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동측 대퇴골 간부 및 경부 골절에 대한 역행성 또는 전향적 골수정을 이용한 치료비교
오창욱․오종건*․민우기․김신윤․백승훈․박병철․안형수**․김태공
경북대학교 의과대학 정형외과학교실, 고려대학교 의과대학 정형외과학교실*, 경북대학교 의과대학 해부학교실**
목 적: 동측 하지의 대퇴골 간부 및 경부의 동시골절을 역행성 및 전향적 골수정 고정 후 나사못고정으로 치료한 다음 그 결과를 후향적으로 비교하고자 하였다.
대상 및 방법: 32명 (33예)에 대하여 후향적 조사를 하였으며, 환자의 평균 나이는 전향적 골수정군 (16예)이 38세, 역행성 골수정군 (17예)이 44세이었다. 골절의 유합 및 합병증에 대하여 두 치료 군을 비교하였고, 영향인자 등을 알아보았다.
결 과: 대퇴골 간부 골절은 전향적 군에서 10예 (63%)에서 평균 28.2주, 역행성 군에서 12예 (71%)에서 평균 27.3주에 유합되었다.
불유합은 Winquist-Hansen III과 IV형에서 많이 발생하여 (전향적 군-5예, 역행성 군-3예), I과 II형 (전향적 군-1예, 역행성 군 -2예)에 비하여 그 발생률이 높았다. 대퇴경부골절은 2예를 제외하고 모두 유합되었으며, 각 군에서 1예씩의 불유합이 있었으나 이는 모두 Garden 분류상 IV형에서 발생하였고, Garden I, II형은 양 군 모두에서 합병증 없이 유합되었다.
결 론: 동측 대퇴 간부 및 경부 골절치료에서 간부 골절은 치료방법에 따른 차이는 없었고, 경부골절은 전위가 작을 때는 두 군 모
두에서 좋은 결과를 얻었으며, 전위된 경부 골절은 역행성 골수정이 경부골절의 고정에 장점이 있을 것이다.
색인 단어: 동측 대퇴 간부 및 경부 골절, 역행성 골수정, 전향적 골수정
Comparison of Operative Methods between Retrograde and Antegrade Nailing for Ipsilateral Femoral Shaft and Neck Fracture
Chang-Wug Oh, M.D., Jong-Keon Oh, M.D.*, Woo-Kie Min, M.D., Shin-Yoon Kim, M.D., Seung-Hoon Baek, M.D., Byung-Chul Park, M.D., Hyung-Soo Ahn, M.D.**, Tae-Gong Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, School of Medicine, Korea University*, Seoul, Department of Anatomy, School of Medicine, Kyungpook Natiorial University**, Daegu, Korea
Purpose: To compare retrospectively the antegrade and retrograde nailing in the management of ipsilateral femoral neck and shaft fractures.
Materials and Methods: Thirty-two patients (thirty-three injuries) were included in this study. Mean age of patients was 38 years-old in the antegrade nailing group (16 injuries) and 44 years-old in the retrograde nailing group (17 injuries). We compared the union of fractures and complications between two groups, and investigated the influencing factors.
Results: Femoral shaft fracture was united in 10 cases (63%) of antegrade group and 12 cases (71%) of retrograde group, at 28.2 and 27.3 weeks respectively. Nonunion was more prevalent in Winquist-Hansen III and IV (5 in antegrade nailing, 3 in retrograde nailing) than I and II. Femoral neck fracture was united with 1 case of nonunion in each group. Nonunion developed from Garden stage IV, but fractures of Garden stage I and II united regardless of methods.
Conclusion: In ipsilateral femoral neck and shaft fractures, the kinds of methods did not affect the results of shaft fractures.
Minimally displaced neck fractures also were not influenced by kinds of methods, but retrograde nailing may have a benefit in fixing the displaced neck fractures.
Key Words: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures, Retrograde nailing, Antegrade nailing
통신저자：오 창 욱
대구광역시 중구 동인동 2가 101번지 경북대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel：053-420-5630․Fax：053-422-6605 E-mail：[email protected]
Address reprint requests to：Chang-Wug Oh, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, 101, Dongin-dong 2-ga, Jung-gu, Deagu 700-422, Korea
Tel：82-53-420-5630․Fax：82-53-422-6605 E-mail：[email protected]
Fig. 1. (A) A 29-year-male with femur shaft fracture.
