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통신저자：최 장 석
부산시 부산진구 개금동 633-165 인제대학교 의과대학 부산백병원 정형외과 TEL: 051-890-6129ㆍFAX: 051-892-6619 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2007년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
* 본 논문은 2007년도 인제대학교 학술연구 조성비 보조에 의한 것임.
Address reprint requests to Jang Seok Choi, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Inje University, Busan Paik Hospital, 633-165, Gaegeum-dong, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea Tel: +82.51-890-6129, Fax: +82.51-892-6619
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슬관절의 대퇴골과 골연골 결손에 대한 자가 골연골 이식술
서승석ㆍ김창완ㆍ하동준ㆍ최장석ㆍ김호준*ㆍ이창락 인제대학교 의과대학 부산백병원 정형외과학교실, 부산 본병원 정형외과*
Autogenous Osteochondral Grafting for Treating Osteochondral Defect of the Femoral Condyle of the Knee Joint
Seung Suk Seo, M.D., Chang Wan Kim, M.D., Dong Jun Ha, M.D., Jang Seok Choi, M.D., Ho Jun Kim, M.D.*, and Chang Rack Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Inje University, Busan Paik Hospital, Busan Bon Hospital*, Busan, Korea
Purpose: We wanted to evaluate the outcomes of an autologous osteochondral graft (Mosaicplasty) for treating chondral defects of the femoral condyle and We assessed the factors affecting the clinical results.
Materials and Methods: This study enrolled 18 patients (19 cases) who underwent an autogenous osteochondral graft to treat a osteochondral defect in the femoral condyle from July 2000 to June 2006.
The average age was 26.2 years old (age range: 16-48 years old). Among the patients, 17 cases were men. In 14 cases, the osteochondral defects were localized in the medial femoral condyle and only 5 cases showed a defect in the lateral femoral condyle. The average size of the osteochondral defects was 4.2 cm2 (1-13 cm2). The Lysholm knee scoring scale and the Tegner’s activity score were applied for clinical evaluation. Further, we carried out simple X-ray for all the cases and we performed MRI in 5 cases for the radiological evaluation. Tthe factors affecting the clinical results were also analyzed and the complications were evaluated.
Results: The average follow-up period was 22 months (range: 6-55 months). Eighten out of 19 cases (94.7%) were able to return to ordinary life. The Lysholm knee scoring scale and the Tegner’s activity score indicated much better clinical results for small lesions and for young patients. For the radiological results, all the cases displayed a decrease in the size of radiolucent zones on the follow up X-ray. Among the 5 cases for which an MRI was performed, graft unions were observed in 3 cases, but 2 cases displayed continuous peri-graft edema. Any other complications involving the donor and recipient site were not observed.
Conclusion: We conclude that autogenous osteochondral grafting is useful for specific patients depending on the size of the lesion and the patient’s age. It is a valuable treatment option for osteochondral defects in the knee joint.
Key Words: Femoral condyle, Osteochondral defect, Autogenous osteochondral graft
서 론
관절연골은 강하고 반복적인 생리적 부하에도 견딜 수 있는 조직이지만, 손상을 받은 이후엔 재생되기가 어려 우며, 이는 관절 연골의 무혈성(avascularity)과 연골세
포의 분화 및 증식 능력 부족에 기인한다6,18,21,24)
. 이에 관절연골 결손부위를 복원시키고 구조적 및 생역학적 특 성을 회복시키기 위한 많은 노력들이 있어 왔다. 그 중, 자가 골연골 이식술(Mosaicplasty)은 관절 연골 결손 부
Table 1. Summary of Cases (I)
No. Site Size (cm2)
Op method
No. of plug 4.5
mm (D*) 5.5 mm (D)
6.5 mm (D) Total
1 Med‡ 6 Open 1 4 5
2 Lat§ 3.2 Arthro† 4 4
3 Med 2.3 Open 3 3
4 Lat 3.8 Open 6 6
5 Med 4.5 Open 6 6
6 Lat 13 Open 12 1 13
7 Med 5.5 Open 6 2 8
8 Med 5 Open 7 1 8
9 Med (Rt) Med (Lt)
2.3 3.8
Arthro Arthro
3
3 2
3 5
10 Med 3.6 Open 5 5
11 Med 3 Arthro 4 4
12 Lat 5 Open 4 2 6
13 Med 3.6 Open 5 5
14 Med 3 Open 4 4
15 Med 5 Open 5 2 7
16 Med 2.3 Open 4 4
17 Lat 3.8 Open 6 6
18 Med 4.5 Open 3 2 5
*Diameter of plug; †Arthroscopic; ‡Medial; §Lateral.
