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서 론
위암의 치료는 수술적 절제이며 근치적 절제를 목적으로 한다. 근치적 수술의 시행으로 생존율이 많이 향상되었으 며,(1,2) 수술 전후 처치 및 수술기법이 발달하면서 수술로 인한 합병증 및 사망률도 많이 감소되었다.(2,3)
암의 주위 장기 침범, 원격 림프절 전이, 간 전이 또는 복 막 전이 등의 이유 때문에 제4기로 판정된 경우에는 대부분 이러한 근치적 절제가 어렵지만 절제수술을 시행하여 증상 완화로 인한 삶의 질 향상이나 연명 효과를 기대할 수도 있으며, 위 절제술과 함께 광범위 림프절 곽청술 및 합병절 제 등을 포함한 적극적이고 광범위한 수술을 시행함으로써 가끔은 완치까지도 기대할 수 있어서 제4기 위암이라도 가 능한 한 절제 수술을 하는 것이 좋다고 한다.(4-7) 그러나 절제 수술이 가능하더라도 이러한 치료효과가 없는 경우도 있으며,(8,9) 절제 수술로 인한 합병증 발생률 및 사망률도 제4기 위암에서 더 높다는 보고도 있다.(10) 또한 제4기 위암에서 절제 수술이 효과가 있다는 대부분
제4기 위암 환자에서 절제 수술의 적응증
경북대학교병원 외과
김 태 봉․유 완 식
책임저자：김태봉, 대구시 중구 삼덕동 50 ꂕ 700-721, 경북대학교병원 외과 Tel: 053-420-5620, Fax: 053-421-0510 E-mail: tkimchr@wmail.knu.ac.kr
접수일：2004년 2월 26일, 게재승인일：2004년 6월 30일 본 논문의 요지는 2003년 대한위암학회 추계학술대회에서 구연되 었음.
Indications for Surgical Resection of Stage IV Gastric Cancer
Taebong Kim, M.D. and Wansik Yu, M.D.
Purpose: In general, surgical resection has been accepted as the primary treatment for resectable stage IV gastric cancer as the survival can be improved over that of non-resectional therapy, although the main prognostic factors are invasion to adjacent organs, involvement of distant lymph nodes, hepatic metastasis and peritoneal dissemination.
However, there is a lack of proper criteria or surgical resec- tion in these patients, so it is unclear which patients will benefit from a resection.
Methods: Overall, 498 patients underwent surgery, 314 had a gastrectomy, extended lymph node dissection, with or without co-resection or early postoperative intraperitoneal chemotherapy (resection group), and 184 had non-resec- tional surgery (non-resection group). The mean survival dura- tions were compared with the Student's t-test. In 310 patients with a single factor, the cumulative survival rates were calculated by the Kaplan-Meier method and compared using the log-rank test. The efficacy of early postoperative intraperitoneal chemotherapy (EPIC) was also evaluated.
Results: In patients with one and two factors, the mean survival durations of the resection group were significantly longer than those of the non-resection group (21.4±23.3 months vs. 5.9±4.8 months; P＜0.001, 13.8±17.5 months vs. 6.5±6.6 months; P=0.003, respectively). The mean survival durations with T factor were 17.4±18.2 and 6.3±
4.7 months in the resection and non-resection groups, respectively (P=0.007). The mean survival durations with N factor, P factor and N&P factors were also significantly longer in resection than the non-resection group (19.2±21.1 months vs. 4.6±3.1 months; P＜0.001, 26.4±27.4 months
vs. 6.1±5.3 months; P＜0.001, and 20.0±27.1 months vs.
5.7±5.1 months; P=0.024, respectively). The five-year sur- vival rates of the patients with single factor were 10.9 and 0% in the resection and non-resection groups, respectively (P＜0.001). The five-year survival rates of the patients with P factor were 28.9% and 9.7% in the resection and EPIC and resection only groups, respectively (P=0.0254).
Conclusion: A survival benefit can be obtained by a surgical resection in patients with a single factor involvement, with the exception of hepatic metastasis, and with two factors involvement composed of distant lymph nodes involvement and peritoneal dissemination. (J Korean Surg Soc 2004;
67:183-187)
Key Words: Gastric cancer, Stage IV, Indications for sur- gical resection
중심 단어: 위암, 제4기, 절제 수술의 적응증 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Kyungpook National University Hospital, Daegu, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 의 보고들은 후향적 연구이고 제4기 위암이라도 절제가
가능한 경우에는 절제 수술을 시행하였기 때문에 절제가 불가능하여 절제 수술을 하지 않은 경우와 비교하여 예후 가 더 좋게 나타났다고 해서 이것을 절제 수술의 치료 효 과 덕분이라고 단언할 수는 없다. 하지만 절제 수술이 가 능하여 수술을 시행하여도 절제 수술을 하지 않았을 때와 예후의 차이가 없다면 절제 수술이 치료 효과가 없다고 할 수는 있겠다.
