대한소화기학회지 2008;51:215-218 □ IMAGE OF THE MONTH □
연락처: 김유선, 100-032, 서울시 중구 저동 2가 85번지 서울백병원 내과
Tel: (02) 2270-0012, Fax: (02) 2279-4021 E-mail: yousunk69@korea.com
Correspondence to: You Sun Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Seoul Paik Hospital, 85, Jeo- dong 2-ga, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea
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Fig. 1. Abdominal computed tomography shows segmental con- centric wall thickening with proximal dilatation in the jejunal loop (arrow) and conglomerated lymph nodes in the mesenteric root (arrow head).
소장 천공을 유발한 원발 공장 MALT 림프종
인제대학교 의과대학 서울백병원 내과학교실, 외과학교실*, 해부병리과교실†
장원철ㆍ김유선ㆍ홍성우*ㆍ강윤경
†Small Intestinal Perforation Caused by Primary Jejunal MALT Lymphoma
Won Cheol Jang, M.D., You Sun Kim, M.D., Seong Woo Hong, M.D.*, and Yun Kyung Kang, M.D.†
Departments of Internal Medicine, Surgery*, and Pathology†, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea
증례: 48세 여자가 하복부 통증, 설사 및 발열을 주소로 내원하였다. 환자는 4년 전부터 반복되는 복통 및 혈변으로 외부 병원에서 상부위장관 및 대장내시경 검사를 받았으나 특이소견은 없었다. 최근까지 빈혈 치료를 위해 경구 철분 제를 간헐적으로 복용 중이었다. 신체검진에서 하복부 전반 에 경도의 압통 및 복부팽만이 있었으나 반발 압통은 없었 고 장음은 다소 증가되어 있었다. 활력징후는 혈압 100/70 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 38.2o였다. 말 초혈액검사에서 백혈구 15,600/mm3, 혈색소 11.9 g/dL, 혈소 판 284,000/mm3이었다. 생화학 검사에서 AST 19 IU/L, ALT 11 IU/L, 총 빌리루빈 0.7 mg/dL, 총 단백 4.7 g/dL, 알부민 2.3 g/dL, amylase 102 U/L, BUN/creatinine 10/0.8 mg/dL, ESR 30 mm/hr, CRP 3.0 mg/dL였다. 소변 및 대변검사는 정상이 었다. 복부전산화단층촬영에서 공장벽의 비후 및 근위부 확 장, 장간막 뿌리와 대동맥 주변으로 다수의 커진 림프절들 융합이 관찰되었다(Fig. 1). 소장조영술에서 원위부 공장의 긴 분절에 걸쳐 뚜렷한 점막 비후와 협착을 보였다. 상부위 장관 내시경검사에서 십이지장 제3부에 융모의 소실을 동 반한 점막 미란이 관찰되었으며(Fig. 2), 조직검사에서 점막 고유층 및 점막하층에 비정형 소림프구의 미만 침윤 소견을 보였다. 확진을 위한 조직검사를 위해 이중 풍선 소장내시 경 예정이었으나 환자가 갑작스러운 심한 복통 및 반발 압 통, 구토, 발열 소견을 보였으며 단순 흉부 X-선 촬영에서
복강 내 유리 공기음영이 관찰되었다. 소장 천공에 의한 복 막염으로 판단하여 응급 수술을 시행하였다. 공장의 부분절 제술 후 절제된 병변의 육안 소견(Fig. 3) 및 현미경 소견 (Fig. 4A)은 다음과 같다. 면역조직화학염색에서 CD20 (Fig.
216 대한소화기학회지: 제51권 제4호, 2008
Fig. 3. Gross finding of resected jejunal segment. It shows lumi- nal narrowing and localized luminal dilatation of the jejunum.
Multifocal fibrotic wall thickening and several ulcers including perforated ulcer are also seen.
Fig. 2. Esophagogastroduodenoscopic finding. Multiple shallow erosions with denudation of villi are seen in the third portion of duodenum.
Fig. 4. Microscopic finding. (A) It shows diffuse infiltration of the atypical lymphoid cells with small centrocyte-like cells, but lymphoepithelial lesion is not observed (H&E, ×100). Immuno- histochemical stain shows positivity for (B) CD20 and (C) bcl-2 (×200).
4B), bcl-2 (Fig. 4C)는 양성이었고 CD3, CD5, CD10, cyclin D1은 음성이었다. 진단은?
진단: 소장 천공을 유발한 원발 공장 MALT 림프종 MALT 림프종은 위장관의 점막연관 림프조직(mucosa associated lymphoid tissue, MALT)에서 발생한 저등급 악성 림프종을 설명하기 위하여 처음 그 개념이 도입된 이래 비 호지킨 림프종의 한 종류로 분류되었으며, 위장관 외에도 점막이 존재하는 어느 장기에서나 발생하는 것으로 알려져 있다. 조직학적으로는 중심세포 유사세포(centrocyte-like cell), 소림프구(small lymphocyte), 형질세포 등으로 구성되 며, 변연부 B 림프종 세포가 상피조직의 선(gland)을 침범하
는 림프상피병변(lymphoepithelial lesion)의 존재가 특징이다.
