이차성 삼차신경통에서 경피적 고주파 삼차신경절제술에 의한 동통조절 효과
가톨릭대학교 의과대학 신경외과학교실
강승범·손병철·김문찬·강준기
= Abstract =
Effect of Pain Control with Percutaneous Radiofrequency Rhizotomy in Secondary Trigeminal Neuralgia
Seong-Buhm Kang, M.D., Byung-Chul Son, M.D., Moon-Chan Kim, M.D., Joon-Ki Kang, M.D.
Department of Neurosurgery, Kangnam St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea
bjective：There are many treatment modalitis in management of idiopathic trigeminal neuralgia. In the secondary trigeminal neuralgia, there has been only sporadic reports of the etiology. Authors report the treatment result of secondary trigeminal neuralgia with percutaneous radiofrequency rhizotomy.
Methods：During last ten years, 129 trigeminal neuralgias were treated by percutaneous radiofrequency(RF) rhi- zotomy by authors. Among them, nine patients were secondary trigeminal neuralgias. These patients refused treatment for the primary cause and only wanted pain control. The offending lesions were three arachnoid cysts, six tumors. The mean age was 47.8 years and the mean duration of follow-up was 6.2 years. The right V2,3 distribution was most prevalent area of pain. Authors used the conventional Hartel's anterior approach and straight electrode for RF lesion generation.
Result：The early result was satisfactory. Eight of nine patients became free of pain and one patient needed minimal dose of carbamazepine. The overall pain control was 100%. There was no mortality or morbidity for initial RF rhizotomy. During follow-up, four patients showed recurrence of pain(44%). Among these, two underwent repeated RF rhizotomy and became free of pain. The other two were controlled with medical management.
Conclusion：These results indicate that the percutaneous RF rhizotomy is effective means of pain control. Overall recurrence was somewhat higher than that of idiopathic trigeminal neuralgia. Even with recurrence, however, repeated RF rhizotomy seems to be effective method of control of pain in these cases.
KEY WORDS：Secondary trigeminal neuralgia・Percutaneous radiofrequency rhizotomy・Pain・Recurrence.
서 론
현재 특발성 삼차신경통의 치료에는 약물치료와 함께 경 피적 수술법으로 고주파 삼차신경 절제술(radiofrequency rhizotomy), 글리세롤 절제술(glycerol rhizotomy), 풍선 (balloon)을 이용한 삼차신경 절제술이 있으며 이외에도 미 세혈관 감압술(microvascular decompression) 및 최근 들
어 방사선 수술(radiosurgery)까지 여러 가지 다양한 치료 방법들이 있다. 또한 그 치료 결과들이 다양하게 보고되고 있는 실정이다1)7-10). 그러나 이에 반해 이차성 삼차신경통 (secondary trigeminal neuralgia)에 대해서는 간헐적으로 여러 보고들이 원인에 대해 발표되고 있지만 그 치료 결과 에 대해서는 보고된 것이 많지 않은 편이다. 이차성 삼차신 경통은 삼차신경(trigeminal nerve)의 해부학적 경로 중에 생긴 구조적인 원인(structural lesion)으로 인한 삼차신경
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통으로서, 세밀한 신경학적 검사상 약간의 이상이 있을 수 있으며, 현재 여러 가지 병변에 의해서 이차성 삼차신경통 이 유발된다는 보고가 있으며2)4), 그 원인들을 보면, 뇌동맥 류, 청신경초종, 유피 낭종, 전이 종양 등이 있다. 현재 특발 성 삼차신경통의 치료방법으로 사용되고 있는 경피적 고주 파 삼차신경절제술에 있어서 이차적 삼차신경통에 대한 치 료 결과가 보고된 것이 없으므로 이에 저자들은 저자들이 경험하였던 이차성 삼차신경통에 대한 경피적 고주파 응고 술의 결과와 효과를 살펴보기로 하였다.