위를 복원시키기 위한 방법 중 하나로 정상 부위의 연골 및 연골하 골층을 골연골 결손 부위에 이식하는 술식으로 써2,4), 자가 골연골 이식술은 비용이 싸고 한 번의 수술로 가능하며, 병변이 작은 경우 관절경 수술이 가능하고, 조 기에 체중부하가 가능한 장점들이 여러 연구들에서 주장 되고 있다5,29). 하지만, 자가 골연골 이식술이 모든 환자 에서 양호한 결과가 나타나는 것은 아니어서, 환자의 나 이, 병변의 위치 및 크기, 병변의 만성화 등이 예후에 영 향을 미치는 요소로 알려져 있으며, 병변이 대퇴골 외과 에 위치하거나 크기가 큰 경우 퇴행성 변화가 더 흔하게 발생하는 것으로 보고되고 있다.
이에 저자들은 대퇴골과의 골연골 결손 환자들에 대하 여 자가 골연골 이식술을 시행한 후, 추시 관찰을 통하여 치료 결과 및 임상적 결과에 영향을 미칠 수 있는 요소들 에 대하여 평가하고 문헌 고찰과 함께 그 임상적 유용성 을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
연구 대상은 2000년 7월부터 2006년 6월까지 자가 골 연골 이식술을 통하여 치료한 18명의 대퇴골과 연골결손 환자 19예를 대상으로 하였다. 이 중 17예가 남자, 2예가 여자였으며 평균연령은 26.2세(16-48세)였다. 골연골 결손의 원인으로는 박리성 골연골염이 13예, 골 괴사증 이 1예, 외상성이 5예였으며, 임상증상으로는 일상 생활 에 장애가 있을 정도의 압통, 부종, 탄발음, 관절운동 범 위의 제한 등이 있었고, 보행이나 활동 시에 증상이 악화 되는 양상을 보였다. 전 예에서 술 전 체중부하 전후면, 측면 및 45도 굴곡 후전면 방사선 촬영을 시행하였고, 14 예에서는 술 전 자기 공명 영상 촬영을 시행하여 골연골 결손의 크기와 위치 및 동반손상 여부를 평가하였다. 골 연골 결손의 위치는 대퇴골 내과가 14예, 외과가 5예였 으며, 골연골 결손의 평균크기는 4.2 cm2 (1-13 cm2)였 다. 반월상 연골 손상, 경골의 연골 결손 등 동반손상이 있는 경우는 연구 대상에서 제외하였다. 증상 발생으로 부터 수술까지의 평균 기간은 20개월(12-38개월)이었 으며, 전 예에 있어 자가 골연골 이식술을 시행하였다. 수 술은 보존적 치료에 반응하지 않는 대퇴골 내과 및 외과의 체중부하 면에서의 골연골 결손에 대하여 시행되었다. 골 관절염이 있는 환자는 수술 적응증에서 제외하였다11).
