서 론
조직은행의 주된 목표인 안전하고(safe) 질 높은 (high quality) 조직이식 재료를 그것을 필요로 하는 환자에게 공급하기 위해서는 모든 잠재적인 공 여자(potential donor)들에 대한 철저하고 면밀한 검토가 필수적이다. 특히 조직이식을 통한 HIV 나 간염 바이러스의 전파 위험을 차단하는 것이 중요하 다. 공여자를 선별하는 방법은 적극적으로 적절한 공여자의 조건에 부합하는 공여자를 선택하거나 또 는 안전성이 확인되지 않았거나 요구되는 생물학적, 생역학적 기능에 적합하지 않은 공여자를 배제하는 것이다. 이를 위해서는 공여자의 병력과 성과 관련 된 행동양식에 대한 검토, 이학적 및 임상 병리적 검사가 필요하다5 , 1 3 ).
일반적으로 이상적인 공여자는 건강한 5 5세 이하 의 성인이지만 조직이식 재료의 종류나 용도에 따라 서 다르다. 골 조직의 경우 구조적 지지를 목적으로 할 때는 남자에서는 1 6세에서 5 5세 사이, 여자에서 는 1 6세에서 5 0세 사이가 좋으나2 , 1 7 ), 골 결손 부위 를 충전하기 위해 작은 골편(morselised bone)으 로 사용하고자 할 때는 나이에 관계없이 사용될 수
있다2 , 4 ). 18세 미만의 연령에서는 골단판이 남아있
어 이식 후 골 유합 과정에서 골단판의 분리가 일어
날 수 있으므로 주의가 필요하다. 피부는 1 4세에서 7 5세의 공여자의 피부가 사용 가능하다. 사후 기증 의 경우, 사망 후 조직채취 가능 시간은 사망 후 실 온에서 보관된 경우에는 1 2시간 이내에 가능하고 사망 후 4시간 이내에 냉동보관 되었다면 2 4시간 내에 채취할 수 있다.
공여자의 선별은 공여자에 대한 검진과 임상병리 검사로 이루어지며9 )이러한 검진과 검사결과를 바탕 으로 한 최종적인 판단과 이들을 기록하는 문서화 과정이 뒤따른다.
공여자 검진(Donor Screening)
공여자로 받아들이거나 사후 기증자로부터 조직을 채취하기 전에 체계적인 이학적 검사를 시행하는 것 이 공여자 선별의 첫번째 단계이다2 2 ). 특히 감염된 창상이나 문신, 욕창, 농양, 주사침 자국이나 종양, 임파절 비대 등의 소견이 있는지 주목해야 하며 이 와 함께 환자의 나이나, 영양상태 및 전신적 건강상 태를 확인할 수 있다.
H I V나 간염 감염증 또는 이들 질환의 감염 위험 이 큰 생활습관을 시사하는 다음의 이학적 검사소견 이 제한적인 부검이나 최근의 사망 전 또는 사망 후 검사에서 발견될 때는 조직이식 재료로 사용될 수
없다2 1 ).
공여자의 선별
- Donor Selection -
가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실
정이양이국
* Address for Correspondence : Yang Guk Chung, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea
#505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul, 137-040, Korea
Tel : 82-2-590-1464, Fax : 82-2-535-9834, E-mail : ygchung@cmc.cuk.ac.kr
1) Physical evidence for risk of sexually transmitted diseases such as genital ulcerative disease, herpes simplex, syphilis, chancroid
2) Physical evidence of anal intercourse including perianal condyloma
3) Physcal evidence of nonmedical percutaneous drug use such as needle tracts
4) Disseminated lymphadenopathy 5) Oral thrush
6) Blue or purple spots consistent with K a p o s i’s sarcoma
7) Needle tracts, including examination of tattoo which may be covering needle tracts
8) Unexplained jaundice, hepatomegaly or icterus
각각의 공여자의 나이, 과거병력, 복용한 약물, 가족력, 성생활, 독성물질에 대한 노출 여부 사망원 인 등에 대한 충분한 정보를 얻어야 하며 공여자로 서 부적합한 내용(donor exclusion criteria)이 있을 때는 공여를 거절해야 한다. 공여자가 생존자 일 경우에는 직접 공여자와 면담하고 사후 기증자일 경우 공여자에 대하여 신뢰할만한 정보를 제공할 수 있는 가장 가까운 가족(next of kin), 친척, 친구 등 주변인과 면담한다1 4 ). 공여자로서 적합하지를 결 정하기 위해 모든 이용 가능한 공여자의 병력기록, 사체부검소견, 의사의 이학적 검사소견, 경찰보고서 등의 기록들을 검토해야 한다.
