Corresponding Author : Myung Chul Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University College of Medicine 28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul, 110-744, Korea
Tel : 02-760-3212, Fax : 02-764-2718, E-mail : leemc@snu.ac.kr
*본 연구는 한국인체공학 연구재단(과제번호 : KOHTERF-98-08)의 지원으로 이루어졌습니다.
Volume 13, Number 1, June 2001
퇴행성 슬관절염의 관절경적 치료
서울대학교 의과대학 정형외과학교실
성상철・장진대・조현철・유재호・이명철
= 국문 초록 =
목적 : 퇴행성 슬관절염의 환자에서 관절경적 수술 시행 전 후의 임상증상, 방사선학적 소견 및 관절경적 소견을 바탕으로 그 결과를 비교 분석하여 관절경적 치료의 효용성과 그 결과에 영향을 미칠 수 있는 예후 인자를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 1990년 1월부터 1 9 9 9년 6월까지 퇴행성 슬관절염으로 진단 받고, 관절경적 치료를 시행 한 1 1 0명의 1 1 5슬관절을 대상으로 하였다. 연령은 5 0세에서 7 2세 사이로 평균 5 6세 이었고, 술후 추시 기 간은 1년에서 7년까지 평균 1년 9개월이었다. 임상적 평가 방법으로는 동통, 운동범위, Lysholm score 및 주관적인 증상의 변화를 관찰하여 평가하였고, 수술 전 후 방사선 사진의 변화, 수술시의 관절경 소견을 분 석하였다. 치료결과 및 예후인자에 대하여 통계학적으로 분석을 하였다.
결과 : 임상적 결과는 술후 평균 1 ~ 2년 추시시 가장 좋은 결과를 보였으며, 술전에 비하여 향상된 결과는 술후 3년까지 지속되었다. 술후 평균 1 ~ 2년에는 6 2 %의 환자에서 술전에 비하여 주관적 증상의 호전이 있 었으며, 술후 3년 까지는 약 5 2 %의 환자에서 증상의 호전이 있었다. 관절경적 치료후 임상적인 결과에 영 향을 미치는 술전 예후 인자를 분석한 결과, 연령이 적을수록 , 환자의 비만척도지수가 정상일때 , 슬관절의 정렬상태가 외반 1도- 7도 이었던 경우, 술전 증상 보유기간, 즉 이환 기간이 짧을수록 임상적인 결과가 좋았 다. 주관적인 증상의 변화의 결과는 주로 환자의 주된 증상이 기계적인 증상이 있었을 경우 약 80% 이상에 서 증상의 호전을 보여 가장 우수한 경우였으며, Jackson6 )의 분류에 따른 관절연골 손상의 형태가 s t a g e
Ⅰ,Ⅱ이었던 경우가 stage Ⅲ,Ⅳ 보다, 반월상 연골 파열이 동반된 경우가 없었던 경우보다 술후 임상적인 결과가 좋았다.
결론 : 퇴행성 슬관절염에 대한 관절경적 치료는 근본적인 치료는 아니지만 일시적인 증상완화를 위한 좋 은 치료 방법이나, 환자 선택에 있어서, 세심한 주의가 요구되어야 할 것이다. 환자의 연령이 적을수록, 비 만의 정도가 심하지 않은 경우, 술전 증상 보유기간이 짧을수록, 슬관절의 정렬상태가 거의 정상인 경우, 주 증상이 기계적인 증상이거나, 반월상 연골 파열이 동반되는 경우는 그렇지 않은 경우보다 좋은 결과를 가져 올 수 있는 것으로 사료되었다.
색인 단어 : 슬관절, 퇴행성 관절염, 관절경적 치료, 예후인자
서 론
퇴행성 슬관절염의 치료로는 약물요법 등의 보존적 인 치료와 관절경술, 절골술, 인공슬관절 전치환술 등의 수술적 치료가 있으나, 보존적인 치료 방법에도 불구하고 더 이상 증상의 호전이 없는 경우 수술적 치료를 고려 할 수 있다. 수술적 치료 방법 중 관절 경적 치료는 관절경을 이용하여 관절내 유리체 및 활 액막을 제거하고, 관절면의 변연 절제술등을 시행하 는 방법으로써 합병증과 위험성이 낮고, 경제적이고 술후 빠른 재활을 도모 할 수 있는 치료 방법으로, 여러 저자들에 의하여 그 결과가 발표되었다.
