Pelvic Lymph Node Evaluation in Uterine Cervical Carcinoma Using Contrast Enhanced MR Imaging

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1994: 30(5) : 889- 892

조영 증강 자기공명영상을 이용한 자궁 경부암의 골반강내 임파절 전이 판정 1

김 승 철·김 승 협·김 성 문· 윤용규2 • 한 만 청

목 적 :Gd-DTPA 조영증강자기공명영상이 글반강내임파절 전이를판정하는데 어느정도의 역할을 할 수 있을 지에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법·수술 전에 조영증강 자기공명영상을 시행하였고， 수술과 병리조직학적으로 확진된 69

명의 자궁경부암 환자를 대상으로 각 환자의 골반강을 좌우 두개의 구역으로 나누어 총 1387H 의 구역 을 설정하였고， 수술 전 전이 임파절의 기준은 크기가 1cmOl 상이면서 조영증강이 되는 것으로 하였다.

결 과: 138개의 구역 중 수술 후 전이 임파절은 22개의 구역에서 발견되었다. 자기공명영상에서는 14구역이 진양성， 106구역이 진음성을 보였으며， 10구역의 위앙성과 8구역의 위음성을 보였다. 따라서 조영증강 자기공명영상은 전이 입파절의 판정에 있어서 86.9%으| 정확도를 보였으며， 민감도는 58.3%, 특이도는 91.4%, 앙성예측도는 58.3% 그리 고 음성예측도는 92.9%를 보였다.

결 론 Gd-DTPA를 이용한 자기공명영상은 자궁경부암 환자의 골반강내 임파절 전이를 판정하는 데 유용한 검사라고 생각된다.

서 ^로

‘-

자궁 경부암은 우리나라 여성의 가장 흔한 악성 종양 중 의 하나이며， 주요 사망 원인의 하나이다. 정확한 병기 결 정이 치료 방법의 선택에 있어서 중요한 반면， 골반강내 임 파절 전이 유무는 환자의 예후를 결정하는데 매우 중요하 다 (1-4) .

수술 전 검사에서 임파절 전이를 판정하는 방법으로서 임파 조영술， 전산화 단층 촬영 등이 이용되어 왔으나 많은 제약이 있고 정확도가 떨어진다 (5， 6). 최근 자기공명영상 이 높은 대조도와 다면 영상 능력 (multiplanar

imaging capabili

ty) 으로 자궁 경부암의 병기 결정에 많은 도움을 주고 있다 (6. -9). 그러나 조영 증강 자기공명영상이 골반강 내 임파절 전이를이는데 어떤 역할을할수있을지에 중점 을 둔 보고는 아직 없다. 이에 저자들은 자궁 경부암 환자 에서 Gadopentetate dimeglumine( Gd -DTPA) 조영 증강 자기공명영상이 골반강내 임파절 전이 판정에 어느 정도 정확한가를알기 위해서 선행적 연구를시행하였다.

1서울대학교 의과대학 진 단방사선과학교실 2서울대학교 의과대학 진 단방사선과학교실 외래교수

이 연구는 ’ 92년도 서울대학교 병원 임상 연구비 지원에 의한 결과임 이 논문은 1992년 II 월 20일 접수하여 1993년 6월 24일에 채택되었음

대상및방법

1990년 9월 부터 1992년 3월까지 조직 검 사로 자궁 경 부 암으로 진단받고

Gd

-DTPA 조영 증강 자기공병 영상을 시 행한 환자 152명 중 수술 흑은 시 험 적 개복숨을 받은 환 자 69명을 대상으로 하였다.

