Vol. 12, No. 1, March, 2005
서 론
사르코이드증은 염증성 육아종을 형성하는 원인불
명의 전신질환으로 주로 침범하는 장기는 폐와 폐문 부 림프절이며 그 외 피부, 간, 비장, 점막, 이하선, 신경, 심장, 신장, 근골격계 등을 침범할 수 있다1,2). 근 육침범은 50∼80%의 환자에서 나타나고, 증상이 있
근육근막염으로 발현한 사르코이드증 1예
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실
도연실․이진영․김형진․김응호․채지영․전찬홍․차훈석․고은미
= Abstract =
A Case of Sarcoidosis Presented with Myofasciitis
Yeon Sil Do, M.D., Jin Young Lee, M.D., Hyung Jin Kim, M.D., Eung Ho Kim, M.D., ji Young Chai, M.D., Chan Hong Jeon, M.D., Hoon Suk Cha, M.D., Eun Mi Koh, M.D.
Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University, School of Medicine, Seoul, Korea
Sarcoidosis is a systemic granulomatous disorder of unknown cause. The isolated noduar type muscular sarcoidosis without other systemic involvement is very rare in Korea. We report a case of sarcoidosis presented with myofasciitis. A 46-year-old man visited hospital with painful nodular swelling on the right arm for 1 month. We performed a humerus MRI and it revealed irregular shaped subcutaneous mass infiltrating along the fascial plane. The biopsy of triceps mass showed non-caseating granuloma of muscle and fascia. To find out the cause of granuloma, we checked chest CT scan and found out some enlargement of mediastinal lymph nodes. The biopsy also demonstrated non-caseating granulomas. It had no cancerous component and culture for microorganisms were all negative. He was diagnosed as sarcoidosis and given NSAID. On follow up evaluation, the size of mass was decreased.
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＜접수일：2004년 8월 5일, 심사통과일：2004년 12월 20일＞
※통신저자：고 은 미
서울시 강남구 일원동 50번지
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실
Tel：02) 3410-1726, Fax：02) 3410-1730, E-mail：[email protected]
는 경우는 0.5∼2.3% 정도이며 무증상 환자의 80%
에서 조직학적 검사상 비건락성 육아종을 관찰할 수 있다. 증상이 있는 경우 그 형태로는 근위부를 침범 하고 근육통, 근경련, 근효소의 상승을 동반하는 급 성 근병증형과 원위부를 침범하며 점진적인 사지 위 약감, 근쇠약을 동반하는 만성 근병증형의 빈도가 더 높고, 통증을 동반한 결절형은 가장 빈도가 낮아 국내외에서도 드물게 보고되었다4,5). 저자들은 폐문 부 림프절과 상지 근육 및 근막을 침범한 결절형 사 르코이드증 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이 다.
증 례
환 자: 장○철, 52세 남자
주 소: 우측상지에 동통을 동반한 결절
현병력: 환자는 내원 1개월 전에 우측상지에 통증 을 동반한 결절이 발생하였고 이후 점차 결절의 크 기가 증가하고 우측 액와부에도 새로운 결절이 추가 로 발생하여 내원하였다. 내원 당시 체중감소, 피로, 발열, 시력장애, 호흡곤란, 관절통 등의 증상은 없었 다.
과거력: 2년 전 진행성 위암으로 근치적 위아전절 제술과 보조 항암치료를 시행 받았으며 최근까지 재 발소견은 없었고, 그 밖에 당뇨, 고혈압, 결핵력 등 은 없었다.
가족력 및 사회력: 특이사항은 없었으며 복용 중인 약물도 없었다.
이학적 소견: 내원 시 혈압은 130/80 mmHg, 맥박 은 분당 65회, 호흡수는 분당 18회, 체온은 36oC였
다. 빈혈 및 황달 소견은 보이지 않았으며 흉부 청 진상 호흡음과 심음에 이상소견도 없었다. 경부 및 서혜부에서 림프절이 촉지되지 않았으며 복부는 부 드러웠고 간장, 비장, 신장의 비대 및 복부 종괴 등 도 촉지되지 않았다. 우측상지에 경계가 불분명한 3
×5 cm 크기의 피하결절이 촉지되었고 우측 액와부 에도 림프절이 촉지되었다. 주위로 압통을 동반하고 있었고 발적과 열감은 호소하지 않았다. 관절의 종 창이나 압통, 운동제한은 보이지 않았고 곤봉지, 청 색증, 부종 등도 보이지 않았다. 안과 검사와 신경학 적 검사상 정상이었다.
