관상동맥

(1)

Original Articles Korean Circulation J 2000;;;;30((((3))))::::260-270

관상동맥 완전폐쇄 병변을 보이는 환자에서 측부순환 발달 및 측부순환의 임상적 영향

전남대학교병원 심장센터,

¹

전남대학교 의과학연구소

²

이상현

¹

·정명호

^1,2

·주신배

¹

·박형욱

¹

·강경태

¹

·김남호

¹

·김건형

¹

이승욱

¹

·조장현

¹

·안영근

¹

·조정관

^1,2

·박종춘

^1,2

·강정채

^1,2

The Development of Collateral Circulation in Patients with Total Occlusion of Coronary Artery and its Clinical Significance

Sang Hyun Lee, MD

¹

, Myung Ho Jeong, MD

^1,2

, Shin Bae Joo, MD

¹

, Kyung Tae Kang, MD

¹

, Hyung Wook Park, MD

¹

, Nam Ho Kim, MD

¹

, Kun Hyung Kim, MD

¹

, Seung Uk Lee, MD

¹

, Jang Hyun Cho, MD

¹

, Young Keun Ahn, MD

¹

, Jeong Gwan Cho, MD

^1,2

,

Jong Chun Park, MD

^1,2

and Jung Chaee Kang, MD

^1,2

1

The Heart Center of Chonnam University Hospital,

²

The Research Institute of Medical Sciences, Chonnam National University, Kwangju, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：Coronary collateral circulation is known to have beneficial effects in patients with angina pectoris and myocardial infarction. The purpose of this study is to determine the predictors of collateral vessels development, the pathways of collateral circulation and the changes in collateral flow after coronary intervention and its functional significance in patients with total occlusion. Materials and Methods：

One hundred thirty five patients who underwent coronary angiogram between Jan ’97 and Dec ’97 in Chonnam University Hospital (out of 3,264 cases) had total occlusion of one coronary artery were classified into two groups；angina pectoris (Group I：50 M, 19 F, 62.4±11.0 years) and acute myocardial infarction (Group II：47 M, 19 F, 62.0±9.5 years). Results：Among 135 patients, 123 patients had collateral cir- culation. Collaterals were more frequently observed and better developed (grade 2 or 3) in Group I than Group II. Proximal and ostial lesions were associated with well developed collaterals. Collateral circulation was more frequently observed and well developed in proportion to the duration of angina in Group I. In 123 patients with collateral circulation, 247 collateral circulations were observed. Right coronary artery (RCA) and Left circumflex coronary artery (LCX) were more frequent recipient arteries than left anterior descending coronary artery (LAD)(RCA： 2.20±1.02, LCX ：1.88±0.94, LAD ：1.29±0.8 respectively, RCA vs.

LAD：p<0.001, LCX vs. LAD：p＝0.014). Coronary interventions were performed in 50 out of 135 patients, collateral flow of Group II decreased much more than Group I after intervention (Group I：5/14, Group II：

24/36, p＝0.046). The wall motion score was lower in patients with well developed than poorly developed collaterals (20.7±4.91 vs. 23.7±6.22, p＝0.015). Conclusion：Proximal or ostial lesion and duration of

논문접수일：1999년 8월 24일 심사완료일：2000년 2월 17일

교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 동구 학1동 8번지 전남대학교병원 심장센터 전화：(062) 220-6243・전송：(062) 228-7174

E-mail：myungho@chollian.net

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angina are major predictive factors for the development of collateral circulation. Collateral circulation is associated with preserved myocardial contractility. After coronary intervention in patients with acute myocardial infarction, recruitment of preexisting collaterals may be more important mechanism rather than neoangiogenesis. ((((Korean Circulation J 2000;30((((3)))):260-270))))

KEY WORDS：Collateral·Angina·Myocardial infarction.

서 론

관상동맥에 완전폐쇄 병변이 발생하였음에도 불구하 고 임상적으로 급성 심근경색증이 발생하지 않고 좌심 실의 기능저하도 없을 수 있으며, 이는 기존에 측부순환 이 발달되어 있었음을 의미하는 것으로서,

¹⁾²⁾

Schaper 등

³⁾

에 의하면 관상동맥 완전폐쇄시에 측부순환에 의한 관류는 정상시 최대 관류의 60～80% 정도라고 한다.

본 교실에서는 협심증 환자를 대상으로 관상동맥 중재 술시에

^99m

Tc-MIBI SPECT을 관상동맥 중재술 시술 24시간 이전, 시술 도중, 시술 후 24시간 이후에 실시 하여 측부혈관이 발달된 협심증 환자에서 관상동맥 중 재술시 관상동맥 폐쇄에 의해 유발되는 관류 결손 영역 이 적음을 관찰하여 측부혈관이 협심증 환자에서 급성 관상동맥 폐쇄시에 항허혈 효과가 있음을 보고한 바 있 다.

⁴⁾

관상동맥의 측부순환은 본래의 관상동맥에 유의한 협착이 있는 환자들에게 허혈이 있는 심근에 본래의 관 상동맥을 대신하여 혈류를 유지한다. 이러한 측부순환 의 역할은 관상동맥 조영술,

⁵⁾⁶⁾

핵의학검사,

⁷⁾

및 심근 조영 초음파검사(myocardial contrast echocardio- rahy)

⁸⁾⁹⁾

및 운동부하검사

¹⁰⁾

등 동물실험과 임상연구 를 통하여 많은 연구가 진행되어 협심증 환자 및 관상 동맥 우회술 환자에서 심근괴사를 방지하고 심실 재형 성 방지, 심근기능유지 및 생존률을 향상시킨다고 알려 져 있으며,

¹¹⁾¹²⁾

이러한 심근에 대한 보호 역할은 측부 순환의 발달 속도와 정도에 좌우된다. 그러나, 급성 심 근경색증 환자에 있어서 측부순환의 역할에 대해서는 이견이 있다.