대상 및 방법
1988년부터 1998년까지 가톨릭대학교 의과대학 강남성 모병원에서 삼차 신경통으로 진단 받고 경피적 고주파 응고 술을 시행하였던 환자는 모두 129례였으며, 이중 경피적 고주파 응고술을 시행한 이차성 삼차신경통 환자는 모두 9 례였다. 그 동안 경험하였던 이차성 삼차신경통 환자는 총 15례였으며, 이중 환자가 원발병소에 대한 수술을 거부하거 나, 전신상태가 불량하여 전신 마취하에서의 원인 적인 병 소를 제거하지 않고, 통증조절을 위한 경피적 고주파 삼차 신경 절제술을 시행한 경우는 9례였다. 연령분포는 34세에 서 60세까지 분포하였고, 평균 연령은 47.8세였다. 남녀 비 율은 5：4로 남자가 약간 더 많았다. 고주파 응고술 후에 4 년에서 12년까지 추적 경과를 하였고, 평균적으로 6.2년의 추적경과 기간을 보였다. 이중 삼차신경통은 우측이 6례, 좌측이 3례로 우측이 많았으며, 특히 우측의 V2, 3분지를 가진 환자가 가장 많았다. 경피적 고주파 삼차신경 절제술 을 시행한 이차성 삼차신경통 환자들의 원인으로는 종양 병 변이 6례로 많았으며 종양 중에는 수막종이 3례로 가장 많 았다. 비종양성 병변으로는 3례의 뇌 지주막 낭종이 있었다 (Table 1). 이차성 삼차신경통에 대한 경피적 고주파 삼차 신경 절제술의 수술 수기는 특발성 삼차신경통에서와 동일
한 방법으로 시행하였다. 국소 마취 하에서 C-arm 형광투 시기(fluoroscopy)하에서 하텔의 난원공에 대한 전방 경위 법(Hatel’s anterior approach to foramen ovale)을 이용 하여 Radionics 고주파 발생기(radiofrequency lesion gen- erator)를 사용하고, 전극은 직선 전극(straight electrode) 을 사용하였다. 전극을 이용한 자극 반응(stimulation)은 0.2
～0.4volt, 50Hz, 1msec를 사용하여 삼차신경의 반응을 보고, 두개강내 뇌신경 반응과 통증의 유발여부를 보았으며, 고주 파 응고술 병변(lesion making)은 통상적으로 70～80도에 서 시행하였다. 저자들이 통상적으로 원하는 표적 반응(tar- get response)은 환자의 가장 심한 통증을 나타내는 부위 에서 확실한 무통각증(dense hyalgesia)이 유발될 때까지 병변을 발생시켰다. 수술 후에는 통상적으로 약물 치료를 하지 않고 통증의 정도를 추적 관찰하였다. 경과 추적시 삼 차신경통이 재발하는 경우 동통의 조절이 약물로 되지 않을 경우 다시 경피적 고주파 삼차신경 절제술을 시행하였다.
증 례
증 례 1：
35세의 남자로 3년간의 좌측 V2, 3 분지의 전형적인 삼 차신경통으로 타병원에서 약물 치료하다가 본원 외래를 방 문하였다. 당시 시행한 전산화 단층촬영상 전뇌교 및 소뇌 교각부의 지주막 낭종으로 진단되어 수술을 제안하였으나 거부하고 동통의 조절만을 위해 경피적 고주파 삼차신경절 제술을 시행하였다(Fig. 1). 수술후 동통이 없는 상태로 외 래 관찰중 6개월 뒤 동통이 원래 부위에 재발하여 다시 시 행한 전산화 단층촬영상 병변의 진행은 없는 상태로 다시 경피적 고주파 삼차신경절제술을 시행하였다. 현재까지 동 통이 없으며 다른 신경학적 후유증 없이 외래에서 추적관찰 중이다.
Table 1. Patient profiles
No. Sex/Age Diagnosis Lesion location Symptom duration Distribution of pain
1 M/35 Arachnoid cyst Prepontine 3 y. L-V2,3
2 F/34 Arachnoid cyst Prepontine 3 y. R-V3
3 M/59 Trigeminal neurinoma Left 6m. L-V2,3
4 F/50 Epidermoid R CPA 9m. R-V2,3
5 F/51 Meningioma R Petroclival 1m. R-V2,3
6 M/44 Meningioma R Tentorial 2y. R-V2
7 M/61 Meningioma R CPA 2m. R-V3
8 F/60 Fibrous dyspl. R 2m. R-V2,3
9 F/37 Arachnoid cyst L CPA 1y. L-V2
M＝male, F＝female, R＝right, L＝left, V＝trgimegimal dermatome, m.＝months, y.＝years fibrous dyspl.＝fibrous dysplasia
증 례 4：
50세 여자로 우측 V2, 3분지의 전형적인 삼차신경통으 로 약물 치료하다가 조절이 안되어 본원 외래를 방문하였다.
당시 시행한 자기공명영상 촬영상 우측의 유표피낭종이 의 심되었으며 수술을 권유하였으나 거부하고 동통의 조절만을
위해 경피적 고주파 삼차신경절제술을 시행하였다(Fig.2).