S p r a g u e1 3 )가 1 3 . 6개월의 추시결과 8 4 %의 만족스러 운 결과를 발표한이래, Shahriaree 등1 2 )은 7년의 추 시결과 72%, Bert와 M a s c h k al 2 )가 6 0개월의 추시 결과 66%, Timoney 등1 4 )이 5 0개월의 추시결과 74%, Ogilvie-Harris와 F i t s i a l o s9 )가 2년의 추시 결과 6 8 %의 만족스러운 결과를 보고하였다. 이와같 이 관절경적 치료의 결과는 다양 하지만, 대부분 6 0 ~ 8 0 %의 호전율을 보였다고 보고하였다.
이에 저자들은 퇴행성 슬관절염의 환자에서 관절경 적 수술을 시행한후, 임상증상, 방사선학적 소견 및 관절경적 소견을 바탕으로 그 결과를 비교 분석하여, 관절경적 치료의 효용성과 그 결과에 영향을 미칠 수 있는 예후 인자를 알아 보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1 9 9 0년 1월부터 1 9 9 9년 6월까지 본원 정형외과학 교실에서 5 0세 이상에서 퇴행성 슬관절염으로 진단 받고 보존적 요법을 시행하여 증상의 호전이 없어 관 절경적 수술을 시행한 환자 중, 1년 이상의 추시 관찰 이 가능하였던 1 1 0명의 1 1 5슬관절을 대상으로 하였 다. 성별은 남자가 5 2명, 여자가 5 8명, 연령은 5 0세 에서 7 2세 사이로 평균 5 6세이었고, 술후 추시 기간 은 1년에서 7년까지 평균 1년 9개월이었다. 수술 전 증상 보유 기간은 7일에서 3 0년까지 다양하였으나, 평균 8개월이었고, 비만의 정도 측정은 신장과 체중을 고려하여 세계 보건기구와 대한비만학회가 2 0 0 0년 1 0 월 한국인 등 동양인의 비만기준을 새롭게 제정한, 체 중(㎏)을 키( m )의 제곱으로 나눈 BMI (Body Mass Index, 비만척도지수)에 의해 분류하여 비만형 3명, 과체중형 6 9명, 정상형 3 8명이었다. 관절경적 치료의 수술 방법으로는 관절경적 소견에 따라 세척술 1 1 5 례, 연골성형술 3 6례, 반월상 연골 절제술 8 0례, 관
절면 재표면화술 2 3례(연골하골 천공술 1 3례, 연골하 골 마멸 성형술 1 0례), 유리체 제거술 9례, 골극 제거 술 7례, 활막 절제술 2 2례, 추벽 절제술 1 0례였으며, 병변의 종류에 따라 여러 가지를 병용하기도 하였다.
관절경적 치료 결과에 관련된 예후인자 평가를 위하 여, 연령, 성별, 비만도, 수술 전 증상 및 증상 보유 기간, 슬관절 정렬상태, 관절연골의 상태, 반월상 연 골파열 유무 등에 따라 비교 분석하였다. 임상학적 평 가는 동통, 운동범위, Lysholm score, 및 주관적인 증상의 변화를 관찰하여 평가하였고, 통계학적 분석은 연속변수에서는 Spearman rank 상관분석법을 사용 하였고, 그렇지 않은 경우에는 Wilcoxon rank sum test 및 Kruskall-Wallis test를 사용하였다.
결 과
1. 임상적결과
동통점수는 술전 1 4점에서 술후 2 3점, Lysholm s c o r e는 술전 6 3점에서 술후 8 3점으로 동통점수와 Lysholm score는 술전에 비하여 술후 유의하게 향 상되었으며(P<0.05), 술후 평균 1년~ 2년까지 가장 좋은 결과를 보여 주었고, 술후 3년까지는 술전에 비 하여 호전된 상태가 잘 유지되었으나, 그 이후 추시 기간이 경과함에 따라 술전과 차이를 보여주지 못하 였다(Fig. 1). 전반적으로 굴곡구축 및 후속굴곡은 술전과 술후 큰차이를 보이지는 않았다.
2. 주관적 증상의 변화
술후 1년~ 2년 사이에는 6 2 %의 환자에서 술전에 비 해 증상의 호전이 있었으며, 술후 2년~ 3년사이 에는 5 2 %에서, 그리고 술후 3년 이후에서는 약 9 %의 환자 에서만 술전에 비한 증상의 호전이 있었다(Fig. 2).
FIGURE 1. The changes of clinical results after arthroscopic treatment
3. 예후인자 분석 1) 연령
연령이 적을수록 술후 임상적 결과의 호전이 좋았다.