^13-26)

측부순환의 발생 기전에 대하여는 두 가지 기전으로 설명되고 있다. 첫째, 정상인의 심근에는 20～200 μm 직경의 아주 작은 소혈관들이 심외막을 제외한 심근과 심내막하에 존재하는 데 이러한 소혈관들은 주요 심외

막 혈관 및 그 분지들과도 서로 연결되어 있으며,

²⁸⁾

관 상동맥에 병변이 진행하면 원위부 소혈관에 관류압의 차이가 발생하여 주위 관상동맥으로부터 혈류가 증가 하여 측부순환이 나타나게 된다는 것이다.

^29-31)

둘째, 관상동맥 질환이 진행함에 따라 심근허혈이 자극을 유 도하여 내피세포, 평활근 세포들이 증식하게 되어 새로 운 혈관이 생성되어 나타난다는 것이다. Schaper 등

³⁾

은 전자를 기존에 있었던 측부혈관들의 동원(recruit- ent of preexisting collapsed collaterals), 후자를 신 생혈관 생성(neoangiogenesis)이라 하였는데, Schu- aher 등

³²⁾

은 인간 성장인자중의 하나인 basic fibro- last growth factor-1(bFGF-1)를 폐쇄된 관상동맥 주위에 주입하여 심근에 신생혈관이 생성됨을 보고하 여 이를 증명하였고 이는 허헐성 심질환 환자에서 유용 하게 사용될 수 있음을 보여 주었다.

^29)33)34)

본 연구는 관상동맥 조영술시 주 관상동맥이나 그 주 요 분지 중 적어도 어느 한 혈관의 완전 폐쇄를 보이는 급성 심근경색증 환자와 협심증 환자를 대상으로 하여 병변 위치와 병변의 특성 및 협심증의 기간에 따른 측 부순환의 발달 정도를 평가하고 측부순환의 발달에 영 향을 주는 인자 및 측부순환의 경로를 규명하고자 하였 다. 또한, 급성 심근경색증 환자에서 측부순환이 협심증 환자에서와 같이 심근의 기능 유지나 경색 크기의 감소 등에 이로운 역할이 있는가 알아보고 그 경로를 알아보 고자 하였다. 아울러, 관상동맥 중재술 후 측부순환의 변화를 관찰하여 급성 심근경색증 환자와 협심증 환자 를 비교하여 측부순환 발달의 기전을 알아보았다.

대상 및 방법

1997년 1월부터 1997년 12월까지 전남대학교병원

순환기내과에서 관상동맥 조영술을 시행했던 환자 3,264

예 중 좌전하행지, 좌회선지 및 우관상동맥이나 주요분

지중 한 혈관에만 완전 폐쇄을 보이는 환자 135예를

(3)

대상으로 하였으며, 두 혈관 이상에 완전 폐쇄을 보이 는 환자나 과거력상 심근경색증의 병력을 가진 환자는 연구대상에서 제외하였고 이들을 급성 심근경색증 환 자군(I군, 남자 50예, 여자 19예；나이 62.4±11.0세) 과 협심증 환자군(II군, 남자 47예, 여자 19예；나이 62.0±9.5세)으로 양분하였으며(Table 1), 양군간에 성별 및 연령에 유의한 차이는 없었다.

급성 심근경색증은 전형적인 흉통, 심전도에서 2개 이상의 유도에서 0.1 mV 이상의 ST절 상승, 심근효소 의 유의한 증가 중에서 2가지 이상의 조건을 충족하는 경우로 하였다. 관상동맥 조영술은 Judkin씨 방법을 이 용하여 주로 대퇴 동맥을 천자하여 시행하였으며, 양측 관상동맥을 관찰하여 병변의 위치, 완전페쇄부위 상부 의 분지형 병변, 병렬형 병변, 개구부 병변 등의 여부 등을 평가하였다. 모든 환자는 관상동맥조영술 직전 이 면성 심초음파도를 실시하여 American Society of Echocardiography

³⁵⁾³⁶⁾

기준에 의하여 좌심실을 16 개 분절로 나누어 각 분절의 벽운동장애를 1부터 5까 지 점수화하여 정상적인 벽운동시 1, 벽 운동감소시 2, 무운동은 3, 기이성 벽운동시 4 그리고 좌심실류가 있 는 경우 5점으로 하여 각 환자마다 벽운동 점수를 합 산하였고 이를 총 벽운동점수(wall motion score)로 표시하였고 좌심실 구혈률은 area-length method를 이용하여 산출하여 좌심실기능의 지표로 사용하였다.

³⁷⁾

관상동맥 조영술상 병변의 위치는 좌전하행지는 첫 번째 심실중격 분지부를 기준으로, 좌회선지는 첫 번째 둔각 변연분지를 기준으로, 우관상동맥은 예각 변연분 지를 기준으로 근위부와 원위부병변으로 각각 분류하 였다.

병변의 형태에 따라 병변이 좌전하행지, 죄회선지, 우관상동맥이 기시하는 개구부를 침범하였을 때 개구

부 병변(ostial lesion)으로, 완전 페쇄부위보다 상방에 50%이상의 내경 협착이 있는 경우 병렬형 병변(tan- em lesion)으로 완전 폐쇄부위가 관상동맥의 주요 분 지가 시작되는 곳에 병변이 있는 경우 분지형 병변으로 정의하였다.