검사 소견: 혈액학적 검사상 백혈구 6.52×103/μL (호중구 65.7%, 임파구 23.3%, 단핵구 9.4%, 호산구 1.4%, 호염구 0.2%), 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 230,000/mm3, 적혈구 침강속도는 34 mm/hr, C 반응 성 단백은 1.54 mg/dL였다. 전해질 농도는 정상이었 고, 공복 시 혈당 93 mg/dL, BUN 9.3 mg/dL, creat- inine 0.7 mg/dL, 총단백질 7.4 g/dL, 알부민 4.1 g/dL, 글로불린 3.3 g/dL였다. 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, AST/
ALT 31/27 IU/L, ALP 69 IU/L, 칼슘 9.3 mg/dL, 인 3.6 mg/dL, CK 364 IU/L, LDH 890 IU/L였고, 항 핵 항체, 류마티스 인자는 모두 음성이었다. 소변 검사 상 단백뇨는 보이지 않았고, 폐기능 검사상 FVC 4.8 L (예측치의 96%), FEV 13.8 L (예측치의 102%), FEV1/FVC 79%, DLCO 31.3 mL/min/mmHg로 이상 소견은 보이지 않았다. 기타 검사 결과로 Mantoux test는 음성이었고, 객담에서의 염색 및 배양 검사상 결핵균은 발견되지 않았다. 안지오텐신 전환효소는 12 IU/L (정상 8.3∼21.4 IU/L)로 상승되지 않았고, 소변 내 칼슘 수치도 정상이었다. 기관지경을 이용
Fig. 1. Gadolinium-enhanced MRI ((A) T1 weighted image, (B) Fat suppression image);
Irregular shaped subcutane- ous mass infiltrating along the fascial plane of triceps brachii, biceps brachii, and coracobrachial muscle was observed.
A B
한 기관지 폐포 세척액 검사의 세포학적 검사에서 림프구가 12%이고 그 중 CD4 양성 T림프구 23.69%, CD8 양성 T림프구 7.95%였으며 그 비율은 2.97：1 로 증가되어 있었다.
방사선 소견 및 조직생검 소견: 단순 흉부 촬영상 폐 실질의 경결 및 간질 침윤이나 폐문부의 림프절 비대는 보이지 않았으며, 복부 초음파 검사상 간, 비 장 등의 비대소견은 없었다. 우측상지의 동통성 종 괴 부위의 자기 공명 촬영 검사를 시행하였고 삼두 근의 근막을 따라 조영증강을 보이는 경계가 불분명 한 피하종괴가 발견되었다(그림 1). 결절부위의 조직 검사를 시행한 결과 건락성 괴사를 동반하지 않은 만성 육아종성 염증성 병변이 관찰되었다. Ziehl- Neelsen 염색상 항산균은 보이지 않았고, Mycoplas- ma tuberculosis에 대한 중합효소 연쇄 반응검사도 음 성이었으며, 기타 세균 및 진균 등의 배양 검사상 동정된 것은 없었다(그림 2). 만성 육아종성 병변의 원인에 대한 검사를 위해 시행한 전산화 흉부 및 복 부의 단층 촬영상 다발성의 종격동 림프절 종대가 있었으나 양측 폐문부, 폐 실질의 침윤은 보이지 않 았고(그림 3), 복강 내 림프절 비대, 간이나 비장의 침범소견은 보이지 않았다. 마지막으로 종격동 림프 절 비대의 감별진단을 위하여 종격동 내시경하 림프 절 조직검사를 시행하였고, 배양검사상 감염의 증거 는 보이지 않았으며, 우측상지 조직검사 결과와 동
일한 비건락성 육아종 소견을 보였다(그림 4).