5 0세에서 6 0세 사이 연령 군에서 다른 연령 군과 비교 하여 술후 Lysholm score 및 운동범위의 호전이 통계 학적으로 유의한 차이가 있었다(P<0.05)(Fig. 3).
2) 성별
성별에 따른 술전과 술후 전반적인 임상적인 결과 의 호전된 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다 (P>0.05)(Table 1).
3) 비만의 정도
정상체중의 환자군을 비만형 이거나 과체중 형태의 환자군과 비교할 때, 정상 체중군에서 L y s h o l m
score 의 호전이 통계학적으로 유의한 차이가 있었고 (P<0.05)(Table 1), 동통, 굴곡 구축 및 후속굴곡 은 술전과 술후 큰차이를 보이지는 않았다.
4) 슬관절의 정렬상태
수술 전 후 슬관절 기립 전후 방사선을 찍어, 슬관 절 정렬상태를 측정하여, 정상은 외반 1도에서 7도 까지, 내반은 0도이하, 외반은 8도 이상으로 분류하 여, 술후 임상적인 결과를 추시한 결과, 슬관절의 정 렬상태가 정상인 경우, 내반 및 외반이 심한상태와 비교하여, 동통 및 Lysholm score 의 호전이 통계 학적으로 유의한 차이가 있었다(P<0.05)(Table 1).
5) 술 전 증상 보유기간
증상 보유기간, 즉 이환 기간이 짧을수록 임상적인 결과의 호전이 좋았으며, 통계학적으로 1년 미만에
FIGURE 2. Subjective improvements after arthroscopic treatment
Table 1. Clinical results
Sex BMI† Alignment∮ Cartilage State§ Meniscal tear
Group M F NL OW OB NL VAL VAR Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ + -
Pain Pre-Op‡ 16 12 16 13 0 20 10 10 15 14 13 15 14 15
Post-Op 22 25 25 20 10 30 15 15 25 25 18 15 23 22
Lysholm Pre-Op 71 71 68 61 42 63 68 52 85 65 60 58 63 68
-score Post-Op 80 90 90 74 55 90 74 62 98 90 68 62 83 75
ROM (FC) Pre-Op 6 6 5 7 10 4 5 2 5 7 5 5 6 8
Post-Op 1 0 1 0 5 0 1 0 0 0 0 5 1 5
ROM (FF) Pre-Op 127 131 126 132 123 130 130 134 130 131 130 121 131 110 Post-Op 130 135 129 135 125 135 130 135 135 135 135 125 135 110
‡Pre-Op: Preoperation, Post-Op: Postoperation
†BMI: Body Mass Index, NL: Normal, OW: Overweight, OB: Obesity
∮VAL: Valgus 8도이상, VAR: Varus 0도 이하
§Cartilage state : Jackson’s classification26)
*Statistically significant (P< 0.05)
FIGURE 3. The effects of age on the clinical results of arthro- scopic treatment
서 Lysholm score와 동통 점수에서 유의한 차이가 있었다( P < 0 . 0 5 ) ( F i g . 4 ) .
6) 술 전 증상의 종류
술전 주로 환자의 주된 증상이 기계적인 증상이 있 었던 경우 80% 이상에서 증상의 호전을 보여, 술전 다른 증상이 있었던 경우보다 통계학적으로 유의하게 증상의 호전률이 높았다( P < 0 . 0 5 ) ( F i g . 5 ) .
7) 관절연골의 상태
관절연골의 상태는 환자의 증상, 방사선 소견 및 관 절경적 소견으로 4 stage 로 분류하는 Jackson6) 의 분류법을 사용하여, 각 s t a g e에서 술전과 술후 임상적 인 결과를 측정한 결과, stage Ⅰ,Ⅱ에서 stage Ⅲ,Ⅳ 와 비교하여, 통증 및 Lysholm score의 호전이 통계 학적으로 유의한 차이가 있었다(P<0.05)(Table 1).
8) 슬관절의 병변 상태
반월상 연골 파열이 동반된 경우가 없는 경우와 비 교하여, Lysholm score 및 굴곡구축 및 후속굴곡의 호전이 통계학적으로 유의한 차이가 있었다( P < 0 . 0 5 ) (Table 1).
