관동맥스텐트
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(2) 는 것으로 생각되어지고 있으며, 혈관내 초음파를 이. 조직염색. 용한 임상연구1)2) 및 동물실험3) 연구 등이 이를 뒷받. 각각의 paraffin내의 조직 표본에서 5 μm 두께로. 침하고 있다. 병리학적 분석에 의하면 관동맥 및 말초. 조직편을 만들어서 연속적으로 인접한 각 조직편에 He-. 동맥의 스텐트재협착조직에서 myxoid tissue 즉 성상. matoxylin & Eosin(H & E) 염색, modified Movat. (星狀)의 평활근세포들이 치밀하지 않은 세포외기질. staining,7) 면역조직화학염색을 시행하였다. 면역조직. 사이에 존재하는 특징을 갖는 조직이 흔히 발견되었. 화학염색은 deparaffinization 후 0.3% H2O2의 met-. 다.4)5) 이러한 myxoid tissue는 전형적으로 관동맥에서. hanol 용액으로 조직에 내재하는 peroxidase 활성을. 풍선성형술 후의 재협착조직에서 자주 발견되나, 특발성. 억제하고 난 후 10% 정상 염소혈청(in PBS, 1% BSA). 동맥경화반에서도 일부 관찰되었다.6) 스텐트 재협착조. 에 의하여 polyclonal antibody의 비특이적 결합을 차. 직에서의 PCNA 면역조직염색법에 의한 세포증식율은. 단하였다. 조직편은 일차항체(primary antibody)에. 4). 보고자에 따라서 달라서 Strauss 등 은 10개의 관동맥. 실온에서 1시간, 이차항체(secondary antibody)에 실. 표본 모두에서 0%를 보고한 반면, Kearney 등5)은 말. 온에서 1시간 정도 반응시켰다. 이차항체는 두 종류를. 초동맥에서 평활근의 24.6%가 양성임을 보고하였다.. 사용하였는데 mouse 일차항체의 경우 biotinylated. 본 연구의 목적은 관동맥스텐트 재협착조직 즉 새로. horse anti-mouse IgG(1：400, Vector Lab. Inc.,. 이 형성된 신생내막의 조직학적인 특징을 파악하고자. Burlingame, CA, USA), rabbit 일차항체의 경우 bi-. 하였다. 특히 이전의 연구결과들이 인체의 스텐트재협. otinylated goat anti-rabbit IgG(1 ：400, Vector. 착조직의 세포증식율에서 큰 차이를 보이며, 세포외기. Lab. Inc.)를 사용하였다. 이차항체 반응이후에는 avi-. 질의 특징에 대해서는 잘 알려져 있지 않으므로 세포. din-biotin-peroxidase technique(Vectastain, Vec-. 증식율, 세포의 성분, 세포외기질의 종류, myxoid ti-. tor Lab.)을 이용하였고, DAB(3,3'-diaminobenzidine. ssue의 분포 등을 스텐트 시술 후 시간 경과에 따라. tetrahydrochloride, Sigma, St. Louis, MO, USA)를. 서 관찰하고자 하였다.. chromogen으로 이용하였다. 조직세포의 핵은 hematoxylin 또는 methylgreen으로 counterstaining하였. 대상 및 방법. 다. antisera의 활성도를 확인하기 위하여 인체의 tonsil(anti-human α smooth muscle actin, CD 68,. 대 상. MIB-1), 방광(hyaluronan binding protein), 복재. Palmaz-Schatz 스텐트시술을 받고 관동맥조영술. 정맥의 organizing thrombi(T2G1)를 양성 및 음성. 상 재협착이 밝혀진 25명의 관동맥환자(연령 59±13. 대조군의 조직으로 이용하였다. 음성 대조군은 일차항. 세, 남/여：18/7)에서 directional coronary atherec-. 체 대신에 면역되지 않은 정상 mouse 또는 rabbit 혈. tomy(DCA：Simpson Coronary Atherocath, Re-. 청을 이용하였다. 4% paraformaldehyde로 고정된 조. dwood city, CA, USA)를 이용하여 관동맥스텐트 내. 직에는 microwave(800 Watt)를 이용 10 mM so-. 부에 형성된 신생내막에서 총 29개의 조직표본을 얻. dium citrate, pH 6.0 용액에서 8분간 가열하는 anti-. 었다. DCA의 적응증으로는 1) 운동부하검사 양성 5. gen retrieval technique을 사용하였다.8) Hyaluronan. 예(#2,6,16,20,21, Table 1), 2) 불안정형 협심증 21. 의 염색은 biotinylated HABP(2～4 μg/ml in 5%. 예 3) 급성심근 경색증 3예(#1,4,12, Table 1)이었. normal goat serum/ PBS)를 4℃에서 12시간 반응시. 으며, 스텐트시술후 평균 5.7±5.4(0.5～23) 개월 후. 켰다.. 에 생검하여 15예는 methyl Carnoy용액(60% methanol, 30% chloroform, 10% glacial acetic acid)에 2～3일간 고정후, 14개의 조직편은 4% paraformaldehyde에 고정후 paraffin내에 보존하였다.. 면역항체 혈관평활근은 mouse monoclonal antihuman αsmooth muscle actin 항체(1：500, DAKO, Carpinteria, CA, USA)로, macrophage는 mouse mono-. 6. Korean Circulation J 2000;30(1):5-15.