(B) Postoperatively, femur neck fracture was found on the radiograph (arrow) and CT image.
(C) Fourteen days after initial operation, fixation was done with three screws anterior to the femoral nail.
는 특징으로 내고정물의 선택, 골절 고정의 우선 순위의 선 택에 어려움이 많은 것이 특징이다.
대퇴골 골절의 치료로 골수정이 보편화된 이후로 본 손상 에 대해서도 골수정을 이용한 치료가 주된 방법으로 자리잡 았는데, 근위부의 경부 골절의 존재는 골수정의 고정 방법의 선택에 따라 치료가 어려워질 수도 있으며, 그 예후에도 부 정적인 영향을 줄 가능성이 있다. 최근에는 재건 골수정을 이용한 치료법13)과 역행성 골수정을 이용한 고정법12) 등이 소개되고 있으나, 아직까지 전향적 또는 역행성 골수정을 이 용하여 본 손상을 치료하고 비교한 연구는 많지 않다.
저자들은 33예의 동측 대퇴골 간부 및 경부 동시 골절에 대해 역행성 골수정 삽입술과 전향적 골수정으로 고정 후 나 사못 고정술을 시행하고, 그 결과를 후향적으로 비교 고찰하 였다.
대상 및 방법
1. 연구대상
1998년 10월부터 2005년 9월까지 동측 대퇴 간부 골절 및 경부 골절로 본원에서 수술적 치료를 받은 환자 중 최소 1년 이상 추시된 환자 (평균 추시 기간 33개월, 범위 19～68개 월)를 대상으로 하였으며, 전향적 골수정 및 나사못 고정 환 자 (전향적 군) 16예 (16명), 역행성 골수정 및 나사못 고정 환자 (역행성 군) 17예 (16명)에 대하여 후향적인 연구 방법 으로 조사하였다.
환자의 평균나이는 전향적 군이 38세 (범위 16～60세), 역 행성 군이 44세 (범위, 25～60세)이었다. 타 장기의 동반 손 상을 가진 환자는 17명 (전향적 군 6명, 역행성 군 11명)이 었고 평균 손상심각지수는 21.2점 (전향적 군-19.7, 역행성 군- 22.7)이었다. 폐동맥 분압을 포함한 기준을 적용하였을 때, 9명의 환자에서 지방 전색증 (전향적 군-2명, 역행성 군- 7명)을 동반하였으며 술 전 발생이 8명, 술 후 발생이 1명 있었다. 다른 부위의 골절을 동반한 환자는 25명 (전향적 군- 12명, 역행성 군-13명)이었으며, 반대측의 대퇴골 골절이 8 명, 동측 경골 골절 7명, 반대측 경골 골절 5명, 동측 슬개골 골절 5명 등의 순으로 발생하였다. 양 군의 환자의 특성에서 역행성군이 손상의 중증도가 다소 높은 경향이 있었다.
군에서 제 I형의 개방성 골절이 1예가 있었으며, 역행성 군 에서는 I형이 6예, II형이 2예가 있었다.
대퇴경부 골절은 전향적 군에서 AO-OTA 골절 분류상 A 형 1예, B형이 15예였으며, B형 골절은 Garden 분류상에 I 형이 6예, II형이 7예, III형이 1예, IV형이 1예이었고, 역행성 군에서 AO-OTA 골절 분류상 A형 4예, B형이 13예이었으며, B형 골절은 Garden 분류상에 I형이 4예, II형이 6예, III형이 1예, IV형이 2예이었다. 대퇴 경부 골절이 술 전에 발견되지 못한 경우는 전향적군이 6예, 역행성 군이 1예이었으며, 이 들의 고정 시기는 평균 4일 (범위, 1～14일)이었다.
