Volume 16, Number 2, December, 2013 doi:http://dx.doi.org/10.5397/CiSE.2013.16.2.73
심한 회전근 개 부전을 동반한 환자에 대한 역형 견관절 전치환술 - 최소 3년 추시 결과 -
전남대학교 의과대학 정형외과학교실 김명선∙여제형
Reverse Total Shoulder Arthroplasty in Patients with Severe
Rotator Cuff-Deficient Shoulder - A Minimum Three-Year Follow-up Study -
Myung-Sun Kim, M.D., Ph.D., Je-Hyoung Yeo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
Purpose: The goal of this study is to evaluate the minimum three-year follow-up results of reverse total shoulder arthroplasty (RTSA) for glenohumeral (GH) arthritic and pseudoparalytic patients with severe rotator cuff deficiency.
Materials and Methods: We evaluated 13 patients (three males and 10 females) who underwent RTSA from July 2007 to July 2010. The average follow-up duration was 54.2 months (range, 37~74 months). Clinical results were evaluated using the Visual Analog Scale (VAS) for pain, active Range of Motion (ROM): active forward flexion (aFF); active external rotation at the side (aERs); active internal rotation to the back (aIRb), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score, Korean Shoulder Score (KSS), and intraoperative and postoperative complications.
Results: VAS score improved from 7.5(6~10) points to 1.5(0~4), and ROM of active forward elevation improved from 42.7(10~100)。to 129.1(110~180)。. In addition, ASES score improved from preoperative 32.9 (11.7~46.7) points to 80.2(58.3~95.0) postoperatively, and KSS score improved from 36.8(24~47) points to 78.4 (61~92). Twelve out of 13 cases showed various degrees of scapular notching at the last follow-up. There was one case of intraoperative anterior glenoid fracture and two cases of temporary nerve injury. Revision surgery was performed in two cases for treatment of delayed postoperative deep infection.
Conclusion: According to minimum three-year follow-up results, RTSA may be an effective treatment option for gleno- humeral (GH) arthritic and pseudoparalytic patients. However, considering the possibility of complications related to delayed deep infection or surgeon’s technique, RTSA should be judiciously and carefully indicated by expert surgeons.
Key Words: Cuff tear arthropathy, Pseudoparalysis, Rotator cuff deficiency, Reverse total shoulder arthroplasty, Complication
※통신저자: 김 명 선
광주광역시 동구 제봉로 42
전남대학교 의과대학 정형외과학교실
Tel: 062) 227-1640, Fax: 062) 225-7794, E-mail: [email protected]
접수일: 2013년 10월 29일, 1차 심사완료일: 2013년 11월 7일, 2차 심사완료일: 2013년 11월 12일, 3차 심사완료일: 2013년 11월 21일, 게재 확정일: 2013일 11월 27일
서 론
광범위 회전근 개 파열 등 심한 회전근 개의 기능 부전 은 견관절의 정상적인 동역학적 운동을 수행하는데 중요 한 역할을 하는 짝힘(force couple)의 소실이 발생할 수 있으며, 이는 상완의 능동적 전방 거상의 소실, 상방 불 안정성과도 연관이 있다.1,2)따라서 광범위한 회전근 개 기능 부전이 동반된 관절와 상완 관절의 관절염에서 고 식적인 견관절 전치환술(conventional total shoulder replacement)을 시행했을 경우 술 후 동통의 호전은 기 대할 수 있으나 상지의 능동적 거상 등 견관절 기능 향 상은 크게 기대하기 어렵다.3,4)이에 대한 해결 방법으로 1980년대 중반 Grammont에 의해 소개된 역형 견관절 전치환술(reverse total shoulder arthroplasty)은 어 깨 관절의 정상적인 해부학적 모양을 뒤집은 형태를 통 해 관절 안정성을 보다 높인 새로운 디자인의 인공 관절
이다.3,5-7) 역형 견관절 전치환술은 견관절 통증을 효과
적으로 감소시키고, 가성 마비 환자에서 능동적 거상이 가능하게 되는 등, 감소된 견관절 기능을 상당 부분 향 상시킴으로써 가성 마비를 동반한 근개 파열 관절병증 과 심한 회전근 개 기능 부전을 동반한 관절와 상완 관 절의 관절염 등, 견관절의 통증과 기능 부전을 호소하는 환자들에게 효과적인 치료로 보고되고 있다.8,5,9-12)
그러나, 역형 견관절 전치환술시 수술 도중 합병증으 로 관절와 골절, 치환물의 이상 위치, 신경 손상, 수술 후 합병증으로 혈종, 감염, 견관절 탈구 혹은 아탈구, 견 갑 절흔(scapular notching), 견봉의 피로 골절, 그리 고 관절와 이완 등이 보고 되고 있다. 또한 10년 이상 장 기 추시 시 가장 문제되고 있는 관절와 치완물의 이완은 발생 빈도가 더 증가할 것으로 예상된다.13,14)
국내에서는 2007년부터 역형 견관절 전치환술이 도 입되었으며, 최근 시술이 급격히 증가하고 있지만, 그 역사가 불과 6년 밖에 되지 않으며, Ji 등15)이 한국인 42 명에 대한 역형 견관절 전치환술의 평균 24개월 단기 추시 결과를 최근 국외 학회지에 보고하였다. 국내 보고
로는 현재까지 Lee 등16)의 평균 17.9개월의 단기 추시 결과 보고와 역형 견관절 전치환술과 관련한 3개의 증
례 보고17-19) 외에는 아직 추가적인 보고는 없는 상태이
며, 특히 중기 이상의 국내 추시 결과 보고는 아직 없는 상태이다.
