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책임저자 : 이유미, 서울시 송파구 아산병원길 86
138-736, 울산대학교 서울아산병원 마취통증과 Tel: 02-3010-9870, Fax: 02-3010-6790
E-mail: ylee@amc.seoul.kr 게재승인일：2008년 12월 15일
갑상선 미세유두암에서 갑상선 주변 조직 침윤(Minimal Extrathyroid Extension)의 임상적 의의
고려대학교 의과대학 외과학교실, 1울산대학교 의과대학 마취통증의학교실
이재복ㆍ김훈엽ㆍ우상욱ㆍ류우상ㆍ이정아ㆍ손길수ㆍ배정원ㆍ이유미1
The Clinical Significance of Minimal Extrathyroid Extension in Patients with Papillary Thyroid Microcarcinoma
Jae Bok Lee, M.D., Hoon Yub Kim, M.D., Sang-Wook Woo, M.D., Woo Sang Ryu, M.D., Jung Ah Lee, M.D., Gil Soo Son, M.D., Jung-Won Bae, M.D. and Yu Mi Lee, M.D., Ph.D.
1Purpose: The prognosis of papillary thyroid carcinoma is
determined by such risk factors as old age, male gender, a large tumor size and extrathyroid extension. The aim of this study was to investigate the value of extrathyroid ex- tension for the recurrence of papillary microcarcinoma and its association with the risk factors for papillary thyroid carcinoma.Methods: We retrospectively studied 167 patients with papil-
lary microcarcinoma and who underwent thyroidectomy from Feb. 2003 to Dec. 2008. Papillary microcarcinoma (PTMC) was defined as a tumor smaller than 1 cm and an extra- thyroid extension was identified by the pathological findings.Age, gender, extrathyroid extensions, the operative meth- ods, lymph node metastasis and the MACIS score were analyzed by the appropriate statistical methods.
Results: Patients with PTMC showed a lower MACIS score,
fewer lymph node metastasis and less extrathyroid ex- tension, as compared to the patients with papillary thyroid carcinoma. Total thyroidectomy and selective lymph node dissection were less frequently done in the patients suffer- ing with PTMC. Analysis of the risk factors showed that PTMC had a close relationship with lymph node metastasis, the extent of surgery and multifocal cancer. The disease free survival rate of the patients with PTMC was statistically related with lymph node metastasis, but not with an extra- thyroid extension (P=0.001).Conclusion: The patients with PTMC showed less lymph
node metastasis and extrathyroid extension as compared to the patients with PTC. Lymph node metastasis of PTMC is an independent factor for disease free survival, but mini- mal extrathyroid extension is not related with recurrence.PTMC with lymph node metastasis should be regarded as an aggressive large tumor and lymph node dissection should be done. (Korean J Endocrine Surg 2008;8:243-249)
Key Words: Papillary thyroid microcarcinoma, Minimal ex-
trathyroid extension, Lymph node metastasis 중심 단어:갑상선 미세유두암, 최소 갑상선외 침습, 림프절 전이
Department of Surgery, Korea University College of Medicine, 1Department of Anesthesiology and Pain Medi- cine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
서 론
