구순구개 12:7~20, 2009
I. 서론
선천성 기형중의 하나인 구순구개열은 비교적 높은 발생 빈도로 보고되고 있으며 출생 초부터 수유와 발음, 저작, 청각 등 다양한 기능 장애를 초래하고 성장과 함께 교합 및 외모에도 결정적 으로 악영향을 주게된다. 이러한 복합적인 문제를
해결하기 위해서는 여러 분야의 전문가와의 협진 을 통한 포괄적인 진료체계가 필요하다1,2).
구강내에서 관찰되는 문제점으로는 이환측 상악 궁의 협착, 전치부 및 구치부 반대교합이 나타나며 치아결손 또는 과잉치의 존재, 치아의 형태이상, 치아의 형성부전 및 맹출지연 등이 발생한다. 또한 중안면 결손과 같은 안모변형은 정신적 장애 또는 ABSTRACT
Long-term Orthodontic Treatment and Phonetic Assessment of a Congenital Cleft Lip and Palate Patient
Ji-Suk Hong1, Yoon-Ji Kim1, Yong-In Hwang1, Dae-Sung Kim2, Yang-Ho Park1*
Department of Orthodontics, Kangdong Sacred Heart Hospital, Hallym University Medical Center1 Department of Orthodontics, Hallym Graduate School of Hallym University2
Orthodontic treatment planning of cleft lip and palate requires consideration of the characteristic features, growth pattern and functional disorders related to cleft lip and palate patients. Tissue deficiencies and constriction of the scar tissue in surgically treated cleft lip and palate results in disturbance of maxillary growth and deficiency of midfacial region with anterior and posterior crossbite. These patients often present congenital missing of teeth, supernumerary teeth, malformed teeth, or ectopic position of teeth, which should be treated by orthodontic treatment by expanding upper arch followed by fixed appliance.
Proper use of retainer and continuous follow-up is needed to prevent relapse after orthodontic treatment has finished. Also we have to pay attention to correct speech disorder which is caused by the velopharyngeal insufficiency.
Key words: Maxillary expansion, Velopharyngeal insufficiency, Phonetic assessment
사회성의 결여 등과 같은 문제점을 동반한다3). 이러한 구순구개열 환자의 안모형태와 기능에 영향을 미치는 성장발육의 장애는 조직결손에 의 한 내적요소와 수술로 인한 반흔수축 등의 외적 요소에 의하며 특히 이른 시기에 수행된 구순구 개열 수술로 형성된 반흔조직은 치조골의 수직적 열성장과 상악골의 전후방적 성장을 저해한다4). Shetye5)은 수술 받은 경험이 없는 편측성 구순구 개열 환자에서 정상적인 성장 가능성이 있다고 하였다. Filho 등6,7)은 구순구개열 수술 후 구개 근과 반흔조직의 영향에 의하여 상악의 협착이 발생되며 사춘기 시기에 하악골은 정상적으로 성 장하는 반면 상악골은 수평적 성장이 부족하여 상악골 열성장의 골격양상을 나타내게 되므로 조 기 수술이 상악궁 형태에 부정적인 영향을 미친 다고 하였다. Bishara 등8)은 구순구개열 환자의 경우 특히 이환측 상악 견치 부위가 내측으로 협 착되어 반대교합의 양상이 증가되며, 수술 반흔조 직으로 인하여 상악골 성장이 억제되어 상악골이 상대적으로 후퇴된 양상을 보인다고 하였다.
이러한 상하악의 성장 양상 및 교합의 이상은 연령 증가와 더불어 악화되는 경향이 있으므로 성장잠재력을 이용하기 위하여 적절한 조기치료 가 필요하며 성장이 완료될 때까지 지속적으로 교정적인 관리가 필요하다9,10).
구순구개열 환자에서의 구개부의 전후방적인 길 이의 감소는 비인강폐쇄부전을 야기할 수 있다.
비인강폐쇄부전으로 인한 발음 장애인 과비음은 자음의 조음장애와 모음의 공명장애로 발생한다.
발음기관의 일부로서 구강 내 구조물의 형태나 기 능의 이상이 발음의 변화나 장애를 초래할 수 있 으며 치아의 배열에 이상이 있는 부정교합자는 일 반적으로 발음 장애를 갖고 있음이 여러 학자들에 의해 보고된 바 있다11,12). 전치부 개교, 심한 수평 또는 수직 피개교합, III급 부정교합 중 전치부 접
촉이 없고 하순의 기능 저하 및 설기능 이상이 있 는 경우 발음 장애가 호발 된다고 하였다13). 치과 교정의사가 유의해야 할 것은 혀, 입술, 기타의 발음 기관이 악구강계의 구조적 변이에 유연하게 대응하여 보상적 운동을 한다는 점이다.
