DOI : 10.3341/jkos.2008.49.6.1000
결막과 비점막에 다발성 작은결절로 발현된 사르코이드증 1예
유인천1․문형진2․문귀형2․임상철3․윤경철2
전북대학교 의과대학 안과학교실1, 전남대학교 의과대학 안과학교실2, 전남대학교 의과대학 이비인후과교실3
목적 : 사르코이드증은 다양한 장기를 침범하는 비건락육아종성 염증질환으로 결핵과 유사하여 임상적으로 감별하기 어려운 경우가 많다. 비점막의 다발성 결절에 대하여 결핵 치료를 받던 중 다발성 결막 결절이 발생하여 안과적 및 전 신 검사를 시행한 결과 사르코이드증으로 진단된 1예를 보고하는 바이다.
증례요약 : 37세 여자 환자가 비점막의 다발성 결절로 결핵치료를 9개월간 받던 중 좌안의 충혈과 다발성 결막 작은 결절을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 좌안의 상, 하 결막에 다발성의 노란색을 띄는 작은결절이 있어 생검과 동시 에 전신적인 검사를 시행하였다. 병리학적 검사상 비건락육아종성 염증 소견을 보였고 혈청 ACE (angiotensin converting enzyme) 증가와 소변의 칼슘 증가 및 흉부전산화단층촬영상 폐문부 및 종격동 임파선 증대 소견을 보여 사르코이드증과 합당한 결과를 보였다. 다발성 결막 결절에 대하여 결막하 스테로이드를 주사하였고 전신적인 스테로이 드의 복용으로 안과 및 전신 증세의 호전을 보였다.
결론 : 결막과 비점막의 만성적인 다발성 결절이 있을시 사르코이드증의 가능성을 염두에 두어야 할 것이다.
<한안지 49(6):1000-1006, 2008>
<접수일 : 2007년 11월 9일, 심사통과일 : 2008년 2월 26일>
통신저자 : 유 인 천
전주시 덕진구 금암동 634-18 전북대학교병원 안과
Tel: 063-250-1965, Fax: 063-250-1960 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2006년 대한안과학회 제96회 추계학술대회 에서 구연으로 발표되었음.
사르코이드증은 원인 미상으로 전신의 많은 장기에 발생할 수 있는 육아종성 전신질환으로 특히, 폐, 피부, 눈 그리고 흉곽림프절을 잘 침범한다. 하나의 장기부터 여러 장기까지 침범할 수 있으며, 임상경과 또한 다양 하여 일부에서는 치료 없이 자연치유 되기도 하고 만성 경과를 보이기도 하는데 소수에서는 치료에도 불구하고 병이 진행하여 사망에 이르는 경과를 보이기도 한다.1 눈을 침범하는 경우는 15～75%의 빈도로 연구형태에 따라 다양하게 나타나며 결막, 눈물샘, 홍채, 시신경, 안와조직, 눈꺼풀 등 눈의 모든 부분에서 이상을 일으 킬 수 있는데, 사르코이드증 환자에서 가장 흔히 볼 수 있는 안과적 소견은 전안부의 육아종성 침윤이다.1-6
사르코이드증의 진단은 특징적인 조직학적 검사상 비건락육아종과 그와 부합되는 임상소견으로 할 수 있 지만, 반드시 육아종을 보일 수 있는 다른 질환을 배제 하여야 하며, 따라서 보조적으로 방사선학적 검사 및
여러 가지 혈중 효소 수치의 변화가 진단에 보조적으로 쓰이고 있다.7 사르코이드 안증상을 동반한 경우는 국 내에서 지금까지 몇몇 보고가 있으나 모두 포도막염과 눈꺼풀의 종괴로 발현된 경우였고,8-14 결막을 포함한 안구표면을 침범하는 경우는 없었다.
