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서 론
견관절 전방부의 관절와 순 인대 복합체의 견열 손상인 Bankart 병변이 외상성 견관절 전방 불안정성의 기본 병 변으로 인식된 후, Bankart 복원술은 기본 병변을 교정 해 주는 좋은 치료 방법으로 잘 알려져 왔으며 현재 가장 선호되는 술식이다1,9,14,15,17,19,22,26)
. 관혈적 Bankart 술 식이 널리 이용되어 왔고 최근에는 관절경 술식의 발달로
관절경적 Bankart 복원술이 널리 이용되면서 치료의 근 간이 되어가고 있는 추세이며 그 치료 결과도 양호하게 보고되고 있으나4,11,14,16,18,24,26,27)
, 장기 추시 결과에 대 한보고는 많지 않은 실정이다6,8,10).
이에 저자들은 외상성 견관절 전방 불안정성에 대하여 관혈적 Bankart 복원술과 관절경적 Bankart 복원술을 각각 시행한 후, 두 술식의 장기 추시 결과를 비교 분석하
외상성 견관절 전방 불안정성에 시행한 Bankart 복원술의 6년 이상 추시 결과
조남수․황정철*․이용걸*
한림대학교 의과대학 한림대성심병원 정형외과학교실, 경희대학교 의과대학 정형외과학교실*
Bankart Repair for the Traumatic Anterior Shoulder Instability:
At Least 6 Years Follow-up
Nam Su Cho, M.D., Jung Chul Hwang, M.D.*, and Yong Girl Rhee, M.D.*
Department of Orthopaedic Surgery, Hallym University Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Anyang, Shoulder & Elbow Clinic,
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University*, Seoul, Korea
P u rp o s e : This study compared the long-term clinical results of an open Bankart procedure for anterior shoulder instability with those from an arthroscopic procedure, and evaluated the factors influencing the final outcom es and recurrence.
M a te ria ls a n d M e th o d s : One hundred thirty three shoulders with a Bankart repair of a traumatic anterior shoulder instability w ith a follow -up period of at least 6 years were enrolled in this study.
Sixty-seven shoulders had an open repair and sixty-six shoulders, an arthroscopic repair. The m ean age at the tim e of the operation w as 27.7 years (range, 17 to 62 years). The m ean follow -up period was 100 m onths (range, 72 to 141 m onths).
R e s u lts : At the last follow-up, the pain score during motion improved from 3.86 to 1.36. Forward flexion and external rotation at the side decreased to a m ean of 3 degrees, 9 degrees in the open group and a m ean of 1 degree, 4 degrees in the arthroscopic group. Sixty-tw o (93% ) and 59 shoul- ders (89% ) in the open and arthroscopic group could return to their pre-injury sports activities, respectively. At a m ean 12.5 m onths after surgery, 14 shoulders (10.5% ) experienced a redislocation.
There w ere 6 (9% ) and 8 (12% ) redislocations in the open and arthroscopic groups, respectively.
C o n c lu s io n : The open group showed relatively better results than the arthroscopic group but there was no significant difference between tw o groups. Both open and arthroscopic Bankart procedures are effective m ethods that produce acceptable results when a precise surgical technique and proper postoperative rehabilitation are carried out.
K e y W o rd s : Shoulder, Anterior instability, Bankart repair
통신저자：이 용 걸
서울시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 부속병원 정형외과
TEL: 02-958-8370․FAX: 02-958-3865 E-mail: [email protected]
Address reprint requests to Yong Girl Rhee, M.D.