이에 저자들은 제4기 위암에서 절제 수술의 시행여부를 결정하는데 도움이 되는 인자를 찾고자 이 연구를 하였다.
방 법
1990년 1월 1일부터 1999년 12월 31일까지 위암으로 수 술을 받은 환자 가운데 제4기 위암환자 498명을 대상으로 하여 병기 결정 인자의 구성에 따른 평균 생존기간을 위 절제술과 림프절 곽청술을 시행받은 군(절제 수술군, 314 명)과 절제술을 시행받지 않은 군(비절제 수술군, 184명)으 로 나누어 비교하였고, 이 가운데 병기 결정 인자의 수가 한 개(단일인자)인 환자 310명에 대해서는 양 군 사이의 생 존율도 비교하였다. 또한 절제 수술군 내에서 육안적 장막 침윤이 있는 환자를 대상으로 하여 이들을 mitomycin C와 5-fluorouracil을 사용하여 수술 후 조기 복강 내 화학요법을 실시한 군(수술 후 조기 복강 내 화학 요법군, 60명)과 병기 결정인자의 구성은 같지만 수술 후 조기 복강 내 화학 요법 을 실시하지 않은 군(절제 수술 단독군, 190명)으로 나누어 병기 결정 인자의 구성에 따른 양 군 사이의 생존율을 비교 하였다.
TNM 분류 및 병기의 판정은 1992년 UICC TNM 분류 기 준(11)을 따랐고, 간 전이 및 복막 전이에 대한 분류는 2002 년 대한위암학회의 기준(12)을 따랐다. 병기 결정 인자의 구성은 암이 주위 장기를 침범한 종양(T) 인자(T4N2H0P0), 원격 림프절 전이가 있는 림프절(N) 인자(T＜4N＞2H0P0), 간 전이가 있는 간(H) 인자(T＜4N＜3H1P0, T4N＜2H1P0), 복막 전이가 있는 복막(P) 인자(T＜4N＜3H0P1, T4N＜
2H0P1)를 기본으로 하였는데, 이 인자들 중에서 한 개만 있 을 때 단일인자로 세분하였으며, 이 인자들을 조합한 TN 인 자(T4N＞2H0P0), TH 인자(T4N2H1P0), TP 인자(T4N2H0P1), NH 인자(T＜4N＞2H1P0), NP 인자(T＜4N＞2H0P1) 및 HP 인자(T＜4N＜3H1P1, T4N＜2H1P1)를 두 개 인자로 세분하 였고, 세 개 인자는 TNH 인자(T4N＞2H1P0), TNP 인자(T4N
＞2H0P1), THP 인자(T4N2 H1P1) 및 NHP 인자(T＜4N＞
2H1P1)로 세분하였다. 절제 수술군에 네 개 인자를 모두 가 진 경우(TNHP; T4N＞2H1P1)가 없어서 네 개 인자군은 이 연구에서 제외되었다.
연구시점에서 1년간 추적 관찰되지 않은 환자는 13명으 로 추적률은 97.4%였다. 평균 생존기간의 비교는 Student's
t-test로 하였으며, 생존율은 Kaplan-Meier 방법으로 산출하 여 log-rank 방법으로 비교하였다. P＜0.05일 때 통계학적으 로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
1) 병기 결정 인자의 수에 따른 평균 생존기간 절제 수술군과 비절제 수술군 사이의 평균 생존기간은 병기 결정 인자의 수가 한 개일 때 21.4±23.3개월과 5.9±
4.8개월(P＜0.001), 두 개일 때 13.8±17.5개월과 6.5±6.6개 월(P=0.003)로 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(Table 1).
