VOLUME 9, NUMBER 1, MARCH 2004
Distal One Incision Technique &
Efficiency of Local Anesthesia in the Open Carpal Tunnel Release
Won Yong Lee, M.D., Byeong Mun Park, M.D., Kyeong Sup Song, M.D., Dae Eui Im, M.D., Hyung Gyu Kim, M.D., Chang Hoon Seong, M.D., Jae Hyung Cho, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kwang Myung Sung-ae General Hospital, Seoul, Korea
P u r p o s e: We designed the distal one incision tech- nique, that was minimal one incision decompression of open carpal tunnel release, and clinically evaluated post- operative recovery of symptom and sign. Simultaneously we statistically analyzed the anesthetic pain and anxiety, pain during surgery and overall satisfaction with anes- thesia of the two groups between local anesthesia and brachial plexus block for distal one incision technique to reestablish the efficiency of local anesthesia in the case of minimal decompression of carpal tunnel syndrome.
Materials and Methods : Authors reviewed 20 patients who were diagnosed as both CTS, followed up over 12 months period after open decompression with distal one incision technique, at the Department of Orthopedic Surgery, Kwang Myung Sung-Ae General Hospital from March 2001 to February 2003.
The technical results was evaluated postoperatively with clinical recovery of symptom and sign periodically.
For the anesthetic comparision between the local anes-
thesia and brachial plexus block, two methods was applied to each hand of one patient using Visual Analogue Scale to evalute two groups based on operat- ing time, anesthetic pain and anxiety, pain during surgery and overall satisfaction of anesthesia.
Results: After distal one incision technique, the preop- erative pain was markedly reduced at the postoperative 2nd week ( 89.2 %), and the case with remained pain was fully recovered at the time of one year-follow up.
but, the number of patients of paresthesia was slowly reduced that follow literally reported manner ( one year- follow up ; 75.8 %).
There was no significant difference between those two groups (p<0.05) about the anesthetic methods.
Conclusion: The clinical results about distal one inci- sion technique was not so different compared with the classical open decompression. but the incisional scar pain and pillar pain was markedly reduced. Moreover, the advantage of the out patient treatment and technical conveniency was more useful than other procedure.
The local anesthesia for minimal open decompression of CTS was concluded as a great anesthetic method in the aspect of anesthetic convenience, safety, operating time, unnecessity on admission and economic cost.
Key Words: Carpal Tunnel Syndrome, Local Anesthesia, Open Decompression
서 론
수근관 증후군의 수술적 치료에는 고식적인 관혈적 감압술이 보편적으로 시행되었으나 술후 반흔통 및 기 둥 동통(pillar pain) 그리고 조기 일상 생활 복귀의 지연등 광범위한 절개로 인한 문제점이 지적 되었고, 이후 내시경을 이용한 방법이나 최소 절개를 이용한
수근관 증후군의 관혈적 감압술에서 원위부 단일 절개 및 국소 마취의 유용성
광명성애병원 정형외과
이원용・박병문・송경섭・임대의・김형규・성창훈・조재형
통신저자: 이 원 용
경기도 광명시 철산3동 389 광명성애병원 정형외과
TEL: 02-2680-7236, FAX: 02-2617-9039 E-mail: ibmiovess@hanmail.net
방법등이 소개되면서 최소 침습적인 방법이 점점 더 많이 쓰이고 있는 추세이다. 또한 수근관 증후군의 관 혈적 감압술시 국소 마취의 사용은 오래전부터 흔히 사용했음에도 불구하고 환자의 통증에 대한 내성과 수 술시 기술적인 문제 등으로 많은 외과의들이 기피하는 것이 사실이다.
본원에서는 문헌 고찰과 임상적인 경험을 토대로 원 위부 단일 절개를 이용한 관혈적 감압술식에서 전완 에 지혈대를 사용하여 국소 마취와 통상의 상완 신경 총 부위 마취를 사용한 두 군에서 통증과 불안, 마취 만족도에 대한 비교 분석과 치료결과를 비교해 보았으 며 원위부 단일 절개를 이용한 술식의 임상적 결과를 평가하였다.
피부절개는 정중 신경의 수장측 수근 분지의 손상을 방지하기 위해서 제 4수지의 요측부와 유구골의 갈고 리의 요측부에서 만나는 점을 시작으로 하여 무지구 수장선의 척측에서 수장선과 평행하게 근위부를 향하 여 약 15 mm 에서 20 mm 정도의 절개선을 그린다.