Shoulder & Elbow Clinic, Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, 1, Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea Tel: +82.2-958-8370, Fax: +82.2-958-3865
E-mail: [email protected]
고 수술 후 치료 결과 및 재탈구에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
외상성 견관절 전방 불안정성에 대하여 Bankart 복원 술을 시행하고 수술 후 최소 6년 이상의 추시가 가능하였 던 125명의 환자, 133예를 대상으로 하였다. 이 중 관혈 적 술식을 한 예가 67예, 관절경적 술식을 한 예가 66예 였다. 전방 불안정성에 대한 다른 수술이 실패한 후 재수 술로 Bankart 복원술이 시행된 경우는 제외하였다. 환자 는 남자가 106명(113예), 여자가 19명(20예)으로 남자가 절대적으로 많았으며, 운동 선수가 28예 있었다. 수술 시 연령은 평균 27.7세(17-62세)였고, 평균 추시 기간은 8 년 4개월(6년-11년 9개월)이었다. 28예에서는 수술 전 과도한 관절 이완을 보이고 있었고, 수술 시 확인된 동반 병변으로는 37예에서 superior labrum anterior to posterior (SLAP) 병변이 있었고 7예에서 회전근 개 부 분 파열 또는 세동이 관찰되었으며, 3예에서는 두 병변이 모두 동반되었다. 불안정한 SLAP 병변(19예)에 대해서 는 관절경하 고정술을 시행하여 주었다.
1. 수술 방법 및 수술 후 재활
모든 수술은 동일 시술자에 의해 전신 마취하에서 좌체 위(beach-chair position)로 시행하였으며, 마취하에서 수동적 견관절 운동 범위 및 전방, 후방 및 하방 전위 정 도를 검사하였다. 모든 예에서 진단적 관절경술을 시행하 여 Bankart 병변을 확인하고 동반 병변의 유무를 관찰하 였다. 일반적으로 관절경적 술식은 봉합이 용이한 경우나 고전적 Bankart 병변인 경우에 시행되었고, 관절와 순이 제대로 형성되지 않아 관절경술로 재건이 용이하지 않은 경우 관혈적 봉합술로 전환하였다. 관절경적 술식을 이용 한 경우 15예에서 Suretac (Acufex, Mansfield, MA)이 사용되었고, 51예에서 mini-Revo (Linvatec, Largo, FL)를 사용한 봉합술이 시행되었다. 관혈적 봉합술의 경 우에는 진단적 관절경술을 시행한 후 환자를 좌체위 30 도로 전환한 상태에서 Thomas와 Matzen22)의 술식을 응 용한 방법으로 시행되었다. 마취하 검사상 하방 전위가 2+ 이상의 과도한 관절 이완을 보였던 28예 중 Bankart 복원술을 시행한 후 관절 이완이 남아있었던 18예에 대 해서는 술식에 상관없이 회전 간격 중첩술을 추가로 시행
하여 주었다.
수술 후 3주간 고정하였으며 수술 후 첫 날부터 수동적 전방 거상 운동은 허용하였다. 수술 후 3주부터 외회전 운동을 병행하여 수술 후 6주까지 완전한 운동 범위를 얻 은 후 근력 운동을 병행하였다. 운동 참여는 정상에 가까 운 근력과 관절 운동 범위를 회복한 이후에 시행하였다.
2. 평가 방법
객관적인 평가 방법으로 수술 전과 최종 추시 시의 견 관절의 운동 범위, 기능 등을 조사하였고, 견관절 운동 범위는 능동적 전방 거상 운동 및 중립위에서의 외회전 운동을 측정하여 비교 분석하였다. 주관적인 평가 방법으 로 visual analogue scale (VAS)을 이용하여 수술 전과 최종 추시 시의 주관적인 운동 시의 동통 및 불안정성 정 도를 조사하였고, 견관절의 임상적 기능 평가 방법으로는 최종 추시 시의 Rowe 점수를 사용하였다. 또한 환자의 나이, 수술 전 탈구 빈도수, 관절낭의 이완 정도 및 활동 력이 치료 결과에 미치는 영향을 분석하였고, 운동선수에 서의 술식에 따른 결과에 대해서도 비교 분석하였다.
3. 통계적 분석
관혈적 술식과 관절경적 술식의 두 수술군 간의 차이를 평가하기 위해 Mann-Whitney U test를 사용하였고, 각 수술군에서 수술 전후의 차이에 대한 결과 분석에는 wilcoxon signed rank test를 이용하였다. 두 수술군에 서 여러 요인이 탈구에 미치는 영향을 평가하기 위해서는 Pearson's chi-square test 또는 Fisher's exact test를 사용하였다. 모든 통계 분석은 95% 신뢰 구간에서 유의 성을 검증하였다.