소장의 원발 림프종은 전체 위장관 림프종의 약 20-30%
에 해당하며 소장 악성 종양의 20-40%를 차지한다.1-3 부위
장원철 외 3인. 소장 천공을 유발한 원발 공장 MALT 림프종 217
는 회맹부 및 회장, 십이지장, 공장 순으로 높은 빈도를 보 이며 회맹부 및 회장이 가장 흔한 부위로 알려져 있는데 이 는 말단 회장부에 점막연관 림프조직이 가장 많이 존재하기 때문이며 이번 증례처럼 공장의 림프종은 매우 드물다. 위 장관 림프종의 조직형은 대부분 B-미만 대세포 림프종이며, 소장의 MALT 림프종은 소장의 원발 림프종의 약 6-22%를 차지하는 비교적 드문 질환이다. MALT 림프종은 임상적으 로 질병의 진행이 느려서 증상 발현 후 진단까지 수개월에 서 수년에 이르는 경우가 많다. 드물게 다발 장기 침범의 경 우와 치료 후 동일 장기 혹은 다른 장기에 재발을 보고한 예가 있으나 진단 시 국소 병변인 경우가 대부분이며, 전이 는 거의 없는 것으로 알려져 있다.4-6 원발 위장관 림프종이 림프절 비대를 동반한 경우는 전신 림프종이 위장관을 침습 하는 경우와 구별되어야 하는데 위장관 증상이 주증상이고 주된 병소가 위장관에 존재하는 경우를 원발 위장관 림프종 으로 정의한다. 소장 림프종의 증상은 복통 78%, 장폐쇄 29%, 장출혈 21%, 체중감소 18%, 발열 14%, 복부 종괴 13%, 천공 9%로 복통이 가장 흔하다.3
진단은 복부전산화단층촬영, 소장조영술, 최근에는 캡슐 내시경과 이중풍선 소장내시경이 이용되고 있다. 그러나 아 직까지 확진은 대부분 시험 개복술 후 조직검사를 통해 이 루어진다. MALT 림프종은 면역조직화학검사에서 B세포 표 지자(Bcl-2, CD20)가 양성, T세포 표지자(CD3, CD5)와 ger- minal center B세포 표지자(Bcl-6, CD10)는 음성을 나타내며, Bcl-2 단백은 저등급에서 양성, 고등급에서는 대부분 음성 을 보인다. 림프상피병변은 MALT 림프종에 특징적인 소견 이지만 일부에서는 관찰되지 않으며 위, 폐, 타액선, 갑상선 인 경우에 저명하고, 피부, 방광, 각막에서는 흔하지 않다.
소장의 MALT 림프종에서는 약 80%에서 관찰되었다는 보 고가 있었다.1 이번 증례는 림프상피병변은 관찰되지 않았 으나 면역조직화학검사 결과를 종합하여 저등급의 B 세포 MALT 림프종으로 진단하였다.
병인으로는 MALT를 초래하는 지속적인 항원 자극이 제 시되고 있으며 위에서의 H. pylori를 포함하여 다른 장기에 서의 MALT를 초래하는 만성 염증이나 자가면역 질환과의 연관성이 잘 알려져 있다. H. pylori 제균 치료를 시행할 때 소장과 대장의 MALT 림프종이 호전되었다는 보고들이 있 으나 이와는 상반되는 결과도 있어 향후 더 많은 연구가 필 요하다.7-9
아직까지 전향적인 대규모 연구의 부족으로 정립된 표준 치료방법은 없으며, 증례에 따라 개별적으로 수술, 항암화 학요법, 방사선 치료 등이 시행되고 있다. 다른 장기나 림프 절 침범이 없는 국소 병변의 저등급 MALT 림프종의 경우 수술 단독으로, 근치 절제가 불가능한 경우에서 림프절 전 이가 동반된 경우 항암화학요법만으로 성공적인 치료가 보
고된 바 있다.9,10 1기에서의 고위험군(고등급 조직형, 장막 층 침범, 5 cm 이상의 크기)과 2기에서는 수술 후 항암화학 요법이 생존율을 높였으며, 3-4기에서는 항암화학요법이나 고식 수술 후 항암화학요법이 추천되고 있다.11,12 즉, 병기, 조직형 및 완전 절제 가능성에 따라 단독치료 혹은 병합치 료 여부를 결정해야 할 것으로 판단된다.
소장의 MALT 림프종의 예후는 위에서 발생한 MALT 림 프종에 비하여 좋지 않다고 알려져 왔으나5,6 최근 문헌에 의하면 소장의 MALT 림프종은 5년 생존율 84%, 10년 생존 율 75%로 이전 보고들보다 높았으며, 다른 조직형 림프종 의 5년 생존율 33%, 10년 생존율 27%에 비해 양호하였다.3 이번 증례에서 환자는 수술 후 4차례 CHOP 항암 치료를 시 행 받았고 추적 복부 CT에서 림프절 비대는 호전되어, 외래 추적관찰 중이다.
소장의 MALT 림프종은 비교적 드문 질환으로 여러 다양 한 비특이적인 증상을 보이며, 통상적인 내시경으로 접근이 어려워 의심하지 않으면 진단이 어렵다. 비록 저등급 MALT 림프종이라 하더라도 출혈이나 천공 등의 중대한 합병증이 일어날수 있음을 간과해서는 안되며, 특히 위장관의 다른 부위에 동시에 발생(synchronous)하거나 이후 연속하여 발생 할 빈도가 7-40%라는 보고가 있어 치료 후에도 주의 깊은 추적관찰이 필요하다.6
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