수술후 동통이 없는 상태로 지내다가 48개월 뒤 동통이 재 발하여 다시 경피적 고주파 삼차신경절제술을 시행하고, 통 증없이 현재 외래에서 경과를 추적중이며 현재까지 특별한 종양과 관계된 증상 없이 지내고 있다.
Fig. 1. A Case of arachnoid cyst with secondary trigeminal neuralgia. A：Brain CT scan showing arachnoid cyst at prepontine and left CPA cistern. B：Lateral ×-ray sh- owing location of electrode at the clival line during the first radiofrequency rhizotomy.
A A A A
B BB B
결 과
1. 통증의 조절
완전하게 동통이 없어진 경우가 9명의 환자중 8명이었다 (88%). 1명의 환자는 약 80%의 동통이 없어져 하루 100mg 의 carbamazepine으로 동통이 조절되었다. 수술의 조기 결과
로 보아 동통의 조절은 100% 모두 가능하였다.
2. 재 발
Table 1의 환자 9명중 번호 1, 4, 5, 8인 4명의 환자에서 재발이 있었으며 이때 시행한 전산화 단층촬영이나 자기공 명영상에서 종양의 성장은 없었다. Table 2 이들 재발한 삼 차신경통의 평균 재발기간은 19.5개월이었다. 번호 1, 4의 B
B B B AAA A
Fig. 2. A Case of epidermoid with secondary trigeminal neuralgia. A：MRI showing mass(white arrow) over right cavernous sinus with extension to posterior fossa. B：Lateral ×-ray showing location of electrode during percutaneous radio- frequency rhizotomy.
환자는 다시 경피적 고주파 삼차신경 절제술을 원하여 다시 시술하여 동통이 조절되었으며 이후 재발 없이 좋은 경과를 보였으며, 번호 5, 8의 환자는 각 1년에 재발을 보였다. 증 례 5는 carbamazapine 200mg으로 동통이 조절되어 외래 에서 경과를 추적 중이며, 증례 8은 타병원에서 미세혈관 감압술을 시행하여 실패한 후 다시 본원에 복귀하여 더 이 상의 수술은 거부하고 현재 약물을 이용한 보존적인 요법을 실시중이다.
3. 합병증
9례 모두에서 수술로 인한 사망률(mortality)나 이환률 (morbidity)은 없었다. 그러나 재발을 보여 다시 경피적 고 주파 삼차신경 절제술을 시행한 한 례에서 경한 각막의 지 각 저하가 있어 약 3개월간의 보존적 요법이 필요하였다.
고 찰
삼차신경통은 삼차신경이 지배하는 피부 감각절영역에 발 생하는 갑작스럽고 날카로운 찌르는 듯한 통증이다4). 삼차 신경통의 원인은 아직 정확히 밝혀진 것은 없으며 혈관 압 박(vascular compression)과의 관련성이 현재 가장 보편 적으로 받아들여지고 있는 병리적 기전으로 생각된다7). 현 재까지 완전하게 인정된 가설은 아니지만 이를 설명하는 여 러 가설들이 있다. 해부학적으로는 핍지세포(oligodendro- cyte)에 의해 형성된 중추성 수초(myelin)가 슈반세포(sch- wann cell)로 이행되는 이행부위(transitional zone)가 있으 며 후각신경, 시신경, 청신경을 제외하고는 대부분 뇌간에서 수 mm내에 이 이행부위가 존재한다고 한다5). Jannetta등10) 에 의하면 특히 이 이행부위(zone of transition)에 혈관의 압박시 탈수초현상(demyelination)이 발생하며 이로 인해 여러 가지 이상현상이 발생한다고 한다. 이후의 변화에 대 한 가설중 Gardner3)가 설명한 가설은“short circuiting”
또는“ephaptic transmission”으로 탈수초된 부분에서 축 삭(axon)사이에 cross-talk가 일어난다는 가설이며, 두 번 째로 Moller가 주장한 중심성 원인(central cause)로서 국 소적 압박 및 탈수초화로 인한 신경-핵의 변화를 들 수 있 다10). 세 번째로 이 탈수초화 부분의 이상 재생(aberrant