이에 저자들은 심한 회전근 개 부전을 동반한 상완 관 절와 관절염 환자들에 대한 치료로 역형 견관절 전치환 술 시행한 후 최소 3년 이상의 추시 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구대상
2007년 7월부터 2010년 7월까지 역형 견관절 전치환 술을 시행받은 13명(13예)의 환자를 대상으로 하였다. 추 시 기간은 평균 54.2개월(37~74개월)이었으며, 남자가 3예, 여자가 10예이었고 수술 당시의 평균 연령은 69.3세 (52~78세)이었다. 술 전 근개 파열 관절병증(Fig. 1)이 3 예, 충분한 보존적 치료에도 호전되지 않는 가성 마비를 동반한 광범위 회전근 개 파열(Fig. 2)이 5예, 회전근 개 부전을 동반한 원발성 관절와 상완 관절 골관절염(Fig.
3)이 1예, 회전근 개 부전을 동반한 외상후성 관절와 상완 관절 골관절염이 1예, 그리고 회전근 개 부전을 동반한 상 완골 두 비외상성 무혈성 괴사증이 3예로 진단되었다 (Table 1). 13예 모두에서 술 전 관절와의 형태와 관절와 부품 고정 가능 여부를 판단하기 위해 컴퓨터 단층 촬영 (computed tomography, CT)을, 회전근 개의 상태 파악 을 위하여 자기 공명 영상(magnetic resonance imag- ing, MRI) 촬영을 시행하였다. 13예 모두 역형 인공 관절 (Aequalis Reverse Shoulder Prosthesis, Tornier, France)을 이용하여 견관절 전치환술을 시행하였다.
2. 평가방법
임상적 평가 항목으로는 수술 전과 최종 추시상 동통
Table 1. Preoperative Diagnosis
Preoperative Diagnosis Number of cases
Massive rotator cuff tear with pseudoparalysis 5
Cuff tear arthropathy with pseudoparalysis 3
Avascular necrosis of humeral head with rotator cuff tear 3
Glenohumeral osteoarthritis with rotator cuff deficiency 2
의 평가를 위해 주관적 시각 척도(visual analog scale, VAS)를 이용하였고, 수술 전과 최종 추시시의 능동적 관절 운동 범위(전방 거상, 외회전, 내회전)의 차이를 평 가하였다. 견관절 기능의 평가를 위해 American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)와, Korean Shoulder Score (KSS)20) 평가 방법을 사용하였으며, 수술 중 및 수술 후 합병증 발생 유무를 파악하였다. 방 사선학적 결과는 수술 전후의 견관절의 진성 전후면 (true anteroposterior view), 견갑골 측면(scapular lateral view) 및 액와 측면 상(axillary lateral view)
에 대한 단순 방사선 촬영을 이용하여 평가하였고, 수술 전과 수술 도중 및 수술 이후의 방사선 사진에서 견갑 절흔의 발생 및 치환물 해리 여부를 관찰하였다.