이에 저자들은 상악 좌측의 구순구개열 환자에 서 성장기부터 성인에 이르기까지 교정 치료를 통하여 상악 치열궁의 확대 및 치열궁 형태의 회 복과 이의 유지를 위한 장기적인 관리의 필요성 에 대해 고찰하고 음성언어학적 평가를 위해 이 비인후과 의사 및 언어치료사 등과 협진한 증례 를 보고하고자 한다.
II. 증례
9세 6개월 여자 환자로 초진 시 상악 좌측 측 절치 원심측의 구순 및 구개 파열로 생후 3개월 에 구순접합술 및 3세, 5세에 두 차례의 구개수 술 후 7세에 구순 성형술을 받은 상태였다.
1. 진단 및 치료계획
안모는 straight facial profile을 보이며 구내 소견에서 우측은 II급 구치관계, 좌측은 I급 구치 관계였고 협착 된 상악궁과 전치부 및 구치부의 반대교합을 보이고 있었다. 상악 좌측 측절치는 왜소치로 구개측으로 변위된 상태로 저맹출 되었 으며 원심측으로 치조열이 존재하였고 좌측 제2 소구치의 구개측 변위가 관찰되었다. 방사선 사진 에서 상악 좌측 견치가 맹출중이었고, 상악 우측 제2소구치의 매복과 하악 좌측 제2소구치의 결손 이 관찰되었다(Figure 1, 2). 수완부 방사선 사진 에서 SMI 3단계로 골격적 성숙이 완료되지 않은 것으로 평가되었다(Figure 3). 측모두부방사선사 진(Figure 4)의 전후방적 분석에서 SNA: 83.2°,
Figure 1. Initial intraoral and extraoral photos.
Figure 2. Occlusal x-ray film of the Maxilla. Figure 3. Hand wrist x-ray film.
SNB: 77.2°, ANB: 6.0° 로 하악골이 후퇴된 양 상의 골격성 II급 부정교합으로 진단되었다. 수직 적 분석에서 FMA: 31.5°, Gonial angle: 128.5°,
Lower facial height: 51.4º로 정상보다 큰 수 치로 수직적 성장 양상을 보였다(Table 1). 양측 측두하악관절의 clicking 소견을 보여 횡두개방사 선사진 촬영하였고 과두의 골격적 문제는 관찰되 지 않았다.
치료 목표는 첫째, 구내 장치를 사용하여 협착 된 상악 치열궁을 확대하고, 둘째, 고정성 장치를 이용하여 반대교합 및 총생을 해결하고 기능적인 교합 관계를 형성하는 것이었다.
2. 치료 경과
매복된 상악 우측 제2소구치와 구개측으로 변 위된 상악 좌측 제2소구치를 발치하였고 상악에 quad helix를 장착하여 서서히 치열궁을 확대하 며 동시에 stabilization splint를 이용하여 TMD 증상을 해소하고자 하였다. 1년 9개월간 quad helix를 적용하여 상악 제1대구치간 폭경이 2.3 mm
Table 1. Cephalometric measurements of iniatial, Table 2. Cephalometric measurements after re- final. treatment.
Measurement Mean Initial Final
SNA 81.6 76.3 75.2
SNB 79.1 69.3 70.4
ANB 2.4 6.97 4.7
Body length 76 63.7 62.4
APDI 85.7 77.0 79.0
FMA 24.2 32.2 30.4
Gonial angle 118.6 123.9 122.6 Lower Facial Ht 51.1 54.8 54.1
Ramus height 51.6 39.7 42.0
ODI 72.1 77.4 76.1
Overbite 2.3 -1.1 0.71
Overjet 3.2 1.2 2.72
Interincisal angle 124 125.6 137.3
IMPA 95.9 99.0 87
FMIA 59.8 48.8 62.6
U1 to FH 116 103.2 105.3
Sn-Pog’to lower lip 6.8 6.1
Sn-Pog’to upper lip 4.5 4.6
Nasolabial angle 100 103.0 104.8
Measurement Mean Initial Final
SNA 81.6 76.3 75.2
SNB 79.1 69.3 70.4
ANB 2.4 7.0 4.7
Body length 76 63.7 62.4
APDI 85.7 77.0 79.0
FMA 24.2 32.2 30.4
Gonial angle 118.6 123.9 122.6 Lower Facial Ht 51.1 54.8 54.1
Ramus height 51.6 39.7 42.0
ODI 72.1 77.4 76.1
Overbite 2.3 -1.1 0.7
Overjet 3.2 1.2 2.7
Interincisal angle 124 125.6 137.3
IMPA 95.9 99.0 87
FMIA 59.8 48.8 62.6
U1 to FH 116 103.2 105.3
Sn-Pog’to lower lip 6.8 6.1
Sn-Pog’to upper lip 4.5 4.6
Nasolabial angle 100 103.0 104.8 Figure 4. Initial lateral cephalogram film.