(3) clonal CD68항체(1：200, DAKO)로, hyaluronan은. ecan은 Dr Hassel(Shriners Hospital, Tampa, FL,. Dr. Underhill(Georgetown University Medical Cen-. USA)에 의하여 제공된 Engelbreth-Holm-Swarm. ter, Washington D.C., USA)에게서 제공받은 biotiny-. tumor에 의하여 생성된 murine perlecan에 대한 ra-. lated HABP(2～4 μg/ml)를 이용하였다. Proteo-. bbit antisera EY99)을 이용하였으며, biglycan은 Dr.. glycans로는 세가지를 조사하였는데 versican은 Dr. Fisher(NIH, Bethesda, MD, USA)에 의하여 제공된. LeBaron(University of Texas, San Antonio, TX,. antisera LF51을 이용하여 염색하였다. 증식중인 세. USA)에 의하여 제공된 versican의 387～692 아미. 포는 Ki-67 핵항원에 대한 monoclonal MIB-1 an-. 노산에 대한 fusion protein에 대한 rabbit polyclonal. tibody(Immunotech Inc., Westbrook, ME, USA)를. antibody(versican anti poly E)를 이용하였고, perl-. 이용하였으며, fibrin은 fibrin II와 cross linked fibrin. Table 1. Pathological characteristics of atherectomized coronary in-stent restenotic tissue specimens No.. Interval (mo). Vessel. Myxoid. Cell poor. ECM. Ki-67. MΦ. T2G1. 1. 0.5. LCX. -. -. NA. -. 4%. NA. 2. 1.9. LAD. 2＋. -. 2. -. NA. -. 3. 2. LAD. 1. -. NA. NA. NA. NA. 4. 2. LCX. 2＋. 1,5. -. NA. -. 5. 2.4. RCA. 2＋. -. 2,4. -. <1%. NA. 6. 2.4. LAD. 1＋. -. 1. NA. NA. ＋. 7. 2.4. RCA. 2＋. -. 3. <1%. NA. -. ＋. -. -. ＋. 1＋：c. 8. 2.5. RCA. 1. 2. 1%. <1%. 9. 2.6. LCX. 2＋. -. 1. <1%. NA. 10. 3. LCX. -. 1＋ ：c. 4. -. -. -. 11. 3. LCX. -. 1＋ ：c. 4. -. <1%. NA. 12. 3.5. RCA. 1＋. 1＋. 13. 3.6. RCA. 1＋. NA. <1%. -. -. -. 2. <1%. NA. -. -. -. 14. 4. LAD. 1. 1. -. NA. 15. 4.1. LAD. 1＋. 1＋. 2. 2%. NA. -. 16. 4.3. LAD. -. 1＋. 1,4. -. NA. NA. 17. 4,5. LAD. 1＋. 18. 5. 19. ＋. 2＋ ：c,PG. 4. -. -. -. LAD. 1. ＋. -. 4. -. -. -. 5. LAD. 1＋. 1＋ ：c. 4. -. -. -. 20. 5.8. LAD. 1. 1＋ ：c. 4. <1%. -. -. 21. 5.8. RCA. 2＋. 2＋ ：c,PG. 2. <1%. NA. -. 22. 6. RCA. 1＋. 1＋ ：PG. 2. -. NA. NA. 23. 6.1. LAD. 1＋. 1＋ ：c. 4. -. -. NA. 24. 6.9. LAD. -. -. 5. -. -. ＋. 25. 9. 26. 11. 27 28. ＋. RCA. 1. ＋. 2 ：c,PG. 4. -. -. NA. LAD. -. 2＋ ：c,PG. 1,5. NA. NA. ＋. 11. LAD. -. 2＋ ：c,PG. 1,5. <1%. NA. ＋. 23. RCA. -. 1＋ ：c. 4. 4%. 5%. ＋. ＋. ＋ 29 23 RCA 1＋：c 4 3% myxoid, myxoid tissue：1＋ stands for small foci of myxoid tissue, and 2＋ stands for large microscopic area of myxoid tissue；cell poor, cell poor area：1＋ stands for predominantly single ECM component, and 2＋ stands for two different types of ECM components (c：collagen；PG：proteoglycan)；in ECM (extracellular matrix) 1：PG as a predominant component, 2：PG>collagen, 3：PGcollagen, 4：PG<collagen, 5：collagen as a predominant component；in Ki-67, rate of positivity；MΦ, macrophage, rate of positivity；NA, not av-ailable. 7.