임상경과 및 치료: 이상의 소견으로 환자는 근육, 근막 및 종격동 림프절을 침범한 사르코이드증으로 진단되었다. 당시 폐, 심장, 간, 뇌, 안구 등의 침범 이나 고칼슘혈증, 심한 전신쇠약 등의 증상이 보이 지 않아 스테로이드 제제는 사용하지 않았고 비스테 로이드성 항염증제만을 투여한 후 증상이 호전되어 퇴원하였으며 현재 외래에서 경과관찰 중이다.
Fig. 2. A biopsy specimen obtained from the triceps muscle of a patient demonstrated non-caseating granulomas with multinucleated giant cells infiltrating along the fascial plane (H&E stain; (A) magnification ×40, (B) ×100).
A B
Fig. 3. CT scan of chest showed enlargements of se- veral intrathoracic mediastinal lymph nodes at carina and aorto-pulmonary window without parenchymal involvement.
고 찰
사르코이드증은 전신을 침범하는 육아종성 질환으 로 역학적으로 북유럽, 미국, 일본 등에서 호발하며 주로 20∼40대에 높은 발병률을 보인다. 유발인자로 감염, 화학물질의 노출 등으로 유발된 외부 항원에 대한 과민반응, 자가면역반응, 유전적 요인 등이 거 론되고 있으나 확실하게 그 연관성이 규명되어 있지 않다. 최근 Mycobacterium에 대한 면역반응과의 연 관성에 대한 연구6), HLA-DRB17) 및 TNF-α8), 안지 오텐신 전환효소9) 등 사르코이드증의 발현에 관여하 는 유전자에 대한 연구가 이루어지고 있다. 진단은 특징적인 임상증상, 방사선학적 소견, 비건락성 육아 종을 증명하는 조직학적 소견을 종합하고 다른 육아 종성 질환의 가능성을 배제함으로써 이루어진다. 임 상적으로 폐문부 림프절 병증과 관절통, 피부의 결 절홍반 등이 있으면 사르코이드증을 의심해야 하며, 방사선학적으로 단순 흉부 촬영과 전산화 단층 촬영 은 종격동이나 폐문부의 림프절과 폐실질의 침범 등 을 보이는 경우 병기결정에 유용하다. 특히 자기 공 명 영상은 폐, 림프절 이외의 부위를 침범하는 경우 유용하며, 근골격계의 병변의 진단적 가치가 높고 특징적으로 고신호 강도를 보여 결절형성 등의 진단 과 조직검사 부위의 결정에 도움을 준다. PET, Gal- lium scan 검사는 활동성 T세포에 의해 섭취증가를
보여 폐 이외의 전신적 발생분포 및 활동성 여부, 진행 경과 판정 등에 유용하다10). 가장 명확한 진단 은 침범장기에서 조직학적으로 유상피 세포와 다핵 거대세포로 구성된 비건락성 육아종을 증명하는 것 이다. 주로 피부나 림프절의 조직검사를 하지만 폐 문부나 기관지 주변 림프절 병증을 보이는 경우 기 관지경이나 종격동 내시경하 조직검사를 시행한다.
본 증례는 자기 공명 영상에서 발견된 상완부의 결 절과 흉부 전산화 단층 촬영에서 발견된 종격동 림 프절의 조직검사를 시행하여 사르코이드증을 진단하 였다. 기관지 폐포 세척액 검사를 통한 세포학적 검 사에서 림프구성 폐포염을 유발하는 CD4 양성 림프 구의 비율이 우세하여 CD8 림프구와의 비가 2：1 이상이거나, 육아종 내 상피에서 생성되는 안지오텐 신 전환효소의 증가, 고칼슘뇨증, 고칼슘혈증이 동반 될 수 있으나 진단에 비특이적이다. 예후는 대부분 자연 관해되어 대다수 환자의 경우 치료를 요하지 않으며 일반적으로 6개월 정도 경과를 관찰하면서 대증적 치료를 하지만 2년 이상의 만성경과를 보이 고 폐실질, 안구, 신경계, 심장 등의 주요장기를 침 범하거나, 고칼슘혈증, 중증의 전신쇠약을 보이는 경 우는 스테로이드 치료를 요한다11). 근육을 침범하는 사르코이드증의 경우 심한 근육통, 근경축 또는 근 쇠약으로 인한 활동장애를 보이는 경우와 다른 주요 장기 침범이 동반된 경우에서 스테로이드 치료의 적 응증이 되며, 치료 후 근육통, 근쇠약 등의 증상감소 Fig. 4. Mediastinal lymph node biopsy (H&E stain; (A) ×40, (B) ×100): The specimen demonstrated non-caseating
granulomas consisted of epithelioid cell, muti-nucleated giant cell, macrophage and lymphocytes.