2. 수술 방법
이식편의 공여부는 동측 슬관절이 17예였으며, 관절 내 시경적 시술은 비교적 골연골 결손의 크기가 작은 4예에 서 시행되었다(Table 1). 공여부는 대부분이 비체중 부 하 지역인 sulcus terminalis의 상부 대퇴골 외과였으며, 비교적 많은 수의 이식편이 필요할 경우에는 대퇴골 내과 의 내측 비체중 부하지역이나 외측 대퇴부 과간에서 채취 하였다1). 이식시 사용된 기구는 Acufex mosaicplastsy system (Smith & Nephew, Andover, Massachusetts, USA)이 사용되었다. 먼저 골연골의 결손부위에 불안정 한 연골 부위 및 유리체를 제거한 후 탐침자를 이용하여 결손의 크기를 측정하고, 이식편의 수를 결정한다. 다음 은 채취기로 4.5, 5.5 혹은 6.5 mm의 직경과 15 mm의 깊이로 이식편을 채취한다. 이식편을 채취한 다음, 골연 골 결손 부위에 채취기를 수직으로 하여 이식 수용부 터 널을 만든다. 이 때, 한번에 하나의 터널을 만들고, 차례 대로 하나씩 이식한다. 터널을 만든 다음, 이식 전에 채 취기의 옆에 있는 틈을 통해서 이식편의 깊이 및 연골면 의 기울기를 확인하면서 이식편을 삽입한다. 이식 후, 플
Table 2. Summary of Cases (II)
No. Sex Age Cause Preoperative Postoperative Lysholm* Tegner† Lysholm Tegner
1 M 17 OCD‡ 66 2 85 6
2 M 16 OCD 57 3 96 7
3 F 18 OCD 65 2 88 6
4 M 17 OCD 62 2 92 7
5 M 22 Trauma 59 3 77 4
6 M 30 OCD 58 2 88 4
7 M 20 Trauma 68 3 80 4
8 M 45 Trauma 66 3 72 4
9 M 16 OCD 58
61 2 2
74 75
3 3
10 M 20 OCD 62 3 92 7
11 M 17 OCD 63 2 90 7
12 M 43 ON§ 63 2 76 4
13 M 19 Trauma 56 3 83 5
14 M 22 OCD 60 3 88 6
15 M 39 Trauma 58 2 83 4
16 M 32 OCD 58 2 79 4
17 M 32 OCD 63 2 81 5
18 F 48 OCD 61 2 79 3
*Lysholm knee scoring scale; †Tegner's activity score; ‡Osteo- chondritis dissecans; §Osteonecrosis.
라스틱 고착기(impactor)로 돌출 부위를 감입시켜서 연 골면을 평행하게 만든 다음 표면을 절삭기를 이용하여 다 듬어 준다.
3. 수술 후 재활 방법
수술 직후부터 연속적 수동 운동기(Continuous Pa- ssive Motion)를 이용하여 슬관절 운동과 등장성 강화운 동을 시작하였다. 이식 위치 및 체중 부하 지역 여부에 따라, 술 후 2주간은 10 kg 정도의 경도의 체중 부하를 허용하거나, 체중 부하를 허용하지 않았다. 술 후 2-6주 간은 30 kg의 부분 체중 부하를 시작하여 점진적으로 무 게를 증가시켰으며, 술 후 6주 이후에는 전 체중 부하가 허용되었다. 체중 부하의 정도는 체중계를 이용하여 허 용 가능한 체중부하를 시켜 환자에게 그 정도를 숙지하게 하였다. 이후 수영 등의 수치료를 시행하였으며, 술 후 3개월에는 가벼운 운동을, 술 후 6개월에는 달리기, 9개 월에는 보다 격렬한 접촉성 운동을 하였다.
4. 평가 방법
술 전 및 최종 추시에서 Lysholm 점수와 Tegner 활동 점수를 비교하여 임상적 결과를 평가하였고(Table 2), 자가 골연골 이식술 후 결과에 영향을 미칠 수 있는 요소 를 알아보기 위해 환자의 연령을 30세 이하 및 30세 이 상, 병변의 크기를 4 cm2 이하와 4 cm2 이상, 병변의 위 치가 대퇴 내과인 경우와 대퇴 외과인 경우, 발생 원인이 비외상성인 경우와 외상성의 경우로 나누어 각 군별로 임 상적 결과를 비교하였다. 외상성은 병력 청취에서 의미 있는 외상력이 있으며, 외상 후에 현저한 슬관절의 동통 및 기능 악화가 있는 경우로 정의하였다. 대퇴골과 골연 골 결손과 동반하여 반월상 연골 손상 및 경골의 연골 결 손이 있는 경우 임상결과의 비교에서 제외하였다. 또한 전 예에서 최종 추시시 체중부하 전ㆍ후면, 측면, 45도 굴곡 후전면 단순 방사선 촬영을 시행하여 병변 부위의 이식편 유합 여부를 평가하였고, 술 후 지속적 통증을 호 소하는 5예에서는 자기공명영상을 시행하여 이식편과 수 여부의 유합 여부 및 주위의 신호증강 여부, 그리고 관절 면의 연속성을 평가하였다. 각 군간의 통계학적인 비교 는 Mann-Whitney U test를 이용하였고 유의수준은 0.05 이하로 설정하였다.