(4) II뿐 아니라 Bβ 15～42 peptide와 반응하는 mono-. 비하여 다소 적지만 종종 발현되었다. Perlecan은 세. clonal antibody T2G1(6.7 μg/ml, Centocor, Mal-. 포주위(pericytoplasm)에 국소화되는 양상을 보였다.. vern, PA, USA)을 이용하였다.. 2) 두 번째로 collagen이 풍부하고 proteoglycan은 적게 발견되는 경우로 biglycan이 이 부위에서는 주요. 병리조직분석. proteoglycan으로 collagen과 3분의 2예에서 동일. 저세포밀도 부위는 현미경적 시야에서 최소한 0.05. 부위에서 발현되는 양상을 보였다. 두 가지 종류의 저. mm2 이상의 면적에서 세포밀도가 320개/mm2 이하인. 세포밀도 부위가 동시에 한 표본에서 발견된 예가 6예. 경우로 정의하였으며, 세포외기질은 Movat 염색에서. 이었으며, collagen 또는 proteoglycan이 주요 성분인. proteoglycan(청색)과 collagen(황색)의 상대적 면적. 경우가 각각 9예와 1예에서 나타났다. 세포외기질의. 비를 semiquantitative method로 5등급으로 구분하. 구성성분으로는 대체적으로 스텐트 시술후 초기에는. 였다. 1：proteoglycan이 주된 성분, 2：proteogly-. proteglycan이 주요 성분이었으며, 시간 경과에 따라. can>collagen, 3：proteoglycancollagen, 4：prote-. 서 점차 collagen으로 주요 성분의 변이가 일어나는. oglycan<collagen, 5：collagen이 주된 성분. Ki-67 핵항원 양성세포의 전체 세포수에 대한 백분율을 계산 하였으며, 이러한 병리조직 검사는 두명의 연구자의 동의하에 이루어졌다.. 통계분석 Windows용 SPSS 7.5를 이용하여 통계치는 mean ±SD로 표시하였으며, 저세포밀도부위 또는 myxoid tissue를 포함하는 조직표본의 양성율 빈도의 비교는 각각 chi-square test 및 Fisher’s exact test로 검 증하여 p값이 0.05 미만일 경우를 통계적으로 유의하 다고 판정하였다.. 결. 과. 세포밀도 및 세포외 기질 조직표본의 세포밀도는 매우 다양하였는데 29표본. Fig. 1. Proportion of coronary in-stent restenotic specimens showing foci of cell poor area. DCA, directional coronary atherectomy. Note that specimens with foci of cell poor area tended to increase over time after stenting.*p<0.01 vs the specimens with stent age <4mo.. 중 17표본은 현미경시야에서 적어도 한 곳 이상의 저세 포밀도 부위를 확인할 수 있었다(Table 1). 저세포밀도 부위의 세포밀도는 평균 194±100(48～320) mm2으 로 이 부위의 면적은 평균 0.26±0.27(0.05～0.9) mm2 이었다. 저세포밀도 부위를 갖는 표본은 스텐트시술후 시간 경과에 따라서 증가하였는데, 스텐트시술후 4개월 미만이 13표본 중 4예에서 발견된 반면 4개월 이상된 표본은 16표본 중 13예에서 발견되었다(p<0.01)(Fig. 1). 이러한 저세포밀도 부위는 두 가지 종류로 구분되 었는데(Table 1, Figs. 2 and 3), 1) 첫 번째로는 proteoglycan이 풍부한 세포외기질로 구성된 경우로 versican이 풍부하였으며, hyaluronan도 versican에 8. Fig. 2. ECM components of cell poor area in in-stent restenotic specimens. PG, proteoglycans.. Korean Circulation J 2000;30(1):5-15.
(5) Fig. 3. Two kinds of cell poor area were shown in an atherectomized in-stent restenotic tissue specimen. (A) In H & E staining two kinds of cell poor area were identified：dense matrix (closed arrow) and loose matrix (open arrow). (B) Adjacent tissue section stained by modified Movat's staining shows yellow pinkish colored collagen matrix (closed arrow) and blue colored proteoglycan rich matrix (open arrow). There are multiple foci of intense red colored fibrin deposit inside the dense collagen rich matrix. (C) Versican staining shows confluent dark-brown colored patches localized in the loose matrix. (D) Hyaluronan staining shows positive labeling with similar distribution to versican staining. Note the poor staining of both versican and hyaluronan in the dense matrix. (E) Biglycan staining shows positive labeling localized mostly in the dense collagen rich matrix. Bar＝200 μm. Original magnification ×100.. Fig. 4. Myxoid tissue in an atherectomized in-stent restenotic tissue. (A) H & E staining (×200) shows myxoid tissue characterized by stellate SMCs in the loose ECM. (B) In modified Movat’s staining (×200), blue colored proteoglycan is shown as the predominant component in this myxoid tissue. Yellow colored collagen is intermingled with proteoglycans. (C) Perlecan staining (×200) shows labeling in the cytoplasm of stellate shaped SMCs. (D) αsmooth muscle actin staining (×400) shows that SMCs are the main cellular components.. 9.