2. 수술 방법
환자의 1차적인 처치는 동반손상을 포함한 전신적 안정성 을 확보하는 데 주력하였으며, 안정화된 환자는 가능한 조기 수술을 원칙으로 하였다. 골절의 고정순서는 대퇴골 간부의 고정을 우선으로 하고, 이후 같은 위치에서 대퇴경부 고정을 시행하였다.
Fig. 2. (A) At 2 month, femoral neck fracture healed and callus is forming on the shaft fracture.
(B) At 6 month, all fractures healed uneventfully without leg length discrepancy.
Fig. 3. (A) A 61-year-man with ipsilateral fractures of femoral shaft and neck.
(B) Retrograde nailing of the shaft and screw fixation of the neck was done.
Fig. 4. At 5 month, fractures healed uneventfully.
1) 전향적 골수정군 (Fig. 1, 2)
환자는 측와위 또는 앙와위에서 통상적인 방법의 전향적 골수강 내 고정술을 확공을 하지 않고 시행하였으며 (un- reamed femoral nail, SynthesⓇ, Switzerland) 이후 대퇴 경 부 골절은 골수정의 위치를 피하여 유관 나사못 2～3개 고 정하였고, 1예에서는 “Miss-A-Nail technique”을 이용하여 골 수정 내, 외에 고정을 하였다. 대부분의 경부 골절에서 제자 리 (in-situ) 또는 도수정복을 통한 고정을 하였으며, 1예의 Garden IV형 골절에서는 관혈적 정복을 시행하였다.
2) 후향적 골수정군 (Fig. 3, 4)
환자는 앙와위 위치에서 반대측 다리는 쇄석위 (lithotomy position)로 하고, 환측의 다리는 Mayo table 위에 위치시켜 높이 조절이 가능하도록 하였다. 슬개건 중앙부를 통하여 대 퇴골과 중앙부를 통하여 유도강선을 삽입한 후 원위 대퇴부 를 확공하였으며, 이후 대퇴 간부의 골수강의 확공을 하지 않고 대퇴골 간부골절을 고정하였다 (unreamed femoral nail, SynthesⓇ, Switzerland, 또는 retrograde nail, ZimmerⓇ, United States). 대퇴 경부 골절의 수술은 대퇴 간부 골절을 고정한 이후에 시행하였으며, 골절부의 위치에 따라 A형 골 절에서는 압박 고나사 (dynamic hip screw)를, B형에서는 2～3개의 유관나사못 (cannulated screw)으로써 고정하였으 며, 제자리 (in- situ) 또는 도수정복을 통한 고정을 하였다.
3. 술 후 처치
술 후 2일째부터 대퇴사두근 강화 운동과 수동적 슬관절
운동을 시작하였다. 조기에 하지 직거상 운동과 능동적 고관 절 및 슬관절 운동을 하도록 교육하고, 환자의 전신상태가 허용하는 한 술 후 4～6주경부터 부분 체중부하를 허용하였
Fig. 5. (A) 24 years old female with femur shaft fracture and ipsilateral displaced neck fracture.
(B) Antegrade nailing and screw fixation of the neck was done. Due to the preinserted nail, there were some difficulties in screw fixation.
Fig. 6. (A) At 3 months after surgery, the neck fracture dis- placed with loosening of the screws.
(B) Using dynamic hip screw and dynamic compression plate, revision procedure was done on both fractures.
(C) At 7 month after 2nd operation, both fractures healed.
시 슬개골의 위치 등을 고려하여 평가하였다.
통계적 평가는 골유합 및 합병증의 결과를 나이, 골절의 형태, 동반 손상, 경부 골절의 사전 인지 여부 등에 따라 Fisher exact 검사법 및 Pearson’s chi square 검사법을 통하 여 분석하였다.
결 과
1. 대퇴 간부 골절
전향적 군은 16예 중 10예에서 평균 28.2주에 골 유합을 얻었으며, 후향적 군은 17예 중 12예에서 평균 27.3주에 유 합되었다. 전향적 군의 6예의 불 유합 중 5예는 골 이식을 추가하였고 1예는 금속판으로 치환하였으며, 후향적 군의 5 예의 불유합 중에서 3예는 금속판 치환술 및 골 이식술을 시 행하였으며, 2예에서는 골 이식술을 추가하여 골 유합을 얻었 다.