허혈부하(ischemic burden)인 흉통의 지속기간과 측부순환의 발달 정도와의 관계를 보기 위하여 협심증 환자에서는 흉통의 지속 기간을, 흉통이 1개월 이하인 경우와 1개월에서 6개월 사이 그리고 6개월 이상 흉통 을 호소하는 환자를 나누었고 급성 심근경색증 환자에 서는 흉통 발생 기간이 1일 이하, 1일에서 7일 그리고 7일 이상으로 나누어 비교하였다.

측부순환의 정도는 Rentrop와 Cohen에 의한 분류 법

³⁸⁾

을 이용하여 0도는 측부순환이 없는 경우, 1도는 측부순환이 병변이 있는 관상동맥의 측지에만 충만되 는 경우, 2도는 측부순환이 병변이하 관상동맥의 심외 막 혈관을 부분적으로 충만되는 경우, 3도는 심외막혈 관을 전부 충만시키는 경우로 정의하였다. 측부 순환 분류는 2도 이상의 측부순환을 양호한 측부순환, 1도 이하의 측부순환을 불량한 측부순환으로 나누어 비교 하였다. 대부분의 환자에서 1개 이상의 측부순환 경로 를 관찰할 수 있었는 데, 통계학적 분석은 가장 양호한 측부순환의 발달을 보이는 경우와 비교하였다.

통계학적 분석은 관상동맥조영술에서 병변의 특성 및 측부순환의 비교, 급성 심근경색증 환자군과 협심증 환자군 사이의 변수를 비교하기 위하여 Chi-square test, Student t-test를 실시하였고, 측부혈관의 숫자와 병 변부위와는 One-way ANOVA test를 사용하였고 p 값이 0.05 미만인 경우에 통계학적 의의가 있는 것으 로 하였다.

Table 1. Clinical characteristics and echocardiographic findings in patients with angina (Group I) and acute myocardial infarction (Group II)

Group I (n＝69)

Group II (n＝66)

Total (n＝135)

Age (years) 62.4±11.0 62.0± 9.5 62.2±10.8

Sex (M：F) 50：19 47：19 97：38

Angina duration 26.6± 4.2

(months)

2.8± 1.8 (day)

Q wave myocardial infarction (Yes：No) 8：5 7：32 15：37 Ejection fraction (%) 55.9±14.0 51.1±13.8 53.3±14.0 Wall motion score 19.2± 4.3 4.5± 5.6* 21.9± 5.6

*p＝0.007

(4)

결 과

협심증 환자군과 급성심근경색 환자군간의 비교 협심증 환자군(I군)과 급성심근경색 환자군(II군) 사

이에 성별, 연령, 완전 폐쇄병변의 위치 등에는 차이가 없었다. 완전 폐쇄병변 부위의 관상동맥 조영술상 특성 을 양 군간에 비교시 근위부 병변, 병렬형 병변, 분지부 병변 및 개구부 병변간에 차이는 없었다(Table 1, 2).

양 군간에 좌심실 구혈률(I군：55.9±14.0%, II군 51.1±13.8%, p＝NS)은 차이가 없었으나, 총 벽운동 점수는 협심증 환자군이 유의하게 낮았다(각각 19.2±

4.30 vs. 24.50±5.55, p＝0.007, Table 1).

측부순환은 I군에서 Grade 1이 15예, Grade 2가 26 예, Grade 3이 24예로서 94.2%(65/69)에서 측부순 환이 관찰되었으며, 72.5%(50/69)에서 Grade 2 이상 의 양호한 측부순환이 관찰되었다. II군에서는 Grade 1 이 26예, Grade 2가 27예, Grade 3이 5예로서 84.9%

(56/66)에서 측부순환이 관찰되었으며, 48.5%(32/66) 에서 Grade 2이상의 양호한 측부순환이 관찰되어 I군 Table 2. Comparison of angiographic characteristics

between patients with angina (Group I) and acute myocardial infarction (Group II)

Group I (n＝69)

Group II (n＝66)

Total (n＝135) Occluded artery

LAD (%) 19 (27.5) 25 (37.8) 44 (32.6) LCX (%) 26 (37.7) 15 (22.8) 41 (30.4) RCA (%) 24 (34.8) 26 (39.4) 50 (37.0) Diseased vessel numbers

1 vessels (%) 28 (40.6) 13 (19.7) 41 (30.3) 2 vessels (%) 18 (26.1) 25 (37.8) 43 (31.9) 3 vessels (%) 23 (33.3) 28 (42.5) 51 (37.8) Proximal lesion 32 (46.4) 40 (60.6) 72 (53.3) Collateral grade

Grade 0 (%) 4 ( 5.8) 8 (12.1) 12 ( 8.9) Grade 1 (%) 15 (21.7) 26 (39.4) 41 (30.3) Grade 2 (%) 26 (37.7) 27 (40.9) 53 (39.3) Grade 3 (%) 24 (34.8) 5 ( 7.6) 29 (21.5) Lesion characteristics

Ostial lesion (%) 11 (15.9) 14 (21.2) 25 (18.5) Bifurcation (%) 27 (39.1) 24 (36.4) 51 (37.8) Tandem lesion (%) 23 (33.3) 15 (22.8) 38 (28.1) Aneurysm (%) 16 (23.2) 26 (39.4) 7 ( 5.2) LAD：left anterior descending artery, LCX：left circum- flex artery, RCA：right coronary artery