저자들은 비점막의 다발성 작은결절이 있던 환자에 서 결핵 치료로 호전이 없었고, 좌안 결막에 포도막염 의 소견 없이 잦은 충혈 및 작은결절(nodule)이 동반 되어 결막 결절의 생검 및 결막하 스테로이드 주사와 스테로이드 전신투여로 좋은 결과를 보인 1예를 경험하 였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례보고
37세 여자 환자가 결막의 다발성 작은결절을 주소로 본원 안과에 내원하였다. 환자는 내원 약 1년여 전부터 비중격과 양측 하비갑개 내에 다발성의 옅은 노란색을 띠는 작은결절이 있어 본원 이비인후과에서 결절의 절 제 및 조직검사를 시행받았고 조직 검사 결과 만성 육 아종성 염증질환으로 판명되었다(Fig. 1). 내과에서는 비강내 작은결절에 대하여 비전형적인 결핵으로 판단하 고 항결핵약을 복용하였다. 이후 2차례에 걸쳐 부비강 내 작은결절에 대하여 시행한 조직검사상 만성 육아종 성 염증으로 나와 결핵 치료를 약 9개월간 지속하였으 나 병변의 호전은 보이지 않았다. 또한 내원 2개월 전
= 증례보고 =
Figure 1. Multiple yellowish pink-colored nodules in the nasal septum and inferior turbinate.
Figure 2. Pretreatment and posttreatment anterior segment photographs of the left eye. (A&B) Multiple yellowish nodules on the lateral canthus, movable and elevated smooth nodules in the upper fornix at the initial visit. (C&D) Six months after treatment, the bulbar conjunctiva and fornix were cleared.
부터는 좌안의 이물감과 잦은 결막충혈로 개인 안과의 원에서 바이러스 결막염 및 안구건조증 의심하에 치료 를 하였으나 호전이 없었다고 한다.
본원 안과 내원시 시력은 우안 1.0, 좌안 1.0으로 교 정되었으며 안압은 정상이었다. 이학적 검사상 좌측 결 막에 충혈이 있었고 상, 하 결막구석을 잇는 동심원의
위치에 노란색의 다발성 작은결절이 관찰되었고 특히 상측의 결막구석에 유동성의 부드러운 결절이 융합되어 있었다(Fig. 2A, B). 전방내 세포 및 방수 흐림은 없 었으며 홍채후 유착도 관찰되지 않았다. 수정체에는 이 상소견이 없었으며 안저 검사상 이상 소견은 관찰되지 않았다. 전신적으로 좌측 경부에 림프절이 촉지되었다.
안과 방문 전 내과에서 시행한 전신검사에서 혈액검사, 뇨검사 및 간, 신장에는 이상소견이 발견되지 않았고 흉부 X선 촬영상 정상이었다. 이후 안과에서 시행한 전 신검사에서 혈청 ACE (angiotensin converting enzyme)가 59.5 u/l로 정상(8～52 u/l)보다 약간 증가되어 있었고 흉부전산화단층촬영상 양측 폐엽사이, 폐문부 및 종격동, 좌측 빗장위 임파선종대 소견과 양 측 상부 폐엽과 우측 중앙부 폐엽에서도 작은 결절이 다발성으로 관찰되었다(Fig. 3). 혈청 칼슘, ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) 및 폐 기능 검사는 정상이었었으며 24시간 소변검사에서 칼슘 이 335.8 mg/day로 정상(100～300 mg/day)보다 약간 증가하였다. 결핵피부반응검사는 음성이었으며 객담 검사상 결핵균은 배양되지 않았고 AFB 염색은 음성이었다.
Figure 4. 67-Ga Scan images demonstrate normal galium-67 citrate accumulation in the liver (A), both lacrimal glands, nasal cavity and bone marrow (B).
Figure 3. Chest CT findings. (A) Multiple small nodules with some peribronchovascular distribution, confluent densities, and small branching structure in both lung. (B) Multiple small and enlarged conglomerate lymphadenopathies in left supraclavicular area, both sides of the mediastinum, subcarinal, both hilar, and both interlobar nodal areas.
67-Ga-주사(67-Gallium-scintigraphy)에서 비 정상적인 흡수 증가는 없었다(Fig. 4).
좌안의 결막 작은결절에 대한 생검상 만성 육아종성 염증으로 나와 재의뢰를 하여 비건락육아종으로 판명되 었고 항산균, 곰팡이 및 이물질은 발견되지 않았다 (Fig. 5).
이상의 소견으로 사르코이드증으로 진단하여 결막하 병변내에 스테로이드(트리암시놀론 아세테이트 20 mg)
를 주사하였고 수 일 내에 결막 결절이 감소함을 볼 수 있었다. 이 후 내과에서 경구 프레드니솔론을 하루 40 mg씩 한 달간 복용을 하였다. 전신증상 및 비증상은 호전되어 스테로이드는 점차 감량하였고 15 mg으로 유지하였다.