regeneration)으로 인한다는 가설이 있다10). 특발성 삼차신 경통(idiopathic trigeminal neuralgia)은 삼차신경통 환자 의 대부분을 차지하며, 특별한 해부학적 원인이 없으며 특 징적으로 삼차신경통이 하나 또는 여러 가지 분지에 국한된 간헐적이고 날카로운 통증으로 갑작스러운 양상으로 발생되 며, 흔히 유발점(trigger point)이 있고, 호전과 악화를 반복 하는 것이 특징이며, 이들에 대해서는 잘 알려져 있다. 그러 나 이차성 삼차신경통은 삼차신경의 해부학적 경로 중에 구 조적으로 인한 삼차신경통으로서, 세밀한 신경학적 검사상 약간의 이상이 있을 수 있으며, 현재 여러 가지 병변에 의해 서 2차성 삼차신경통이 유발된다는 보고가 있다2). 그 원인 들을 보면, 뇌동맥류, 청신경초종, 유피 낭종, 전이 종양 등 이 있다4). 현재 이차성 삼차신경통의 치료에 대해서는 원인 질환의 치료 외에 특별히 동통의 조절 면에서 정리되어 발 표된 보고들은 저자들이 찾아본 바에 의하면 거의 없는 실 정이다. 최근 이차성 삼차신경통의 뇌정위적 방사선 수술의 보고가 있으며 Regis등8)은 53명의 이차성 삼차신경통환자 에서 46명은 종양의 치료를 위해, 7명은 동통의 조절을 위 해 뇌정위적 방사선 수술을 시행하였다. 이중 동통 조절을 위해 시행한 7명의 환자를 보면 단기간의 결과로 2명이 실 패하고 5 명이 호전되었으며 평균 32개월의 장기적인 추적 상 4명이 동통조절이 실패한 것으로 각 7, 11, 12, 48개월 에 재발한 것으로 발표하였다. 경피적 뇌정위적 고주파 응고 술에 의한 제통의 기전은 주로 Letcher1)6) and Goldring1)6) 에 의해 밝혀졌는데, 삼차신경의 침해수용의 동통 신경섬유 (nocieceptive pain fiber)인 무수초성의 C 섬유와 수초화 가 덜 되어 있는(poorly myelinated) Aδ 섬유의 복잡활동 전압(compound action potential)이 촉각을 담당하는 굵은 Aα, Aβ 섬유보다 낮은 온도에서 없어지는 것으로 설명되며, 이는 동통 신경섬유가 촉각보다 낮은 온도에서 파괴가 가능 하므로 고주파 삼차신경 절제술시 선택적으로 차단이 가능 하며, 또한 고주파 삼차신경 절제술후 안면의 촉각은 보전 이 되는 것을 설명할 수 있다고 한다1)6)9). 저자들이 경험한 이차성 삼차신경통의 경피적 뇌정위적 고주파 응고술시 자 극반응이나 병변 형성시 통상적인 특발성 삼차신경통과의 반응에서의 차이점은 경험하지 못하였으며, 시술도 통상적
Table 2. Summary of recurrent cases
Case No. Pain-free duration Treatment at recurrence Result
1 6m. Repeated PRR Successful, pain-free
4 4y. Repeated PRR Successful, pain-free
5 12m. Medical management Successful
8 12m. MVD at other hospital Failed, medical management
PRR＝percutaneous radiofrequency rhizotomy, MVD＝microvascular decompression, m.＝months, y.＝years
인 고주파 응고술과 다른 점은 없었다.
저자들이 경험한 합병증으로 중대한 합병증은 없었으며 다만 동통의 재발시 다시 경피적 고주파 삼차신경절제술을 시행한 한 례에서 일시적인 각막의 지각저하가 있었으나 몇 달후 영구적인 합병증 없이 회복하였다. 재발률에 있어서는 약 44%로서 통상적인 특발성 삼차신경통의 재발률로 생각 되고 있는 20%보다4) 약 두 배에 달하는 높은 재발률을 보 였다. 이는 원인 질환이 있으므로 해서 차이가 날것으로 생 각된다. 특이한 점은 저자들이 경험한 상당히 긴 추적기간 동안(평균 6.2년) 원인질환에서 동통의 재발시 병변이 많이 악화될 것으로 추정할 수 있으나, 이는 추적상 나타나지 않 았으며, 향후 이들 환자에 대한 추적으로 이에 대한 결과를 계속 살펴봐야 될 것으로 생각된다.
결 론
저자들은 9례의 이차성 삼차신경통에 대하여 시행한 경 피적 고주파 삼차신경절제술의 결과를 분석하였으며, 이차 성 삼차신경통에서도 경피적 고주파 삼차신경절제술은 동통 조절의 측면에서 볼 때 간편하고 효과적이며, 재발시에도 유용한 동통조절의 수술 방법이 될 수 있을 것이라는 결론 을 얻었다.
•논문접수일：1999년 5월 10일
•심사완료일：1999년 6월 25일
•책임저자：손 병 철
137-701 서울 서초구 반포동 505 가톨릭대학교 의과대학 신경외과학교실 전화：02) 590-2735, 전송：02) 594-4248 E-mail：[email protected]
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