결 과
환자들의 추시관찰 기간은 평균 22개월(6-55개월)이 었다. 19예 중 18예(94.7 %)에서 일상 생활로의 복귀가 가능하였고, 나머지 1예는 일상생활에서의 제한이 있었 다. Lysholm 점수는 술 전 평균 61점에서 술 후 평균 83점으로 향상되었고, Tegner 활동 점수도 술 전 평균 2.4에서 술 후 평균 4.9로 향상되었다(Fig. 1). 연령에 따른 임상적 결과의 분석에 있어 30세 미만의 젊은 환자 군(16-30세)에서 31세 이상의 중년 환자 군보다 Lysholm 점수 및 Tegner 활동 점수가 의미있게 우수한 결과를 보 였다(각각 p=0.024, p=0.046)(Table 3). 병변의 크기에 따른 임상적 결과의 분석에 있어 4 cm2 이하의 환자 군에 서 4 cm2 이상의 환자 군보다 Lysholm 점수, Tegner 활동 점수 모두 임상적으로 더 유의한 호전이 관찰되었다 (각각 p=0.028, p=0.021)(Table 4). 대퇴 내과에 병변 이 있는 환자 군과 대퇴 외과에 병변이 있는 환자 군의 비교에서는 Lysholm 점수, Tegner 활동 점수 모두 유의 한 차이는 관찰되지 않았으며(각각 p=0.113, p=0.174) (Table 5), 원인별 분석 역시 비외상성 환자 군과 외상성
Fig. 1. (A) The overall Lysholm knee scoring scale was increased from 61 in preoperation to 83 in postoperation. (B) Also, Tegner's activity score was improved from 2.4 to 4.9.
Table 3. Comparison between Young Patients under 30 Years of Age and Middle Aged Patients over 31 Years of Age with Lysholm Knee Scoring Scale and Tegner's Activity Score (Mann-Whitney Test)
Age
Lysholm knee
scoring scale Tegner's activity score Preop* Follow-up p-value Preop Follow-up p-value 0-30 yrs 61.2 85.2
0.024 2.5 5.3
0.046
31-50 yrs 61.5 78.3 2.2 4.0
*Preop, preoperative.
Table 4. Comparison between the Group with Small Lesions of less than 4 cm2 and the Group with Large Lesions more than 4 cm2 with Lysholm Knee Scoring Scale and Tegner's Activity Score (Mann-Whitney Test)
Size
Lysholm knee
scoring scale Tegner's activity score Preop* Follow-up p-value Preop Follow-up p-value
≤4 cm2 60.4 86.4
0.028 2.4 5.6
0.021
＞4 cm2 62.0 80.0 2.3 4.2
*Preop, preoperative.
Table 5. Comparison between the Group with Lateral Condylar Lesions and the Group with Medial Condylar Lesions with Lysholm Knee Scoring Scale and Tegner's Activity Score (Mann-Whitney Test)
Location
Lysholm knee
scoring scale Tegner's activity score Preop* Follow-up p-value Preop Follow-up p-value Lat†
condyle 60.6 86.6 0.113
2.4 4.7
0.174 Med‡
condyle 61.5 81.8 2.2 5.4
*Preop, preoperative; †Lateral; ‡Medial.
Table 6. Comparison between the Group with Non-traumatic Lesions and the Group with Traumatic Lesions with Lysholm Knee Scoring Scale and Tegner's Activity Score (Mann-Whitney Test)
Cause
Lysholm knee
scoring scale Tegner's activity score Preop* Follow-up p-value Preop Follow-up p-value Non
trauma 60.7 84.6
0.093 2.2 5.0
0.396
Trauma 62.5 79.7 2.7 4.7
*Preop, preoperative.
환자 군 사이에 통계학적으로 의미있는 결과의 차이는 없 었다(각각 p=0.093, p=0.396)(Table 6). 추시 관찰시 단순 방사선 검사상 전 예에서 병변 부위의 이식 골편이 공여부에서 골유합된 소견이 관찰되었다. 술 후 지속적 슬관절 동통을 호소하는 5예에 대하여 자기공명영상을 시행하였으며 5예 중 3예에서는 이식편의 유합 및 관절
면의 조화가 잘 유지되는 양상이었으나(Fig. 2), 2예에서 는 술 후 12개월째 시행한 자기공명영상 proton density 영상에서 관절면의 연속성은 유지되나, 이식편 주위로 고신호강도가 관찰되었으며(Fig. 3), 현재 지속적인 추
Fig. 2. These photos are preoperative radiographs (A, B) and MR images (C, D) of 22 years old patient with a post traumatic osteochondral defect of the medial condyle and intraoperative finding (E) during operation. Preoperative Lysholm knee scoring scale and Tegner's activity score were 59 and 3, respectively. Reconstruction of a joint line is visible in postoperative MR image (F, G) taken 25 months after surgery. Follow up Lysholm knee scoring scale and Tegner's activity score were improved to 76 and 4, respectively.