연구대상 및 방법
2 0 0 1년 3월부터 2 0 0 3년 2월까지 본원에서 임상 증 상, 이학적 소견 및 근전도 소견상 양측성 수근관 증 후군으로 진단된 환자 중 보존적 치료법에 반응을 보 이지 않고, 류마티스 관절염, 골성 원인, 종양성 원인 의 병인을 가지는 환자를 제외한 1 2개월간의 추시가 가능하였던 2 0례를 대상으로 하였다.
환자들의 평균 나이는 5 5 . 8세( 3 4 ~ 7 1세)이고 남녀 비율은 각각 1명 1 9명이었고, 술전 보존적 치료기간은 평균 8개월( 3개월~ 2년)이었다.
먼저 한쪽에 상완 신경총 부위 마취를 이용하여 관 혈적 감압술을 시행한 후에 반대쪽에는 국소 마취를 이용하여 동일한 시술을 하였다.
(마취 및 수술 방법)
환자를 앙와위로 눕히고 국소 마취시에는 전완부에 지혈대를 감은 후 수장측이 위로 향하게 한 다음, 제 4 수지의 요측부와 유구골의 갈고리의 요측부에서 만 나는 점을 시작으로 하여 무지구 수장선의 척측에서 수장선과 평행하게 근위부를 향하여 약 15 mm 에서 20 mm 정도의 절개선을 그린다.
본원에서 사용한 국소마취의 방법은 24 게이지 주사 바늘과 1% lidocaine을 이용하여 절개부에 직접 주 사하는 방법을 사용하였다.
술전 모식도의 절개부에 l i d o c a i n e을 수장근막이 마 취될 수 있게 5 cc를 주사하였다. 이때 저린 감각이나
이상 감각이 주사시 발생하거나 수지 신전 굴곡시 주 사바늘의 움직임이 관찰되면 2 mm 정도 전후진을 시 켜서 굴곡건이나 정중 신경내로 직접 주사되는 것을 방지하였다.
피하 지방층을 견인기로 내외측으로 견인하고 전완 부에 감아놓은 지혈대에 압력을 높여서 수술 부위의 출혈을 감소하여 해부학적 구조를 확인하였다. 수장 근막을 종으로 절개를 한 뒤에 견인기를 원위부로 이 동시켜 원위 수 근 관 을 확 보 하 였 다 . Freer나 M o s q u i t o를 이용하여 수근관 원위 경계부를 확인한 다음 수근 관절을 굴곡 시키고 1 5번 k n i f e를 이용하 여 수근관 원위부의 표층부를 절개한다. Mezenbaum s c i s s o r를 이용하여 원위부에서 근위부로 피부 견인기 의 위치를 이동해가며 절개를 한다.
근위부는 피부 견인을 용이하게 하기 위하여 수근 관절을 굴곡 시키고 수근관을 확인한다. 필요시 수장 수근 인대의 추가적인 절개는 blind incision을 시행 하였다.
술 후에는 수장 부목을 이용하지 않고 압박 붕대를 감고 수지 굴곡 운동을 시행하였으며, 2주 후에는 일 상 생활에 제한을 두지 않았다.
술 후 2주째 임상적 평가와 함께 마취에 대한 평가 를 실시하였고, 3개월, 6개월, 1년째 술 후 임상적 평 가를 실시하였다.
결 과
국소 마취에 의한 평균 수술 시간은 1 0분, 상완 신 경총 부위 마취에 의한 평균 수술시간은 2 2분이 걸렸 다. 이는 마취 방법에 의한 차이로 국소 마취에서 보 다 짧은 시간을 보여 주었다.
두 그룹간 Visual Analogue scale로 평가한 마취 시의 동통과 불안, 술중의 동통, 지혈대 동통을 포함 한 전반적인 마취에 대한 피술자의 평가상 통계학적인 유의한 차이를 보이지 않았다( P < 0 . 0 5 ) .
12 명( 6 0 % )의 환자는 국소 마취를 선호하였고, 8명 ( 4 0 % )은 상완 신경총 부위 마취를 선호하였다
(Table 1).
술전 동통을 호소한 예는 3 7예( 9 2 . 5 % )를 보였고, 술후 통증의 지속은 6개월 째 2예( 5 . 4 % )에서 보였으 나 1 2개월 째는 증상의 소실을 보였고, 술전 감각이상 은 3 3예( 8 2 . 5 % )에서 보였고, 술후 1 2개월 째도 8예 ( 2 4 . 2 % )를 보여 증상이 오래 지속되는 것을 관찰할 수 있었다(Table 2).