불유합은 양 군 모두에서 Winquist-Hansen 분류상 제3과 4형에서 각각 5예와 3예 (전향적 군-71.4%, 후향적 군-60%) 가 발생하여, 제1과 2형에서의 1예와 2예 (전향적 군-11.1%, 후향적 군-16.6%)에 비하여 높은 발생률을 보였다 (p=0.005, Fisher’s exact test). 그 외 골절의 위치, 그리고 동반 손상 및 골절은 대퇴 간부의 골절의 유합에 영향이 없었다.
합병증으로 양 군 모두에서 회전 및 각형성, 심부 감염 등 을 보인 환자는 없었으나, 후향적군에서 1예의 분절 골절환 자에서 불 유합을 동반한 골수정의 파손이 있었으며, 골절의 분쇄가 많았던 1예에서 1 cm의 단축이 있었다.
2. 대퇴경부골절
양 군 모두에서 1예씩의 불유합을 제외하고 유합되었으며, 평균 유합 기간은 전향적군이 11.3주, 역행성 군이 11주이었 다. 전향적 군의 불 유합 1예 (Fig. 5, 6)는 24세 환자의 Garden stage IV형에서 발생하였으며, 골수정의 삽입 후 경 부 골절이 적절한 정복과 고정이 이루어지지 못하였으며, 이 는 3개월 후 골수정을 제거 후 금속판으로 대퇴골 간부골절 을 재고정한 다음, 골 이식을 포함한 나사못 고정으로 경부 불 유합을 치료하였다. 역행성 군의 불유합은 60세 환자의
Garden stage IV형에서 발생하였으며, 경부 골절의 정복은 적절하였으나 유합되지 않았고, 이는 무혈성 괴사를 동반하 여 후에 고관절 반치환술로 치료하였다.
전위가 작은 Garden I과 II형의 경부 골절은 양 군 모두에 서 유합되었으나, 전위가 큰 Garden III과 IV형에서는 전향 적 군이 50% (2예 중 1예), 역행성 군이 33% (3예 중 1예)의 불 유합이 발생하였다. 그 외 역행성 군의 A형 골절 1예에서 약 10도의 내반 변형이 1예있었다.
기능적 평가에서 보통의 1예를 제외한 양 군 모두에서 우
수한 결과를 얻었으며, 보통의 1예는 역행성 군으로 경부 골 절의 불 유합으로 고관절 반치환술을 받은 환자이었다.
통계적 평가에서 대퇴골 간부 골절의 불 유합에는 Win- quist-Hansen III과 IV형이 불유합이 높은 것으로 나타났으 며 (p= 0.005, Fisher’s exact test), 골수정의 삽입 방향에는 차이가 없었다 (p=0.622, Pearson’s chi square test). 대퇴 경부 골절은 전위가 작은 경우 골수정의 삽입 방향에 관계 없이 잘 유합되었으며, 전위된 골절이 전위가 작은 골절에 비해 불 유합의 가능성이 높았다 (p=0.028, Fisher’s exact test). 술 전 미발견된 경부 골절은 양 군 모두에서 잘 유합 되었으며, 통계학적으로 큰 차이가 없었다 (p=0.449, Pear- son’s chi square test). 그 외, 환자의 나이, 동반 손상 및 골 절 등이 골절의 유합에 미치는 영향은 뚜렷하지 않았다 (p
＞0.05).
고 찰
동측 대퇴골 간부 및 경부골절은 대퇴골 간부 골절의 약 6～9%까지 동반되며14), 대부분 고에너지 외상에 의해 일어 나므로, 타 장기와 다른 부위의 골절을 동반한다. 본 손상의 대퇴 경부의 골절은 대부분 에너지가 대퇴 간부골절을 일으 키며 흡수된 후 일부가 전달되므로 골절선이 대부분 수직형 이고, 전위가 되지 않거나 작은 골절이 발생하는 것이 특징 이며14), 발견이 지연되거나 놓치는 경우가 드물지 않다19). 또 한 동일 골 내의 골절은 내 고정물의 선택에 어려움이 많으 며, 경부 골절의 위치가 대부분 기저부에 위치하므로 보편적 인 전향적 골수강 고정술은 힘들 수도 있고10), 최근 추천되는 역행성 골수정을 이용한 치료법은 이를 개선할 수 있으나8), 슬관절에 부정적인 영향이 있을 수 있으므로 치료방법의 선 택에 논란이 있다. 이에 본 연구는 전향적 골수정 및 역행성 골수정을 이용하여 본 손상을 치료한 환자들을 대상으로 그 결과와 장단점을 비교하고자 하였다.
