대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 12 권 제 2 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 12, NUMBER 2, June 2007
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Treatment of the Palsy of the Trapezius Muscle - 2 Cases Report -
In-Hyeok Rhyou, M.D., Hak-Soo Kim, M.D., Seong-Eoun Kim, M.D., Bo-Gun Suh, M.D., Chaeik-Chung, M.D., Kyung-Chul Kim, M.D.
Upper Extremity and Microsurgery Center Semyeong Christianty Hospital, Pohang, Korea
We report 2 patients with the palsy of the trapezius caused by spinal accessory nerve injury. Two patients complained of shoulder pain and inability to abduct their arms above horizontal plane. One patient had trapezial palsy after sustaining penetrating injury of neck by sharp object. He was managed by nerve reconstruction with sural nerve graft at post-injury 7 months. He fully recov- ered active shoulder abduction and did not feel pain any- more. The other patient had paresthesia along orofacial area and winginig scapula after thyroid operation. We managed her with exploration and neurolysis. Orofacial symptom and winging scapula had gone. She could ele- vate her arm above horizontal plane. The clinical charac- teristics of these patients were presented with review of previously published articles.
Key Words: Trapezius, Spinal accessory nerve
서 론
척추 부 신경(spinal accessory nerve) 손상에 의 한 승모근(trapezius) 근육의 마비는 견관절의 외전 제한과 변형, 무력감과 통증으로 일상 생활의 제한을 가져올 수 있으며 젊은 사람에서와 같이 활동적인 경우 는 장애의 정도가 더 심할 수 있다1. 둔상이나 견인에 의한 경우는 약 1년 정도 관찰하면서 보존적인 치료를 행할 경우 회복될 수 있지만 열창(laceration)이나 자 상(penetrating injury)에 의한 경우는 대부분에서 조기 수술적 치료가 필요한 것으로 알려져 있다1. 저자 들은 심부 열창 및 갑상선 수술 후 생긴 척추 부 신경 손상 2례를 신경 박리술 및 신경 이식술로 치료하고 문헌 고찰과 함께 치료 결과를 보고하고자 한다.
증례 보고
증례 1
작업장에서 경부 외측의 심부 열창으로 단순 봉합술 시행후 좌 견과절의 운동 장애와 통증, 변형을 주소로 내원한 33세의 남자 환자였다. 이학적 검사상 능동적 인 견관절 외전이 90�이하였으며, 비대칭적인 경부선 (asymmetrical neckline), 익상 견갑골(winging scapula)이 관찰되었고 경부 후방삼각 구역(posterior triangle)에 상흔이 있었다. 경추 이상이나 뇌병변 등 의 소견은 없었다. 근전도 및 신경 전도 검사상 승모근 (trapezius) 근육에 탈신경(denervation) 소견이 관 찰되었고 흉쇄유돌기근(sternocleidomatoid muscle) 은 온전하였다. 외상 후 7개월에 전신 마취하에 시행 된 신경 탐색술시 척추 부 신경의 단열 소견과 신경종 형성 소견이 관찰되어 신경종 절단 후 약 4 cm 가량 의 신경 결손에 대해 비복 신경 이식술(sural nerve graft)을 이용한 신경 재건술이 시행되었다. 신경 이 식후 4주간의 견관절 고정 치료 후 능동적 및 수동적 운동을 전 관절 운동 범위에 대해 시행하였고 전기 자
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포항세명기독병원 정형∙성형센터
류인혁∙김학수∙김성언∙서보건∙정재익∙김경철
통신저자: 류류 인인 혁혁
경상북도 포항시 남구 대도동 94-5 포항세명기독병원 정형∙성형센터
TEL: 054-289-1765, FAX: 054-289-1766 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2006년 제 25 차 대한수부외과 추계학술대 회에서 발표되었음.
극 치료를 병행하였다. 수술 후 3년에 최종 추시하였 다. 최종 추시 소견상 견관절의 능동적 운동 범위는 완 전 회복되었고 견관절부의 통증은 소실된 상태였으며 병력 청취상 수술 후 1년부터 90�이상의 견관절 외전 운동이 가능하였다고 했으며 무거운 물건을 들 때 가벼 운 통증을 호소하였으나 산재 보상과 관련되어 있었고 이전의 자기 직업에 복귀한 상태였다. 비복 신경 공여 에 따른 말초 신경 증상은 호소하지 않았다.