자기공명영상은 O.5T 초전도형 장치 (Supertec ← 5000，

Goldstar, Seoul) 를 이용하였다. 시야 (Field of view) 는

30-36cm

이었다. 자료 (data)는 256x180mm의 격자

(matrix) 로 모았으며， 1.024 x 1. 024의 격자로 전시 (dis play) 하였다. 절편의 두께 (section thickeness) 는 8mm이 고， 각 절편의 간격은 2mm로 하였다. 스펀 에코 (spin echo) 방법으로

T1

강조 영상은 반복 시간 (Repi ti tion time,

TR)

500-600msec, 에코 시간 (Echo

time

, TE) 30-40msec로 얻었다. T2 강조 영상은

TR/TE 2000/80

으로 얻었고， 양자 농도 영상 (proton density image) 은

TR/TE

2000/40으로 얻었다. T1-강조 영상에서는 횡단 변을 얻었고， T2-강조 영상과

Gd

-DTPA 조영 증강 T1 강조 영상에서 횡단면과 시상면을 얻었다. 신호 강도의 평 균 (averaging) 은 T1-강조 영상에서 2번，

T2

강조 영상에 서는 1 번 얻었다. 방광의 팽만은 검사 시작 1 시간 전에 300-400rnl의 물을 마시게 하였으며， Gd-DTPA는 검사 직전 O.l mmol/kg 의 용량을 경정맥 주시-하였다.

각 환자의 골반강 임파절을 좌우 2개의 구역으로 나누어 -

889

-

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분석하였으며， 양성 임파절의 기준은 크기가 1.0cm 이상이 며， 조영 증강 전 T1-강조 영상과 비교하여 조영 증강 후 의

T1

강조 영상에서 신호 강도가 증가되는 것으로 하였 다. 이 기준을 근거로 2명의 저자가 판독하여 일치하였을 때를양성으로하였다.

결 과

69명의 환자 1387B의 구역 중에서 수술 및 병리 조직 검 사에서 전이 임파절이 발견된 경우는 22개의 구역으로 16%이였다. 1387B 의 구역에서 진양성은 14구역， 진음성은 106구역， 위양성은 10구역， 위음성은 8구역이였다. 따라서 진단의 정확도는

86.9%

, 예민도는

58.3%

, 특이도는

9

1.

4%

였고， 양성 예측도는

58.3%

, 음성 예측도는 92.9%였다.

양성으로 판독되었던 예들은 모두 크기가 1cm 이상이었 고， 조영 증강을 하였을 때 모두 조영 증강이 되었다 (Fig.

1, 2) .

고 찰

자궁 경부암은 여성의 가장 흔한 악성 종양 중의 하나이 다. 자궁 경부암의 병기 설정은 FIGOOnternational Fed- eration of Gynecology and Obstetics) 의 분류 방법을 주 로사용한다.이 방법에 의한병기로치료방법을결정하는 데， 0에서 IIa까지는 근치적 자궁 적출술 및 임파절 절제

a

술， IIb 이상의 병기는방사선 치료및 화학요법을한다 b 자궁 경부암의 예후는 병기가 높아질 수록 나빠지는 것 이 사실이나，그외에 예후를결정하는 인자로는 1) 임파 절 전이 유무， 2) 가장 큰 전이 임파절의 크기， 3) 종양 의 조직학적 분화 정도， 4) 종양자체의 크기， 5) 종양의 위치，

6)

혈관의 침습여부 등이 알려져 있다 (1，

2

,

4

,

9-

12).

그 중에서도 임파절 전이 유무가 가장 중요한 예후 인

자로 알려져 있어서， 같은 병기라 할지라도 엄파절 전이의 유무에 따라 생존율에는 큰 차이가 었다(1，

2

,

4

,

12).

Roger 등은 자궁 경부암의 모든 병기에서 임파절 전이가

없는 경우 평균 5년 생존율은 84% 였고， 임파절 전이가 있 는 경우는 50%라고 보고 하였으며(1)， Martimeau 등은 같은 Ib 환자에서 임파절 전이 유무에 따라 5년 생존율이 임파절 전이가 없는 경우는

92%

, 전이가 있는 경우는

53%

라고 보고하였다(1 2).