치료 후 6개월째 결막의 작은결절은 완전히 소실되었 으며 혈청 ACE는 27.7 u/l로 감소되었고 흉부전산화 단층촬영 소견도 호전되었다(Fig. 6).
Figure 5. Histologic findings show noncaseating epitheloid granuloma and composition of epithelioid histiocytes, Langerhans' cell and lymphocytes (H&E stain, ×200).
Figure 6. Posttreatment chest CT demonstrate more decreased, but still remained multiple small lymphoadenopathy.
고 찰
사르코이드증은 인체 내 다양한 장기를 침범하는 원 인 미상의 T-림프구에 의해 중개되는 만성 육아종성 질 환이며 90%에서 하기도인 폐와 종격동을 침범하고 상 기도 침범은 흔하지 않는 것으로 알려져 있다.15-17 전 세계적으로 유병률은 인구 100,000명당 5～65명 정도 이며, 주로 백인종과 아프리카계 미국인에서 보다 흔한 것으로 알려져 있다.18 또한 주된 연령층은 20세에서 49세 사이이며 남녀 비율은 1:1.1～2.4로 여성에서 더 많이 발생하는 것으로 보고되는데 이러한 유병률과 성 별의 차이에는 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으
로 작용하는 것으로 알려지고 있다.19-21
상기도인 비부비강에 발생한 사르코이드증은 드문 질환으로 유병률은 0.7%～6%로 보고되고 있다.21-23 일부에서는 비부비강내 침범은 대개 더 흔하고 심한 형 태로 생체기관을 침범하여 치료에 잘 반응하지 않으므 로 적극적인 전신치료가 필요하다고 하였다.21-25 주된 증상으로는 비폐색증과 비점막 각질증으로 일반적인 만 성 부비동염과 감별이 어려운 경우가 많으며 비중격과 하비갑개에서 주로 발생한다.19,23,24 비부비동 내 내시 경 소견으로는 부종성의 비후된 자주빛의 점막 소견을 보 이며 사르코이드 육아종으로 생각되는 옅은 노란색의 작은 결절 소견을 보이기도 한다.19,24 본 증례에서도 만성 부비
동염의 증상을 보이는 옅은 노란색의 다발성 작은결절 을 주로 비중격과 하비갑개에서 관찰할 수 있었다.
눈에 발생한 사르코이드증은 눈물샘 종창, 포도막염, 백내장, 홍채 및 맥락막 종괴, 신생혈관 및 낭포황반부 종, 시신경염 등 눈의 모든 부분에 이상을 일으킬 수 있 다.6,9 또한 결막에도 비건락육아종성 침윤이 생길 수 있는데, Obenauf et al6은 결막의 육아종성 염증을 띠는 결절은 대개는 여포성의 결막염과 유사하다고 하 였다. 본 증례에서도 여포성의 결막염 소견이 보여 개 인의원에서 유행성 각결막염의 진단하에 치료를 받은 적이 있었다.
사르코이드증의 진단에 확정적인 검사 방법은 없지 만 진단을 하기 위해서는 일차적으로 다른 육아종성 질 환을 배제해야 하며 특징적인 조직학적, 방사선학적, 검사실 및 임상적인 소견이 필요하다.7.26 그러나 임상 증상이 나오는 장기에 대하여 조직검사를 시행하여 검사 상 양성이라면 가장 확실한 진단 방법이라고 할 수 있다.26 본 증례에서도 결막의 다발성 작은결절에 대하여 조직 검 사를 시행한 후 조직검사상 비건락육아종성 염증이 나왔 고 흉부전산화단층촬영 검사 결과 및 혈청 ACE 상승 소견으로 사르코이드증으로 진단할 수 있었다.