증례 2
56세된 여자 환자로 3개월 전 갑상선 종양 수술을 받은 후 생긴 견관절의 외전 운동 장애와 통증, 변형 등의 유사한 증상을 주소로 내원하였으며 구강 및 안면 부에 감각 이상 및 저린 증상을 동반하였다. 이학적 검 사상 90�이상의 외전이 불가능했으며 비대칭적인 경 부선과 경부의 수술 상흔이 관찰되었다. 경추 이상 소 견이나 뇌병변은 관찰되지 않았다. 작업시의 견관절부 의 통증과 일상 생활시 운동 장애로 인한 불편감을 호 소하였다. 근전도 및 신경 전도 검사상 척추 부 신경의 이상을 확인하였다. 신경 탐색술상 척추 부 신경이 수 술 상흔에 의해 유착된 것이 확인되어 신경 유착 박리 술을 시행하였다. 술 후 1주 지나서 조기 관절 운동 치 료와 전기 자극 치료를 시행했으며 술 후 7개월에 최 종 추시하였다. 술 후 5개월부터 90�이상의 견관절의 능동적 외전이 가능하였다고 얘기했으며 구강 및 안면 부의 이상 신경 증상은 소실되었다. 비대칭적 상부 어 깨는 호전되어 육안적으로 차이를 알기 어려웠다.
고 찰
척추 부 신경은 경정맥공(jugular foramen)을 통 과한 후 내부 경 정맥(internal jugular vein)의 전 방을 지나 경부의 후하방을 주행하여 흉쇄유돌기근의 상방 1/3 도달한다. 갑상선 연골(thyroid cartilage) 의 상연(upper border)에서 심부 경부 섬유막(deep cervical fascia)을 뚫고 나오며 이 중 80%에서는 흉 쇄유돌기근을 뚫고 나오며 20%에서는 뒤쪽으로 나온 다2. 대 이개 신경(greater auricular nerve)의 1 cm 상방에서 흉쇄유돌기근을 지나서 경부의 후방 삼 각공간을 주행한 후 쇄골 상방 5 cm 부근에서 승모근 의 전방을 지나 아래로 주행하며 척추 후방 돌기 (spinous process)와 쇄골의 원추 돌기(conoid tubercle)의 중간 지점을 지난다3. 이러한 알려진 해 부학적 지식에도 불구하고 신경 탐색술시 단락된 신경 의 끝은 찾기가 어려운 것으로 알려져 있으며 10~25%에서는 찾지를 못했다는 보고도 있다4.
Bertelli5,6는 이러한 문제점에 대해 상방 쇄골 3 cm 상방에서 심부 경부 섬유막을 승모근에서 떼고 뒤집은 후 승모근 하방에서 들어가는 운동 신경 분지를 찾은 후 단열된 척추 부 신경을 찾는 나름대로의 방법을 제 시하고 있다. 저자들은 이와는 달리 이전의 상처 부위 를 먼저 탐색하여 직접 단열된 신경을 찾는 방법을 사 용했으며 다행히 창상 부위에서 쉽게 찾을 수 있어 단 열된 신경의 확인에는 어려움이 없었으나 창상 부위의 유착이 심해 확인이 어려운 경우는 Bertelli가 제시한 것처럼 역으로 원위부의 단열 척추 부 신경을 추적 (trace)하는 것도 유용하리라 판단된다. 만약 유착으 로 더 이상의 추적이 불가능하다면 정상적으로 보이는 부위에서 절단 후 근위부의 척추 부 신경과 신경 이식 술로 재건하는 것도 유용한 방법으로 사료된다.