3. 수술 방법 및 재활
전신 마취 하에서 약 30도 정도의 해변 의자 자세 (beach chair position)로 위치시킨 후 삼각 흉근 도달 법(deltopectoral approach)을 통해 접근하였다. 상완 이두건 장두를 확인하여 이두 건 장두 절제술을 시행하
Fig. 1. Anteroposterior (A) radiographs of 71-year-old male patient with a pseudoparalytic painful shoulder (B) show cuff tear arthropathy. Oblique coro- nal (C) and oblique sagittal (D) T2-weighted MR images reveal significant atrophy and fatty infiltration of rotator cuff muscles. At 67 months after surgery, anteroposterior (E) and axillary lateral (F) radiographs show good alignment of reverse prosthesis. The patient shows active forward flexion in nearly full range (G) and the functional results was excellent.
A
B
C
D E
F
G
고 상완 이두근 구(bicipital grove)를 따라 근위부로 오 구 상완 인대 등 회전근 간격(rotator interval)의 조직 을 절개하였다. 이후 견갑하 건과 전방 관절낭을 회전근 간격으로부터 소결절의 견갑하 건 부착 부위의 거의 하 단부까지 유리시켰다. 이때 액와 신경의 손상에 주의하 였다. 가능한 관절낭은 상완골의 해부학적 경부 밑부분 까지 유리시켰으며, 상지를 과신전 및 외회전 시키면서 상완골 두를 관절와 상완 관절로부터 탈구시켰다. 주변 골극을 제거하고, 상완골 절제 가이드를 사용하여 전완 부를 참고로 기존 해부학적 경부의 형태를 고려하여 후 염각 0도에서 20도 사이에서 절제하였다. 절제된 골단 면에 맞게 골간단부 리머(metaphyseal reamer)를 이 용하여 절삭한 후, 상완골의 골수강과 골간단부를 확공 기를 이용해 순서대로 확공시킨 후 상완골 시험 스템을
삽입하였다. 관절와 노출 과정 중 상완골 견인시 절제된 근위 상완골의 손상을 방지하기 위해 상완골 시험 스템 은 그대로 두었다.
관절와 후방 및 전, 하방연에 견인기를 걸고, 전상방 관절와 순부터 후, 하방 관절와 순까지 관절와 골에서 완전히 제거하고, 관절와를 둘러싼 관절낭을 충분히 유 리시켰다. 이후 추가적인 견인기를 상완골이 관절와 후 방으로 충분히 이동하도록하여 관절와 공간이 충분히 노출되게 하였다. 관절와 공간 노출이 충분히 이루어진 후, 관절와 기저판 고정을 위해 관절와 가이드의 아래쪽 변연부와 관절와의 아래쪽 변연부가 잘 맞도록 위치시 키고 관절와 가이드의 중심 구멍을 통해 가이드 핀을 삽 입하는데, 이때 기저판에 압박력이 주어질 수 있도록 10 도 정도 하방으로 기울어지게 하여 가이드 핀을 삽입하
Fig. 2. Anteroposterior radiograph (A) of 65-year-old female patient with a pseudoparalytic painful shoulder (B) shows mas- sive rotator cuff tears. At 46 months after surgery, anteroposterior (C), scapular lateral (D) and axillary lateral (E) radiographs show good alignment of reverse prosthesis. The patient shows active forward flexion in nearly full range (F) and the function- al results was good.
A B C
D
E
F
였다. 이후 관절와 리머를 이용하여 연골하 골이 노출될 때까지 편평하게 관절와를 연마한 후 관절와 중심 구멍 을 확공한 후 기저판을 삽입하였다. 기저판의 고정은 먼 저 전방, 후방 두개의 피질골 나사못 순서로 삽입하여 기 저판과 관절와가 밀착되도록 한 후, 하부, 상부 두개의 잠 김 나사못을 서로 멀어지는 방향(divergent direction)으 로 차례로 삽입하여 관절와에 대한 기저판의 고정력을 더욱 강화하였다. 하방 나사못은 견갑골 경부를 촉지하 여 하방 pillar 부위를 향해 삽입하고, 상방 나사못은 오구 돌기의 기저부 방향으로 삽입하도록 노력하였다.
