[별지서식] [2017.8.16. 개정]
성명
영문 (대문자)
성
* 여권에 기재된 성이름
* 여권에 기재된 이름한글
생년월일 년 월 일 미국내 주소
(영문기재)
성별 신장 Cm 몸무게 Kg
연락처
자택 e-Mail
직장 모바일 출생지
(영문기재)
신청서에 기재한 내용은 사실이며, 허위의 사실이 발견될 경우에는 신분증 발급이 거부되는 불이익을 감수하겠습니다.
개인정보보호법 제15조 및 동법 22조에 근거하여, 아래 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.
□ 개인정보 수집·이용 범위 : 총영사관 신분증 발급을 위해 제출한 개인정보 및 여권정보 □ 개인정보 보유기간· : 영구 보존
□ 제출한 개인정보는 신분증 발급을 위한 신원조회(행정제재자 조회, 재외국민등록부 조회 등)에 사용되며, 재외국민 보호 및 국·내외 수사기관의 신분증 진위 여부 문의에 대한 확인 목적으로 사용될 수 있습니다.
※ 동의 거부권 및 동의 거부에 관한 안내
신청인은 위와 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리 가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 총영사관에서 제공하는 신분증 발급 서비스를 받을 수 없음을 참고하시기 바랍니다.
개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?
□ 예, □ 아니오
신청인 :
서 명 :
* 여권에 기재된 서명년 월 일
주로스앤젤레스총영사 귀하
※ 제출서류
o 유효한 여권 원본 및 사본
o 재외국민등록 신청서(재외국민등록 미등록자만 해당)
o 거주지 증빙서류(주택임차계약서, 공공요금 청구서, 은행잔고증명서, 자동차보험서류 등 거주지를 증명하는 제반 서류 중 하나)
- 기타 상세 내용은 우리 총영사관 홈페이지 「주로스앤젤레스총영사관 신분증 발급 시행지침」 참조
특기사항 신분증 발급 비용 영수확인
심사
접수자 심사자 발급자
총영사관 신분증 발급 신청서
흑색펜으로굵은선 안에만 기재
접수 번호 접수일 년 월 일
여권 번호 여권유효기간
행정제재 조회결과 신청구분