Table 4. Lesion characteristics and left ventricular function parameters according to collateral grade Collateral grade

0 1 2 3 Total

Proximal lesion*

Yes (%) 4 ( 5.6) 16 (22.2) 35 (48.6) 17 (23.6) 72 No (%) 8 (12.7) 25 (39.7) 18 (28.6) 12 (19.0) 63 Total (%) 12 ( 8.9) 41 (30.3) 53 (39.3) 29 (21.5) 135 Ostial lesion

^†

Yes (%) 0 3 (12.0) 12 (48.0) 10 (40.0) 25

No (%) 12 (10.9) 38 (34.5) 41 (37.3) 19 (17.3) 110 Total (%) 12 ( 8.9) 41 (30.3) 53 (39.3) 29 (21.5) 135 Ejection fraction (%) 50.6±13.1 55.1±14.4 53.3±14.0 Wall motion score 23.8± 6.2 20.8± 5.0

^‡

21.9± 5.6

*More frequent (p＝0.028) and well developed (p＝0.003) collateral flow was observed in patients with proxi- mal lesion,

^†

More frequent (p＝0.009) and well developed (p＝0.002) collateral flow in patients with ostial lesion,

^‡

Lower wall motion score (p＝0.015) was observed in patients with good collateral

Table 3. Collateral grade in patients with angina (Gr- oup I) and acute myocardial infarction (Group II)

Group I Group II Total Collateral*

^†

Grade 0 (%) 4 ( 5.8) 8 (12.1) 12 ( 8.9) Grade 1 (%) 15 (21.7) 26 (39.4) 41 (30.4) Grade 2 (%) 26 (37.7) 27 (40.9) 53 (39.3) Grade 3 (%) 24 (34.8) 5 ( 7.6) 29 (21.4) Mean

^‡

2.01±0.90 1.44±0.80 1.73±0.90

Total 69 66 135

More frequent (p＝0.001) and more well (*

^†p＝0.02)

developed collateral circulation (equal or over the

grade 2) was observed in Group I,

^‡p＝0.001：Mean

value of collateral grade is higher in Group I

(5)

에서 측부순환의 발생빈도(p＝0.001)가 더 높았고 양 호한 측부순환 발달(p＝0.02)이 있었으며, 측부순환발 달의 평균값에 있어서 협심증 환자군이 급성심근경색 환자군보다 높았다(I군：2.0±0.90, II군 1.4±0.80, p

＝0.001, Table 3).

관상동맥조영술시 병변의 특성을 측부순환의 발달과 비교시 근위부병변에서는 측부순환이 72예중 68예 (94.4%)에서 관찰되었으며 근위부 병변이 아닌 예에 서는 63예중 55예(87.3%)에서 관찰되어 근위부 병변 인 예에서 유의하게 측부순환 발생율이 높았으며(p＝

0.028), Grade 2 이상의 양호한 측부순환도 근위부 병 변인 예에서 72예중 52예(72.2%), 근위부 병변이 아

닌 63예중 30예(47.6%)로서 근위부 병변인 예에서 양호한 측부순환이 많았다(p＝0.009). 개구부 병변 유 무에 따른 분석에서도 개구부 병변인 예 25예 전예 (100%)에서 측부순환이 관찰되었고 개구부 병변이 아 닌 110예중 98예(89.1%)에서 측부순환이 관찰되어 개구부 병변인 예에서 측부순환이 많았다(p＝0.002).

측부 순환 Grade 2 이상 양호한 군과 Grade 1 이하 불량한 군을 비교하면 양호한 군에서 좌심실 벽운동 점수 가 낮았으나(각각 20.8±5.0 vs 23.8±6.2, p＝0.015) 좌심실 구혈률에 차이는 없었다(각각 55.1±14.4 vs 50.6±13.1, p＝0.015, Table 4).

협심증 환자군에서 비교

협심증 환자군에서 측부순환 정도와 성별, 연령은 차 이가 없었으나, 협심증의 기간이 길수록 측부순환이 많 았으며(p＝0.021), 양호한 측부순환을 보였다(6 ms이 상 vs 6 ms미만＝43/53, 81.1% vs 9/16, 56.3%, p＝

0.02). 좌전하행지, 좌회선지 및 우관상동맥의 완전 폐 Table 5. Collateral flow grade according to the dura-

tion of angina in patients with angina pectoris (upper), myocardial infarction (lower)

Angina pectoris Duration

Grade < 1 ms 1≤ and 6≥ms > 6ms O or 1 (%) 5 (26.3) 4 (21.1) 10 (52.6) 2 or 3 (%)* 1 ( 2.0) 6 (12.0) 43 (86.0) Myocardial infarction

Duration

Grade < 1 ds 2≤ and 7≥ds > 7ds O or 1 (%) 23 (67.6) 8 (23.6) 3 ( 8.8) 2 or 3 (%)

^†

10 (31.3) 14 (43.7) 8 (25.0)

*p＝0.02,

^†p＝0.01

Table 6. Lesion characteristics and left ventricular func- tion according to the presence of well developed coll- ateral circulation in patients with angina

Collateral grade

0 or 1 2 or 3 Total Proximal lesion*

Yes (%) 4 (12.5) 28 ( 87.5) 32 No (%) 15 (40.5) 22 ( 59.5) 37 Total (%) 19 (27.5) 50 ( 72.5) 69 Ostial lesion

^†

Yes (%) 0 ( 0.0) 11 (100.0) 11 No (%) 39 (67.2) 19 ( 32.7) 58 Total (%) 39 (56.5) 30 ( 43.5) 69 Ejection fraction (%) 54.1±13.5 56.9±14.3 55.9±14.0 Wall motion score 20.8± 4.5 18.5± 4.0