증가하였으나 상악궁 확장이 너무 느리다고 판단 되어 상악에 급속구개확대장치(RPE)를 사용하기로 하였다(Figure 5). Hyrax type expander를 이용 하여 5개월간 악궁을 확장 후 동통을 호소하여 사용을 중단하고 상악에 fixed appliance를 이용 한 교정치료를 시작하였다. 9개월 후 다시 hyrax type expander를 이용하여 상악궁 확장을 시행
하였고 하악 우측 제2대구치의 근심경사로 인한 맹출 장애로 하악에 브라켓을 부착하고 TMA loop를 이용하여 대구치를 직립하였다. 구개측으 로 변위된 저맹출된 상악 좌측 측절치는 lingual button을 부착하였고 elastomeric thread를 이용 하여 정상적인 위치로 배열하였다(Figure 6). 7개 월간 hyrax type expander를 사용하여 상악궁을 Figure 5. RME and stabilization splint photos.
Figure 6. TPA and fixed appliance were applied, the maxillary left lateral incisal was tracted labially using lingual button and elastomeric thread.
Figure 7. Intraoral and extraoral photos after compromised treatment.
확장한 후 재발 방지를 위해 TPA를 장착하였고 하악에서는 우측 제2소구치 발치 후 약 8개월간 전치부 치아를 후방견인하여 발치 공간을 폐쇄하 였으나 overbite과 overjet이 부족하여 하악 치열 의 치간 삭제를 시행하고 Cl III elastic을 사용하
였다. 7년 8개월 후 구치부 반대교합이 해소되었 고 전치부는 절단교합인 절충치료로 종료되었다 (Figure 7, 8, 9). 5년 후 재내원시 전치부 개방 교합과 상악 좌측 치열의 재발로 인한 구치부 반 대교합이 관찰되었고 상담 및 진단 후 재치료를
Figure 8. Lateral cephalometric x-ray film
after treatment. Figure 9. Superimposition before and after treatment.
Figure 10. Intraoral and extraoral photos of retention - 5 years.
결정하였다(Figure 10, 11). 상악에 quad helix를 장착하고 상하악 고정성 교정장치를 이용하여 6 개월간 치아의 배열 및 구치부 반대교합을 해소 하여(Figure 12) quad helix를 제거하였으나 2개 월 후 상악 우측 구치부 반대교합이 재발하였다.
상악에 NiTi palatal expander를 장착하여 상악 궁을 편측 확장 및 stainless steel wire 상에서 악궁 확장을 지속하였다(Figure 13). 하악에서 ARS 및 하악 양측 구치부에 miniscrew를 식립하 여 약 8개월간 하악전치열 후방이동을 시행하고 악간고무를 이용하여 긴밀한 교합을 형성하여 1년
5개월 후 치료 종료시 functional overbite, overjet이 형성되었다(Figure 14, 15, 16). 보정 장치로 상악에 가철성 wrap-around retainer, 하악에는 lingual fixed retainer를 적용하였고 주기적인 관리를 통해 치료결과를 안정적으로 유 지하도록 하였다.
III. 고찰
구순구개열 환자는 광범위하고 오랜 기간 교정 치료가 필요하다. 유아기에 구순봉합수술을 위해 Figure 11. Lateral cephalometric x-ray film
of retention - 5 years.
Figure 12. Quad helix appliance was adjusted. Figure 13. NPE was adjusted.
Figure 14. Intraoral and extraoral photos after retreatment.
Figure 15. Cephalometric x-ray film
after retreament. Figure 16. Cephalometric superimposition before and after retreatment.
며 성장이 완료된 후에는 필요에 따라 악교정 수 술을 병행한 전악교정치료가 시행된다1,14,15). 본 증례는 초기 영구치열기의 환자로 상하악간 골격 성 부조화가 심하지 않아 교정치료만으로 바람직 한 교합 형성이 가능하였다.
많은 선학들의 연구에서 구순구개열 환자의 구 개 폐쇄를 위한 외과적 치료 후 상악의 성장 방 해를 보고하였다. Graber13,16)는 구개열 폐쇄 수 술을 받은 환자에서 상악과 중안면 성장이 감소 한다고 하였고, Pruzansky와 Friede17)는 구순폐 쇄 수술 후 중안면의 성장 결핍을 보고하였다.