결 과
1. 동통운동 시의 동통은 수술 전 평균 3.86에서 최종 추시 시 평균 1.36으로 감소하였다. 관혈적 술식의 경우 수술 전 평균 3.97±1.57에서 최종 추시 시 평균 1.40±1.28 로 감소하였고, 관절경적 술식의 경우 수술 전 평균 3.75
±1.49에서 최종 추시 시 평균 1.31±1.19로 감소하였 다. 관혈적 술식이나 관절경적 술식 모두 동통은 수술 후 3주 이내에 대부분 소실되었으나 수술 후 일년동안 일상 생활에서 지장을 느낄 정도로 동통이 지속되었던 예는 총
13예로 이 중 관혈적 술식이 9예(13%), 관절경적 술식이 4예(6%)였으며(p=0.242), 관혈적 술식을 받은 3예(4%) 에서는 수술 후 일년 이후에도 경도의 동통이 잔존하였으 나 관절경적 술식을 받은 예에서는 동통을 모든 예에서 호소하지 않았다(p=0.244).
2. 관절 운동 범위
관절 운동 범위는 관혈적 술식의 경우 능동적 전방 굴 곡이 평균 170.5도, 중립위에서의 외회전이 평균 73.5도 였고, 관절경적 술식의 경우는 능동적 전방 굴곡이 평균 175.5도, 중립위에서의 외회전이 평균 75.8도였다. 최종 추시 시 관절 운동 범위가 건측 견관절에 비해 능동적 전 방 굴곡의 경우 관혈적 술식과 관절경적 술식에서 각각 평균 3도, 평균 1도의 운동 범위 소실을 보였으며(p=0.09), 중립위에서의 외회전의 경우 각각 평균 9도, 평균 4도의 운동 범위 소실을 보여 통계학적으로 의미 있는 차이를 보였다(p=0.021)(Table 1).
3. 기능
수술 후 원래의 일상 생활이 가능하거나 스포츠 활동이 가능하였던 예는 관혈적 술식인 경우 62예(92%)였으며,
관절경적 술식인 경우 59예(89%)로 양 군 간의 의미 있는 차이는 없었다(p=0.561)(Table 2). 대부분의 환자에서 수술 전의 원래 직업으로 복귀하였으나 25예(19%)에서 수술 후 육체적 활동의 제약으로 인해 직업을 바꾸었다.
이를 분석하면 관혈적 술식을 받은 67예 중 15예(22%)가 수술 후 직업을 바꾸었으며, 관절경적 술식을 받은 66예 중 10예(15%)가 직업을 바꾸었다. 관혈적 술식을 받았던 운동 선수는 총 11예로 이 중 8예(73%)가 원래의 수준으 로 운동을 계속 할 수 있었으며 3예(27%)에서 수술 후 경기 성적이 좋지 않은 등의 이유로 운동을 포기하였고, 관절경적 술식을 받았던 운동 선수는 총 17예로 이 중 11예(65%)에서만 운동을 계속할 수 있었으며 6예(35%) 에서는 중도에 포기하였다(Table 2). 또한 SLAP 병변의 동반 여부와 관련하여 비교 분석하였을 때 최종 추시 시 기능상의 결과에 특별한 영향을 미치지 않았다(p=0.374).
4. 안정성
주관적인 견관절의 안정성은 수술 전 평균 5.5에서 최 종 추시 시 평균 1.72로 향상되었다. 관혈적 술식의 경우 수술 전 평균 5.58에서 최종 추시 시 평균 1.79로 향상되 었고, 관절경적 술식의 경우 수술 전 평균 5.42에서 최종
Table 2. Postoperative Level of Sports Activity
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Open (%) Arthroscopic (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Return to pre-injury sports activity
Complete return to the pre-injury activity level 33 (49) 30 (45)
Near return to the pre-injury activity level 29 (43) 29 (44)
Return to the pre-injury activity with a moderate limitation 4 (6) 6 (9) Return to the pre-injury activity with a severe limitation 1 (2) 1 (2) Return to the pre-injury activity without limitation* 62 (92) 59 (89) Change in occupation
In all cases 15/67 (22) 10/66 (15)
In cases of athletes 3/11 (27) 6/17 (35)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*p-value=0.561.