갑상선암의 수술범위를 결정하는 중요한 요소는 갑상선 암에 대한 위험군의 분류이다.(1) 조직학적 형태에 따른 갑 상선암의 공격성은 잘 알려져 있어, 갑상선 수질암, 미분화 암은 불량한 예후를 보인다. 그러나 갑상선암의 대부분을 차지하는 갑상선 유두암은 5년 생존율이 97%, 10년 생존율 93% 이상의 우수한 치료성적을 보이는 것으로 알려져 있 다.(1-4) 조직학적 분류를 제외한 갑상선암의 위험인자는 성별, 연령, 원격전이, 갑상선 주변 침윤, 림프절 전이, 두경 부 방사선 조사 기왕력 등 다양한 것이 존재한다. 이중 45세 이상, 남성, 갑상선 주변조직 침윤, 종양 크기 4 cm 이상 등 은 위험인자로 인정되지만 림프절 전이, 두경부 방사선 조 사 기왕력 등은 이견이 있다.(1) 2002년 AJCC/UICC pTNM 6판 분류(5)에서는 1997년 UICC pTNM 5판 분류(6)에서 갑 상선 피막외 침범(extending beyond thyroid capsule)을 T4으 로 분류되었던 것이 갑상선 주변 연부 조직이나 흉골갑상 선 근육을 침범한 경우 최소 갑상선외 침윤(minimal extra- thyroid extension, ET1)으로 정의하여 T3으로 낮추어 분류하
Factors PTMC* (n=167) PTC† (n=166) Total P value
Age (%) Mean (±SD)
≥45 yrs
＜45 yrs
47.7 yrs (±10.9) 106 (63.5) 61 (36.5)
47.7 yrs (±12.9) 99 (59.6) 67 (40.4)
0.272
Sex (%) Female 150 (10.2) 140 (84.3) 290 (87.1) 0.092
Male 17 (89.8) 26 (15.7) 43 (12.9)
Lymph node metastasis Negative 150 (89.8) 120 (72.3) 270 (81.1) 0.001
Positive 17 (10.2) 46 (27.7) 63 (18.9)
Extrathyroidal extension (ET) None (ET0) 95 (56.9) 47 (28.3) 142 (42.6) 0.001
Minimal ET1 70 (41.9) 110 (66.3) 180 (54.1)
Massive ET2 2 (1.2) 9 (5.4) 11 (3.3)
Thyroid operation Lobectomy and isthmectomy 18 (10.8) 4 (2.4) 22 (6.6) 0.001
Subtotal thyroidectomy 29 (17.4) 11 (6.6) 40 (12)
Total thyroidectomy 120 (71.9) 151 (91) 271 (81.4)
Lymph node dissection Yes 29 (17.4) 59 (35.5) 88 (26.4) 0.001
No 138 (82.6) 107 (64.5) 245 (73.6)
Lymph nodes recurrence Yes 3 (1.8) 14 (8.4) 17 (5.1) 0.005
No 164 (98.2) 152 (91.6) 316 (94.9)
Multifocality Yes 39 (23.4) 46 (27.7) 85 (25.5) 0.431
No 128 (76.6) 120 (72.3) 248 (74.5)
MACIS score‡ ＜6.0 161 (96.4) 146 (88) 307 (92.2) 0.026
6.0∼6.99 6 (3.6) 16 (9.6) 22 (6.6)
7.0∼7.99 0 3 (1.8) 3 (0.9)
≥8.0 0 1 (0.6) 1 (0.3)
Completeness of resection Yes 158 (94.6) 159 (95.8) 317 (95.2) 0.404
No 9 (5.4) 7 (4.2) 16 (4.8)
Bilaterality Yes 27 (16.2) 49 (29.5) 76 (22.8) 0.003
No 140 (83.8) 117 (70.5) 257 (77.2)
*PTMC = papillary thyroid microcarcinoma; †PTC = papillary thyroid carcinoma; ‡Mayo Clinic (Metastases, Age, Complete resection, Invasion, Size or MACIS). Total score = 3.1 (if aged≤39 yr), or 0.08×age (if aged≥40 yr), ＋0.3×tumor size in cm, ＋1 (if not completely resected), ＋1 (if locally invasive), ＋3 (if distant metastases), Four risk groups: Group 1 ∼5.9, Group 2 6.0∼6.99, Group 3 7.0∼7.99, Group 4 ≥8.0.
Table 1. Clinical characteristics of papillary thyroid microcarcinoma compared with papillary thyroid carcinoma 고, 피하 연부조직, 후두, 기관지, 식도 및 회귀후두신경 침
범을 갑상선 피막외 침범으로 구분하고 T4a로 수정하였다.
ET1의 치료 성적이 우수하여 예후인자로서의 의미를 수정 한 것이지만 갑상선 주변조직 침윤에 있어 최소 갑상선외 침윤에 대한 다양한 의견이 있다.(7) 최근 1 cm 이하의 갑상 선암을 갑상선 미세유두암이라 정의하며 건강 검진이나 다 른 신체 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많다. 갑상선 미 세유두암은 상대적으로 좋은 예후를 보여 갑상선 부분절제 술로 갑상선암 수술이 이루어지는 경우도 있지만 갑상선 미세유두암도 림프절 전이 빈도나 주변 조직 침윤 소견, 경 부 림프절 재발 등에서 갑상선 유두암과 차이가 없다는 보 고도 있다.(8,9) 본 연구는 갑상선 미세유두암에서 경부 림 프절 전이로 재발이 확인된 환자의 재발 관련 인자를 알아 보고자 진행되었다.