Schultes 등18)은 구개열만을 갖는 환자는 전후방 적 성장은 거의 정상범주였으며 중등도의 수직 성장 결핍 만을 보였고, 구순구개열환자에서는 상 악과 중안면에서의 전후방적 성장 장애가 나타남 을 보고하였다. 이에 따라 구순구개열 환자에서의 구순 폐쇄가 상악의 전후방적 성장 결핍의 주된 기여요인으로 사료된다. 본 증례에서는 유아기에 구순 및 구개 수술을 받은 경험이 있으며 상악궁 의 협착과 전후방적 성장 결핍으로 전치부와 구 치부에 걸쳐 반대 교합이 관찰되었다. 측모두부방 사선사진 분석에서 하악체의 성장 결핍과 이부의 후방 위치를 보여 치성 III급, 골격성 II급 부정교 합으로 진단되어 상악궁의 확장이 계획되었다.
상악궁 확장을 위해 일반적으로 hyrax type의 구개확장장치를 사용하여 급속구개확장을 하거나 quad helix를 사용하여 전후방 치열궁의 차등적 인 확대와 치성이동을 도모할 수 있다14). 이 등14)
다고 하였다.
구순구개열 환자에서의 구개확대는 정중구개봉 합의 부재로 인해 골형성에 의한 골지지가 이루 어지지 않아 장치 제거 후 빠르게 재발이 발생하 는 문제점이 있다15). Li20)는 quad helix와 고정성 교정치료로 상악궁을 확장하여 구치부 반대교합 을 해소하였으며 치료가 종료된 후 유지 기간동 안 악궁 폭경의 감소가 관찰되었지만 대부분 치 료 결과는 잘 유지되었다고 보고하였다. 반면에 Cooper 등21)은 구순구개열환자의 구개 확대에 대 하여 연조직이 느리게 재형성되고 구개수술 반흔 조직의 저항 때문에 치료 후 장기간 유지가 어렵 다고 하였다. 본 증례에서는 유지기간 5년 후 구 치부 반대교합이 재발한 상태였으며, 재치료시 quad helix를 사용하여 상악 치열궁을 확장하였 으나 장치 제거 2개월 만에 재발하여 다시 구개 확장장치를 장착하였다. 고정성 장치 제거 후 상 악에 가철성 보정장치를 장착하도록 하였으며 계 속해서 주기적인 관리를 통해 재발에 대한 평가 를 요할 것으로 사료된다.
치료 종료 후 측모두부방사선사진 중첩에서 하 악골의 후하방 회전 변화가 관찰되었는데 선학들 의 연구에서 상악에 구개확장장치를 사용하였을 때 하악골의 후하방 회전이 관찰되었으며 III급 악간고무를 사용하였을 때 하악골의 후하방 회전 과 하안면 고경의 증가를 가져와 구순구개열 환 자에서 상대적으로 중안면부의 결핍이 감소되 보 이는 효과로 안모 개선이 이루어질 수 있다고 보
Figure 17. The report of the phonetic assessment.
기능 감소를 가져와 비인강폐쇄부전을 야기할 수 있다. 비인강폐쇄부전으로 발생하는 과비음은 지 나친 비강공명이 일어나는 현상으로 자음의 조음 장애와 모음의 공명 장애로 발생한다26,27). 구순구 개열 환자에서 조기에 수술을 받고 지속적인 언 어치료와 관리를 잘하면 정상 아동과 차이가 없 이 의사소통 장애가 발생되지 않는다28). 본 증례 는 구개 수술 후 언어치료를 받은 경험이 없고 의사소통에 장애를 일으킬 수준은 아니었으나 교 정 치료를 종료하는 시점에서 언어 장애 평가를 위해 이비인후과의사와 언어치료사와의 협진을 통해 음성언어테스트를 시행하였다. Figure 자음 검사와 한국어 발음 검사를 실시한 결과 자음 정 확도가 60.5%로 나타났고 주된 오류는 과대 비성 으로 인한 자음왜곡과 자음대치로 나타났으며 지 속적인 언어치료로 개선 가능할 것으로 판단되었 다(Figure 17). 향후 구순구개열 환자에서 교정 치료 전, 후의 발음 변화에 대해서도 연구가 필요 할 것이다.
IV. 결론
저자 등은 편측성 구순구개열 환자의 교정치료 에 있어서 상악 치열의 정상적인 배열과 전치부 및 구치부에 걸친 반대교합의 치료를 위해 상악 골 확장이 필요하며, 이를 위하여 quad helix 및 hyrax type expander와 같은 구내 장치가 활용 되었다. 구순구개열 환자에서의 높은 재발 경향을
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교신 저자
박양호, 강동성심병원 치과교정과
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