Table 1. Preoperative and Postoperative Range of Motion
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Open Arthroscopic
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ p-value (postop)
Preop Postop Preop Postop
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
FF 170.5±13.64 167.2±11.49 175.5±14.75 174.6±13.56 0.09
ERs 73.5±22.17 64.1±20.98 75.8±24.79 71.8±23.38 0.021
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ FF, forward flexion; ERs, external rotation at the side; Preop, preoperative; Postop, postoperative.
추시 시 평균 1.65로 향상되었다.
수술 후 평균 12.5개월에 모두 14예(10.5%)에서 재탈 구가 발생되었다. 재탈구의 발생 시기는 3개월 이내가 2 예, 4개월에서 6개월 사이가 3예, 7개월에서 9개월 사이 가 3예, 10개월에서 12개월 사이가 4예, 1년에서 2년 사 이가 1예였으며, 1예에서 수술 후 6년에 재탈구가 발생 되었다. 관절경적 술식을 받은 1예에서 수술 후 6년에 재 탈구가 일어난 것을 제외하면 두 술식 모두에서 재탈구는 모두 2년 이내에 발생되었다. 관혈적 술식의 추시 결과, 6예(9%)에서 수술 후 평균 8개월(4-12개월)에 재탈구가 일어났고, 관절경적 술식의 경우는 8예(12%)에서 수술 후 평균 16개월(3-72개월)에 재탈구가 일어났으며, 두 술식의 통계학적 비교에서 수술 후 재탈구나 전방 불안정 성의 재발의 발생에 있어서 두 술식 간의 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.585).
5. 재발률 발생 빈도
연령별로 구별하여 보면 관혈적 술식을 받은 19세 이하
의 환자 9예 중 3예(33%)에서 수술 후 재탈구가 발생되 었고, 20세 이상 29세 이하의 환자 40예 중 3예(8%)에서 재탈구가 일어났으며, 30세 이상의 환자 18예에서는 재 탈구가 발생되지 않았다. 한편 관절경적 술식의 경우 각 각 10예 중 1예(10%), 35예 중 6예(17%), 21예 중 1예 (5%)에서 재탈구가 발생되었다(Table 3). 연령이 재발에 영향을 미치는가를 통계학적으로 분석한 결과, 나이가 어 릴수록 유의성 있게 재발률이 높게 나타났다(p=0.034).
수술 전 재탈구 빈도수가 수술 후 재발에 영향을 미치는 가를 분석하였는데, 관혈적 술식인 경우를 보면 10회 이 하인 36예에서 재탈구가 3예(8%), 10회를 초과하였던 31예에서는 3예(10%)가 발생하여 유의한 차이를 보이지 않았으며(p=1.0), 관절경적 술식인 경우 각각 30예 중 3 예(10%), 36예 중 5예(14%)에서 재탈구가 발생하여 수 술 전 탈구 빈도수가 높을수록 재발률도 높게 나타났으나 이에 대한 통계학적 유의성은 없었다(p=0.719).
수술 전 이학적 검사와 수술 소견상 전하방 관절와 상 완 인대의 이완 등 관절낭 이완 소견을 보였던 예는 총 28예로, 관혈적 술식이 시행되었던 10예 중 2예(20%)에 서 재탈구가, 관절경적 술식을 받았던 18예 중 4예(22%) 에서 재탈구가 있었다. 이완 소견을 보이지 않았던 예에 서는 관혈적 술식을 시행 받았던 57예 중 4예(7%)의 재 탈구 소견을 보였고, 관절경적 술식을 시행 받았던 48예 에서는 4예(8%)의 재탈구 소견을 보였다. 두 술식 모두에 서 수술 전 관절낭 이완 소견을 보였던 경우가 재탈구율 은 높았으나, 통계학적 유의성은 없었다(p=0.217, 0.199).