Fig. 3. (A-C) These photos are preoperative radiographs of 17 years old patient with osteochondritis dissecans of the medial condyle in both femur ((B): Left, (C): Right). (D, E) Large amount of persistent perigraft edema-like signal change is visible in postoperative MRI scan taken 12 months after mosaicplasty. Follow up Lysholm knee scoring scale and Tegner's activity score were not significantly changed, comparing with preoperatives ((D): Left, (E): Right).
Fig. 4. These photos are preo- perative radiographs (A, B) and postoperative radiographs (C, D) taken 12 months after mosai- cplasty of 43 years old patient with osteonecrosis of the medial condyle in right femur. Preopera- tive Lysholm knee scoring scale and Tegner's activity score were 63 and 2, respectively. Follow up Lysholm knee scoring scale and Tegner's activity score were improved to 78 and 4, respec- tively.
Fig. 5. These photos show in- traoperative finding of 30 years old patient with an osteochon- dritis dissecans of the lateral condyle in left femur. The size of osteochondral defect was 13 cm2 (A), and 13 plugs were in use (B).
시 관찰 중이다.
골괴사로 인한 대퇴골 관절 연골 결손이 1예였으며, 특 발성 골괴사증으로 대퇴골 내과에 5 cm2의 관절 연골 결
손이 있어 관혈적 자가 골연골 이식술을 시행하였으며 (Fig. 4), 술 후 일상 생활로의 복귀는 가능하였으나, 경 도의 슬관절부 동통을 호소하고 있으며, 현재 추시 관찰
중이다.
연골 결손 크기가 매우 컸던(13 cm2) 1예에서는 광범 위한 연골 손상으로 다른 수술 방법을 고려하기 힘들었으 며, 자가골연골 이식술 시 반대편 슬관절에서도 이식편 을 채취하였다(Fig. 5). 병변 크기에 비하여 의미있는 증 상호전이 있었던 환자로 수술 10개월 이후 추시 관찰이 중단된 상태이다.
다른 공여부 및 이식부의 합병증은 관찰되지 않았다.
고 찰
자가 골연골 이식술은 병변이 없는 부위에서 정상의 연 골과 연골하 골층을 채취하여 결손 부위에 이식하는 술식 으로 Hangody 등9,10)은 슬관절 연골 결손 환자에 대해서 자가 골연골 이식술을 시행한 후 3년간의 추시 관찰에서 91% 이상의 환자에서 우수한 치료 결과를 보고하였다.
다른 연구들에서도 연골결손에 대한 치료의 적응증이나 대상 및 술기의 차이는 있으나, 술 후 추시 관찰에서 대부 분 우수한 치료 효과를 인정하였다13,14).
골연골 결손에 대하여 자가 골연골 이식술 후 추시 관 찰에 있어서 평가 요소로는 동통, 부종, 기능적 장애 등 환자가 호소하는 증상을 바탕으로 하는 임상적 평가와 이 학적 검사, 단순 방사선 검사, 자기공명영상 등을 이용한 객관적 결과로 나누어 볼 수 있으며, 저자들은 Lysholm 점수, Tegner 활동 점수로 임상적 평가를 하였고, 이학 적 검사, 단순 방사선 검사 및 자기공명영상으로 객관적 평가를 시행하였다. 추시 관찰 결과 Lysholm 점수 및 Tegner 활동 점수에서 의미있는 상승이 관찰되었으며 단순 방사선 사진과 일부 증례에서(5예) 시행한 자기공명 영상 추시 관찰에서도 의미 있는 호전이 관찰되었다.
본 연구에서는 임상적 결과에 영향을 미칠 수 있는 요 소들을 분석하여 술 전 계획 및 술 후 추시상의 참고 지표 로 삼고자 하였다. 일반적으로 예후를 결정하는 인자로 는 환자의 나이, 병변의 크기, 병변의 만성화 등이 있으 며 병변의 위치가 대퇴 내과인 경우, 병변 크기가 작은 경우, 성장판이 닫힌 환자에서 조기에 수술을 할 경우에 예후가 좋으며 병변의 크기가 크거나 병변이 외과에 위치 한 경우 퇴행성 변화가 더 흔하게 발생하는 것으로 보고 되고 있다. 본 연구에서는 젊은 연령 및 병변의 크기가 작은 경우에 Lysholm 점수, Tegner 활동 점수에 근거하 여 치료의 결과가 더 우수하였다. 임상적으로 병변의 위
치 및 외상성과 비외상성 군간의 의미있는 차이는 없었 다.