이후, 관절와 반구(glenosphere)를 기저판에 결합한 후 분리를 막기 위해 중심 나사못(central screw)으로 추 가로 고정하였다. 관절와 부품의 삽입이 완료된 후, 상 완골 시험 스템에 여러 두께의 시험 폴리에틸렌 삽입물 을 시험 결합하여 정복 시킨 후 그 안정성을 평가하였 다. 수술 도중 적절한 안정성을 확보할 수 있는 삼각근
의 긴장도를 평가하는 것은 어려우나, 상지를 몸에 붙이 고 주관절을 신전한 상태에서 연합건의 긴장 정도를 평 가하였을 때 어느 정도 팽팽한 긴장이 느껴지는 정도가 적당하며, 이외에도, 상지를 어떤 방향으로든지 수동적 으로 운동을 시켜보았을 때 상완골 부품과 관절와 반구 사이에 불안정성이 존재하지 않아야만 적절한 안정성을 확보하였다고 판단하였다. 관절의 안정성을 평가한 후 폴리에틸렌 삽입물의 두께가 결정되면 다시 상지를 탈 구시킨 후 상완골 시험 스템을 제거하고, 상완골 소결절 부위에 견갑하건 봉합을 위한 구멍을 뚫고 비흡수성 봉 합사(No.2 Ethibond)들을 미리 걸어놓았다. 골 시멘트 를 이용하여 실제 상완골 스템을 삽입하고, 폴리에틸렌 삽입물을 결합시킨 후 정복을 시행하였다. 다시 관절와 상완 관절의 안정성을 평가한 후 마지막으로 비흡수성 봉 합사들을 이용하여 가능한 한 견갑하 건과 남아있는 관절 낭을 제자리에 봉합하려고 노력하였다. 수술 후 혈종 발
Table 2. Active Range of Motion
Preoperative (。) Postoperative (。) Improvement (。) p-value
aFF 42.7±28.6 129.1±20.0
86.4 0.003
aERs 35.5±27.7 030.9±20.1
- 4.5 0.360
aIRb L3 (Buttock~T10) L2 (L5~T10) 0.788
aFF: active forward flexion
aERs: active external rotation at the side aIRb: active internal rotation to the back
Table 3. Clinical Outcomes According to American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Score and Korean Shoulder Score (KSS) system
Preoperative Last Follow-Up Improvement p-value
ASES Scores (points)
Total (100) 32.9±11.3 80.2±10.1 47.3 0.003
Pain (50) 12.7±8.80 42.7±6.50 30.0 0.003
Activity (50) 20.2±6.60 37.4±6.60 17.3 0.005
VAS for Pain (points)
Pain (10) 7.5±1.8 1.5±1.3 06.0 0.003
KSS (points)
기능 (30) 14.5±3.50 24.5±2.60 09.9 0.003
통증 (20) 4.1±3.8 16.8±3.40 12.7 0.003
자가평점 (10) 2.4±1.0 8.4±1.0 06.0 0.003
운동 범위 (20) 8.0±3.0 12.5±3.00 04.5 0.007
전방거상 (10) 2.5±1.6 7.3±1.6 04.7 0.002
외회전 (5) 2.8±1.9 2.5±1.3 - 0.4 0.608
내회전 (5) 2.6±1.9 2.8±1.4 00.2 0.863
근력 (10) 및 지구력 (10) 7.8±4.9 16.2±2.70 08.4 0.007
총점 (100) 36.8±7.20 78.4±8.70 41.5 0.003
ASES: American Shoulder and Elbow Surgeons VAS: Visual Analog Scale
KSS: Korean Shoulder Score
생을 막기 위해 전 예에서 흡입 배액관을 삽입하였다.
술 후 약 4주간 외전 보조기를 착용시킨 후 팔걸이로 전환하였으며, 주관절, 수근 관절 및 수부의 관절 운동 은 수술 다음날부터 허용하였다. 추 운동을 포함한 견관 절의 수동적 관절 운동은 수술 다음날부터 조심스럽게
시작하여 약 6주까지 점차 증가시켰으며, 술 후 약 6주 이후부터 보조적 능동적 관절 운동(active-assisted exercise)을 허용하였다. 능동적 관절 운동과 삼각근과 외회전근을 포함한 견관절 근육 강화 운동은 술 후 12주 이후부터 적극적으로 시행하였다.
Fig. 3. Anteroposterior (A) radiographs and CT findings (B, C) of 77-year-old female patient with a primary glenohumeral osteoarthritis. Oblique coronal (D) and oblique sagittal (E) T2-weighted MR images reveal deficient rotator cuff conditions, such as thinning of supraspinatus tendon and fatty infiltrations of supraspinatus and infraspinatus tendon. At 64 months after surgery, anteroposterior (F) and axillary lateral (G) radiographs show good alignment of reverse prosthesis. The patient shows active forward flexion of 145 (H), active external rotation of 5 (I) and L5 internal rotation at back (J), so that the functional results was good.