(6) 경향을 보였다(Table 1). Myxoid tissue는 성상의 평. muscle actin 양성의 평활근세포이었으며(Fig. 4), CD68. 활근세포들이 proteoglycan이 풍부한 기질 사이에 존. 양성 macrophage는 조사된 15표본중 6예에서만 조. 재하는 조직으로 총 29표본 중 20예에서 발견되었으. 직절편당 1～12개가 발견되었다(Table 1).. 며(Table 1, Fig. 4), 스텐트시술후 시간 경과에 따라 감소하는 경향을 보였다(Fig. 5). Myxoid tissue내에. 세포증식율. 서 versican은 풍부히 발견되었으며, hyaluronan과 bi-. Ki-67로 측정된 세포증식율은 조사된 26표본 중. glycan도 발견되었으나 상대적으로 versican보다는. 16 예에서 양성세포가 발견되지 않았으며(Table 1,. 적은 경향을 보였다. Perlecan은 주로 세포주위의 기. Figs. 6 and 7), 10개의 표본에서 한 개 이상의 양성. 질에 국한되었다(Fig. 4).. 세포를 보이고 있었는데 이 중 8예는 1%이하의 양성. 조직표본을 구성하는 대부분의 세포는 α-smooth. 율을 보이고 있었으며, 2예는 >1%의 양성율을 보이는. Fig. 5. Bar graph showing the frequency of tissue containing myxoid tissue. Note that myxoid tissue tended to decrease over time after stenting. 2＋, large microscopic area of myxoid tissue. *p<0.05 vs both interval <3 mo and 3 to 6 mo.. Fig. 6. Numbers of in-stent restenotic specimens grouped according to various degree of Ki-67 nuclear antigen labeling. Note that regardless of stent age majority of specimens had no Ki-67 labeling.. A. 10. B. Fig. 7. Ki-67 staining (×400) of atherectomized in-stent restenotic tissue (A) shows only one dark-brown colored nucleus. (B) Human tonsil (×400), as a positive control for Ki-67 staining, shows many positive nuclei of lymphocytes in the follicular structure.. Korean Circulation J 2000;30(1):5-15.
(7) 데, 최대치는 4%이었으며, 이는 스텐트 시술후 23개. 서 collagen type I과 versican 간의 역상관적인 염색. 월 후의 조직에서 발견되었다. 세포증식율은 스텐트. 양상이 발견되었다.11) Collagen은 저세포밀도 부위에. 시술 후 6개월을 중심으로 그 이전과 이후로 나누었을. 서 주된 세포외기질의 성분인 경우가 많았는데, 이는. 경우에도 비슷한 분포를 하고 있었다(Fig. 6). 이러한. 이전의 in-vitro 연구에서 type III collagen mRNA. 전반적으로 낮은 세포증식율은 PCNA를 조사하여 다. 의 증가가 혈관평활근의 세포증식 정지상태와 밀접하. 시 확인하였다.. 게 연계되어 있고,12) polymerized collagen은 초기의 integrin 신호과정을 조절하여 혈관평활근의 증식 및. Fibrin. 세포주기 조절 분자들을 억제하는 것으로 알려져 있. T2G1 항체로 조사한 21표본 중 6예에서 fibrin이. 다.13) 또한 세포배양실험에서 세포밀도에 의하여 세포. 세포외기질내에서 발견되었는데(Table 1), 5예에서는. 증식이 중지된 혈관평활근세포에서 collagen type III,. 저세포밀도 부위에서 관찰되었고, 스텐트 시술후 2개. IV, V, throbospondin, fibronectin 등과 같은 세포외. 월에서 23개월 후까지에 걸쳐 관찰되었다. 급성심근경. 기질 성분의 mRNA의 증가가 관찰되었는데12) 이는. 색증의 경우 3예 중 2예에서만 fibrin의 염색을 발견. 동맥경화증에서 혈관평활근세포가 세포증식 활동이 정. 할 수 있었으며, 안정형 협심증의 경우 조사된 4예 중. 