A B
와 근효소의 감소, 자기공명영상과 Gallium scan의 병변감소 등으로 경과관찰이 가능하다. 스테로이드 치료에 반응하지 않거나, 장기간의 스테로이드 치료 로 인한 합병증이 우려되는 경우 다른 약제와의 병 합요법을 고려하는데 과거엔 chloroquine, hydroxy- chloroquine, methotrexate, azathioprine 등이 시도되었 으며, 최근에는 사르코이드증의 발생에 관여하는 면 역반응을 조절하여 치료에 응용하는 연구로 pentoxi- fylline, thalidomide, infliximab, etanercept 등의 사용이 시도되고 있다12,13).
요 약
사르코이드증은 전신을 침범하는 원인미상의 육아 종성 질환으로 주로 폐, 림프절 등의 침범이 흔하며 국내에도 근육을 침범하는 예가 드물게 보고되었으 나, 다른 전신 장기의 침범 없이 결절형 근육근막염 으로 발현한 예는 국내보고가 없었다. 저자들은 우 측 상지의 동통성 종괴로 발현하여 종격동 림프절 병증을 동반하고 근막과 근육을 침범하는 결절성 사 르코이드증 1예를 경험하고 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) 이승준, 김재열, 이재철, 김계수, 유철규, 김영환 등. 골 수를 포함한 다발성 장기 침윤을 나타낸 사르코이드증 1예. 대한내과학회지 1997;53:580-5.
2) 이수경, 김선주, 금윤섭, 박태인, 이상한, 채종민 등. 심 장 사르코이드증에 의한 급사 1예. 대한병리학회지 2003;37:358-61.
3) 박종하, 이우제, 김순배, 박정식, 이상구, 정재걸 등. 고 칼슘혈증과 급성신부전으로 발현한 Renal Sarcoidosis 1예. 대한신장학회지 2000;19:368-71.
4) 김정표, 김성훈, 이해규, 성미숙, 김영실, 민준기 등. 종
괴로 발현된 결절형 근육 사르코이드증 1예 대한류마 티스학회지 2003;10:66-70.
5) Gaulke R. Suppelna G. Solitary tumorous muscular sarcoidosis (granulomatous myopathy) of the forearm extensors. Z Rheumatol 2003;62:66-72.
6) Ishige I, Usui Y, Takemura T, Eishi Y. Quantitative PCR of mycobacterial and propionibacterial DNA in lymph nodes of Japanese patients with sarcoidosis.
Lancet 1999;354:120-3.
7) Foley PJ, McGrath DS, Puscinska E, Petrek M, Kolek V, Drabek J, et al. Human leukocyte antigen-DRB1 position 11 residues are a common protective marker for sarcoidosis. Am J Respir Cell Mol Biol 2001;25:
272-7.
8) Grutters JC, Sato H, Pantelidis P, Lagan AL, McGrath DS, Lammers JW, et al. Increased frequency of the uncommon tumor necrosis factor 857T allele in British and Dutch patients with sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1119-24.
9) Schurmann M, Reichel P, Muller-Myhsok B, Dieringer T, Wurm K, Schlaak M, et al. Angiotensin-converting enzyme (ACE) gene polymorphisms and familial occurrence of sarcoidosis. J Intern Med 2001;249:77- 83.
10) Sohn HS, Kim EN. A case of muscular sarcoidosis diagnosed by gallium-67 scintigraphy and magnetic resonance imaging. Korean J Nucl Med 1999;33:
543-8.
11) Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a systematic review. JAMA 2002;287:1301-7.
12) Baughman RP, Winget DB. Lower EE. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomised trial. Sarcoidosis 2000;17:
60-6.
13) Walter MC, Lochmuller H, Schlotter-Weigel B, Mein- dl T, Muller-Felber W. Successful treatment of muscle sarcoidosis with thalidomide. Acta Myol 2003;22:22-5.