자가 골연골 이식술은 숙련된 기술을 필요로 하며 골연 골 결손부위가 큰 경우 사용할 수 없는 단점이 있다. 따라 서 술 전 환자에 대한 평가를 정확히 하여 수술을 결정하 여야 한다. 수술 방법에 있어서 이식편의 채취 위치와 크 기, 이식 방법 등이 중요하게 고려되어져야 하며 이것이 예후에 많은 영향을 미칠 수 있다. Nicholas 등은 동물실 험에서 이식편의 직경이 작을수록 공여부의 연골 결손이 섬유연골로 대치되어 관절면의 부합성을 회복하기 쉬우 나 직경 6.5 mm 이상의 이식편 채취 시 관절의 현저한 퇴생성 변화가 관찰되고 관절면의 부합성이 완전히 회복 되기 어렵다고 보고하였다. 하지만 직경의 크기가 너무 작을 경우 다루기 어렵고 부서지기 쉬우며 이식편 사이 틈의 회복에 있어서도 부적절하다고 보고하였다. 이식편 의 이식 시 관절면의 부합성을 회복시키는 것이 중요하며 주위 관절면보다 돌출될 경우 체중부하시 이식편 손상이 발생하며 이식편과 수여부 사이에 미세운동으로 섬유조 직 생성 및 연골하 낭종 등의 발생이 나타난다고 보고하 였다18,21,29). 본 연구에서는 이식편의 직경은 4.5 mm, 5.5 mm 혹은 6.5 mm, 길이는 15 mm로 하여 병변 부위 의 크기에 따라 3개에서 13개의 이식편을 이식하였으며 최대한 관절면에 부합하도록 하였다.
자가 골연골 이식술에 관련된 합병증으로는 공여부 이 환, 혈관절증, 감염, 관절 강직, 이식 실패, 반사성 교감 신경 이영양증, 혈전색전증 등이 보고되고 있으나 본 연 구에서는 나타나지 않았다14). 공여부의 합병증에 관해서 는 이식편의 직경을 가능한 작게 하고, 체중 부하 지역을 피하였으며, 수직으로 이식편을 채취하고, 깊이를 15 mm로 낮춘 것이 합병증 발생 예방에 도움이 된 것으로 생각된다7).
본 연구에서는 전 예에서 추시관찰시 단순 방사선 검사 상으로는 의미 있는 호전이 관찰되었으나 4명, 5슬관절 에서 지속적인 슬관절부 동통이 관찰되었다. 이들에 대 해서 자기공명영상을 촬영하였으며, 그 중 3예에서는 이 식편의 유합 및 관절면의 일치가 잘 유지되었고, 추시 상 Lysholm 점수 및 Tegner 활동 점수상 의미있는 호전을 보였으며, 증상 호전 및 정상적인 사회활동이 가능하였 다. 양측 대퇴골 내과의 골연골 박리증으로 자가 골연골 이식술을 시행한 1명, 2슬관절에서는 술 후 12개월 째
시행한 추시 자기공명영상에서 이식편 및 이식편 주위로 T1영상에서 저신호강도 및 T2 영상에서 고신호 강도가 광범위하게 나타남을 관찰할 수 있었다. 다른 연구들에 따르면 자기공명영상에서 자가 골연골 이식술 후 3개월 에서 12개월까지는 이식편 주위 부종이 정상적으로 관찰 될 수 있으며, 술 후 활동량 증가 또는 슬관절부 손상으로 부종이 지속적으로 나타날 수 있다고 하였다28). 그러나 골괴사 및 낭성 변성에 의해 지속적인 신호증강이 나타날 수 있음 또한 보고되고 있으며19), 이 환자에서는 부종의 범위가 넓고, 장기간 지속되며, 임상증상의 호전이 없는 상태로 향후 추가적 조영 증강 자기공명영상 또는 관절경 검사 등을 이용한 지속적 추시 관찰이 필요할 것으로 사 료된다.