사르코이드증의 치료는 경구 부신피질 호르몬이 근 간이지만 치료에 있어서 가장 중요한 것은 초기에 병을 진단하여 적절한 용량의 스테로이드를 사용하여 스테로 이드에 대한 전신적인 부작용을 피하고 환자의 증상을 크게 호전시키는 것이다. 경한 급성 앞포도막염의 경우 에는 스테로이드 점안약 만으로도 잘 반응하며, 중등도 이상의 경우는 눈주위 스테로이드 주사가 필요할 수 있 다. 전신 스테로이드 치료의 적응증으로는 만성 앞 또 는 뒤포도막염, 양안에 침범한 경우, 망막신생혈관이나 맥락막신생혈관막과 같은 합병증이 생겼을 때, 시신경 을 침범한 경우이다.7 초기 투여 용량은 약 8주에서 12 주간 경구 프레드니솔론을 30～60 mg으로 사용 후, 6 주에서 12주에 걸쳐 서서히 줄여가고, 10～15 mg을 이틀에 한 번씩 최소 3달간 유지 용량으로 사용한다.7 본 증례에서도 항결핵제를 복용하였으나 반응이 없었고 스테로이드를 복용하여 전신적 사르코이드증을 효과적 으로 치료하였다. 이처럼 치료의 반응을 보는 것으로도 결핵과 감별할 수 있는 방법의 하나일 수 있다. 결막 사 르코이드증의 치료에 대하여 Akpek et al27은 결막결 절에 대하여 생검을 시행하였고 사르코이드증이 T-림 프구 매개에 의한 면역반응이라는 것에 착안하여 0.5%
사이클로스포린 점안약을 사용하여 병의 관해를 이루었 다. Shilgen et al28은 결막 결절에 대한 솔도말검사 (brush smear)을 통해 결막 사르코이드증을 의심하 고 생검을 시행하여 확진한 후, 병변내에 스테로이드를
주사하여 결막결절이 완전히 소실되었다고 보고한 바 있다. 본 증례에서도 병변내 스테로이드 결막하 주사를 한 후 결막 결절의 소실을 확인하였고 전신적인 스테로 이드 유지요법 중인 현재까지 재발하지 않았다.
사르코이드증의 예후는 대개 비교적 좋은 것으로 알 려져 있다. 심한 시력 감소는 드물게 발생하나 녹내장, 낭포황반부종, 시신경을 침범한 경우는 시력이 떨어질 수 있다. 약 5%에서 양안에 20/120이하의 시력을 보 였다고 한다.7,29
결론적으로 본 증례에서와 같이 다른 안증상을 동반 하지 않으면서 치료가 잘 되지 않는 만성적인 결막의 다발성 결절을 주소로 내원하였다면, 초기 결절의 생검 뿐만 아니라 전신검사를 시행하여 사르코이드증을 감별 진단하여 적절한 치료를 해야 할 것으로 생각된다.
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=ABSTRACT=
A Case of Sarcoidosis Presented as Multiple Conjunctival and Nasal Mucosal Nodule
In-Cheon You, M.D.1, Hyung-Jin Moon, M.D.2, Gwi-Hyeong Mun, M.D.2, Sang-Chul Im, M.D., Ph.D.3, Kyung-Chul Yoon, M.D., Ph.D.2
Department of Ophthalmology, Chonbuk National University, College of Medicine1, Chonbuk, Korea Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School2, Gwangju, Korea Department of Otorhinolaryngology, Chonnam National University Medical School3, Gwangju, Korea
Purpose: Sarcoidosis is a noncaseating granulomatous disorder that can affect any organ. In its early phase, sarcoidosis is clinically similar to tuberculosis. We report a case of sarcoidosis diagnosed through ocular and systemic evaluations in a patient who developed multiple conjunctival nodules during antituberculous treatment for nasal mucosal nodules.
Case summary: A 37-year-old woman who had been on antituberculosis medications for 9 months because of multiple nasal mucosal nodules was referred for conjunctival hyperemia and the multiple nodules. The ocular examination revealed multiple conjunctival nodules in the upper and lower fornices. Biopsy and systemic evaluations were performed. A conjunctival biopsy specimen showed noncaseating granulomatous inflammation compatible with sarcoidosis. Laboratory tests revealed hypercalciuria and increased levels of ACE. Chest computed tomography showed bilateral hilar and mediastinal lymphadenopathy. Subconjunctival steroid injection was done for the conjunctival nodules and systemic steroid treatment was started as well.
Complete resolution of conjunctival lesions was obtained.
Conclusions: In cases of chronic, multiple conjunctival and nasal mucosal nodules, sarcoidosis should be considered in the differential diagnosis.
J Korean Ophthalmol Soc 49(6):1000-1006, 2008
Key Words: Conjunctiva, Corticosteroid, Nasal mucosa, Sarcoidosis
Address reprint requests to In-Cheon You, M.D.
Department of Ophthalmology, College of Medicine, Chonbuk National University
#634-18 Geumam-dong, Dukjin-gu, Jeon-ju, Jeonbuk 560-182, Korea Tel: 82-63-250-1965, Fax: 82-63-250-1960, E-mail: [email protected]