A
B C
D
G
H
I J
E
F
4. 통계적 분석
통계학적으로는 SPSS windows version 14.0(SPSS, Chicago, IL)의 Wilcoxon signed rank test를 이용하 여 수술 전과 최종 추시시의 동통 VAS, 능동적 관절 운 동 범위(전방 거상, 외회전, 내회전)의 차이, 견관절 기능 점수(ASES, KSS) 차이를 비교 하였으며, 유의 수준은 p<0.05로 하였다.
결 과
총 13예 중 술 후 심부 감염으로 재수술을 필요로 했 던 2예을 제외한 11예를 대상으로 임상적 평가를 시행하 였다. 평균 동통 VAS 점수는 수술 전 7.5(6~10)에서 최 종 추시 시 1.5(0~4)으로 통계적으로 유의하게 감소하 였다(p=0.003).
평균 관절 운동 범위는 능동적 전방 거상이 수술 전 42.7(10~100)도에서 최종 추시시 129.1(110~180)도로 증가하였다(p=0.003). 평균 능동적 중립위 외회전은 수 술 전 35.5。(0~70)에서 최종 추시시 30.9。(0~70)로 오 히려 감소하였으나, 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.360). 평균 능동적 내회전은 수술 전 L3 (buttock-T10)에서 최종 추시시 L2(L5-T10)로 약간 호전되었으나, 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았 으며(p=0.360), 총 13예 중 3예에서는 오히려 술 전보 다 능동적 내회전 운동 범위가 감소되었다(Table 2).
평균 ASES 점수는 수술 전 32.9(11.7~46.7)점에서 최종 추시시 80.2(58.3~95.0)점으로 통계적으로 유의 하게 향상되었다(p=0.003). 평균 Korean 견관절 점수 는 36.8(24~47)점에서 수술 후 78.4(61~92)점으로 통 계적으로 유의하게 증가하였다(p=0.003) (Table 3).
합병증으로는 한 환자에서 액와 신경의 신경 진탕과 견갑 상 신경 자극 증상이 각각 관찰되었으나, 액와 신 경 마비는 수술 중 견인에 의한 것으로 생각되며, 술 후 외전 보조기 및 팔걸이 하에서 경과 관찰하던 중 3개월 째부터 증상이 크게 호전되기 시작하였다. 견갑 상 신경 자극 증상은 술 후 시행한 CT 소견상 상부 나사못이 견 갑 상 절흔 부위를 통과하여 점유하고 있었으며, 이로인 해 견갑 상 신경이 상부 나사못 물리적 자극을 받아 극 심한 통증을 유발한 것으로 추정되어, 술 후 6개월째 초 음파을 이용한 견갑 상 신경 차단술 시행 후 그 극심한 통증이 극적으로 완전히 소실되었었다. 최종 추시상 액 와 신경 마비 및 견갑 상 신경 자극 증상은 모두 소실되
었다. 또한, 수술 도중 기저판 삽입하는 과정에서 전방 관절와 비전위성 골절이 1예 발생하여 수술 후 3개월간 외전 보조기하에 절대적 고정을 시행하여 관절와 삽입 물의 경도의 상방 전위된 상태로 골절부의 골유합을 얻 을 수 있었으나, 술 후 42개월 추시상 관절와 치환물 주 위로 방사선 음영 감소 소견 보이고 있었으며, ASES 점 수는 58.3점, Korean 견관절 점수는 61점, 능동적 전 방 거상은 110。, 능동적 외회전은 20。로 총 13예 중 가 장 나쁜 임상적 결과를 보였다. 그리고 관절와 절흔은 최종 추시 방사선 소견상 총 13예 중 12예에서 발생하였 으며, Grade 1의 관절와 절흔이 총 13예 중 5예에서 관 찰되었으며, Grade 2가 4예, Grade 3가 2, Grade 4가 1예에서 관찰되었다. 상대적으로 관절와 하방으로 기저 판이 삽입되었던 1예에서는 관절와 절흔이 발생하지 않 았으며, 관절와 절흔과 관련한 치환물의 해리는 없었다.
이외에 치환물의 이상 위치, 상완골 골절, 혈종, 탈구, 견봉의 피로 골절, 관절와 부품 또는 상완골 부품의 해 리는 발생하지 않았다.
