개인정보 제공 동의서

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■ 병역의무자 국외여행 업무처리 규정 [ 별지 제1 1 호서식]

개인정보 제공 동의서

※ 동의여부란 [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

동의자 인 적 사 항

관계 성명 주민등록

번 호 주 소 전화번호 동의여부 서명 또는 인 [ ] 동의

[ ] 부동의 [ ] 동의 [ ] 부동의 [ ] 동의 [ ] 부동의

정보이용 관련사항

민원사무 명칭

국외여행( 기간연장) 허가신청

정보를 제공받을

기관( 이용기관)

병무청( 소속기관 포함)

정보이용 목적

국외여행기간연장 허가시 ‘부 또는 모’가 국외파견 주재원 여부 확인용

정보제공 범위

위 동의자의 국민연금 가입내역

정보제공

기 관 명

^{국민연금관리공단}

정보보유 및

이용기간

「병역법」 제70조, 같은법 시행령 제1 46조 및 제1 49조에 따른 국외여행( 기간연장) 허가 기간까지

본인은 위의 정보이용 관련사항 등에 대하여 자세히 알고, 「개인정보보호법」에 따라 국민연금가입에 대한 정보( 자료) 를 국민연금관리공단이 병무청( 소속기관 포함) 에 제공하는데 동의합니다.

년 월 일 동의서 제출자 성명

( 서명 또는 인)

국민연금관리공단이사장

귀하 위 사항을 확인합니다.

○○지방병무청(병무지청)장

^직인생략

안내 및 유의사항

개인정보제공 동의는 거부할 수 있으며, 거부할 경우에는 위 관련서류를 병무청( 소속기관 포함) 에 직접 제출해야 하고 미제출 시 불이익한 처분을 받을 수 있습니다.

21 0mm×297mm[ 백상지 80g/㎡]

(2)

■ 병역의무자 국외여행 업무처리 규정 [ 별지 제1 1 호서식] < 신설 201 3. 5. 8>