^‡

19.2± 4.3 Well developed collateral circulation was observed in patients with proximal lesion (p＝0.009), ostial lesion* (

^†p＝0.028), ^‡p＝0.048：Wall motion score are lower

in patients with well developed collateral than in poor collateral circulation

Table 7. Lesion characteristics and left ventricular fun- ction between collateral flow in patients with acute myocardial infarction

Collateral grade

0 or 1 2 or 3 Total Proximal lesion*

Yes (%) 16 (40.0) 24 (60.0) 40 No (%) 18 (69.2) 8 (30.8) 26 Total (%) 34 (51.5) 32 (48.5) 66 Ostial lesion

^†

Yes (%) 3 (21.4) 11 (78.6) 14 No (%) 31 (59.6) 21 (40.4) 52 Total (%) 34 (51.5) 32 (48.5) 66 Ejection fraction (%) 48.4±12.6 53.3±14.6 51.1±13.8 Wall motion score

^‡

25.7± 6.5 23.5± 4.5 24.5± 5.6 Well developed collateral circulation was observed in patients with proximal lesion (p＝0.020), ostial lesion* (

^†p＝0.011), ^‡p＝0.47：Lower wall motion score was

observed in patients with well developed collateral than in poor collateral circulation

Table 8. Left ventricular function and wall motion score according to occluded arteries

LAD LCX or RCA Ejecton fraction (%) 44.6±11.0 55.6±14.0*

Wall motion score 26.6± 5.8 23.1± 5.0

^†

*p＝0.008,

^†p＝0.04, LAD：left anterior descending ar-

tery, LCX：left circumflex artery, RCA：right coronary

artery

(6)

쇄군 각각 모두에서 흉통의 지속기간은 측부순환의 발달 과 유의한 상관 관계가 있었다(각각 p＝0.035, 0.045, 0.025, Table 5).

개구부병변의 경우 11명의 협심증 환자 모두(11/11 명, 100%)에서 Grade 2 이상의 양호한 측부순환이 존 재하여 개구부 병변이 아닌 경우(19/58명, 32.8%)보 다 측부순환이 잘 발달되어 있었으며(p＝0.028), 근위 부병변의 경우도 양호한 측부순환이 잘 발달되어 있었 다(각각 28/32명, 87.5% vs 22/37명, 59.5%, p＝

0.09). 관상동맥조영술상 분지부병변, 병렬형병변의 유 무나 다혈관질환의 유무와 측부순환의 발달과는 관계 가 없었다. 측부순환이 양호한 군과 불량한 군 사이에 좌심실 구혈률(56.9±14.3 vs 54.1±13.5, p＝NS)은 차이가 없었으나 벽운동 점수는 측부순환이 양호한 군 에서 낮았다(각각, 18.5±4.0 vs 20.8±4.5, p＝0.048, Table 6).

급성심근경색 환자군에서 비교

급성심근경색 환자군에 있어서 측부순환과 연령, 성 별, 병변 부위, 다혈관질환의 유무, 병별형 병변, 분지부 병변의 유무와는 관계가 없었으나 흉통의 기간과 측부 순환은 상관관계가 없었으나 2일이상 있었던 환자에서 그렇지 않는 경우보다 양호한 측부순환이 많았다(1일 이내 vs 2일 이상＝10/33, 30.3% vs 22/33, 66.7%, p＝0.01, Table 5). 개구부병변일 경우 양호한 측부순 환 발달이 많았으며(각각, 10/12, 83.3% vs 16/37, 43.2%, p＝0.011), 근위부 병변일 경우에 양호한 측부 순환 발달이 많았다(각각, 24/40명, 60% vs 8/26명, 30.8%, p＝0.020). 측부순환이 양호한 군과 불량한 군 사이에 좌심실 구혈률(각각, 53.3±14.6 vs 48.4±

12.6, p＝NS)은 차이가 없었으나 벽운동 점수는 측부 순환이 양호한 군에서 낮았다(각각, 23.5±4.5 vs 25.7

±6.5, p＝0.47, Table 7).

좌전하행지의 완전폐쇄군은 다른 부위의 완전폐쇄를 보이는 환자군보다 좌심실 구혈률이 낮았고(각각, 44.6

±10.9 vs 55.6±13.9, p＝0.008), 벽운동 점수가 높 았다(각각, 26.6±5.8 vs 23.1±5.0, p＝0.04).

관상동맥 중재술후 측부순환의 변화

완전폐쇄 병변에 대한 관상동맥 중재술(경피적 풍선

확장술, 스텐트 시술)을 시행후 3일이내 추적 관상동맥 Fig. 1. Diagram of collateral pathway in 123 patients

with total coronary artery occlusion.

(7)

조영술을 시행한 50명에서, 급성심근경색증 환자군에 서 측부순환의 등급이 감소하는 경우가 82.8%(24/29 명)로 협심증 환자군 57.1%(12/21명)보다 유의하게 많았다(p＝0.046).