치료의 우선순위에 따른 논란은 본 손상에서 중요한데, Alho1)는 대퇴 간부 골절이 환자의 임상적 결과에 가장 중요 한 영향인자라고 한 바 있으며, 대퇴골 간부의 불유합이 가 장 흔하다. 본 연구에서 대퇴골 간부의 1차적 유합률은 약 67% (총 33예 중 22예)로써 대퇴 간부 단독 골절에 비하여 비교적 낮았고, 그 유합 기간 또한 길었는데, Watson과 Moed 는15) 본 손상이 고에너지 손상에 따른 개방성 골절이 많고, 그리고 동반 손상과 경부골절에 따른 체중부하가 늦어지는 점 등을 대퇴골 간부의 불유합이 많은 이유로 들고 있다. 또 한 본 연구에서 골수정의 삽입 방향에는 큰 차이가 없이 간 부 분쇄가 많은 Winquist-Hansen III과 IV형에서 높은 불유 합의 빈도를 보인 것은 고에너지 손상에 따른 골절의 형태가 일부의 원인이 된다고 하겠다. 하지만, 본 연구에서 비확공
성 골수정이 대부분 사용되었으므로 불유합 또는 지연유합 의 또 다른 이유로 생각될 수 있으나15), 확공을 시행할 경우 지방 전색증 환자 또는 다발성 손상 환자에서 추가적인 전 신적 합병증의 발생률을 높일 수 있으므로 논란점이 되겠 다.
대퇴 경부 골절은 불유합과 같은 합병증이 발생할 경우 간부 골절의 불유합에 비해 치료가 힘들고 그에 따른 무혈성 괴사는 돌이킬 수 없으므로, 경부 골절의 치료결과는 본 손 상의 예후에 중요한 부분이다7). 재건 골수정 (reconstruction nail)을 포함한 전향적 골수정법은 대퇴 경부의 기저부가 골 수정의 삽입부와 인접하여, 경부 골절의 전위를 유발하여 합 병증의 가능성이 높은 단점이 지적되어 왔다9,10). 하지만, 본 연구의 전향적군에서는 전위가 심한 Garden IV형의 1예만이 불유합을 발생하였으며, 대부분을 차지하는 전위가 작은 골 절에서는 나사못 고정을 하여 유합을 얻었고, 역행성 군의 결과와 큰 차이가 없었다. 비록 골수정을 피하여 경부 골절 을 고정하는 것이 쉽지는 않은 방법이며, 경부골절의 전위를 증가시킬 수는 있으나, 저자들은 동반된 대퇴 경부 골절의 정도가 작다면, 골수정의 방향과 관계없이 양호한 결과를 얻 을 수 있다고 생각한다.
역행성 골수정을 사용하여 본 손상의 간부 골절을 고정 한다면 대퇴골 경부 골절의 고정 방법에 제약이 없으며, 특 히 기저부의 경부 골절 등은 활강 압박 고나사를 사용하여 보다 안정적인 고정이 가능할 수 있다. Wiss 등16)은 전향적 골수정을 먼저 고정 시에는 대퇴 결부골절의 18%에서의 합 병증을 보고한 바 있는데, 전향적 골수정 삽입술을 시행할 경우 이미 고정된 골수정을 피하여 전방 또는 후방으로 나사 못을 고정함에 따라, 나사못의 삽입 방향과 그 수가 제한될 수 밖에 없으며, 특히 전위된 경부 골절에 대한 정복 및 그 의 유지가 힘드므로 합병증이 따를 것으로 생각된다. 본 연 구에서도 전향적 군의 전위된 경부 골절 2예 중 1예에서 불 유합이 있었다. 반면, 비록 1예에서 불유합을 동반한 무혈성 괴사가 발생하였으나 역행성 군의 전위된 경부 골절 3예에서 는 모두에서 술 후 정복은 만족스러웠으므로(Fig. 7, 8), 역 행성 골수정의 사용이 전위된 경부 골절의 정복 및 고정에는 용이할 것으로 생각된다. 하지만, 본 연구에서 전위가 큰 대 퇴 경부골절의 수가 작아 그 통계적 의미가 없으므로, 이는 추가적인 연구가 필요한 부분이다.