본 연구에서는 몇 가지 제한점이 있다. 연령, 병변 크 기 및 위치, 외상 여부에 대한 각 군간의 비교 시 변수를 제외한 나머지 술 전 조건이 동일한 상태에서 비교하여야 각 요소가 자가 골연골 이식술의 예후에 미치는 영향을 정확히 평가할 수 있다. 하지만, 본 연구에서는 증례수가 적어 동일한 술 전 조건을 가지는 각 군 간의 비교를 할 수 없었고, 이것이 본 연구의 제한점이라고 할 수 있겠다.
또한, 추시 관찰 시 단순 방사선 사진만으로 연골 수복 여부 및 이식편 유합을 판단하기에는 한계가 있으며, 2차 관절경 검사 또는 자기공명영상 촬영을 시행하여 술 후 상태를 좀 더 객관적으로 판단할 수 있다. 하지만 2차 관 절경 검사는 침습적이라는 단점이 있으며, 자기공명영상 은 비침습적이며 진단뿐만 아니라 이식편의 유합 및 관절 면의 조화에 대한 평가 등 술 후 평가에 있어서도 우수한 결과를 보고하고 있으나, 단순 방사선 사진 촬영에 비하 여 비용이 많이 든다는 단점이 있다3,17,19,23,27)
. 따라서 모 든 환자에게 2차 관절경 검사 또는 자기공명영상 촬영을 시행하기에는 무리가 있으며, 본 연구의 가장 큰 제한점 중의 하나라고 사료된다.
이러한 제한점에도 불구하고 거의 모든 예(94.7%)에 서 유의한 임상적 호전이 관찰되고, 연령, 병변 크기 등 의 각 요소에 따른 결과 분석에서 다른 연구에서와 유사 한 결과가 나타나는 바, 향후 자가 골연골 이식술의 예후 에 대한 연구에서 기초자료로 사용될 수 있는 의미 있는 결과라고 사료되며, 앞서 기술한 제한점을 보완하기 위 하여 중ㆍ장기적인 추시 관찰과 함께 자기공명영상 및 2 차 관절경 검사 등의 객관적 평가가 더 시행되어져야 할
것으로 사료된다.
결 론
자가 골연골 이식술 후 추시 관찰에서 임상적으로 유의 한 증상 호전이 있으며, 특히 젊은 환자군 및 병변의 크기 가 작은 경우에 있어 더 유의한 증상 호전이 관찰되었다.
따라서, 자가 골연골 이식술은 병변의 위치 및 크기, 연 령 등의 술 전 환자 평가를 통해 적절한 환자군을 설정하 는 것이 중요할 것으로 생각된다.
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= 국문초록=
목 적: 슬관절의 대퇴골과 연골 결손에 대한 자가 골연골 이식술의 치료 결과 및 이에 영향을 미치는 요소들을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 2000년 7월부터 2006년 6월까지 대퇴골과 연골 결손을 자가 골연골 이식술로 치료한 18명, 19슬 관절을 대상으로 하였다. 평균 연령은 26.2세(16-48세)였다. 골연골 결손의 위치는 대퇴골 내과가 14예, 외과가 5예였으며, 결손의 크기는 평균 4.2 cm2 (1-13 cm2)였다. 전 예에서 술 후 추시 관찰을 통하여 Lysholm 점수 및 Tegner 활동 점수를 이용한 임상적 결과, 단순 방사선 사진 소견, 자기공명영상 소견(5예), 합병증 그리고 결과에 영향을 미치는 요소들에 대하여 분석하였다.
결 과: 평균 추시 관찰 기간은 22개월(6-55개월)이었다. 19예 중 18예(94.7%)에서 일상 생활으로의 복귀가 가능 하였다. 병변의 크기가 작은 경우 및 젊은 연령의 환자 군에서 임상적 결과가 우수하였다. 방사선학적 결과상 전 예에서 방사선 투과 영역의 감소가 관찰되었으며, 5예에서 시행한 자기공명영상에서 3예에서는 이식편의 유합이, 2예에서는 지속적인 이식편 주위의 부종이 관찰되었다. 공여부 및 수여부의 다른 합병증들은 관찰되지 않았다.
결 론: 자가 골연골 이식술은 병변의 크기, 환자의 연령 등에 따른 적절한 환자군의 선택이 중요하며, 슬관절의 대퇴골과 연골 결손에 대한 치료 방법으로서 임상적으로 유용한 술식이라 사료된다.
색인 단어: 대퇴골과, 골연골 결손, 자가 골연골 이식술