방 법 1) 연구 대상
2003년 2월부터 2009년 1월까지 고려대학교 외과학교실 에서 갑상선 유두암(papillary thyroid carcinoma, PTC)으로 수술 받은 환자 중 수술 후 추적조사가 가능한 333명을 대 상으로 하였고, 병력기록지와 병리조직 검사 결과지를 후 향적으로 검토하여 종양의 크기를 조사하여 1 cm 이하 갑 상선 미세유두암(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)과 1 cm 보다 큰 갑상선 유두암으로 구분하였다. 환자의 연령, 성별, 병리조직 검사지의 종양의 크기, 림프절 전이 여부, 갑상선주변 조직 침윤, 갑상선 수술 종류, 경부림프절 절제 유무, 수술 후 재발 유무, 다발성 병소, 종양의 양측성, 갑상 선 암 완전 절제 여부, 수술일 및 최종 추적 조사일을 데이 터베이스 화 하였다. 고위험군의 분류를 위해 MACIS score
(Metastases, Age, Complete resection, Invasion, Size)로 4개의 위험군으로 분류하였다(Table 1).(10) 갑상선 주변조직 침윤 은 병리 기록지와 수술기록지의 AJCC/UICC pTNM 6판에 따라 최소 갑상선외 침습을 ET1, 피하조직, 기관지, 식도 및 후두회귀신경침범은 ET2 (T4a)로 구분하였다.(5) 병리 기록 지의 결과를 우선하였으나 수술 소견시 주변 근육의 절제 가 후두 회귀신경의 보호와 식도 기관지에 대한 shaving이 되는 경우도 있어 이 경우는 수술 소견을 추가하였다. 잔류 암은 수술 소견과 병리 소견상 절부연 침범 소견으로 확인 하였다. 수술 방법은 수술 전 소견 상 45세 이상, 남자, 갑상 선 주변조직 침윤, 종양의 크기 1 cm 이상은 고위험군으로 분류하여 갑상선 전절제술 혹은 갑상선 근전절제술을 시행 하였고, 수술 중 갑상선 주변 침윤 동결 표본 검사 소견 때 도 전절제술을 시행하였다. 저위험군에 대해서는 일엽절제 술 및 협부 절제술, 갑상선 아전절제술을 시행하였다. 동반 된 양성 병변이 있는 경우 병변의 갑상선에 차지하는 크기 에 따라 수술 방법을 결정하였고 림프절 전이가 수술 중 의심되는 경우는 수술 후 방사성 요오드 치료를 고려하여 근전절제술이나 전전절술을 시행하였다. 림프절 절제술은 고위험군에 대해서는 기본적으로 중앙 경부 림프절 절제술 (central neck node dissection)은 시행하였고, 이외의 부위에 대해서는 수술 전 검사상 림프절 전이 소견이 의심되거나, 수술시 항상 중앙 경부림프절을 갑상선 주변조직과 구분하 여 평가하면서 림프절 종대 소견이 의심되면 선택적 경부 림프절 곽청술을 시행하였고, 저위험군인 경우 수술 전 검 사상 림프절 전이 소견이 의심되거나, 수술 소견상 림프절 종대 소견이 의심되는 경우 중앙 경부 림프절을 포함하는 선택적 경부 림프절 곽청술을 시행하였다. 수술 전 검사로 고 해상도 초음파 검사에서 2 mm까지의 크기를 구분할 수 있음을 고려하여, 기본적으로 중암 경부림프절 절제술을 시행하였고, 측경부 림프절 절제술 시행한 예는 포함하지 않았다. 수술 후 경부 림프절 재발은 신체검사, 경부 초음파 촬영, 컴퓨터 단층 촬영 혹은 요오드 131 방사성 동위원소 촬영에서 발견된 경우 세침흡인세포검사나 재수술 후 조직 검사 소견으로 확인하였다. 333명 모든 환자는 전원 탈락 없이 추적 가능한 환자였으며, 환자 추적 기간은 0.3년에서 6.3년, 평균 추적 기간은 3.87년이고, 중앙값은 3.92년이었 다.