그러나, 심각한 합병증인 술 후 지연성 심부 감염이 두 예 발생하여 모두 재수술이 필요하였다. 원인균이 동 정되지 않았던 예는 가성 마비를 동반한 근개 파열 관절 병증으로 수술적 치료를 받았던 71세 여자 환자로서 역 형 견관절 전 치환술 시행 후 2년 8개월만에 피부 절개 부위에서 감염성 삼출이 보였으며, 나머지 다른 한 예는 가성 마비를 동반한 광범위 회전근 개 파열로 치료 받은 66세 여자 환자로서 역형 견관절 전 치환술 시행 후 2년 11개월만에 피부 절개 부위에 동통성 종창과 열감을 주 소로 내원하였으며, 수술장에서 채취한 감염 조직에서 Escherichia coli가 동정되었다. 두 예 모두 감염 조절 후 재치환술 시행하였다.
고 찰
근개 파열 관절병증, 가성 마비를 보이는 복원이 불가 능한 광범위 회전근 개 파열 환자 중 충분한 보존적 치료 에도 가성 마비가 호전되지 않는 경우, 또는, 일차성 혹 은 이차성 관절염이나 상완골 두 무혈성 괴사증과 같은 상완 관절와 관절의 문제와 함께 광범위 회전근 개 파열 이나 심한 지방 변성 등으로 회전근 개의 기능 부전이 동 시에 존재하여 상지의 능동적 거상이 90도 이하로 제한 되는 경우 등을 저자들은 역형 견관절 전 치환술의 적응 으로 삼았다. 본 연구 대상들의 수술 전 회전근 개의 상 태는 자기 공명 영상 소견상 원발성 및 외상후성 관절와
상완 관절 골관절염 환자 2예에서 회전근 개의 연속성은 있었으나 그 두께가 매우 얇아져 있었고(Fig. 3), 모두 심한 지방 변성을 보이는 심한 회전근 개 기능 부전을 보이고 있었다. 또한, 나머지 11예에서는 모두 명백한 광범위 회전근 개 파열 및 해당 근육의 심한 지방 변성 을 확인할 수 있었다.
Wall 등7)은 역형 견관절 전치환술을 시행한 186명을 대상으로 평균 39.9개월 추시 결과, Constant 점수는 술 전 23점에서 술 후 60점으로 향상되었고, 173명 (93%)이 수술 결과에 대해 만족 혹은 매우 만족하였다 고 보고하였다. Frankle 등10)은 회전근 개 파열을 동반 한 관절와 상완 관절의 골관절염 환자 60명을 대상으로 2년 단기 추시 결과 ASES 점수, VAS 점수와 전방 굴곡 과 외전의 운동 범위가 향상되어 동통의 완화 및 기능 향상에 효과가 있으며, 57명(95%)이 만족의 결과를, 합 병증은 17%, 수술 실패(failure)는 12%로 보고하였다.
Cuff 등9)역시 중증의 회전근 개 결손을 동반한 관절와 상완 관절 골관절염 환자 96예를 대상으로 2년 단기 추 시 결과 ASES 점수, 전방 굴곡, 외전 및 외회전 운동 범 위가 수술 전과 비교하여 유의하게 향상되었고, 대상자 의 94%가 만족하였으며, 합병증으로는 술 후 탈구 6예 (6.2%)를 보고하였다. Lee 등18)은 고령의 광범위 회전근 개 파열 및 관절병증에 대해 역형 견관절 전치환술을 시 행한 17예 환자의 최소 1년 이상의 양호한 국내 단기 추 시 결과를 보고하였다. 따라서 여러 문헌들을 고찰하였 을 때 역형 견관절 전치환술은 회전근 개 파열 및 기능 부전을 동반한 원발성 및 이차성 관절와 상완 관절의 골 관절염, 가성 마비 환자들에서 동통의 완화와 능동적 운 동 범위의 향상에서 효과적인 치료법이며, 상완골 두 반 치환술보다 기능 향상에 있어 우위를 차지하는 것으로 보 고되고 있어,5,10)우선적으로 고려할 수 있는 방법으로 사 료된다.3,6)본 연구 결과에서도 총 13예 중 심각한 지연성 심부 감염을 보인 2예를 제외한 11예 환자들을 최소 3년 이상 평균 54.2개월 추시한 중기 결과에서 VAS (visual analog scale) 점수와 능동적 전방 거상은 수술 전에 비 해 최종 추시시 유의하게 증가하였다. 또한, 최종 추시시 ASES 및 KSS 평가 점수 역시 술 전에 비해 유의하게 호전됨으로써 역형 견관절 전치환술이 지연성 심부 감 염 등의 심각한 술 후 합병증이 없었을 경우, 가성 마비 를 동반한 봉합 불가능한 광범위 회전근 개 파열 및 회 전근 개 부전을 동반한 관절와 상완 관절 골관절염 환자 들에 대한 치료로서 양호한 임상적 결과를 보이는 효과 적인 치료 방법이 될 수 있다고 생각된다.