조직이식 재료를 통한 질환의 전파를 막기 위하여 Table 1의 병력이나 질환을 가진 경우에는 공여자에 서 배제한다(medical exclusion criteria)1 . 3 ). 또한 H I V나 간염 감염의 가능성이 높은 Table 2와 같은 생활습관을 가졌던 경우에도 공여자에서 배제한다 (social and behavior exclusion criteria)1 9 ). 정이양이국
Table 1. Medical exclusion criteria for tissue donation
Acute or chronic infection or sepsis Malignancy
Autoimmune disease Inflammatory disease
Debilitating, degenerative, neurologic diseases Intravenous drug use
Hepatitis, syphilis, slow virus infection, AIDS, ARC(AIDS-related complex) or high-risk individuals for AIDS or ARC
Serious illness of unknown etiology Prolonged corticosteroid therapy Exposure to toxic substances
Treatment with human pituitary-derived growth hormone Unknown cause of death
Donor with burn more than 20% of total body surface area Tuberculosis
Previous surgery in joint to be retrieved Rheumatoid arthritis
Biopsy to rule out tumor Any evidence of dementia
All conditions of unknown etiology where altered immune competence or viral involvement is suspected or implicated including:
Creutzfeld-Jacob’s disease, multilple sclerosis, leukemia, Huntingkon’s chorea Past history of blood transfusion
공여자 검사(Donor Testing)
모든 공여자에서 HIV 감염이나 AIDS, B형 또는 C형 간염의 증상이나 임상적 소견이 없어야 하며 특히 우리나라와 같이 B형 또는 C형 간염의 유병률 이 높은 나라에서는 뚜렷한 원인이 밝혀지지 않은 황달, 간비대, SGOT/SGPT 상승, bilirubin의 증가, PT의 연장 등에 주목해야 한다. 공여자에 대 한 충분한 평가를 위해서는 세균학적 검사 외에 혈 청학적 검사가 필요하다. 얼마나 많은 검사를 시행 해야 하는지는 각각의 국가나 공여자에 따라 다르나 일반적으로 받아들여지고 있는 최소한의 검사는 다 음과 같다4 ).
1) VDRR / RPR
2) Hepatitis B surface antigen
3) Hepatitis C antibody(using second generation test)
4) HIV antibody(anti-HIV 1 and anti-HIV 2 )
5) Microbiological(culture) test of small donor tissue sample or swab
그외 선택적으로 시행힐 수 있는 검사로는4 , 1 7 ) 6) CMV test(for immunocompromised
d o n o r )
7) Hepatitis B core antibody 8) Histopathological examination
9) Antigen testing for HIV, using Table 2. Social and behavior exclusion criteria for tissue donation
Men who have had sex with another man in the preceding 5 years12,18).
Persons who report non-medical intravenous, intramuscular, or subcutaneous injection of drugs in the preceding 5 years18).
Person with hemophilia or related clotting disorders who have received human-derived clotting factor concentrates10,18).
Men and women who have engaged in sex exchange for money or drugs in the preceding 5 years18). Persons who have had sex in the preceding 12 months with any person in the above items 1-4 or
with a person known or suspected to have HIV infection10,18).
Persons who have been exposed in the preceding 12 months to known or suspected HIV infected
blood through percutaneous inoculation or through contact with an open wound, non-intact skin or mucous membrane10,18).
Children 18 months of age born to mothers infected with HIV or at risk for infection and who have been breast fed within the preceding 12 months, regardness of HIV status18). (Children over 18 months of age born to mothers infected with HIV or at risk for infection, who have not been breast fed within the preceding 12 months, and whose antibody test, physical examination, and review of medical records do not indicate evidence of HIV infection can be accepted as donor)
Current inmates of correctional systems(including jail and prison, this exclusion is to address issues such as difficulties with informed consent and increased prevalence of HIV in this population) and individuals who have been incarcerated for more han 72 consecutive hours during the previous 12 months18).
Person who have had close contact with another person having viral hepatitis within 12 months preceding donation.
Person who have had or have been treated for syphilis or gonorrhea during the preceding 12 months10). Person who have undergone tattooing, acupuncture, ear or body piercing in which shared instruments
are known to have been used within 12 months of donation.
Person with a diagnosis of Creutzfeldt-Jacob disease or known family history of a person with non-iatrogenic Creutzfeldt-Jacob disease7).
Person who have received injections of human pituitary-derived growth hormone11). Person who are known to have received transplants of duramater7).
antibody or PCR 10) HTLV I＋II 등이 있다.