2) 통계 검증
SPSS (version 12, Chicago, IL)프로그램을 이용하여, 두 군 간의 단변량 분석에는 Chi-square 검사를, 평균의 비교는 two-tailed t-test를 이용하였으며, 갑상선암 위험인자의 재발 에 대한 다변량 분석은 binary logistic regression을 이용하였 다. 재발까지의 무병기간 분석은 무병 생존 기간을 Kaplan- Meier법으로 산출하였으며, 생존곡선을 log-rank test로 비교 하여 통계적 유의성을 판정하였고 생존곡선의 다변량분석
은 Cox regression analysis를 시행하였고, P값이 0.05 이하인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
1) 갑상선 미세유두암과 갑상선 유두암의 임상적 특성 비교
333명의 갑상선암 환자 중 갑상선 미세유두암 환자는 167명이고 갑상선 유두암 환자는 166명이었다(Table 1). 평 균 연령은 47.7세였고, 45세 이상의 환자는 PTMC 106명 (63.5%), PTC 99명(59.6%)이었다(P=0.272). 성별 분포는 남 자 43명(13%), 여자 290명(87%)으로 여자가 5.7배 많았으며, 남자 환자는 PTMC 10.2%, PTC 25.7%로 유의한 차이는 없 었다(P=0.092). 병리조직 검사상 림프절 전이는 PTMC 10.2%, PTC 27.7%로 PTMC에서 통계적으로 유의하게 중앙 경부 림프절 전이가 적었다(P=0.001). 갑상선 주변조직 침 윤 소견은 최소 갑상선외 침윤(minimal extrathyroid ex- tension ET1)은 PTMC 70명(41.9%), PTC 110명(66.3%)이고, T4a인 갑상선 피막외 침범 소견(extension beyond thyroid capsule, massive extrathyroid extension, ET2)은 PTMC 2명 (1.2%), PTC 9명(5.4%)로 PTMC에서 갑상선주변조직 침윤 소견이 적었다(P=0.001). 갑상선 수술은 PTMC에서 일엽절 제술 및 협부절제술 10.8%, 아전절제술 17.4%, 전절제술 71.9%이고 PTC의 각각 2.4%, 6.6%, 91%와 차이가 있었다.
PTMC에서는 갑상선 부분절제술이 28.4%로 PTC의 9%보다 많이 시행되었다(P=0.001). 중앙경부 림프절 절제술은 PTMC 에서는 17.4%에서 시행되어 PTC보다 적게 시행되었다(P=
0.001). 병변이 한 개 이상인 갑상선암의 다병변(multifo- cality)에 대한 조사에서는 PTMC 23.4%, PTC 27.7%로 유의 한 차이는 없었으나(P=0.431), 양측성은 PTMC 16.2%, PTC 29.5%로 PTC에서 높았다(P=0.003). 수술 시 잔류 암 없이 완전한 절제가 이루어진 것에 대한 비교에서는 PTMC 5.4%
와 PTC 4.2%에서 잔류암이 있었으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(P=0.404). 갑상선암 위험군 분류를 위한 MACIS score에서는 6점 이하의 저위험군은 PMTC 161명 (94.6%)으로 PTC 146명(88%)보다 많았다(P=0.026). 경부 림 프절 재발은 주로 경부 레벨 2, 3, 4림프군에서 발생하였는 데 림프절 재발 비교에서는 전체 림프절 재발은 333명 중 17명(5.1%)에서 있었고, PTMC 3명(1.8%), PTC 14명(8.4%) 로 PTMC가 통계적으로 유의하게 재발이 적었다(P=0.005).