역형 견관절 전치환술은 동통의 완화와 운동 범위의 향상 면에서 효과적인 것으로 보고되고 있지만, 수술 처 치와 관련된 합병증의 발생률이 높다는 단점이 지적되 고 있다. 이러한 이유로 북미에서는 역형 견관절 전치환 술은 비교적 숙련된 견관절 전문의에 의해 시행되어야 한다고 강조되고 있으며, 2004년까지 역형 견관절 전치 환술의 사용을 찬성하지 않았다고 하였다.22) Roberts 등23)은 술 후 1년 내 특별한 외상없이 전방 탈구가 자주 발생한다고 보고하였으며, 삽입물 위치를 확인하기 위 하여 전후면 상과 액와 측면 상 혹은 견갑골 측면 상을 이용하여 인공 관절의 탈구 여부 평가가 중요하다고 주 장하였다. 한편 Wall 등7)은 역형 견관절 전치환술의 일 반적인 합병증인 탈구와 감염은 최소 2년 후 발생하며, 이러한 합병증이 발생할 경우 재치환술이 필요하다고 하였으며, Guery 등8)은 역형 인공 관절의 기능적인 효 과는 6년 후 점차 저하될 수 있으므로 인공 관절을 적용 할 때 연령을 고려한 평가가 필요함을 지적하였다. 또 한, Ji 등15)이 한국인 42명에 대한 평균 24개월 단기 추 시 결과 보고에서는 약 20%(8예/42명)의 높은 수술 후 합병증에도 불구하고 매우 우수한 임상적 결과를 보였 다고 하였는데, 총 8예의 수술 후 합병증은 견관절 탈구 (1예), 이소성 골화(4예), 삽입물 주위 골절(2예), 견봉의 피로 골절(1예) 로서, 수술 후 심부 감염은 포함되어 있 지 않았다. 그러나, 본 연구에서는 임상적으로 심각한 결과를 초래한 지연성 심부 감염 2예가 초기 수술 이후 2년 8개월과 2년 11개월에 발생하였으며, 결국 재치환 술 시행전에 감염 조절을 위한 추가적인 수술이 필요하 였다. 한 예는 원인균이 동정되지 않았으며, 원인균이 E. Coli로 밝혀진 다른 한 예는 그 발생 원인이 혈행성 전파가 가장 유력하게 의심되며, 결국 이러한 혈행성 전 파에 의한 감염이 비록 단기 추시에서는 발생하지 않더 라도 중기 이상 추시시 지연 감염이 발생할 수 있으며, 상대적으로 감염에 취약한 역형 견관절 전치환술의 불 량한 결과 초래에 상당한 위험 요소가 될 수 있음을 인 지하여야겠다.
역형 견관절 전치환술 후 관절와 절흔의 합병증은 일 반적으로 약 60% 정도로 발생하는 것으로 알려져 있으
나,24,25)이러한 관절와 절흔이 통증이나 임상적 결과, 관
절 운동 범위 제한과는 특별한 연관이 없는 것으로 보고 되고 있다. Werner 등21)은 관절와 구를 관절와 하방에 위치시키는 것이 술 후 관절와 절흔의 합병증을 피하는 가장 중요한 요소라고 하였으며, 관절와의 전후면으로 는 중심에, 상하면으로는 상하 간격 중심부보다 2 mm
정도 하방에 기저판의 중심 구멍을 뚫는 것을 권유하였 다. Le´vigne 등25)도 하부 관절와 연의 높이와 일치하게 기저판을 고정하여 관절와 반구가 하부 관절와 연의 하 방으로 약 4 mm 정도 내려오게 하는 것을 권유하였다.