수술 전 활동력이 재발에 미치는 영향을 알아보고자 일 반인에 비해 운동량이 큰 운동 선수군과 상대적으로 운동 량이 적은 일반 환자군으로 나누어 비교해 보았는데, 관 혈적 술식인 경우 운동 선수 총 11예 중 2예(18%)에서 재탈구가 일어났으며 일반 환자 56예에서는 4예(7%)의 재탈구가 발생하였다. 통계학적 분석에서 수술 전 활동력 이 큰 환자에서 활동력이 적은 환자에 비해 재발률은 높 게 나타났으나 통계학적 유의성은 없었다(p=0.254). 또 한 관절경적 술식인 경우 운동 선수 총 17예 중 4예(24%) 에서 재탈구가 일어났으며 일반 환자 49예 중 4예(8%)에 서 재탈구가 일어나 역시 운동 선수에서 재발률이 높았으 나 통계학적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p=
0.189). 운동 선수인 경우 관절경적 술식에서의 재발률 이 관혈적 술식보다 상대적으로 높았다.
Table 3. Analyses of the Factors Affecting the Postoperative Instability
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Open Arthroscopic Total ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age (years)
≤19 3/9 (33%) 1/10 (10%) 4/19 (21%) 20-29 3/40 (8%) 6/35 (17%) 9/75 (12%) ≥30 0/18 (0%) 1/21 (5%) 1/39 (2.5%)
p-value 0.067 0.379 0.034*
Sex
Male 5/57 (9%) 8/56 (14%) 13/113 (9.7%) Female 1/10 (10%) 0/10 (0%) 1/20 (5%)
p-value 0.9 0.342 0.693
Dominance
Dominant 5/57 (9%) 5/58 (9%) 10/115 (8.6%) Non-dominant 1/10 (10%) 3/8 (38%) 4/18 (22%)
p-value 0.9 0.05* 0.098
Frequency of preop. D/L
≤10 3/36 (8%) 3/30 (10%) 6/66 (9%) ＞10 3/31 (10%) 5/36 (14%) 8/67 (12%)
p-value 1.0 0.719 0.592
Ligamentous laxity
With lig. laxity 2/10 (20%) 4/18 (22%) 6/28 (21.5%) Without lig. laxity 4/57 (7%) 4/48 (8%) 8/105 (7.6%)
p-value 0.217 0.199 0.075
Preop. activity
Athletes 2/11 (18%) 4/17 (24%) 6/28 (21.5%) Non-athletes 4/56 (7%) 4/49 (8%) 8/105 (7.6%)
p-value 0.254 0.189 0.075
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Preop., preoperative; D/L, dislocation; Lig., ligamentous.
6. 임상적 평가
두 술식의 결과를 Rowe에 따른 평가법에 의하여 비교 해 보면, 관혈적 술식이 우수 41예(61%), 양호 16예 (24%), 보통 4예(6%), 불량 6예(9%)였고 관절경적 술식 은 우수 43예(65%), 양호 12예(18%), 보통 4예(6%), 불 량 7예(11%)의 결과를 보였으며, 평균 점수의 비교에서 는 관혈적 술식 88점, 관절경적 술식 87점을 보였다. 보 통 이상의 결과를 보였던 관혈적 술식(91%)과 관절경적 술식(89%) 두 군 간의 통계학적 검증에서는 유의성 있는 차이를 보이지 않았다(p=0.872).
고 찰
견관절와의 전연으로부터 전방 관절와 순 인대 복합체 가 떨어져 나간 외상성 견관절 전방 불안정성의 원발성 병변에 대한 해부학적 교정이 가능한 장점을 지니고 있는 Bankart 술식은 1978년 Rowe 등20)이 변형된 Bankart 술식으로 양호한 치료 결과를 보고한 이래로 가장 널리 사용되고 있으며, 실제 재발률이 1.6-5%6,20,22,25)
로 평균 3%이고 전체적 임상 평가에서도 약 95%의 좋은 결과를 보여 현재까지도 가장 바람직한 수술 방법으로 소개되고 있다. 하지만 Bankart 복원술이 견관절의 안정성과 기능 을 회복시킬 수 있는 가장 좋은 술식으로 많은 술자들에 의해 행해지고 있음에도 불구하고 장기 추시 결과에 대한 보고는 많지 않은 실정이다.