승모근은 3개의 중요한 섬유(fiber)로 이루어져 있 으며 상부 섬유(upper fiber)는 견갑골을 상방 회전 (upward rotation) 및 거상(elevation)시키며 중간 섬유(middle fiber)는 견갑골을 안정화(stabiliza- tion)시키고 퇴축(retraction)시키며 하부 섬유 (lower fiber)는 견갑골을 하방 회전(downward rotation)시키고 하방 이동(depression)시킨다1. 특 히 상부 섬유는 견갑골의 외측 끝(lateral tip) 부분 을 거상시킬 수 있는 인체내 유일한 근육 기능을 가지 고 있어 손상 등의 원인으로 기능 이상시는 어깨가 처 짐(shoulder drooping) 현상과 휴식기 통증(resting pain)을 가져온다1,6. 하지만 중간 섬유나 하부 섬유는 견갑 거근(levator scapula)과 능형근(rhomboideus muscle)에 의해 그 소실된 기능이 보상될 수 있어 임 상적 중요성이 떨어지나 운동시의 통증 유발에는 관여 하는 것으로 알려져 있다6. 실제 저자들의 경우도 2례 모두에서 대칭적인 경부선의 복귀로 상부 섬유의 회복 을 확인 할 수 있었으며 휴지기의 통증이 소실된 것을 확인할 수 있었다. 승모근 상부 섬유의 기능적 보존을 위해 상완 신경총 마비에서 신경 이전술시 상부 섬유 를 지배하는 운동 분지를 보존한 후 그 원위부를 다른 신경으로 이전하는 것이 공여 신경으로 사용될 척추 부 신경의 기능 장애를 최소화 할 수 있을 방법으로 생각된다.
척추 부 신경은 제 11번 뇌신경의 하나이지만 경추 2, 3, 4번 신경으로부터 분지를 흉쇄유돌기근속이나 승모근 부위에서 받기도 하는데 이런 이유로 근위부 척추 부 신경 손상시 흉쇄유돌기근이나 승모근이 보존 될 수 있다6. 순수한 운동 신경 섬유로만 구성되어 있 으며 특히 원위부는 승모근만 지배하는 관계로 신경 이식술을 시행해도 잘못된 방향(misdirection)으로 자라 들어가거나 곁가지로 분지되어 잘못 자라 들어가 는(defective pruning) 것은 적은 것으로 알려져 있 – 78 –
류인혁∙김학수∙김성언∙서보건∙정재익∙김경철
어 결과가 비교적 좋은 것으로 알려져 있다6. 다른 뇌 신경에 대한 연관통(referred pain)으로 구강 및 안 면부 증상(orofacial symptom)이 동반될 수도 있다
7. 저자들의 경우 증례 1의 경우처럼 약 4 cm 가량의 신경 결손에 대해 신경 이식술을 시행했으며 술 후 1 년경 승모근의 기능 회복에 의한 90�견관절 거상이 가능하여 신경 이식술을 이용한 신경 재건술은 유용하 였다. 증례 2에서 동반된 구강 및 안면부 증상은 신경 박리술 후 즉시 소실되어 신경 압박에 의한 신경 자극 이 인접 뇌신경 연관통의 중요 원인으로 생각된다.
승모근의 기능 마비시 임상적으로는 견관절부의 통 증과 육안상의 변형 및 견관절 기능 이상이 특징적이 다. 견관절부의 통증은 상완 신경총 신연, 견봉하 충 돌 증후군, 견갑골 주위 근육 경련, 견봉 쇄골 및 흉 쇄 관절의 활액막염, 흉곽 출구 증후군(thoracic outlet syndrome) 등의 다양한 원인에 의한다1,7. 승 모근 마비와 위축에 따른 견갑골 및 견관절부의 변형 이 특징적이며 비대칭적인 경부선, 어깨가 처짐 현상, 익상 견갑이 대표적이다. 특히 익상 견갑은 휴식시 견 갑골의 상내측 부분(superomedial portion)이 두드 러지고 오히려 벽을 두 손으로 미는 push wall test 에서는 두드러지지 않는다. 이와 달리 장 흉 신경
(long thoracic nerve) 기능 이상에 의한 전방 거근 (serratus anterior) 마비는 견갑골의 하내측 부분 (inferomedial portion)이 두드러지며 push wall test시 확연하게 두드러져 임상적으로 구분된다1. 견관 절의 능동적 외전 운동 시도시 특히 전방 거상(for- ward elevation)력이 약해지고 측방 거상시 90�이 상의 외전은 어렵다.
