[양식 제1호]
출 생 신 고 서
( 년 월 일)
※뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택항 목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
① 출 생 자
성 명
한글 홍 하 나 본
(한자)
남양(南陽)
성 별
남 ��여
�
혼인중의 출생자
�
�혼인외의 출생자
한자 洪 하 나
출생일시 2016 년 1월 1일 10시 10 분(출생지 시각: 24시각제)섬머타임미적용 출생장소 자택�병원�기타 멕시코시 꽈우테목구 꽈우테목동 암브르고 1번지 부모가 정한 등록기준지 서울시 성북구 성북로 4길 - 1
주소 멕시코시 미겔이달고구 로마스 비례예스동
로뻬 디아스 데 아르멘다리스 110번지 세대주 및 관계 홍길동 의 자 자녀가 이중국적자인 경우 그 사실 및 취득한 외국 국적 멕시코
② 부 모
부 성명 홍길동 (한자:洪吉東) 본(한자) 南陽 주민등록번호 -1234567 770102 모 성명 김순이 (한자:金順)李) 본(한자) 金海 주민등록번호 800203
-2345678 부의 등록기준지 서울시 성북구 성북로 4길 - 1
모의 등록기준지 서울시 성북구 성북동 1가
혼인신고시 자녀의 성∙본을 모의 성∙본으로 하는 협의서를 제출하였습니까? 예⎕아니오⎕
③친생자관계 부존재확인판결 등에 따른 가족관계등록부 폐쇄후 다시 출생신고하는 경우
폐쇄등록부상 특정사항 성 명 주민등록번호 -
등록기준지
④기타사항 한국 출생 시간 2016년 1월 2일 오전 01시 10분
⑤ 신 고 인
성명 홍 길 동 또는 서명주민등록번호 770102-1234567 자격 부 모 동거친족 기타(자격: )
주소 멕시코시 미겔이달고구 로마스 비례예스동 로뻬 디아스 데 아르멘다리스 110번지
전화 521-55-5202-9866 이메일 [email protected]
⑥ 제출인 성 명 홍길동 주민등록번호 770102-1234567
※ 다음은 국가의 인구정책 수립에 필요한 자료로「통계법」제32조 및 제33조에 따라 성실응답 의무가 있으며 개인의 비밀사항이 철저히 보호되므로 사실대로 기입하여 주시기 바랍니다.
출생자에 관한 사항
⑦임신주(週)수 임신 주 일 ⑧신생아체중 . ㎏
⑨다태아 여부 및 출생순위
단태아 쌍태아(쌍둥이) → 쌍둥이 중 첫번째 두번째 삼태아(세쌍둥이) 이상 → 쌍둥이 중 번째
출생자의 부(父)에 관한 사항 출생자의 모(母)에 관한 사항 ⑩국적 한국인 귀화한 한국인(이전국적: )
외국인(국적: )
한국인
귀화한 한국인(이전국적: ) 외국인(국적: ) ⑪실제생년월일 양력 / 음력 년 월 일 양력 / 음력 년 월 일 ⑫최종졸업학교 무학 초등학교중학교
고등학교 대학(교) 대학원 이상무학 초등학교중학교
고등학교 대학(교) 대학원 이상 ⑬직 업 * 주된 일의 종류와 내용을 기입 합니다. * 주된 일의 종류와 내용을 기입 합니다.
⑭실제결혼생활시작일 년 월 일 부터 ⑮모의 총출산아 수 이 아이까지 총 명 출산 ( 명 생존, 명 사망)
※ 아래 사항은 신고인이 기재하지 않습니다.
작성하는 날짜 기재 1) 한자 이름이 있는 경우: 반드시 한자 이름 기재
2) 순수 한글인 경우: 성만 한자로 기재 가족관계증명서에 나와 있는 (본)을 반드시 기재
멕시코출생시간
부 본적지 기 재(혹은 원하 는 주소지를 본적지로 지 정 가능) 멕시코 거주
지 주소
주민등 록주소지에 기재 되어 있 는 세대 주 부모의 한자
이름 반드시 기재
반드시 체크 반드시 서명