2) 병기 결정 인자의 종류에 따른 평균 생존기간 병기 결정 인자의 수가 한 개인 경우에 인자의 종류에 따 른 절제 수술군과 비절제 수술군의 평균 생존기간의 비교 에서 T 인자만 있을 때 17.4±18.2개월과 6.3±4.7개월(P=
0.007), N 인자만 있을 때 19.2±21.1개월과 4.6±3.1개월(P
＜0.001), P 인자만 있을 때 26.4±27.4개월과 6.1±5.3개월 (P＜0.001)로 유의한 차이가 있었으며(Table 2), 병기 결정 인자의 수가 두 개인 경우에는 NP 인자가 있을 때에만 20.0
±27.1개월과 5.7±5.1개월(P=0.024)로 유의한 차이가 있었 다(Table 3). 그러나 병기 결정 인자의 수가 세 개일 때에는 그 종류에 상관없이 두 군 사이에 평균 생존기간의 유의한 차이가 없었다(Table 4).
Table 1. The survival duration according to the number of factors (mean±s.d., months)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of
Resection group Non-resection group P-value factors
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Single 21.4±23.3 (242) 5.9±4.8 (68) ＜0.001 Two 13.8±17.5 (60) 6.5±6.6 (65) 0.003 Three 11.1±8.4 (12) 7.6±11.9 (51) 0.336 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Values in parentheses are number of patients.
Table 2. The survival duration in patients with single factor (mean
±s.d., months)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Factor Resection Non-resectionp P-value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ T 17.4±18.2 (25) 6.3±4.7 (16) 0.007 N 19.2±21.1 (117) 4.6±3.1 (11) ＜0.001
H 12.3±8.6 (10) 6.3±4.9 (4) 0.218
P 26.4±27.4 (90) 6.1±5.3 (37) ＜0.001 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Values in parentheses are number of patients.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
3) 단일인자를 가진 환자들의 생존율
단일인자를 가진 환자들의 5년 생존율은 절제 수술군에 서 10.9%, 비절제 수술군에서 0%였고(Fig. 1, P＜0.001), 간 전이가 있는 경우에는 장기 생존자가 없었다(Table 5).
4) 수술 후 조기 복강 내 화학 요법 실시 여부에 따른 생존율
N 인자만 있을 때와 NP 인자가 있을 때 수술 후 조기 복
강 내 화학 요법 실시군에서 5년 생존율이 높은 경향이 있 었으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 6).
그러나 P 인자만 있을 때에는 수술 후 조기 복강 내 화학 요법 실시군의 5년 생존율이 28.9%로 절제 수술 단독군의 9.7%보다 통계학적으로 유의하게 높았다(Fig. 2, P=0.0254).
Table 3.The survival duration in patients with two factors (mean
±s.d., months)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Factors Resection group Non-resection group P-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
T&N 8.4±7.0 (8) 5.6±4.6 (23) 0.208
T&H 7.5±4.0 (4) 9.8±9.9 (3) 0.688
T&P 11.1±5.1 (19) 8.2±9.9 (16) 0.276 N&H 11.9±8.0 (3) 6.4±4.8 (2) 0.456 N&P 20.0±27.1 (22) 5.7±5.1 (19) 0.024 H&P 10.8±7.7 (4) 5.8±4.5 (2) 0.453 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Values in parentheses are number of patients.
Table 4.The survival duration in patients with three factors (mean
±s.d., months)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Factors Resection group Non-resection group P-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ T&N&H 6.4±6.4 (2) 1.4±1.3 (3) 0.468 T&N&P 12.0±9.0 (7) 8.7±13.0 (41) 0.533 N&H&P 11.5±14.1 (2) 3.4±2.7 (3) 0.566 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Values in parentheses are number of patients.
Fig. 1. Kaplan-Meier survival curves of patients with single factor.
Solid line, resection group; broken line, non-resection group (P＜0.001).
Table 6. Five-year survival rate according to EPIC (%) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Factor Resection only Resection+EPIC P-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
T 21.4 (23) 0 (2) 0.1358
N 2.9 (74) 15.6 0.0614
P 9.7 (62) 28.9 0.0254
T&P 0 (13) 0 (6)
N&P 5.6 (18) 25.0 0.0628
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Values in parentheses are number of patients. EPIC = early postoperative intraperitoneal chemotherapy.
Table 5. Five-year survival rate in patients with single factor (%) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Factor Resection Non-resection group P-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
T 19.6 0 0.003
N 7.6 0 ＜0.0001
H 0 0
P 15.1 0 ＜0.0001
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Total 10.9 0 ＜0.001
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Fig. 2. Kaplan-Meier survival curves of patients with factor P (T＜
4N＜3H0P1, T4N＜2H0P1). Solid line, resection and early postoperative intraperitoneal chemotherapy group; broken line, resection only group (P=0.0254).