지되어도 세포외기질의 생성을 지속적으로 할 수 있음. 1예에서만 fibrin을 관찰할 수 있었다.. 을 시사한다. 본 연구에서 biglycan은 3분의 2예에서 collagen이. 고. 찰. 풍부하고 밀도가 높게 배열된 조직 층에서 관찰되었다. 이러한 현상은 이전의 다른 연구결과에서도 관찰되었는. 세포밀도 및 세포외 기질. 데, biglycan의 강한 염색이 세포밀도가 낮고 치밀한 교. 본 연구에서 인체의 관동맥 스텐트재협착조직에서의. 원성 조직과 myxoid tissue 모두에서 관찰되었는데 특. 세포밀도는 각 표본의 경우에 따라서 매우 다양하여 세. 히 collagen type I과 tpe III의 밀도와 biglycan 염색의. 포밀도가 매우 낮은 부위에서 증가된 부위에 이르기까. 정도는 상관성이 있었다고 하였다.6) 활성화된 kel-. 지 모두 관찰되었다, 저세포밀도 부위는 59%에서 관찰. oid에서도 type I collagen과 biglycan이 함께 전사. 되었는데, 스텐트 시술 후 점차 시간 경과에 따라서 증. (transcription) 수준에서 증가되어 있으며, bigly-. 가하는 경향을 보였으며, 이는 스텐트 후 세포외기질의. can은 collagen type I과 상호작용하는 것으로 보고된. 점진적인 축적에 기인된 것으로 사료된다. 이전의 다른. 바 있다.14) Hyaluronan은 myxoid tissue에서 비교적. 연구에 의하면 경피적 혈관성형술 후의 재협착조직에서. 풍부히 관찰되었고, collagen이 풍부한 저세포밀도 부. 의 세포밀도는 다양하였으며(181～1007 cells/mm2). 위에서는 거의 잘 관찰되지 않았는데, 이전의 연구에. 2. 특발성 동맥경화반의 경우(46～674 cells/mm )보다 10). 서도 hyaluronan과의 type I 및 type III collagen의. 본 연구에서의 저세포밀도. 역상관적인 관계가 인체의 말초동맥 재협착조직에서. 부위(48～320 cells/mm2)는 특발성 동맥경화반에서의. 관찰되어졌다.15) 동물실험에서 동맥관 폐쇄시 hyalu-. 낮은 세포밀도부위와도 비슷하였다. 다른 연구에서도. ronan의 축적이 혈관내막과 중막 내층에서 발견되었. 관동맥스텐트 재협착조직의 세포밀도는 스텐트시술 후. 으며,16) PCNA 양성 혈관평활근세포 주위에서 hyal-. 시간경과에 따라서 감소하는 경향을 관찰하였다.4) 본. uronan의 발견이 인체의 혈관내 재협착조직 및 백서. 연구에서의 저세포밀도 부위는 세포외기질의 종류에. 의 손상된 경동맥에서 발견되었는데,15) 이는 hyalur-. 따라서 두가지 형태로 구분되었는데, 첫번째는 prot-. onan이 신생내막의 형성에 중요하게 작용함을 시사한. eoglycan 이 풍부한 경우며, 두번째는 collagen이 풍. 다고 하겠다. 특히 hyaluronan은 태생기 동맥관의 혈관. 부한 경우이다. Versican은 전자에서 풍부히 발견되었. 평활근세포17) 및 우동맥 평활근세포 세포의 이동과18). 으나, collagen은 상대적으로 매우 적게 관찰되어 이들. 종양세포의 침투19)에 관계함이 알려져 있으며, hyalu-. 두 종류의 성분이 서로 다르게 조절됨을 시사한다. 이. ronan의 물과 결합하는 hygroscopic property는 조. 와 비슷하게 인체의 말초동맥내 형성된 재협착조직에. 직내의 공간을 확장시킴으로 인하여 이 조직 공간 내. 증가되어 있다고 하였다.. 11.
(8) 로의 세포의 이동을 용이하게 하여 신생내막 형성과정 15)17). 에 기여할 것이라는 가설이 제시된 바 있다.. collagen으로 대치되어 스텐트로 인한 혈관손상이 치 유되는 방향으로 가는 것으로 해석될 수 있겠다.. Proteoglycan은 동맥의 viscoelasticity, 투과도, 지 질대사, 혈전, 세포의 부착, 세포증식과 이동에 관련되 20). 어 있다.. 21). Versican은 원숭이의 혈관조직 과 인체 22). 의 동맥경화반에서 주된 protoglycan으로,. 세포증식 본 연구에서 Ki-67 핵항원과 PCNA조사에 의한. 중심괴. 세포증식율은 매우 낮았는데, 대부분이 1% 이하의 증. 사부위, fibrous cap, 섬유성반의 기저부 등지의 간질. 식율을 보이며, 이는 스텐트시술 후 시간 경과에 따라. 성 세포외기질에서 주로 발견되며, hyaluronan과 상호. 서 큰 차이가 없었다. 특히 일부 다른 연구자들에 의. 작용을 한다.20) 본 연구에서 versican은 collagen이. 