측부순환의 경로

측부순환이 존재하는 123명의 환자중에서 총 247개 의 측부순환 공급혈관(supplier artery)을 관찰할 수 있었다. 측부순환의 경로는 좌전하행지 완전폐쇄군에 있어서는 44명중 41명(93.2%)에서 측부순환을 관찰 할 수 있었는 데 좌전하행지로부터 18례, 좌회선지로 부터 6례, 우관상동맥으로부터 40례가 있었고, 좌회선 지 완전폐쇄군에서는 41명중 38명(92.7%)에서 측부 순환을 관찰할 수 있었는 데 좌전하행지로부터 36례, 우관상동맥으로부터 40례가 있었으며(Fig. 1), 우관상 동맥 완전폐쇄군에 있어서는 50명중 49명(98%)에서 측부순환을 관찰할 수 있었는 데 좌전하행지로부터 42 례, 좌회선지로부터 42례, 우관상동맥으로부터 31례가 있었다. 평균 측부순환 공급혈관의 숫자는 우관상동맥 이 2.20±1.02, 좌회선지시 1.88±0.94, 좌전하행지시 1.29±0.81로 우관상동맥이나 좌회선지 관상동맥의 완전폐쇄시 좌전하행지 완전폐쇄시보다 평균 측부순환 공급혈관이 많았다(각각, p<0.001, p＝0.014). 우관상 동맥의 완전폐쇄시는 좌회선지 관상동맥의 완전폐쇄시 보다 여러경로를 통한 측부순환이 관찰되었으나 통계 적인 유의성은 없었다.

고 찰

심근허혈과 관류압의 차이가 측부순환 발달을 자극한 다는 사실은 잘 알려져있다.

³⁹⁾

Piek 등

⁴⁰⁾

은 심근경색 의 발생이 없었던 환자들에 있어서 경피적 관동맥 성형 술을 시술하면서 측부순환을 관찰한 결과 혈관의 내경 협착의 정도와 협심증의 기간이 측부순환의 발달과 유 의한 관계가 있다고 하였다. 이는 만성적인 신생혈관 생성에 있어서 가장 중요한 자극은 허혈부하(ischemic burden)로 허혈의 정도와 허혈의 기간에 비례하여 측 부순환이 증가한다는 것을 의미하는 것으로,

⁴¹⁾⁴²⁾

관상 동맥 조영술시 협착이 심할수록 근위부 병변일수록 허 혈심근의 량(ischemic myocardial mass)이 증가하므 로 측부순환이 잘 발달되며, 임상적으로는 협심증의 기

간이 길수록 허혈에 대한 신생혈관 생성의 자극이 지속 되므로 측부순환이 증가된다는 것을 의미한다.

⁴³⁾

즉 동 일병변에 각기 다른 정도의 측부순환은 병변 이하 부위 의 소혈관이 비슷한 정도로 발달되어 있다면 허혈의 지 속기간인 관상동맥 병변의 진행 속도와 관계된다고 할 수 있다. 그러나 어느 정도 이상의 관동맥 협착시 측부 혈류가 발달하는가는 연구자마다 약간씩의 차이가 있 다. Rentrop이나

⁴⁴⁾

Cohen 등

³⁸⁾

에 의하면 70% 이상 의 관상동맥 협착시 유의한 측부순환이 발생한다고 하 였으나 Kass 등

⁴⁵⁾

은 관상동맥 내경이 80～90% 이상 협착이 있어야 유의한 측부순환이 발생한다고 하였다.

본 연구에서는 측부순환의 경로와 관상동맥 중재시 술 후 측부순환의 변화를 관찰하기 위하여 측부순환의 발달이 비교적 좋으리라 생각되는 관상동맥 완전폐쇄 환자들만을 대상으로 하였기 때문에 어느 정도 이상의 협착이 진행하여야 측부순환이 발생하는가에 대하여는 알 수 없었지만 협심증 환자군에서 흉통의 지속기간이 측부순환의 발달에 있어서 중요한 자극인자임을 확인 할 수 있었다. 또 양 군에서는 개구부 병변과 근위부 병변에서 측부순환의 양호한 발달과 관계가 있어서 허 혈심근의 량이 측부순환의 발달에 중요한 자극인자임 을 나타낸다는 다른 저자들의 결과와 일치한다.

즉, 관상동맥의 완전폐쇄시 급성심근경색 환자는 허 혈심근의 양이 측부순환 발달의 중요한 자극인자이고 협심증 환자는 허혈심근의 양뿐만 아니라 기간도 중요 한 자극인자임을 알 수 있었다.

급성심근경색 환자들에 있어서 측부순환은 만성적인

허혈에 인한 자극으로 신생혈관의 생성이라고 생각하

는 것보다 급성 혈관폐쇄로 이한 관류압의 차이로 기존

혈관의 확장되어 발달되는데, Schaper 등

⁴⁶⁾

은 개를 이

용한 동물실험에서 점진적인 관상동맥 폐쇄를 유발하

여 초기 2주 이내에는 기존 소혈관들이 관류압의 차이

에 의한 수동적인 확장이 일어나는 소혈관들의 손상에

대한 반응시기(response to injury phase)와 그 이후

수개월 간 혈관 증식기(vascular growth phase)로 나

누어 설명하였다. 이러한 혈관 증식기는 폐쇄 약 4주 후

에 최대 측부순환의 약 90%에 도달한다고 하며 Fujita

등

⁴⁷⁾

은 기능적으로 의미있는 측부 순환이 발달하려면

2～3주가 소요된다고 하였고 Piek 등

⁴¹⁾

에 의하면 기

존에 존재하던 측부순환이 기능적으로 중요하게 완성

(maturation)되려면 적어도 3개월 정도의 시간이 소요

(8)

된다고 한다.