고 찰
퇴행성 슬관절염 치료에 있어서 관절경의 사용은 1 9 3 4년 Burman 등4 )이 1 0명의 환자에서 관절경적 세척술을 시행하여 재생이나 회복의 가능성이 없는 비정상적인 조직을 제거함으로써 어느 정도 증상의 호전을 보인 것으로 시작되었고, Bird와 Ring 등3 ) 도 1 9 7 8년에 1 4명의 환자중 5 0 %에서 증상의 호전 을 보고하였다. 1981년 S p r a g u e1 3 )가 6 8명의 환자
군에서 시행한 연구에서 1 3 . 6개월의 추시 결과 8 4 % 의 만족스러운 결과를 보고하였고, Jackson 등5 )은 1 9 8 6년에 퇴행성 슬관절염 환자에서 3 . 3년의 추시 결과 6 8 %의 호전을 보고하였으며, Shabriaree 등1 2 ) 이 1 9 8 2년에 7년의 추시 결과 7 2 %의 성공률을 보였 다. Bert와 M a s c h k a2 )는 1 9 8 5년에 퇴행성 슬관절 염과 grade Ⅳ의 연골결손을 보이는 6 7명의 환자를 연구한 결과, 술 후 5년째에 6 6 %의 만족스러운 결 과를 보고하였으며, Baumgatner 등1 )은 1 9 9 0년에 5 0세 이상의 5 9명의 환자연구에서 3 3개월의 추시 결 과 5 2 %가 증상의 호전을 보였고, 방사선 사진의 슬 관절 정렬 상태도 관계가 있는 것으로 보고하였다.
R a n d1 6 )은 1 9 9 1년에 1 3 1례의 g r a d eⅢ와 Ⅳ의 연골 결손을 보이는 환자 군에서 반월상 연골 부분 절제술 과 변연 절제술을 시행 한 결과 술 후 1년째는 8 0 % 의 호전율을 보였으나, 5년째는 6 7 %로 감소함을 보 고하였다. 저자들의 경우에서도 관절경적 치료후 1 년~ 2년에, 환자의 6 2 %에서 증상 호전이 있고, 3년 까지는 대부분 증상 호전이 유지되었다. 대체적으로 보고된 다른 저자들과 결과가 비숫하였으나, 관절경 적 치료 방법과 환자의 선택에 따라 다소 결과 차이 가 있으리라 생각되었다.
1 9 7 0년대에 이르러 보편화한 관절경의 발달은 슬 관절의 여러 병변에 이용되었다. 관절경적 변연 절제 술은 세척술, 반월상 연골판 적출술, 활액막 제거술, 골극 제거술, 유리체 제거술, 관절연골 변연 절제술 로 대별 할 수 있으며, 또한 관절경 수술의 발달로 관절연골의 전 층 손상 시 망상골 까지 노출을 하지 않고, 피질골 에서도 혈관의 노출이 가능하여 관절연 골을 치유 할 수 있는 방법으로 관절면 재표면화술이 도입되었다. 1959년 P r i d i e1 0 )는 퇴행성 슬관절염의 치료에 있어서 손상 받은 연골하골 내에 천공술을 시 FIGURE 4. The effects of symptom duration on clinical
results
FIGURE 5. The changes of clinical results according to the kinds of preoperative symptoms
행하여, 여러 개의 구멍을 뚫는 방법으로 재표면화라 는 새로운 개념을 도입하였고, 1986년 J o h n s o n7 ) 은 관절경시 발견되는 노출된 골에서 관절연골의 재 생을 얻기 위하여 연골하골 마멸 성형술을 시행하였 다. 이것은 초자 연골이 벗겨져 노출된 부위만을 직 경 1 0 ~ 1 5㎜, 깊이 1 ~ 2㎜ 정도로 연골을 마멸하는 방법으로써, 많은 미세혈관이 증식되면서 섬유연골의 재생을 촉진시킨다는 점에 착안하여 시도하게 되었 다. 96명의 환자에서 2년간 추시 관찰하여 7 4명에서 호전을 보였다. 저자들의 경우에 있어서도, 관절경적 치료에 있어서 관절 재표면화술은 연골하골 천공술 과 연골하골 마멸 성형술을 사용하여, 유사한 결과를 얻을수 있었다.
퇴행성슬관절염의 관절경적 치료에 있어서 예후인 자와 관련하여, Johnson7 )은 정상의 슬관절 정렬상 태 , 정상의 관절운동범위, 적은 활동 요구량을 가진 환자에서 결과가 좋았고, 10도 이상의 내반 변형이 나, 15도 이상의 외반 변형, 염증성 관절질환이 있는 환자에서는 결과가 좋아지지 않는 것을 보고하였다.