하여 myxoid tissue가 fibroproliferative tissue로 표. 적은 myxoid tissue에서 풍부하게 관찰되었으며, co-. 현되기도 하였으나,5) 본 연구에서는 이러한 조직에서. llagen이 풍부한 저세포밀도 부위에서는 적게 발견되. 도 매우 낮은 세포증식율을 관찰하였다. 이러한 연구. 었다. 이러한 염색 양상은 인체의 말초동맥 재협착조. 결과는 이전의 연구에서와 비슷한 결과로, 심장이식. 11). versican도 물과 결합함으. 수술을 받는 환자의 특발성 동맥경화반에서 대부분. 로써 큰 hydrodynamic domain을 형성함으로써 스텐. <1%(0～4.68%)의 세포증식율이 보고되었다.25) 다른. 트 재협착조직은 물이 스며들어 있는 세포외기질을 형. 연구에서도 특발성 동맥경화반의 82%에서 그리고 재. 성하게 한다.. 협착병변의 74%에서 PCNA 양성 세포를 발견할 수. 직에서도 관찰되었는데,. 혈관손상후 생성된 protoglycan의 양과 성분에서의. 없었다고 하며, 나머지 표본들의 대부분에서도 ≤1%. 변화가 in vivo 및 in vitro 연구들에서 보고되었는데,. 의 양성율을 보고하였는데,26) 이 연구에서 흥미로운. 토끼 혈관의 중복손상모델에서, 손상후 첫 4주에 pr-. 점은 재협착조직의 세포증식율은 혈관중재술과 죽상반. oteoglycan, collagen, elastin 의 합성이 증가되었으. 절제술간의 기간별로 구분하여 볼 때에도 특별한 차이. 23). in vitro 연구에 의하면 손상에 의하여 세포이동. 가 없이 낮다는 사실이다. Struass 등4)도 9명의 환자. 이 일어나는 내피세포에서는 heparan sulfate가 풍부. 에서 얻은 스텐트재협착조직에서 PCNA양성세포를 발. 한 기질에서 chondroitin sulfate proteoglycan/der-. 견할 수 없었다고 하였다. 이상의 연구와는 상이하게 관. matansulfate가 풍부한 기질로 합성되는 성분의 변이. 동맥 재협착조직에서 매우 높은 세포증식율을 보고한. 가 일어남이 밝혀졌다.24) 본 연구에서 versican과 hy-. 연구가 있었는데, Kearney 등5)은 7예의 비관상동맥에. aluronan은 myxoid tissue 뿐 아니라 저세포밀도 부. 서의 스텐트재협착조직내에서 혈관평활근세포의 24.6%. 위에서도 발견되었으며, myoxid tissue가 스텐트시술. 가 PCNA양성세포이었다고 하였다. 한편 동물실험에서. 후 초기에서 주로 더 많이 관찰되고 시간 경과에 따라. 는 혈관 손상후 첫 1주에 신생내막에서 BrdU labeling. 감소되는 반면에 저세포밀도 부위가 스텐트시술 후 시. Index가 일시적으로 약간 증가(4.8%)함이 알려져 있. 간 경과에 따라 점차 증가하였으며, 대체적으로 pro-. 다.23) Ki-67은 PCNA에 비하여 종양조직27)에서, 동. teoglycan이 풍부한 조직에서 collagen이 풍부한 조. 물혈관손상 모델28)에서 증식세포를 더 정확하게 반영. 직으로 스텐트 시술 후 시간 경과에 따라서 주요 세포. 한다는 연구보고가 있으므로, 본 연구에서는 PCNA보. 외기질의 변화를 관찰할 수 있었다. 이는 스텐트시술. 다 Ki-67을 선호하였다. 그러나 PCNA나 Ki-67모. 후 proteoglycan에서 collagen으로의 세포외기질의. 두가 세포주기의 S 주기 뿐 아니라 G1 및 G2 주기. 변화 뿐 아니라 myxoid tissue에서 저세포밀도 부위. 모두에서 발견됨이 알려져 있다.25)27) 본 연구에서 세. 로의 변이가 일어날 가능성이 높음을 시사한다. 따라. 포증식이 스텐트 시술 후 신생내막 형성과정에서 최초. 서 이러한 결과는 proteoglycan과 hyaluronan이 스. 1～2주 이내에 일시적으로 약간의 상승이 있었음을. 텐트시술후 임시적으로 생성되는 조직(provisional ma-. 배재할 수는 없으나, 적어도 스텐트시술후 15일 이후. trix)으로서 역할을 하여 이러한 조직 내로의 세포의. 세포증식율이 스텐트재협착과정에서 전반적으로 낮음. 이동이 활발하게 일어나고, 시간이 경과함에 따라서. 을 확인할 수 있었다.. 며,. 12. Korean Circulation J 2000;30(1):5-15.