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절제 수술을 시행받은 제4기 위암 환자의 5년 생존율은 병기를 결정하는 인자의 종류나 수 등 그 구성에 따라 다양 하게 보고되고 있다. 암의 주위 장기 침범, 원격 림프절 전 이, 간 전이 또는 복막 전이 가운데 한 개 또는 두 개가 있으 면 절제 수술군의 5년 생존율은 각각 13.8%와 6.0%였고, 비 절제 수술군은 모두 1년 이내에 사망하여 생존율에 유의한 차이가 있었으며, 병기 결정 인자가 세 개 이상이면 절제 수술을 시행하여도 장기 생존자가 없을 뿐만 아니라 연명 효과도 없었다고 한다.(13) 또한 제4기 위암에서 절제 수술 군과 비절제 수술군의 중간 생존기간이 각각 8.4개월과 5.6 개월,(14) 8.1개월과 5.4개월(15)로 유의한 차이가 있었는데, 이는 병기 결정 인자 가운데 한 개만 있을 때의 차이에 의 한 것이며 두 개 이상이 있을 때에는 중간 생존기간의 유의 한 차이가 없었다고 한다.(14,15) 본 연구에서도 병기 결정 인자의 수가 한 개이거나 두 개일 때에는 절제 수술군과 비절제 수술군의 비교에서 평균 생존기간과 생존율이 유의 한 차이를 나타내었으나 인자의 수가 세 개일 때에는 치료 성적의 유의한 차이가 없었다.
위암이 주위 장기를 침범하였을 때 위 절제술 및 광범위 림프절 곽청술과 함께 침범된 주위 장기의 합병 절제를 하 여 육안적 잔류암이 없는 절제 수술이 가능했을 때는 림프 절 전이 정도나 종양의 육안형에 따라 5년 생존율이 13.6∼
56.2% 정도로 다양하게 보고되어 있으며,(5,16) 본 연구에 서도 종양 인자(T4N2H0P0)만 있을 때 비절제 수술군보다 절제 수술군의 평균 생존기간이 유의하게 길었고 5년 생존 율도 유의하게 높았다. 그러나 위암이 주위 장기를 침범할 때 가장 빈번하게 침범하고 위 절제 수술을 어렵게 하는 주위 장기는 췌장이며, 특히 췌장 두부를 침범한 하부 위암 의 경우 수술의 안전성과 치료성적 면에서 췌십이지장절제 술의 시행 여부에 아직까지 논란이 있다.(5,16) 본 연구에서 도 췌십이지장절제술이 3례에서 시행되었는데 수술의 합 병증은 없었으나 모두 2년 이내에 사망하였다. 주위 장기 침범이 있는 위암은 가능한 한 침범된 주위 장기를 합병절 제하여 육안적 잔류암이 없는 수술을 하는 것이 예후 향상 에 도움이 될 수 있겠으나, 췌십이지장절제술이 필요한 경 우에는 시행에 신중을 기해야겠으며 위암에서 췌십이지장절 제술의 유용성은 향후 연구가 더 필요할 것으로 생각한다.
위암의 절제 수술 시 림프절 곽청범위는 일반적으로 D2 림프절 곽청술을 기준으로 하고 있으나 아직까지는 논란의 여지가 있으며, 원격 림프절 전이가 의심되는 경우 대동맥 주위 림프절 곽청술을 포함한 D2 이상의 확대 림프절 곽청 술에 대해서는 더욱 논란이 많다.(17,18) 본 연구에서는 D2 림프절 곽청술을 기본으로 하고 수술 전과 수술 중의 소견 을 종합하여 필요시 확대 림프절 곽청술을 시행하였는데
림프절 인자(T＜4N＞2H0P0)만 있는 경우 절제 수술군의 치료성적이 비절제 수술군에 비해 유의하게 좋았다. 간십 이지장인대 주위, 췌장 후부 및 상장간막혈관 주위의 림프 절에 원격 전이 없이 대동맥 주위 림프절에만 원격 전이가 있는 경우에는 예후가 좋다고도 하고(19) 차이가 없다고도 하는데,(20) 이는 간십이지장인대 주위, 췌장 후부 및 상장 간막혈관 주위의 림프절은 대동맥 주위 림프절과는 림프류 의 분포가 다르며, 전이 시기 또한 서로 다르기 때문으로 추정된다. 본 연구에서도 5년 이상의 장기 생존자는 모두 대동맥 주위 림프절에만 원격 전이가 있는 환자였다. 원격 림프절 전이가 의심되는 경우에 림프절 곽청범위에 대해서 는 앞으로 보다 많은 연구가 필요하겠으며, 이와 함께 각 원격 림프절의 특성에 대한 연구도 병행하여야겠다.