이러한 측부순환의 발생기전을 고려하면 경피적 관 동맥 확장술이나 스텐트 시술 후 주로 관동맥의 관류압 차이에 의하여 발생한 급성심근경색에서의 기존 소혈 관의 확장은, 관동맥의 관류압 차이뿐 아니라 신생혈관 생성에 의하여 발생되어 완성(maturation)된 협심증 환자에서의 측부순환보다 더 감소할 것이라는 가정하 에 관상동맥 중재술 후 측부순환의 변화를 관찰하였는 데 급성심근경색 환자군에서 더 유의한 감소를 보였다.

이는 측부순환의 발생기전이 급성심근경색증 환자군 에서는 관류압감소로 인한 기존 소혈관들의 개통이 협 심증 환자군에서는 관류압감소뿐 아니라 신혈관생성이 더 중요하리라는 것을 뒷받침한다. 그러나 본 연구에서 는 대부분의 환자가 급성심근경색 발생 후 2일 이내에 관상동맥 중재술을 시행하여 시간적 간격이 다르게 관 상동맥 중재술을 시행한 환자들과 비교하면 다른 결과 가 나타날 수도 있으리라 생각된다.

Levin 등

⁴⁸⁾

은 관상동맥 측부순환의 경로를 22가지 로 분류하여 주요 심외막 관상동맥 혈관의 측부순환 경 로를 제시하였는데 Stadius 등

⁴⁹⁾

은 관상동맥의 좌전하 행지나 좌회선지는 상대적으로 압력이 높은 좌심실 심 근에 혈류를 공급하고 우관상동맥은 좌심실과 우심실 심근에 혈류를 공급하지만 상대적으로 압력이 낮으므 로 우관상동맥 폐쇄시 심근내 혈관 저항성(myocardial resistance)이 상대적으로 낮아서 좌관상동맥 폐쇄시 보다 측부순환이 더 잘 발달된다고 하였다.

본 연구의 결과 관상동맥 완전협착부위에 따른 측부 순환의 정도는 차이가 없었으나 우관상동맥 폐쇄시 좌 전하행지 폐쇄시보다 더 여러 공급혈관으로부터 측부 순환을 나타내어 Stradius 등

⁴⁹⁾

의 주장을 뒷받침하였 다. 그러나 죄회선지 폐쇄와 비교시에는 우관상동맥 폐 쇄시 더 여러 공급혈관으로부터 측부순환을 보였으나 통계적 유의성은 없었다.

많은 연구에서 측부순환이 경색크기의 감소에 관여한다 고 한 보고도 많지만

^1)4)14)

반대의 보고도 있어

^22-25)27)

급 성 심근경색환자에서 측부순환의 역할에 대하여 논란 이 되고 있다. 그러나 측부순환이 경색크기의 감소에 도움이 되지 않는다는 기존의 연구등에 있어서는 관상 동맥조영의 시기에 다양한 차이를 나타내어서 실제 급 성심근 경색시의 측부순환 발달의 정도를 나타내지 못 하고 자발적 재관류에 의한 협착의 과소평가와 함께 재

관류에 의한 관류압의 차이가 감소하여 측부순환이 감 소할 수 있다는 점을 간과하고 있다.

본 연구에서는 급성 심근경색증시 측부순환의 좌심 실기능 보존 역할에 대하여는 양호한 측부순환을 가진 환자군에서 좌심실 벽운동 점수가 유의하게 낮아서 심 근에 이로운 역할을 할 것으로 시사하였으나, 좌심실 총 구혈률에서는 차이가 없었다. Sheehan 등

⁵⁰⁾

은 급성 심근경색시 좌심실 구혈률이 비경색부위의 대상성 과 다벽운동(compensatory hyperkinesia)에 의하여 영 향을 받을 수 있으므로 좌심실 구혈률은 정확한 심실기 능의 평가 방법이 못된다고 하며, 기능적인 회복을 측 정하는 가장 좋은 방법은 좌심실 구혈률 보다는 경색부 위의 벽운동 회복을 관찰하는 것이라고 한다. 이러한 근 거로 본 연구에서도 양호한 측부순환은 급성심근경색 환자에서도 좌심실기능 보존에 기여하리라 생각된다.

급성 심근경색시 좌전하행지 완전폐쇄를 보인 환자 가 다른 관상동맥혈관 완전폐쇄시보다 좌심실 기능의 지표가 낮았으며, 이는 측부순환의 차이라기보다는 죄 심실의 약 2/3가 좌전하행지로부터 혈류를 공급받으므 로,

⁵¹⁾

좌심실 기능의 차이는 이러한 해부학적인 구조와 일치된다고 하겠다.

Hamby 등

⁵²⁾

대부분의 연구에 의하면 다혈관 질환 에서도 단일혈관질환 환자와 비교시 측부순환에 차이 가 없어 공급(supplier)동맥의 협착 정도는 측부순환 발달에 영향을 주지 않는다 하였으나 Goldberg 등

⁵³⁾

에 의하면 공급동맥 혈관의 협착이 있는 경우에는 측부 순환이 덜 발달한다고 하였다. 이는 대상환자의 선택의 차이로 Goldberg 등

⁵³⁾

의 연구는 공급혈관에 많은 수 의 완전폐쇄 환자가 포함되어 있으나 Hamby 등

⁵²⁾

은 공급혈관에 완전폐쇄 환자가 포함되어 있지 않아서 발 생한 차이로 보인다. 본 연구에서는 공급혈관에 완전폐 쇄 환자가 포함되어 있지 않아서 다혈관질환의 측부순 환 발달은 단일혈관 질환의 경우와 큰 차이가 없어 다 른 대부분의 연구결과와 비슷하였다.