둔상(blunt injury)이나 견인 손상에 의한 경우는 보존적인 치료로 자연 치유를 기대할 수 있지만 열창 (laceration)이나 자상에 의한 경우는 탐색술 후 일차 신경 봉합술이나 이식술을 시행하며 외상 후 1년 이상 경과되어 신경 수술로 승모근의 회복을 기대하기 힘든 경우는 여러 가지의 재건 수술을 시행한다1,7. 지금까지 알려진 재건수술로는 견갑골의 내측 경계를 척추에 고 정해주는 방법(static stabilization), 섬유 팔걸이 (fascial sling)를 이용해서 견갑 거근(levator scapula)을 이전시켜 주는 방법, 견갑 거근과 능형근 (rhomboideus muscle)을 이용한 동적인 이전술 (dynamic muscle transfer)인 Eden-Lounge 수 술이 있다1,7.
지금까지 보고되는 치료 결과로는 일차적인 봉합술 이나 신경 이식술을 시행한 경우 초기의 치료 결과는
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승모근 마비의 수술적 치료 경험 - 2례 보고 -
Fig. 1. A 33-year old male presented with inability to elevate his left arm above horizontal plane (A). His neckline was aymmetric due to paralysis of left trapezius. After undergoing reconstruction of spinal accessory nerve with sural nerve graft (B), he could elevate his arm and fully recovered the function of the trapezius (C).
Fig. 2. A 56-years old female complained of inability to elevate her left arm and paresthesia on orofacial area (A). After having neu- rolysis of sticky spinal accessory (B), she could elevate her arm and fully recovered the function of the trapezius (C). Her oro- facial paresthesia was gone immediately after operation.
미진했으나 1990년대의 치료 결과는 우수한 것으로 보고되고 있다. 재건 수술로는 Eden-Lounge 수술이 가장 결과가 뛰어난 것으로 보고되며 Bigliani7 등은 환자의 91%에서 통증이 완화되었으며 87%에서 상당 한 기능적 향상이 있었음을 보고하고 있다.
결 론
저자들의 경우도 조기에 신경 이식술을 이용한 신경 재건 수술과 박리술로 양호한 결과를 얻었다. 조기에 수술적 치료시 비교적 수술 결과가 우수하고 복잡한 재건 수술을 피할 수 있을 것으로 생각되어 임상적으 로 외상 후 신경의 손상에 의한 승모근 마비 소견과 이로 인한 임상 증상 발현시 조기에 신경 탐색술을 시 행하는 것이 유용할 것으로 판단된다.
참고문헌
01) Safran MR. Nerve injury about the shoulder in athletes, part 2. Am J Sport Med. 2004;32:1063-74.
02) Dailiana ZH, Mehdian H, Gilbert A. Surgical anatomy of
spinal accessory nerve: is trapezius functional deficit inevitable after division of the nerve? J Hand Surg Br.
2001;26:137-41.
03) Pruksakorn D, Sananpanich K, Khunamornpong S, Phudhichareonart S, Chalidapong P. Posterior approach technique for accessory-suprascapular nerve transfer: a cadaveric study of the anatomical landmarks and number of myelinated axons. Clinical Anatomy. 2007;20:140-3.
04) Kim DH, Cho YJ, Tiel RL, Kline DG. Surgical outcomes of 111 spinal accessory nerve injuries. Neurosurgery.
2003;53:1106-13.
05) Bertelli JA, Ghizoni MF. Improved technique for harvest- ing the accessory nerve for transfer in brachial plexus injuries. Operative Neurosurgery. 2006;58:366-70.
06) Bertelli JA, Ghizoni MF. Refinements in the technique for repair of the accessory nerve. J Hand Surg Am. 2006;
31:1401-6.
07) Bigliani LU, Catherine AC, Xavier AD, Wolfe IN.
Transfer of the levator scapulae, rhomboid major, and rhomboid minor for paralysis of the trapezius. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1534-40.
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류인혁∙김학수∙김성언∙서보건∙정재익∙김경철
