( 견 본 )

[별지 제59호의5서식] (규칙 제136조의4제1항 관련) <앞쪽>

접 수

번 호 일 시

신청서를 작성하시기 전에

뒷쪽에 기재된 유의사항 및 작성요령을 반드시 읽어 보시기 바랍니다.

재외선거인 등록신청서

( 견 본 ) ^기관명 _접수자

(서명)

성 명¹⁾ 한 글

홍 길 순

(대문자)^{영 문}

HONG GIL-SOON

여 권 번 호

J R 7 7 7 0 0 0 0

※ 여권 번호는 왼쪽부터 기재합니다.

재외선거인 구 분²⁾ (해당란에 ☑표)

주민등록이 있었던 사람

말 소 된

주민등록번호

-

주민등록이

√ 없었던 사람 생 년 월 일

1 9 7 0

_v

^-

0 7

^- 0 7

(해당란에 ☑표) ^{성 별} 남 √ 여

부 모 성 명³⁾ 부 성명

홍 진 사

^{모 성명}

이 애 순

가 족 관 계⁴⁾ 등 록 정 보 (해당란에 ☑표)

주민등록이 있었던 사람

대 한 민 국

최종주소지 (시․도) (구․시․군) (읍․면․동) 주민등록이

√ 없었던 사람

등록기준지

(본 적 지)

전라북도

^(시․도)

정읍시

^{(구․시․군)}

고부면

(읍․면․동)

19번지

연 락 처

※ 반드시 점선 안에 기재

전화번호⁵⁾ (가정․직장 등)

(* (국 가 번 호) ( 지 역 번 호 ) ( 전 화 번 호 )

5 7 ^- 1 ^- 3 8 5 ^- 0 0 0 0

휴대전화⁵⁾

5 7 ^- 3 1 1 ^- 7 7 7 ^- 0 0 0 0

전자우편⁶⁾

(E-mail)

mightysoon ^@ hanmail.net

국 외 거 소⁷⁾ (국외에서 우편물을 받 아 볼 수 있는 장소)

※ 반드시 점선 안에 기재

필 수 기 재 사 항

※영문 또는 로마자 대문자 로만 기재

거류국명

Colombia

^우편번호

160004

주 소

Calle 20, No.20-1, Bogota, Colombia

공관을 거소로 신고할 사람

(☑표한 후 “주소”란에 공관명만 기재)

임 의 기 재 사 항

※현지 통용어 로도 기재 가 능

현지어주소

• 통 용성명

• 문 패 명 등

Calle 20, No.20-1, Bogota, Colombia

투표예정공관⁸⁾

주콜롬비아 대사관

※ 여권과 재외투표관리관이 공고한 국적확인에 필요한 서류는 반드시 그 원본을 제시하여야 합니다.

본인은 「국적법」에 의한 대한민국 국민임을 확인하고 모의선거에서 「공직선거법」제218조의5에 따라 재외선거인 등록을 신청하며, 선거권 등을 확인하기 위한 가족관계정보, 주민등록정보, 수형정보, 국내거소신고정보, 여권정보 등의 개인신상정보 활용에 동의합니다.

붙임^{9 )} 1. 여권사본 1부

2. 국적확인에 필요한 서류(재외투표관리관이 공고한 서류 사본 또는 국적법에 따른 입증서류) 1부 (해당란에 ☑표)

√ 비자 사본 외국인등록증 사본 국적선택신고사실증명서 병적증명서

영주권 증명서 사본 국적취득신고사실증명서 외국국적불행사서약확인서 기타 ( )

장기체류증 사본 국적보유신고사실증명서 외국국적포기확인서

2015

^년

11

^월

15

^일

신 청 인¹⁰⁾ :

홍 길 순

(서명 또는 날인)

중앙선거관리위원회 귀중

※ 본 신청서는 공관방문·관할지역을 순회하는 공관직원에게 제출(가족대리 가능) 또는 전자우편으로 제출할 수 있습니다.