본 연구의 제한점

저자 등은 관상 동맥의 측부순환이 비교적 잘 발달되

어 있다고 알려진 완전 폐쇄병변만을 대상으로 하였으

나, 측부순환의 발생 및 관상동맥 성형술후 변화를 정

확히 알기 위해서 모든 협심증 및 급성심근경색 환자들

(9)

을 포함하여야 할 것으로 사료되며, 본 연구에서는 단 일혈관질환이 아니라 다혈관 환자군도 포함을 하였으 나 협심증의 기간과 측부순환 발달의 분석에 있어서 완 전폐쇄부위 이외의 다른 병변에서 기인한 허혈자극을 배제하기 위해서는 단일 관상동맥질환을 가진 환자들 을 비교하면 더 정확하게 규명될 것이다.

좌심실 수축기능의 지표로서 좌심실 구혈률과 벽운동 점수 등을 사용하였으나 핵의학검사, 심근관류 심초음파 도 등의 검사가 측부순환을 통한 심근관류 및 좌심실 기 능에 대한 보다 정확한 정보를 제공하리라 생각한다.

측부순환을 통한 혈류량을 측정하지 않고 관상동맥 조영술상의 후향성 충만(retrograde filling)을 기준으 로 측부순환을 등급화하였으나, 이는 측부순환 혈류량 을 정확하게 나타낼 수 없으므로 보다 정확히 알기 위 해서는 혈관내 도플러 초음파검사 등 정량적인 혈류량 의 측정으로 보완하여야겠다.

⁵⁴⁾

마지막으로 모든 대상 환자는 nitroglycerin, nifedi- pine, 그리고 heparin을 투여하였기 때문에 약제에 의 한 측부순환의 영향을 고려하지 않았다. 그러나 모든 환자에서 상기 약제를 투여하였으므로 본 연구의 결과 에 유의한 영향을 주지는 않았다고 본다.

요 약

연구목적：

허혈성 심질환 환자에서 관상동맥의 측부순환은 좌심 실 기능에 대한 보호작용을 한다고 잘 알려져 있으며, 본 연구는 완전폐쇄 관상동맥 병변을 보이는 협심증 및 심 근경색증 환자를 대상으로 측부순환의 경로, 발달에 기여 하는 인자, 그리고 좌심실 기능에 미치는 영향, 관상동맥 중재술 후 측부순환의 변화 등을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법：

1997년 1월부터 12월까지 전남대학교 병원에서 관 상동맥 조영술을 시행했던 3,624예중 좌전하행지, 좌 회선지, 우관상동맥의 주요분지 한 부위에 완전페쇄 병 변을 보이는 135예의 환자(남 97, 여 38；나이 62.2

±10.8세)를 대상으로 하여, 협심증군(I군；69예, 남 50, 여 19；나이 62.4±11.0세)과 급성 심근경색증 (II군；66예, 남 47, 여 19；나이 62.0±9.5세)으로 분류하여 분석하였다. 측부순환의 발달에 기여하는 인 자로서, 흉통의 기간 및 관상동맥 조영술상 병변의 특

성 등을 비교하였다. 135예 중 50예에서 관상동맥 중 재술을 시술하였으며, 중재술후 측부순환의 변화 및 좌 심실 기능 변화를 비교하였다.

결 과：

1) 완전 폐쇄 병변이 있었던 135예중 123명에서 측 부순환이 관찰되었는 데, I군에서 더 많이 관찰되었고 (p＝0.001), 양호한 측부순환도 많았으며(p＝0.02), 관상동맥 조영술상 개구부병변(p＝0.028), 근위부병변 (p＝0.009)시 양호한 측부순환이 많았다.

2) 측부순환이 존재하는 123명의 환자에서 총 247 개의 측부순환 경로가 있었다. I군에서는 협심증의 기 간이 길수록 측부순환이 많이 관찰되었고(p＝0.021), 양호한 측부순환도 많았다(p＝0.02). 우관상동맥이나 좌회선지의 완전폐쇄시는 좌관상동맥의 폐쇄보다 측부 순환 공급혈관의 수가 많았다(각각 RCA：2.20±1.02, LCX：1.88±0.94, LAD：1.29±0.81, RCA와 LAD：

p<0.001, LCX와 LAD：p＝0.014). 우관상동맥 완전 폐쇄시는 좌회선지의 폐쇄시보다 측부순환의 공급혈관 의 수는 많았으나 통계적 유의성은 없었다.

3) 관상동맥 중재술 시술후 II군에서 I군보다 유의한 측부순환의 감소를 보였다(I군 5/14, II군 24/36, p＝

0.046).

4) 양군 모두에서 측부순환이 양호한 군에서 불량한 군보다 벽운동점수가 낮았다(I군：18.5±4.0 vs. 20.8

±4.5, p＝0.048, II군：23.5±4.5 vs 25.7±6.5, p＝

0.047).

결 론：

관상동맥의 완전폐쇄시 협심증의 기간과 관상동맥 조영술상 병변의 특성이 측부순환발달에 중요한 예측 인자임을 알 수 있었으며, 우관상동맥이나 좌전하행지 폐쇄시는 여러 공급 동맥을 통한 측부순환이 발달되어 있었고 양호한 측부순환의 발달은 심근에 대한 보호작 용을 하였다. 또한 관상동맥 중재술후 측부순환의 변화 로 협심증 환자에서는 관류압 차이에 의한 기존 소혈관 개통뿐 아니라 신혈관 생성이, 심근경색증 환자에서는 관류압 차이에 의한 기존 소혈관 개통이 측부순환 발달 에 더 중요할 것이라 생각된다.

중심 단어 ：측부혈관・협심증・심근경색증.

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