(9) Fibrin. 대한 연구가 더 이루어져야 할 것으로 사료되며, 따라. 본 연구에서 fibrin은 조사된 표본의 29%에서 발견되. 서 임상적으로 세포증식율 억제에 의한 치료가 효과적. 었는데, 다른 연구에 의하면, 말초동맥 스텐트재협착조. 일 것인지에 대하여서는 더 많은 연구가 필요하리라고. 직 표본의 60%에서 발견되었으며, 이러한 혈전이 차지. 사료된다.. 5). 하는 면적은 5% 이내이었다고 하였다.. Fibrin은 동맥. 요. 경화반 내에서 활성화된 thrombin의 존재하에 fibrin-. 약. ogen에서 전환되는데,29) 이러한 fibrin이 혈관평활근세 포의 이동에 일종의 틀(scaffold)로서 작용할 것이라는. 연구목적：. 가설이 있으며,30) 또한 fibrin이 integrin α5β1을 통. 관동맥질환의 중재적치료술로 도입된 스텐트시술은. 하여 혈관평활근과 상호작용을 하여 혈관의 협착과정에. 기존의 풍선성형술에 비하여 재협착을 감소시키며 임. 31). 혈전의. 상적 결과를 호전시킴으로써 그 시술이 점차 증가되는. 형성과 뒤이은 혈관평활근의 침투에 의한 조직화과정이. 관계할 것이라는 in-vitro 실험결과가 있다.. 추세이나 스텐트재협착율도 15～34%에 달하고 있다.. 32). 재협착과정에 중요한 역할을 할 것이라는 가설 도 제. 그간의 연구에 의하면 스텐트재협착 기전은 혈관이나. 시된 바 있으나 현재 fibrin의 스텐트재협착과정에 대한. 스텐트의 반도(recoil)에 의한 협착은 경미한데 비하. 역할은 아직 확실하게 알려져 있지 않은 실정이다.. 여, 스텐트 내부로의 새로운 신생내막의 침입과정이 중요한 기전으로 알려져 있으나, 아직 병태생리학적기. 스텐트재협착과 특발성 동맥경화반과의 조직학적 차이. 전은 잘 알려져 있지 않았다. 본 연구의 목적은 관동. 본 연구에서의 스텐트조직내 재협착조직에서는 이전. 맥스텐트 재협착조직의 세포증식율, 세포의 성분 및. 에 보고된 특발성 동맥경화반에 비하여 myxoid tis-. 세포외기질의 병리학적 분석을 통하여 스텐트재협착기. sue가 더욱 빈번하게 관찰되었으며, macrophage 및. 전을 이해하고자 하였다.. foam cell들은 적게 발견되었으며, 지질성분은 발견되 6). 지 않았다.. 방 법：. 세포증식율은 양 측 모두 매우 낮았으며,. 관동맥에서 Palmaz-Schatz 스텐트시술후 생성된. 저세포밀도부위는 특발성동맥경화반에서는 거의 모든. 스텐트내 신생내막조직 29표본을 경피적으로 죽상반. 경우 발견되는 반면에, 스텐트 재협착조직은 스텐트시. 제거술(DCA)을 이용하여 스텐트시술후 평균 5.7(0.5. 술후 점차 그 빈도가 증가하는 경향을 보였다.10)26). ～23)개월 후 25명의 환자(남/여：18/7；연령 59± 13세)에서 얻은 후 조직병리학적 분석을 하였다. 조직. 임상적 의의. 병리학적 분석은 H & E 염색, modified Movat pen-. 본 연구에서 스텐트재협착조직의 세포외기질 성분이. tachrome 염색을 통하여 전체적인 조직의 형태, 세포. versican 및 hyaluronan이 풍부한 hygroscopic pr-. 의 모양 및 밀도, 세포외기질의 특징 등을 분석하였으. operty를 갖는 조직인 점은 재협착의 치료로서의 풍. 며, 면역항체를 이용한 면역조직화학염색을 통하여, 세. 선성형술의 한계, 즉 일시적인 풍선에 의한 조직 압축. 포의 성분(α-actin 양성 평활근 세포, CD 68양성. 에 따른 혈관확장 후 유리되었던 물이 스폰지와 같이. macrophage)과 세포외기질성분으로 hyaluronan, pro-. 조직 내에서 다시 조직에 재결합함으로 인하여 신생내. teoglycan(versican, biglycan, perlecan), fibrin을 분. 막의 용적을 점차 증가시킬 가능성이 있다. 이러한 생. 석하고 Ki-67 핵항원 및 PCNA에 대한 항체를 이용. 33). 각은 최근의 임상적 연구 에서도 보고된 바와 같이. 하여 세포증식율을 측정하였다.. 풍선성형술이 이러한 스텐트재협착의 치료에 효과적이. 결 과：. 지 못하고 매우 높은 재협착율을 갖는다는 사실로도. 세포의 성분으로는 α-actin 양성 평활근 세포가. 확인되고 있다. 또한 본 연구에서는 대부분의 스텐트. 주된 성분이었으며, CD 68양성 macrophage는 조사. 재협착조직 표본에서 낮은 세포증식율을 보이고 있다.. 된 15표본중 9예에서 발견이 되지 않았으며, 나머지 6. 그러나 스텐트 시술 초기에서의 조직이 수적 제한으로. 예에서 소수(1～12세포/slide)에서 발견되었다. My-. 이 시기의 세포 증식율을 정확히 알 수 없으므로 이에. xoid tissue는 69%의 조직편에서 발견되었으며, 스텐 13.