술후 상흔에 의한 동통은 2주 째 6예( 1 5 % )에서 보 였으나 6개월 째는 소실되었다. 기둥 동통( p i l l a r p a i n )도 2주째 2예( 5 % )에서 보였으나 6개월 째 소실
되었다. 최소 절개를 이용했을 때의 장점으로 술후의 반흔 동통과 기둥 동통(pillar pain)의 발현이 낮고 오래 가지 않는다는 것을 알 수 있다(Table 3).
술 후의 자각 증상 호전의 주관적인 분류인 C s e u z c r i t e r i a에 의한 평가를 이용한 판정은 술후 6개월째 실시하였으며 우수가 3 0례(75%), 양호가 6례( 1 5 % ) , 보통이 3례(7.5%), 1례( 2 . 5 % )에서 불량한 결과를 보였다(Table 4).
고 찰
수근관 증후군의 관혈적 감압술의 마취 방법은 전신 마취, 상완 신경총 부위 마취, 부위 정맥 마취, 국소 마취등에 의해 시행되어 질 수 있다. 1966년 P h a l e n1 에 의해 국소 마취법이 소개된 후 오래전부터 국소 마 취를 관혈적 감압술에 사용하였으나 환자의 통증에 대 한 시술자의 염려로 인해 다른 마취법을 선호하는 것 이 사실이다.
1 9 8 8년 A l t i s s i m i와 M a n c i n i2는 M e p i v a c a i n e을 이용해 수근관 내로의 마취를 실시하여 정중신경의 마 취를 소개하였으며 수근관 내의 국소 마취시 정중신경 주위의 점상 출혈이나 신경외막이나 신경속간의 출혈 을 보인 예가 소개되었고 이중 소수에서 술후 평가상 신경학적인 증상이 남은 것을 보고 한 적이 있다.
G i b s o n3은 횡수근 인대의 천층부에 국소마취를 함 으로써 관혈적 감압술을 한 성공적인 사례를 보여 주 었고 횡수근 인대의 절개시 소수에서 불편감을 호소하 였다고 한다.
Table 1. Visual analogue scale & average score(range)
Anesthetic administration BPB LA
Pain (0, none~ 10, severe) 1 (0~ 3) 2 (0~ 5)
Anxiety (0, none ~ 10, severe) 1 (0~ 5) 1 (0~ 6)
Pain during surgery
Pain (0, none ~ 10, severe) 1 (0~ 6) 2 (0~ 6)
Overall satisfaction with anaesthesia
(0, very satisified ~ 10, dissatisfied) 2 (0~ 7) 3 (0~ 8)
Table 3. Postop. Scar & Pillar pain
2wk 3mon 6mon
Scar pain 6 (15%) 4 (10%) 0
Pillar pain 2 (05%) 1 (2-5%) 0
Table 4. Therapeutic results with Cseuz’s criteria
Result No. of cases
Excellent (100-75% improvement) 30 (075%)
Good (75-50%) 06 (015%)
Fair (50-25%) 03 (075%)
Poor (less than 25%) 01 (025%)
Total 40 (100%)
Table 2. Result of Preoperative & Postoperative Symptoms & Signs
Symptom & sign Pre op No. Post op No. op case
of case 2wk 3mo 6mo 12mo
Pain .037 (72.5%) 04 (10.8%) 3 (8.1%) 12 (5.4%)0 0
Paresthesia 31.3 (82.5%) 22 (66.7%) 18 (54.5%) 14 (42.4%) 8 (24.2%)
Phalen sign 34 (85%) 07 (20.6%) 3 (8.8%) 1 (2.9%) 0
Tinel sign 28 (70%) 09 (32.1%) 2 (7.1%) 1 (3.6%) 1 (3.6%)
본원에서 실시한 절개부의 국소 마취를 이용한 1예 를 제외한 1 9예에서 횡수근 인대 절개시 특별한 감각 을 호소하지 않았다. 관혈적 감압술에 G i b s o n3이 보 고한 것처럼 절개부의 국소 마취는 수근관 내로의 마 취 없이 충분히 수술이 가능하다고 사료된다.
국소 마취시 수술 시야 확보를 위한 지혈대의 사용 은 C o n o l l y와 B e r r y4에 의해 지혈대 사용 시간의 2 0 분 내지 2 5분의 제한된 시간으로 만족한 결과를 보여 주었고, 그 외에도 국소 마취를 이용한 수부의 수술시 지혈대 사용에 환자의 만족할 만한 내성을 나타내는 연구가 있었다. 그 후 1 9 9 3년 T z a r n a s5는 지혈대를 사용하지 않고 국소 마취시에 e p i n e p h r i n을 첨가함으 로서 만족할 만한 수술시야를 확보 할 수 있었다고 보 고하였다. 그 외에 Thackeray 견인기를 사용한 예도 보고되고 있다.