재발시 잔여 조직의 절제를 우선하였고, 중암 경부림프절 절제가 안된 경우 초음파상 측경부 림프절 전이 소견이 없 을 경우 중앙경부림프절 절제를 시행하여 방사성 요오드 치료를 준비하였다. PTMC는 PTC에 비하여 중앙 경부림프 절 전이가 적었고, 갑상선 주변조직 침윤이 적었으며 다병 변, 양측성, 잔류암이 적고 MACIS score 상 저위험군이 많 았고, 갑상선부분절제을 많이 시행되었다. 림프절 절제술은
Table 3. Multivariate analysis of risk factors in PTMC§ and PTC‡ clinical data according to cervical lymph nodes re- currence (16 recurrences/333 cases, 4.8%)
Variables Relative risk P value
Male 0.347
Age＞45 yrs 0.595
ET1* 0.173
LN metastasis 5.03 0.006
Mutifocality 0.079
Bilaterality 0.555
Incomplete resection 0.965
MACIS† 0.745
Less than total thyroidectomy 0.466
PTC 0.139
*ET1 = minimal extrathyroidal extension; †MACIS = metastases, age, complete resection, invasion, size; ‡PTC = papillary thyroid carcinoma; §PTMC = papillary thyroid microcarcinoma.
Fig. 1. Disease free survival curves according to PTMC and PTC (P=0.015). PTMC (n=166) 5 yr DFS rate 97.7%, PTC (n=165) 5 yr DFS rate 90.8%.
Table 2. Clinical characteristics of papillary thyroid micro- carcinoma according to minimal extrathyroidal ex- tension (n=165)
Extrathyroidal extension –––––––––––––––––––––––––
Factors Total P-value
Negative Positive
ET0* ET1†
Male 10 (10.5) 7 (10.0) 17 (10.3) 0.563 Age≥45 yrs 60 (64.3) 45 (63.2) 105 (63.6) 0.507 LN metastasis 5 (5.3) 11 (15.7) 16 (9.7) 0.025 Less than 40 (42.1) 7 (10) 47 (28.5) 0.001 thyroidectomy
Mutifocality 14 (14.7) 23 (32.9) 37 (22.4) 0.005 Recurrence 3 (3.2) 0 3 (1.8) 0.188 Tumor size ≤0.5 cm 39 (78) 11 (22) 50 (30.3) 0.001 ＞0.5 cm 56 (48.7) 59 (51.3) 115 (69.7)
*ET0 = no extrathyroidal extension; †ET1 = minimal extrathy- roidal extension. T3 Tumor more than 4 cm in greatest dimension, limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid ex- tension (e.g. extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues), AJCC/UICC 6th edition.
PTC 보다 적게 시행되었으나 경부 림프절 재발은 낮았다.
2) 갑상선 미세유두암의 갑상선주변 침윤 소견과 갑상 선암 위험인자와의 비교
PTMC의 최소 갑상선외 침윤(ET1)을 보이는 환자 70명과 갑상선 주변 침윤소견이 없는 ET0의 갑상선암 위험인자를 비교하였는데 림프절 전이, 갑상선 수술 범위 및 다병변과 통계적으로 유의한 연관성이 있었다(P＜0.05) (Table 2).
PTMC의 ET1은 림프절 전이시 15.7%로 전이가 없는 경우
5.3%보다 높았고, 갑상선 부분절제술 47명 중 ET1 7명 (10%), ET0 40명(42.1%)로 전절제술이 보다 많이 시행되었 으며, 다병변이 ET1에서 32.9%로 높았다. 남성, 45세 이상 및 경부 림프절 재발과는 연관성이 없었다(P＞0.05) 경부 림프절재발은 ET1에서 한 명도 발생하지 않았고, ET0에서 3명이 발생하였으나 이는 통계적으로 유의한 차이는 아니 었다(P=0.188). PTMC의 크기를 5 mm 이하와 5 mm보다 큰 암으로 구분하였을 때, 5 mm∼1 cm까지 PTMC에서 ET1은 59명(51.3%)으로 5 mm 이하의 11명(22%)보다 높아 1 cm 이 하에서도 종양의 크기에 따라 갑상선 주변 침윤 소견에 차 이가 있음을 알 수 있었다(P=0.001).