저자들은 본 연구에서 125명의 환자, 133예를 대상으 로 평균 8년 4개월 장기 추시한 결과 평균 12.5개월에 모두 14예(10.5%)의 재탈구가 발생하였으며 대부분 강 한 외력 및 외상이나 운동경기 중 충돌 등에 의해 발생되 었다. 재탈구가 있었던 14예 중 6예(43%)가 운동 선수로 21%의 높은 재발률을 보였는데, 운동 선수의 경우 일반 인보다 활동력이 높을 뿐만 아니라 재수상의 기회도 높기 때문에 재발률이 높은 것으로 생각된다. 또한 관절경적 술식을 받은 1예에서 수술 후 6년째에 재탈구가 일어난 것을 제외하면 관혈적 및 관절경적 술식 모두에서 재탈구 는 모두 2년 이내에 발생된 것으로 보아 수술 후 초기에 올바른 재활 훈련을 통해 안정성을 유지하고 새로운 외상 만 없다면 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
Rowe 등20)이 145예 견관절 전방 불안정성에 대해 관 혈적 Bankart 복원술 후 장기 추시 결과 96.5%의 성공 률을 보고한 바 있고, Gill 등6)은 56명, 60예의 관혈적
Bankart 복원술 후 평균 11.9년의 장기 추시 결과를 발 표하여 52명(93%)의 환자에서 양호 이상의 결과를 보였 으며, 3명(5%)의 환자에서 재탈구가 있었으나 수술 3년 이후에 새로운 외상에 의해서 발생되었다고 하였다. 또한 Hovelius 등8)은 Bankart 복원술을 시행하고 평균 17.5 년 추시 관찰된 24명, 26예의 결과에서 3명(12%)의 재탈 구와 1명(4%)의 아탈구가 발생하였다고 보고하였다. 그 러나 Magnusson 등10)은 평균 5.8년 추시 관찰된 54예 의 관혈적 Bankart 복원술의 결과를 발표하여 17%의 높 은 재발률을 보고한 바 있다. 저자들은 관혈적인 방법으 로 견관절 하방 유연성을 동반한 예를 제외한 57예에서 고식적 Bankart 술식을 시행하여 4예(7%)에서 재탈구를 보였으며, 이는 다른 문헌들과 비교하여 유사한 결과를 보였다. 하지만 본 연구에서 관절낭 이완 소견을 보였던 경우 관혈적 술식이 시행되었던 10예 중 2예(20%)에서 재탈구가 발생하여 상대적으로 높은 재발률을 보였다. 따 라서 관절낭 이완이 동반된 경우에는 회전 간격 중첩술이 나 고주파(radiofrequency)를 이용한 관절낭 수축술 등 의 추가적인 시술이 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
최근 들어서는 관절경술의 발달과 더불어 관절경적 Bankart 봉합술이 기존의 관혈적 Bankart 봉합술을 대 치해 가고 있으나, 관혈적 술식에 비해 아직 추시 기간이 짧고, 여러 저자들의 다양한 결과 보고로 아직도 어떠한 술식이 더 좋은지 또는 각각의 적응증은 어떤지 판단하기 가 애매한 경우가 많다. Caspari와 Savoie2), Morgan13), 그리고 Wolf 등26)은 관절경적 술식 후 4-6%의 재발률로 대단히 좋은 결과를 보고하고 있으나 Geiger 등5), Walch 등24), Speer 등21)과 Youssef 등27)은 21%에서 44%의 재 발률로 다양한 결과를 보고하고 있어 관절경적 술식의 선 택에 대한 신중성을 강조하게 된다. 저자들의 연구에서 관절경적 Bankart 술식을 시행한 66예 중 관절낭 이완이 심했던 경우를 제외한 48예에서 4예의 재탈구를 보였고, 운동 선수를 제외한 49예의 경우에서는 4예의 재탈구를 보여 모두 92%의 성공률을 보였다.