본원에서 실시한 이환부의 전완에 실시한 2 5 0 m m H g의 지혈대의 평균 1 0분의 수술시간에 2예를 제 외한 대부분의 환자는 별다른 증상을 호소하지 않았고 마취되지 않은 부위에 지혈대를 사용시 대다수에서 동 통을 호소할 것이라는 우려와는 달리 1 0분이내의 짧은 술식에서는 환자들이 동통을 그다지 호소하지 않는다 는 것을 알 수 있었다.
Lichtman 등6은 국소 마취시의 지혈대 사용의 수 술 시간의 제한 문제로 인해 신경 박리가 필요하거나 활액막의 제거가 필요한 류마티스 환자, 골성 또는 종 양성의 원인을 가지는 환자에게서는 이러한 국소 마취 와 다른 마취 방법이 고려되어져야 된다 하였고 본원 에서의 환자의 선택시 이 점을 고려하였다.
술식에서 본원은 전례에서 최소 절개를 이용한 관혈 적 감압술을 시행하였다. 고식적 피부절개는 원위 수 장 피부선으로부터 종절개를 하는 방법으로 해부학적 구조물을 확인하며 수술을 할 순 있으나 반흔 동통과 기둥 동통(pillar pain)이 술 후 합병증으로 흔하다.
내시경을 이용한 감압술은 1 9 8 9년 Okutsu 등7에 의해 처음 사용되었고, 술 후 반흔 동통의 빠른 감소 와 빠른 기능 회복이 장점이나 횡수근 인대의 불완전 한 절개나 신경 혈관의 손상의 위험성이 높다.
두 술식의 장점을 이용한 제한된 절개를 이용한 감 압술이 개발되었고, 1993년 B i y a n i와 D o w n e s8, 그 리고 W i l s o n9은 제한된 이중 절개를 이용한 감압술을 소개하였고, 1993년 N a s o1 0, 1994년 B r o o m l e y1 1는 제한된 단일 절개를 통한 감압술을 소개하였다. 국내 에서도 1 9 9 7년 정 등1 2이 최소 절개로 시행한 감압술 을 소개한 적이 있다.
Martin 등1 3은 수장측에 진정한 요골, 척골 표피 신 경간의 신경간 간극은 없으며, 관혈적 수술시 표피 신 경의 손상은 피할 수 없다라고 하였고, Ahcan 등1 4은
수장측 절개부의 표피 신경의 다양한 해부학적 양상을 보여 주며 절개부의 어느 곳이든지 표피 신경 손상의 위험이 있으며 가장 안전한 절개법은 피하 지방의 절 개를 직접적으로 하지 말고 표피 신경을 찾으면서 보 존하는 절개를 권하였다.
본원에서는 최소 원위부 단일 절개를 이용하여 원근 위부로 절개부를 견인하면서 수근관의 원위부를 확인 하였고 표재 수장 궁이나 정중 신경 및 회귀 운동 분 지, 수장 감각 분지에 손상을 주지 않고 수술을 할 수 있었다. 이 술식은 수술 시간이 짧고 수근관의 원위부 를 확인 할 수 있으며, 술 후 동통 및 기능 회복이 빠 르고, 기둥 동통(pillar pain)의 발현이 낮다는 장점 과 절개부의 최소화로 국소 마취에도 환자들의 불편감 이나 동통이 없이 수술을 안전하게 시행할 수 있는 장 점을 가지고 있다.
결 론
신경박리나 골성, 종양성 원인을 배제한 단순한 수 근관의 감압이 필요한 환자에서 최소 원위 단일 절개 를 이용한 관혈적 감압술에서 전완부에 지혈대를 이용 한 국소 마취에 의한 수술은 상완 신경총 부위 마취 와 비교해서 마취시 통증 및 수술시 동통 및 전반적인 마취에 대한 만족도에서 통계적 차이가 없음을 보여 주었다. 고식적 관혈적 수술시 동통에 대한 우려와는 달리 본원에서 실시한 국소 마취에서 아주 우수한 결 과를 보였다.
국소 마취는 마취의 용이성, 마취의 안전도, 수술시 간의 단축, 경제적 유용성 및 수술 당일 퇴원이 가능 하다는 점에서 수근관 증후군의 관혈적 감압술에 우수 한 마취법으로 결론 되어진다.
아울러 최소 원위 단일 절개로 술후 우수한 임상적 경과와 함께 절개부 동통에 대한 합병증을 줄일 수 있 었다.
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