경부 림프절 재발에 따른 갑상선암 위험인자를 다변량 분석한 결과, PTMC와 PTC 간에는 차이가 없었고, 갑상선 주변 조직 침윤도 림프절 재발과 관련이 없었으며(P＞
0.05), 첫 수술 시 경부 림프절 전이가 있는 환자에서 수술 후 경부 림프절 전이 발생이 높았다(P=0.006) (Table 3). 첫 수술부터 경부림프절 재발의 경우 2년 이내인 경우는 일반 적으로 림프절 잠복상태로 의심하여 첫 수술에서 중앙 경 부림프절 곽청술을 시행했어야 하는 것으로 판단했으며, 재발까지의 평균 시간은 3.2년이었다. 갑상선 미세유두암에 서 남성, 45세 이상, 다병변, 양측성, 잔류암 여부, MACIS score, 수술 범위와 경부 림프절 재발과는 관련이 없었다 (P＞0.05).
3) 갑상선 미세유두암의 경부 림프절 재발에 따른 무병 생존률 비교
갑상선 미세유두암의 무병 기간을 경부 림프절 재발까지 의 5년 무병 생존율을 비교하였을 때 PTMC 166명 97.7%, PTC 165명 90.8%로 PTMC의 무병 생존율이 높았다(P=
Fig. 2. Disease free survival curves according to ET in PTMC patients (P=0.1509). ET0 (n=95) 5 year DFS rate 96.1%, ET1 (n=70) 5 year DFS rate 100%.
Table 4. Cox regression analysis of risk factors in PTMC§ clinical data according to cervical lymph nodes recurrence
Risk factors P value Relative risk
ET0* vs ET1† .963 .000
LN−‡ vs LN＋ .005 30.513
Size ＜0.5 vs ＞0.5 .942 1.096
Less than total vs total thyroidectomy .504 1.842 Single vs multifocal tumor .981 .000
*ET0 = no extrathyroidal extension; †ET1 = minimal extra- thyroidal extension; ‡LN = lymph node positive; §PTMC = papil- lary thyroid microcarcinoma.
Fig. 3. Disease free survival curves according to lymph nodes metastasis in PTMC patients (P=0.0001). LN negative (n=149) 5 year DFS rate 99.1%, LN positive (n=16) 5 year DFS rate 82.1%.
Fig. 4. Disease free survival curves of PTMC and PTC patients with positive lymph nodes metastasis (P=0.1061). PTMC (n=17) 5 year DFS rate 88.2%, PTC (n=45) 5 year DFS rate 84.4%.
0.015) (Fig. 1). 갑상선 미세유두암 환자의 갑상선 주변 침윤 소견을 경부 림프절 재발까지의 5년 무병 생존율로 비교 하였을 때 갑상선 주변 침윤 소견이 없는 ET0 95명 96.1%, 최소 갑상선외 침윤 소견이 있는 ET1 70명 100%로 침윤 소견이 있는 환자에서 생존율이 높았으나 이는 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(P=0.150) (Fig. 2). 갑상선 미세유두 암에서 첫 수술 시 림프절 전이 유무에 따른 경부 림프절 제발까지의 5년 무병 생존율의 비교에서는 림프절 전이가 없는 149명 99.1%, 림프절 전이가 있는 16명 82.1%로 림프 절 전이가 있는 PTMC는 동계적으로 유의하게 무병 생존율 이 낮았다(P=0.001) (Fig. 3). 갑상선암 위험인자 중 갑상선 미세유두암과 연관있던 위험인자인 중앙 경부 림프절 전
이, 갑상선 주변 침윤, 종양 크기 5 mm 이상, 전절제술 이하 의 수술, 다병변성에 대한 무병 생존율 다변량 분석을 시행 하였는데, 림프절 전이 유무가 유일한 무병 생존율 관련인 자였다(Table 4). 갑상선 미세유두암 환자에서 림프절 전이 존재시 재발 위험도는 림프절 전이가 없는 환자보다 30.5배 가 높았다(P=0.005). 림프절 전이가 있는 갑상선 미세유두 암의 5년 무병 생존율은 17명 88.2%로 림프절 전이가 있는 갑상선 유두암 45명 84.4%보다 높지만 이는 통계적으로 유 의한 차이는 아니었다(P=0.1061) (Fig. 4). 림프절 전이가 있 는 갑상선 미세유두암은 림프절 전이가 있는 갑상선 유두 암과 유사한 재발율을 보이므로 림프절 전이시 림프절 절 제술을 반드시 시행해야 한다.