미국의 F D A는 혈액은행에 대하여는 HIV 항원 검사를 권유하고 있으나6 ), 조직이식 재료의 공여자 에 대하여는 혈액의 저장, 온도 및 다른 요인들이 검사결과에 영향을 미치고 검사 k i t의 특이도 ( s p e c i f i c i t y )와 민감도( s e n s i t i v i t y )가 사체혈액 에서 아직 적합하지 않아 현재까지는 필수적인 검사 로 권유하지 않고 있다. 그러나 만약 어떤 HIV 항 원 검사나 다른 H I V에 대한 검사가 양성이라면 조 직이식에 사용될 수 없음은 당연하다. 바이러스 지 표에 대한 검사는 신뢰성이 확보된 검사방법이 사용 되어야 하며 검사의 시행이나 검사결과의 해석은 검 사 kit 제조회사의 지침에 따라야 한다. 모든 조직 이식 공여자로부터 채취한 시료에 대하여 일차검사 (initial test)를 시행하고 검사결과가 음성이고 다 른 기준에 부합되면 조직이식에 사용될 수 있다. 일 차검사에서 양성(initially reactive)일 경우에는 두개의 시료에 대하여 일차검사에서 사용한 동일한 검사 k i t를 사용하여 가능하면 한꺼번에 재검사를 시행하고 두 시료 모두에서 음성이면 조직이식 재료 로 사용하고 두 시료 중 하나 이상에서 다시 양성으 로 나오면(repeatedly reactive) 사용될 수 없다
8 , 1 0 )
. 검사결과를 해석할 때는 혈장의 희석이나 검사 혈액의 용혈 정도, 저장조건, 채취 후의 시간경과 등을 고려해야 한다. 혈액이 희석되면 검사결과에 영향을 미칠 수 있는데1 6 ) 일반적으로 혈액채취 4 8 시간 이내에 투여된 혈액이나 교질 용액 및 혈액 채 취 1시간 이내에 투여된 전해질용액의 합이 전체 혈 액량(체중 k g / 0 . 0 1 5 m l )보다 많거가 혈액채취 4 8 시간 이내에 투여된 교질 용액 및 혈액 채취 1시간 이내에 투여된 전해질 용액의 합이 전체 혈장량(체 중 k g / 0 . 0 2 5 m l )보다 많을 경우는 공여자가 될 수 없다5 ). 바이러스성 질환인 간염이나 H I V에 감염되 었다 하더라도 2 ~ 4개월 후에야 혈청학적 검사에서 항체를 검출할 수 있으므로(window period)1 4 , 2 0 )
생존 공여자에서는 1 8 0일 후에 간염 및 H I V에 대 한 검사를 반복하여 재검사에서도 음성일 경우에만
사용한다1 3 , 1 5 , 1 9 ). 또한 모든 공여자의 혈청은 필요할
때 검사할 수 있도록 1 0년 간 초저온 냉동고( d e e p
f r e e z e r )에 보관한다.
결과판정 및 기록
조직이식 재료의 공여자로서 적합한지 아닌지의 최종적인 판단은 각 조직은행의 의료감독( m e d i c a l d i r e c t o r )이 하게되며 판단의 근거가 되는 모든 정 보들이 신뢰할만한지 모든 검사의 결과들이 조직이 식 재료의 공여자로서 적합한지를 평가하고 그 내용 들을 문서로 기록하여 보관해야 한다1 9 ). 조직이식 재 료의 공여자로서 적합한 것으로 판정된 경우에는 구 체적으로 어떤 검사들이 시행되었으며, 검사결과 음 성이었음을 기록한 요약지나 그 복사본을 첨부시켜 그 조직이식 재료를 사용할 때 확인 할 수 있어야 하 며, 관련된 모든 사람이 공유할 수 있어야 한다.
결 론
동종 조직 이식재료의 사용으로 수혜자의 장해를 줄이고 기능적 개선을 도모할 수 있으나 부적합한 동종 이식재료는 기능적 회복을 어렵게 할 뿐만 아 니라 인체에 치명적인 질환을 파급할 수 있다. 따라 서 동종 이식재료의 공여자를 선별하는데 있어 질병 전이의 위험이 없는 안정성( s a f e t y )이 가장 중요하 다. 이를 위해서는 모든 공여자에 대한 철저한 검진 ( s c r e e n i n g )과 검사( t e s t i n g )가 필수적이며 안정 성이 확립되지 않은 어떠한 조직 이식재료도 사용될 수 없다. 각각의 조직은행은 동종 이식재료의 안정 성을 평가할 수 있는 검진 및 검사의 방법들을 설정 하고 의료감독 또는 책임자를 지정하여 그 시행 여 부를 점검하며, 최종적인 평가와 그 결과를 문서화 하여 관리해야 한다.
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