1 9 9 0년 Baumgartner 등1 )은 증상 보유기간이 짧을 수록, 기계적 증상이 있거나, 방사선학적 소견상 경 도의 변화가 있을 때 결과가 좋은 것을 보고하였다.
1 9 9 1년 O g i l v i e - H a r r i s와 F i t s i a l o s9 )는 4 4 1명의 환 자 중 6 8 %에서 결과가 좋아졌고, 술 후 최소한 2년 까지는 증상호전이 유지되었으며, 질병의 초기, 정상 적인 슬관절의 정렬 상태에서는 결과가 좋으나, 불안 정한 반월상 연골 파열, 양측과 질환, 비정상적인 슬 관절의 정렬, 진행된 슬관절염 에서는 결과가 좋지 않음을 보고하였다. 그렇지만 1 9 9 1년 McLaren 등8 ) 은 예후와 관련 있는 인자는 없다고 보고하기도 하였 다. 저자들의 경우에서도 연령이 적을수록, 비만의 정도가 심하지 않은 경우, 술전 증상 보유기간이 짧 을수록, 슬관절의 정렬상태가 거의 정상일 경우, 기 계적인 증상이나, 반월상 연골 파열이 동반되는 경우 에 좋은 결과를 가질 수 있었다.
결 론
본 연구 결과에서 술후 6 2 %의 환자에서 1년~ 2년 이내에 증상의 호전이 있었으며, 적어도 5 2 %에서는 최소한 3년까지는 증상을 유지 할 수 있었다. 퇴행성 슬관절염에 있어서 관절경적 치료는 근본적인 치료는 아니지만, 일시적인 증상 완화나 인공 슬관절 전치환 술 이나 절골술과 같은 2차적인 수술의 일시적인 좋 은 대체 치료 방법으로써, 환자 선택에 있어서 세심 한 주의가 요구되어야 할 것이다. 술후 임상적인 좋
은 결과를 예측 할 수 있는 인자로는 연령이 적을수 록, 비만의 정도가 심하지 않은 경우, 술전 증상 보 유기간이 짧을수록, 슬관절의 정렬상태가 거의 정상 일 경우, 기계적인 증상이나, 반월상 연골 파열이 동 반되는 경우에 좋은 결과를 가질 수 있었던 것을 알 게 되었다.
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─ Abstract ─
Arthroscopic Treatment of Degenerative Arthritis of the Knee
Sang Cheol Seong, M.D., Jin Dae Jang, M.D.,
Hyunchul Jo, M.D., Jae Ho Yoo, M.D. and Myung Chul Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University College of medicine, Seoul, Korea
Purpose : To evaluate the efficacy and the prognostic factors in arthroscopic treatment of degenerative arthritis of the knees
Materials and Methods : The results of 115 knees in 110 patients had been treated arthroscopically from Jan. 1990 to June 1999 were analysed. Mean age was 56 years old and mean follow-up period was 1 years 9 months(range: 1 year-7 year). Pain, Range of motion, Lysholm score, and changes of subjective symptoms were assessed for clinical evaluation. Preoperative and postoperative X-rays of the knees and arthroscopic findings were also reviewed and statistical analysis was performed. we tried to find out the clinical results and prognostic factors in arthroscopic treatment of the degenerative arthritis.
Results : The best clinical improvement was observed in postoperative 1~2 year period and the clinical improvement was continued by 3 years after surgery. Sixty two percents of patients had significant improvement of subjective symptoms for 1~2 year postoperatively, and 52% for at least 3 years after surgery. The patients of younger age, normal weight, normal alignment of lower leg(1°~ 7°degree of tibio-femoral angle) and shorter duration of preoperative symptoms showed better clinical results. Eighty percents of improvement of subjective symptoms has been obseved in the group of patient who had the mechanical symptoms preoperatively. In the knee with mild cartilage degeneration(according to Jack- son’s classification6 ), stage Ⅰo rⅡ) and with torn meniscus showed better clinical improvement after surgery compared with those of severe cartilage degeneration or intact menisci.
Conclusion : Arthroscopic treatment can be considered as a succesful treatment method for temporary relief of symptoms in the degenerative arthritis of knees. However, careful selection of patients looks mandatory for favorable results. The favorable prognostic factors in the study were younger age, no obe- sity, shorter duration of symptoms, nearly normal alignment of knees, less cartilage degeneration, mechanical symptoms, and torn meniscus.
Key Words : Knee, Degenerative arthritis, Arthroscopic treatment, Prognostic factor