고 찰
갑상선 유두암은 갑상선암의 약 85% 이상을 차지하는 갑 상선 분화암으로,(11) 우수한 치료 성적으로 인하여 치료 방침에 다양한 이견이 존재한다.(12) 갑상선의 절제 범위, 림프절 절제 유무, 수술 후 방사성 동위원소 적응증 등 실제 임상에서 적용하는 치료 성적의 비교가 대규모 임상 시험 을 요구하기 때문에 현실적인 검증에 어려움이 있다.(13) 최근 갑상선암의 발생 증가는 갑상선 초음파 검사나 영상 진단법이 발달하면서 손으로 촉지되지 않는 2004년 WHO 정의에 의하면 우연히 발견된 1 cm 이하의 갑상선 미세유 두암 진단의 증가가 한 원인일 수 있다.(14) 갑상선 미세유 두암은 NCCN guideline이나 미국 ATA guideline에서 예후 가 매우 우수하고 암 특이사망과 재발이 0%에 가깝다고 지 적하며 특별한 근거 중심의 진료 지침이 없으며, 국내에서 도 일정한 진료진간의 동의가 없는 상황이다.(12,15) 갑상선 유두암의 예후인자를 구분하는 방법은 흔히 Degroot, AGES, AMES, MACIS, EORT score, AJCC/UICC pTNM 병 기 등이 이용되지만 어느 위험 평가 법이 우수하다는 결론 은 없다.(16) 김 등(17)의 국내 갑상선 미세유두암 보고에서 는 남성과 측경부 림프절 전이가 불량한 예후인자라 하였 고, 2009년 Arora 등(9)은 우연히 발견된 PTMC 이외에는 갑 상선 미세유두암이라 하더라도 다른 갑상선 유두암과 유사 한 재발양상을 보인다고 하여 적극적인 치료를 주장하였 다. Ito 등(18)은 고위험군의 경우 수술이 필요하다 주장하 며 고위험군을 기관지에 인접한 경우, 갑상선 후배면에 위 치해 후두회귀신경침범이 우려되는 경우, 세침세포검사에 서 고 등급을 보일 때, 주변 림프절이나 원격전이가 있는 경우, 추적 기간동안 종양이 성장하거나 림프절 전이가 있 는 경우, 종양이 다병변을 보이는 경우로 정의하였다.
Mercante 등(19)은 갑상선 주변조직 침윤 소견과 림프절 전 이 소견이 있을 때는 갑상선전절제술을 시행해야 하며, 갑 상선 주변조직 침윤 없이 갑상선피막 침윤 소견이 있어도 공격적인 종양을 나타내므로 근치적 수술이 필요하다고 주 장하였다. Chow 등(20)은 림프절 전이와 다병변을 갑상선 미세암의 예후인자로 주장하였다. 갑상선 유두암의 위험인 자 혹은 예후인자가 다양한 결과를 보임으로 인해 갑상선 미세유두암에서도 일관된 결과를 기대하기는 어렵다. 본 연구는 일반적인 갑상선 분화암의 예후인자인 남성, 45세 이상, 최소 갑상선외 침윤, 림프절 전이를 주요 위험인자로 조사하였고, 이후 문헌 고찰을 통해 다병변, 수술 방법, 잔 류암 유무(completeness of tumor resection) 및 위험 인자 조 합인 MACIS score를 이용하여 국소 림프절 전이를 중심으 로 통계학적 연구를 진행하였다. 연령에 대한 영향은 본 연 구에서는 대상환자의 평균 연령이 47.7세로 고위험군이 대 부분이어서 PTMC에서의 위험도의 증가를 확인할 수 없었