본 손상은 저자들의 연구에서처럼 흔히 대퇴 경부 골절이 최초 진단에서 확인되지 않는 경우가 많으므로17,18), 의심되 는 환자에서 복부 전산화 단층 촬영 등을 이용하여 진단하는 것이 권유되고 있다19). 하지만, 본 연구에서 대부분의 미발 견된 대퇴 경부 골절은 전위가 작은 골절이었으며, 2차적으로 고정을 하여도 합병증 없이 잘 치유되었음은 주목할 만하다.
지 않고, 안정적인 나사못 고정이 가능하므로 골수정 전방 또는 후방으로 제한적으로 경부 골절을 고정하는 전향적 골 수정에 비하여 장점이 있을 것으로 사료된다.
참 고 문 헌
1) Alho A: Concurrent ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft. a meta-analysis of 659 cases. Acta Orthop Scand, 67:
19-28, 1996.
2) Casey MJ, Chapman MW: Ipsilateral concomitant fractures of the hip and femoral shaft. J Bone Joint Surg Am, 61:
503-509, 1979.
3) Chen CH, Chen TB, Cheng YM, Chang JK, Lin SY, Hung SH: Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft.
Injury, 31: 719-722, 2000.
4) Friedman RJ, Wyman ET Jr: Ipsilateral hip and femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res, 208: 188-194, 1986.
5) Gustilo RB, Anderson JT: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am, 58: 453-458, 1976.
6) Hansen ST, Winquist RA: Closed intramedullary nailing of the femur. Kuntscher technique with reaming. Clin Orthop Relat Res, 138: 56-61, 1979.
7) Jain P, Maini L, Mishra P, Upadhyay A, Agarwal A:
Cephalomedullary interlocked nail for ipsilateral hip and femoral shaft fractures. Injury, 35: 1031-1038, 2004.
8) Kim SJ, Oh CW, Ihn JC, Kim HS, Jeon IH, Kyung HS:
neck & shaft fractures. J Korean Fracture Soc, 14: 152-158, 2001.
11) Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding, and Classification: Fracture and dislocation compendium. J Orthop Trauma, 10: 1-154, 1996.
12) Patterson BM, Routt ML Jr, Benirschke SK, Hansen ST Jr: Retrograde nailing of femoral shaft fractures. J Trauma, 38:
38-43, 1995.
13) Randelli P, Landi S, Fanton F, Hoover GK, Morandi M:
Treatment of ipsilateral femoral neck and shaft fractures with the Russell-Taylor reconstructive nail. Orthopedics, 22: 673- 676, 1999.
14) Swiontkowski MF, Hansen ST Jr, Kellam J: Ipsilateral frac- tures of the femoral neck and shaft. A treatment protocol. J Bone Joint Surg, 66: 260-268, 1984.
15) Watson JT, Moed BR: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: complications and their treatment. Clin Orthop Relat Res, 399: 78-86, 2002.
16) Wiss DA, Sima W, Brien WW: Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft. J Orthop Trauma, 6: 159-166, 1992.
17) Wolinsky PR, Johnson KD: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Clin Orthop Relat Res, 318: 81-90, 1995.
18) Wu CC, Shih CH: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures.
Retrospective study of 33 cases. Acta Orthop Scand, 62:
346-351, 1991.
19) Yang KH, Han DY, Park HW, Kang HJ, Park JH: Fracture of the ipsilateral neck of the femur in shaft nailing. The role of CT in diagnosis. J Bone Joint Surg Br, 80: 673-678, 1998.