(10) 트시술후 시간 경과에 따라서 감소하는 경향을 보였다. 이러한 myxoid tissue를 구성하는 세포외기질로는 versican과 hyaluronan이 풍부하였다. 저세포밀도 부위. 3). 2. (48～320/mm )가 59%의 조직표본에서 관찰되었는 데, 스텐트시술후 4개월 이전에 비하여 4개월 이후에 더 그 빈도가 증가하였다(4/13 vs 13/16, p<0.01).. 4). 이러한 저세포밀도부위를 구성하는 세포외 기질은 주 로 collagen 또는 proteoglycan으로 각각 9예와 1예 에서 발견되었으며, 이들 두 성분이 모두 함께 주된. 5). 성분으로 발견된 경우가 6예이었다. 26예의 표본을 Ki-67 핵항원 염색결과 16예에서 음성이었으며, 8예 는 1% 이하의 양성율을 그리고 최대치는 4%이었다.. 6). Perlecan은 세포주위의 기질에서 염색되었으며, biglycan은 collagen이 주된 저세포밀도부위에서 collagen과 동일부위에 국한되는 경향을 3분의 2예에서 관찰하였. 7). 다. Fibrin은 조사된 표본의 29%에서 양성부위를 확 8). 인하였다.. 결 론： 본 연구결과는 스텐트재협착과정에서 세포증식의 증 가보다는 hyaluronan/versican이 풍부한 hygroscopic matrix를 통한 세포의 이동과정 그리고 세포외 기질 의 축적의 항진이 중요한 기전으로 작용할 가능성을. 9) 10). 제시하며, 이러한 세포외기질성분을 갖는 재협착조직 을 풍선에 의하여 치료함은 일시적인 신생내막조직 압. 11). 축에 의한 효과 외에는 기대하기 어렵다고 사료된다.. 중심 단어：스텐트재협착・세포증식・세포외기질・My-. 12). xoid tissue. 13). ■ 감사문 본 논문에 많은 지도와 도움을 주신 워싱턴 주립대 병리학교실 의 Schwartz 교수님, Wight 교수님, Reidy 교수님, Lara 기사 님, 그리고 관동맥 생검 조직을 보내주신 Massachusetts General Hospital 심장내과의 Goed 교수님께 감사를 드립니다. 본 논문은 1997년도 이화여자대학교 교내연구비의 지원을 받은 연구임.. 14). 15). REFERENCES 1) Hoffmann R, Mintz GS, Dussaillant GR, Popma JJ, Pichard AD, Satler LF, et al. Patterns and mechanism of in-stent restenosis. A serial intravascular ultrasound study. Circulation 1996;94:1247-54. 2) Mudra H, Regar E, Klauss V, Werner F, Henneke K, Sbarouni E, et al. Serial follow-up after optimized ultra-. 14. 16). 17). sound-guided development of Palmaz-Schatz stents. Instent neointimal proliferation without significant reference segment response. Circulation 1997;95:363-70. Post MJ, Smet BJGL, Helm Y, Borst C, Kuntz RE. Arterial remodelling after balloon angioplasty or stenting in an atheroscelrotic experimental model. Circulation 1997; 96:996-1003. Strauss BH, Umans VA, Suylen R, Feyter PJ, Marco J, Robertson GC, et al. Directional atherectomy for treatment of restenosis within coronary stents: Clinical, angiographic and histologic results. J Am Coll Cardiol 1992;20: 1465-73. Kearney M, Pieczek A, Haley L, Losordo DW, Andres V, Schainfeld R, et al. Histopathology of in-stent restenosis in patients with peripheral artery disease. Circulation 1997;95:1998-2002. Riessen R, Isner JM, Blessing E, Loushin C, Nikol S, Wight TN. Regional differences in the distribution of the proteoglycans biglycan and decorin in the extracellular matrix of atherosclerotic and restenotic human coronary arteries. Am J Pathol 1994;144:962-74. Schmidt R, Wirtala J. Modification of Movat pentachrome stain with improved reliability of elastin staining. J Histotech 1996;19:325-7. Shi SR, Gu J, Kalra KL, Chen T, Cote RJ, Taylor CR. Antigen retrieval technique: A novel approach to immunohistochemistry on routinely processed tissue sections. Cell Vision 1995;2:6-22. Hassell JR, Leyshon WC, Ledbetter SR, Tyree B, Suzuki S, Kato M, et al. Isolation of two forms of basement membrane proteoglycans. J Biol Chem 1985;260:8098-105. Pickering JG, Weir L, Jekanowski J, Kearney MA, Isner JM. Proliferative activity in peripheral and coronary atherosclerotic plaque among patients undergoing percutaneous revascularization. J Clin Invest 1993;91:1469-80. Wight TN, Lara S, Riessen R, Baron RL, Isner JM. Selective deposition of versican in the extracellular matrix of restenotic lesions from human peripheral arteries. Am J Pathol 1997;151:963-73. Liau G, Chan LM. Regulation of extracellular matrix RNA levels in cultured smooth muscle cells. Relationship to cellular quiescence. J Biol Chem 1989;264:10315-20. Koyama H, Raines EW, Bornfeldt KE, Roberts JM, Ross R. Fibrillar collagen inhibits arterial smooth muscle proliferation through regrulation of Cdk2 inhibitors. Cell 1996;87:1069-78. Scott JE, Haigh M. Identification of specific binding sites for keratan sulphate proteoglycans and chondroitindermatan sulphate proteoglycans on collagen fibrils in cornea by the use of cupromeronic blue in critical-electrolyteconcentration techniques. Biochem J 1988;253:607-10. Riessen R, Wight TN, Pastore C, Henley C, IsnerJM. Distribution of hyaluronan during extracellular matrix remodelling in human restenotic arteries and ballooninjured rat carotid arteries. Circulation 1996;93:1141-7. Dereeder EG, Poelmann RE, Munsteren JCV, Patterson DF, Groot ACG. Hyaluronic acid accumulation and endothelial detachment in intimal thikening of the vessel wall. Am J Pathol 1988;132:574-85. Boudreau N, Turley E, Rabinovitch M. Fibronectin, hyaluronan, and a hyaluronan binding protein contribute. Korean Circulation J 2000;30(1):5-15.
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수치
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(A) Experimental design demonstrating the types of split-thickness skin graft (allogenic acellular dermal matrix – blue, autologous skin – yellow) placed