관혈적 술식과 관절경적 술식의 비교에서 관혈적 술식 이 관절경적 술식에 비해 견관절 안정성의 측면에서 우수 한 것으로 알려져 있으나, Geiger 등5)은 엄격한 기준 하 에 환자를 선택하여 관절경적 술식을 시행한 결과 견관절 의 안정성이 관혈적 술식의 결과와 큰 차이가 없음을 보 고하였다. 저자들의 경우 외상성 전방 불안정성 중 견열
된 관절와 순의 상태가 양호하고 퇴축이 적어 쉽게 해부 학적 위치로 복원이 가능한 경우를 우선적으로 관절경술 의 적응증으로 수술하였는데 안정성에 있어서 관혈적 술 식과 비교하여 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았 다(p=0.792).
Thomas와 Matsen22)은 관혈적 술식 후 90%에서 일상 생활이나 스포츠 운동 시 제한이 전혀 없거나 거의 없었 고 5%에서 약간의 제한을 그리고 5%에서는 심한 제한의 소견을 보였다고 하였는데, 저자들의 연구에서는 경도의 제약을 받았던 예는 관혈적 술식 4예(6%), 관절경적 술식 6예(9%)였고 심한 제약을 받았던 예는 관혈적 술식 1예 (2%), 관절경적 술식 1예(2%)로 기능면에서 이전의 보고 와 유사한 결과를 보였다. 그리고 두 술식 간의 통계학적 비교에서도 유의성 있는 차이는 없는 것으로 나타나 수술 후 견관절 기능의 면에서는 두 술식의 차이는 없는 것으 로 보인다.
운동선수들에게 시행한 Bankart 술식의 결과는 성공 률이 80%에서 97%로 다양하게 보고되고 있는데3,12-14,17,23)
, Montgomery와 Jobe12)는 32예의 운동 선수 중 전방 관 절낭 관절와 재건술을 시행하여 81%에서 원래의 기량으 로 도달되었으며 13%에서 원래의 기량은 아니지만 계속 해서 운동 생활을 할 수 있었고 단지 6%에서 기량이 떨어 져 운동을 포기하였다고 보고하였다. 저자들의 연구에서 는 운동선수의 경우 관혈적 수술을 받은 선수에서는 73%
가 원래의 운동 생활을 다시 할 수 있었고, 관절경적 수술 을 받은 선수는 65%에서만 원래의 기량을 발휘할 수 있 었다. 이러한 상대적으로 저조한 결과는 격렬한 종목의 운동을 하는 선수가 전체의 57%로 절반 이상을 차지하여 나타난 결과로 생각되었다.
수술 후 견관절 운동 범위의 결과를 보면, Resch 등17) 은 관절경적 술식 후 중립위에서의 외회전 운동 제한이 6.7도를 보였다고 보고하였고, Torchia 등23)은 전방 굴 곡 및 외회전 운동의 제한이 각각 3도였다고 하였으며, Guanche 등7)은 두 술식의 비교에서 관혈적 술식에서는 전방 굴곡 5도, 측방 외회전 2도, 관절경적 술식에서는 전방 굴곡 1도, 측방 외회전 3도의 운동 소실을 보여 전 방 굴곡은 유의한 차이를 보이나 측방 외회전은 통계학적 으로 유의성 있는 차이는 없었다고 보고하였다. 저자들의 연구에서는 관혈적 술식에서 전방 굴곡이 평균 3도, 중립 위에서의 외회전이 평균 9도, 그리고 관절경적 술식에서
전방 굴곡이 평균 1도, 중립위에서의 외회전이 평균 4도 의 소실을 보여, 특히 중립위에서의 외회전에서 두 술식 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.021). 이는 관혈적 술식에 비해 수술 후 연부 조직의 유착이 적고 수 술에 따른 절개의 범위가 적어 상대적으로 수술 후 운동 제한이 적은 것으로 생각된다.