저자들도 관절와 부품 고정시 기저판을 관절와 하부연 에 일치시켜 상하 간격 중심보다 약간 하방에 위치하도 록 고정을 하여 관절와 반구가 하부 관절와 연의 하방보 다 약 5 mm 정도 내려왔던 1예에서 수술 후 관절와 절 흔의 합병이 유일하게 발생하지 않았다. 이를 통해 저자 들은 관절와 크기가 허락한다면 보다 큰 크기의 관절와 반구를 사용하거나, 기저판을 최대한 하방으로 이동시 키거나 약간 하방 경사를 주어 삽입하려는 노력이 상완 골 부품과 견갑골 pillar와의 접촉을 방지하여 관절와 절흔의 합병증을 줄일 수 있을 것으로 생각한다.
본 연구 대상 중 1예에서 관절와 공간의 충분한 노출 이 부족한 상태에서 무리해서 기저판 삽입을 시도하면 서 수술 도중 관절와 전방부 선상 골절이 발생하였다.
이를 예방하기 위해서는 관절와 공간의 노출이 충분하 지 않을 경우에는 무리하게 기저판이나 관절와 부품 삽 입을 시도하지 말고, 차분히 추가적인 관절낭 유리를 시 행하여 여유로운 관절와 공간 노출을 시도하는 것이 바 람직한 순서라고 생각한다. 특히, 골다공증이 심한 노인 환자나 골질이 좋지 않은 류마티스성 관절염 환자에서 는 더욱 조심하여야 할것이다.
마지막으로, 본 연구의 단점으로는 대상자수가 적고, 추시 기간이 평균 54개월으로 장기 추시가 아니라는 제 한점이 있으며, 향후 더 많은 증례를 통한 역형 견관절 전치환술의 효과 및 합병증에 대한 국내 장기 추시 연구 가 더 이루어져야 할 것으로 생각된다.
결 론
역형 견관절 전치환술은 최소 3년의 추시 결과, 심한 회전근 개 부전을 동반한 관절와 상완 관절염 환자나 가 성 마비 환자들에 대해 효과적인 치료 방법의 하나로 생 각된다. 그러나, 술 후 재수술이 필요한 지연성 심부 감 염 등의 심각한 합병증과 수술 술기와 관련한 합병증의 발생 가능성을 고려해 볼 때 숙련된 의사에 의해 매우 신중하게 시행 되어져야 할 것으로 사료된다.
감사의 글(Acknowledgments)
이 논문은 전남대학교병원 임상의학연구소 학술연구 비(CRI 10006-1)에 의하여 연구되었음.
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초 록
목적: 심한 회전근 개 부전을 동반한 관절와 상완 관절염 환자나 가성 마비 환자들에 대한 치료로 역형 견관 절 전치환술 시행한 후 최소 3년 추시 결과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 2007년 7월부터 2010년 7월까지 본원에서 역형 견관절 전치환술을 시행 받은 13명(남자: 3 명, 여자: 10명)의 환자를 대상으로 하였다. 추시 기간은 평균 54.2개월(37~74개월)이었으며, 임상적 결과 는 동통에 대한 VAS 점수, 능동적 관절 운동 범위, ASES 평가 방법, Korean 견관절 평가 방법을 이용하였 으며, 수술 중 및 수술 후 합병증에 대해서 분석하였다.
결과: 총 13예 중 지연성 심부 감염을 제외한 11예의 동통에 대한 VAS 점수는 술 전 평균 7.5(6~10)점에서 술 후 1.5(0~4)점으로, 능동적 전방 거상은 42.7(10~100)。에서 129.1(110~180)。로, ASES 점수는 32.9 (11.7~46.7)점에서 80.2(58.3~95.0)점으로, KSS 점수는 36.8(24~47)점에서 78.4(61~92)점으로 호전되 었다. 합병증으로는 다양한 정도의 관절와 절흔이 총 13예 중 12예, 수술 중 관절와 골절 1예, 일시적인 신경 손상이 2예 발생하였고, 지연성 심부 감염이 2예 발생하여 재수술이 필요하였다.
결론: 역형 견관절 전치환술은 최소 3년의 추시 결과, 심한 회전근 개 부전을 동반한 관절와 상완 관절염 환 자나 가성 마비 환자들에 대해 효과적인 치료 방법의 하나로 생각된다. 그러나, 술 후 재수술이 필요한 지연 성 심부 감염 등의 심각한 합병증과 수술 술기와 관련한 합병증의 발생 가능성을 고려해 볼 때 숙련된 의사 에 의해 매우 신중하게 시행 되어져야 할 것으로 사료된다.
색인 단어: 근개 파열 관절병증, 가성 마비, 회전근 개 부전, 역형 견관절 전치환술, 합병증