고, 남성 환자의 위험도도 확인할 수 없었다. Ito와 Miyauchi 등(7,18,21)은 갑상선 주변조직 침윤(Extrathyroidal exten- sion)과 림프절 침윤을 갑상선 유두암의 가장 중요한 위험 인자로 분류하였으며, 두 위험인자는 갑상선 미세유두암에 서도 동일한 재발 위험인자라고 하며, 결국 갑상선 미세유 두암과 갑상선 유두암의 분리가 의미가 없다고 주장하였 다.(7,9,19) 국내에서도 이 등(22)은 최소 갑상선외 침습의 중요성에 대한 연구에서 중요한 재발 위험 인자라고 주장 하였으며, 본 연구에서는 림프절 전이 유무와 국소 림프절 재발과 유의한 연관이 있었으나 생존율 분석에서는 림프절 전이만이 무병 생존기간과 관련되어 있었다. PTMC는 PTC 에 비하여 MACIS score의 저위험군, 낮은 림프절 전이, 낮 은 갑상선 주변조직 침윤을 보였고 갑상선 전절제술과 선 택적 경부림프절 절제술도 드물게 시행되었지만 수술시 절 제된 림프절 전이 결과는 다변량 분석에서도 독립적인 예 후인자였다. 림프절 전이가 있었던 갑상선 미세유두암이나 갑상선 유두암 모두에서 국소 림프절 재발은 림프절 전이 가 있었던 환자에서 빈발하여 초음파로 확인되거나 수술 중 림프절 크기 증가가 확인된 림프절의 선택적인 수술 적 응이 림프절 종창이 없어도 예방적으로 중심부 림프절을 절제하는 수술에 비해 빈번한 림프절 국소 재발이 발생했 을 가능성도 있다. 그러나 현재까지 예방적 중앙 경부 림프 절 절제술이 표준 수술이 되어있는 것이 아닌 상황이지만 중앙 경부 림프절 절제술이 ET1인 경우 필요하다 하겠 다.(12,15) 본 연구에서 중앙 경부림프절 절제술을 시행하지 않은 경우가 많지만 이는 수술 전 초음파 검사의 고해상도 결과가 2 mm까지 구분할 수 있음을 가정한 것으로 일반적 으로 갑상선 유두암의 예방적 림프절 절제술시 많게는 약 60%까지 보고되는 것으로 예방적 림프절 절제시 림프절 전 이의 무병 생존율의 영향은 변할 수 있겠다. 림프절 전이가 있는 갑상선 미세유두암의 5년 무병 생존율은 88.2%이고, 갑상선 유두암의 5년 무병 생존율은 84.4%이지만 통계적으 로 유의하지 않아 림프절 전이시 미세유두암과 유두암의 암 진행이 동일하다 가정할 수 있겠다. 물론 갑상선암의 무 병존율 비교는 20년까지의 객관적 근거가 필요하지만 본 연구의 지속적 추적으로 무병 생존율의 변화를 관찰할 필 요가 있겠다. Aurora 등(9)도 갑상선암 위험인자가 존재하 는 경우 미세유두암도 유두암과 동일한 재발 전이 양상을 보이는 것으로 보고하고 있으나, 미세유두암이 위험인자와 관련 없다는 보고도 있어 치료 방침을 일관되게 설명할 수 는 없는 상황이다.(23) 림프절 전이에 대한 분화성 갑상선 암에서 예후인자로써의 의문이 있는 상황에서 림프절 전이 만을 유일한 재발 위험인자로 주장하는 것도 성급한 판단 일 수 있다.(24-26) 본 연구의 대상 환자가 연령상 고위험군 인 점과 다른 연구에 비해 높은 빈도의 갑상선 주변 침윤 비율을 보여 고연령군에서의 림프절 전이와 연관이 있을 수 있다.
결 론
갑상선 미세유두암의 위험인자 분석에서 갑상선 유두암 에 비해 저위험군의 특성을 보이고 있었으며, 갑상선 주변 침윤은 갑상선 미세유두암의 재발 관련 인자가 아니었고, 림프절 침윤 소견이 갑상선 미세유두암의 독립적인 예후인 자임을 확인했다. 갑상선 미세유두암 환자에서 수술 전 혹 은 수술 중 경부림프절 침윤 소견 확인 시 갑상선 전절제 및 림프절 곽청술을 고려해야하고 수술 후 적극적인 재발 감시가 필요하다 판단된다.
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