본 논문이 가지고 있는 약점은 일반적으로 관절경적 술 식은 봉합이 용이한 경우나 고전적 Bankart 병변인 경우 에 시행되었고, 관절와 순이 제대로 형성되지 않아 관절 경술로 재건이 용이하지 않은 경우 관혈적 봉합술이 주로 시행되었기 때문에 관혈적 술식과 관절경적 술식 간에 정 확한 비교가 힘들다는 것이다. 그러나 거의 비슷한 조건 의 외상성 전방 불안정성만을 선택하여 분석하였고, 관혈 적 술식인 경우 관절낭과 견갑하근의 상완골 두에서의 절 개를 제외하고는 관절경적 수기와 거의 비슷한 방법을 선 택하여 하였기에 비교 분석이 가능하다고 판단하였다.
결 론
견관절 외상성 전방 불안정성에 대한 관혈적 술식과 관 절경 술식의 재발율 비교에서 관혈적 술식이 다소 양호한 결과를 보였으나 두 술식 간의 통계학적 유의한 차이를 보이지는 않았다. 재탈구는 대부분 2년 이내에 새로운 외 상에 의해 발생되었다. 수술 시 나이가 어릴수록 통계학 적으로 유의하게 재발률이 높게 나타났고, 수술 전 탈구 빈도수가 많을수록, 수술 전 관절낭 이완 소견을 보였던 경우와 수술 전 활동력이 큰 환자에서 재발률이 높았으 며, 운동 선수인 경우 관절경적 술식에서의 재발률이 관 혈적 술식보다 상대적으로 높았으나 통계학적 유의성은 없었다.
외상성 견관절 전방 불안정성에 있어 관혈적 Bankart 술식 및 관절경적 Bankart 술식 모두 숙련된 외과의에 의해 시행될 경우 유용한 술식이라고 생각되며, 수술 후 초기에 올바른 재활 훈련을 통해 안정성을 유지하고 새로 운 외상만 없다면 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각 된다.
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= 국문초록 =
목 적: 견관절 외상성 전방 불안정성에 대하여 관혈적 및 관절경적 Bankart 복원술을 각각 시행한 후, 두 술식의 장기 추시 결과를 비교 분석하고 수술 후 재탈구에 미치는 인자를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 최소 6년 이상의 추시가 가능하였던 133예를 대상으로 하였다. 이 중 관혈적 술식을 한 예가 67예, 관절경적 술식을 한 예가 66예였다. 수술 시 연령은 평균 27.7세였고, 평균 추시 기간은 8년 4개월이었다.
결 과: 동통은 수술 전 평균 3.86에서 최종 추시 시 평균 1.36으로 감소하였고, 관혈적 및 관절경적 술식에서 전방 굴곡이 각각 평균 3도, 1도, 외회전이 각각 평균 9도, 4도의 운동 범위 소실을 보였다. 수술 후 원래의 일상 생활이나 스포츠 활동이 가능하였던 예는 관혈적 술식인 경우 62예(93%)였으며, 관절경적 술식인 경우 59예(89%)였다. 수술 후 평균 12.5개월에 모두 14예(10.5%)의 재탈구가 발생하였다. 관혈적 술식의 경우 6예 (9%)에서 재탈구가 일어났으며, 관절경적 술식의 경우는 8예(12%)에서 일어났다.
결 론: 견관절 외상성 전방 불안정성에 대한 관혈적 술식과 관절경 술식의 재발률 비교에서 관혈적 술식이 다소 양호한 결과를 보였으나 두 술식 간의 통계학적 유의한 차이를 보이지는 않았다. 외상성 견관절 전방 불안정성에 있어 관혈적 및 관절경적 Bankart 술식 모두 숙련된 외과의에 의해 시행될 경우 유용한 술식이라고 생각된다.
색인 단어: 견관절, 전방 불안정성, Bankart 복원술