일반적으로 위암이 간으로 전이를 하는 경우에는 간 내 에 다발성으로 전이를 하고 복막이나 원격 림프절 전이를 동반하는 경우가 많아서 예후가 좋지 않다. 대장암에서는 간 전이 또는 간 재발이 있을 때 가능한 한 간 절제를 시도 하며 간 절제율이 20∼50% 정도이고 5년 생존율도 30∼
50% 정도이다. 이에 비해 위암은 대장암보다 더 공격적인 생물학적 양상을 나타내기 때문에 간 절제율도 10∼20% 정 도로 상대적으로 낮고 이 경우 5년 생존율은 19%정도이고 중간 생존기간이 5∼8개월 정도로 예후가 불량하다.(9) 본 연구에서도 간 전이가 있는 경우에는 다른 병기 결정 인자 의 동반유무에 상관없이 절제 수술군과 비절제 수술군 사 이에 평균 생존기간과 5년 생존율에서 유의한 차이가 없었 다. 간 전이가 있는 경우에는 비록 다른 비치유 인자가 없더 라도 절제 수술의 시행에 신중해야겠으며, 앞으로 보다 효 과적인 보조 화학 요법제의 개발과 투여 경로 등에 대한 연구가 필요하겠다.
복막전이가 있는 경우에는 간 전이와 원격 림프절 전이 가 없으면 절제 수술 후 5년 생존율이 8.9%이고, 이 가운데 대망 등 주위 복막에만 전이가 있고 육안적 잔류암이 없는 수술이 가능했을 때에는 5년 생존율이 29.4%로 비교적 예 후가 좋으므로 근치적 절제를 목표로 적극적인 수술을 하 자는 보고도 있으며,(21) 원격 복막이나 복강 전체에 복막 전이가 있어도 간 전이만 없다면 위 절제술을 시행하여 연 명 효과를 얻을 수 있다는 보고도 있다.(22) 본 연구에서는 복막 인자(T＜4N＜3H0P1, T4N＜2H0P1)만 있을 때 평균 생 존기간과 5년 생존율의 비교에서 비절제 수술군에 비해 절 제 수술군이 유의하게 좋은 결과를 나타내었다. 나아가, 복 막 인자만 있을 때 절제 수술 후 조기 복강 내 화학 요법을 시행한 군은 시행하지 않은 군에 비해 유의한 생존율 향상 을 나타내었다. 또한 두 개 이상의 인자가 있는 환자 중에서 NP 인자(T＜4N＞2H0P1)가 있는 경우에도 비록 절제 수술 군 내에서는 수술 후 조기 복강 내 화학 요법의 효과가 입 증되지는 못했지만 비절제 수술군과의 비교에서 절제 수술 군이 유의하게 좋은 결과를 나타내었는데, 이는 절제 수술
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으로 추정된다. 복강 내 화학 요법은 위 절제 수술 후 위암 의 복막 파종을 예방하거나 치료하기 위한 보조요법으로 사용되고 있는데, 전향적 무작위 연구 결과에서 제3기 및 제4기 위암에서 수술 후 조기 복강 내 화학 요법을 시행하 여 좋은 치료 결과를 얻었다는 보고가 있으며,(23) 앞으로 보다 효과적인 약제의 개발을 통하여 더 좋은 결과를 나타 낼 것으로 기대한다.
결 론
단일 병기 결정 인자를 가진 제4기 위암 환자 가운데 종 양 인자(T4N2H0P0), 림프절 인자(T＜4N＞2H0P0) 또는 복 막 인자(T＜4N＜3H0P1, T4N＜2H0P1)를 가진 경우와 두 개 의 병기 결정 인자를 가진 제4기 위암 환자 가운데 림프절 및 복막 인자(T＜4N＞2H0P1)를 가진 경우에는 위 절제술, 광범위 림프절 곽청술과 함께 필요 시 합병절제나 수술 후 조기 복강 내 화학 요법의 시행 등 적극적인 치료로 연명 효과와 함께 완치까지도 기대할 수 있겠다. 그러나 그 이외 의 경우에는 절제 수술의 치료 효과를 기대하기 어려우므 로 절제 수술의 시행에 신중을 기해야겠다.
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