이와 같이 임파절 전이 유무가 예후 결정에 큰 역할을 함에도 불구하고 수술전에 임파절 전이 유무를 인지하는 방법에는 한계가 많았다. 자궁 경부암에서 임파절 전이 판 정을 위해 임파 조영술， 전산화 단층 촬영， 자기공명영상 등이 이용되어 왔고， 그 정확도는 77-97.5%로 다양하게 보고된다 (5，

8

,

13) .

최근 정 등은 임파 조영 전산화 단층 촬영이라는 방법으로 임파절을 인지하는 방법을 시도하였 다.25예의 환자 중 23예에서 양측 내장골 및 외장골 임파 절이 충분히 관찰되었으나， 임파절 전이의 소견은 없었다.

- 890

c

Fig. 1. Stage Ib uterine cervical carcinoma

a. T1-weighted axial image shows a 1cm sized ovoid lesion (arrow) which has intermediate signal intesity in right internal iliac area‘

b. T2-weighted image shows increased signal intensity of the lesion without clear demarcation (arrow)

c. Contrast-enhanced T1-weighted axial image shows contrast enhancement of the lesion (arrow)

A single metastatic Iymph node was confirmed in right internal iliac area

김승철 외 조영 증강 자기공명영상을 이용한 자궁경부암의 골반강내 임파절 전이

a

b

c

Fig. 2. Stage Ila uterine cervical carcinoma

a. T1-weighted axial image shows multiple round enlarged Iymph nodes (arrows) in both external iliac area

b. T2-weighted image shows heterogenously increased signal intensity 01 the lesions (arrows)

c. Contrast-enhanced T1-weighted axial image shows heterogenous enhancement 01 the lesion (arrows)

At surrgery path 이 ogic examination, metastatic Iymph nodes were lound in both il iac areas

•

891

병리 소견상 전이 엄파절이 발견되지 않아 염파절 전이가 있었던 예를 경험하지 못하였으므로 그 정확도는 알기 어 려웠다 (15). 검 등은 전산화 단층 촬영과 자기공명영상을 비교한 보고에서 1cm이상인 경우를 양성으로 하여， 30여l 빛 127예에서 각각

78%

및 85%의 정확도로 자기공명영상 에서 골반강 임파절 전이를 진단할 수 있였다고 보고하였 다 (6，

14).

김 등의 두번째 보고에서의 85%의 정확도는 첫 번째 보고에서의 78%의 정확도 보다 크게 높아졌는데 이 는 아마도 경험의 축적이 중요 원인이 아니었나 생각된다.

이 두 보고에는 모두 자기공명영상에서 조영 증강을 시행 하지 않았던 반면 저자들의 경우는 Gd-DTPA 조영 증강 자기공명영상을 이용하였다.

자기공명영상에서 보이는 임파절과 수술로 증명된 임파

절의

1 : 1

비교는 실제로 불가능하였는데， 이유는 자기공

명영상에서 골반강내 임파절에 대한 해부학적 구분이 아 직 정립되지 않았고， 수술에서 임파절을 하나씩 절제하는 것이 아니라 여러개를 같이 절제하기 때문에 비교가 어려 웠다. 또한 자기공명영상에서의 해부학적 구조와 외과적 인 구조가 일치하지 않는 점도 1:1로 비교하지 못한 이유 였다. 따라서 가능한 한 범위를 좁혀 비교하기 위하여 본 연구에서는 김 등의 이전 보고에서와 마찬가지로 좌우의 두구역으로나누어서 분석하였다.

저자들은 양성 임파절의 기준을 크기가 1cm 이상이고 Gd-DTPA 조영 증강 후 조영 증강이 되는 것으로 하였는 데， 1cm 이상이면서 조영 증강이 되지 않았던 경우는 없었 다. 위양성을 보였던 경우 크기가 1cm 이상이고 조영증강 이 되였지만 종양 세포가 없는 경우는 반응성 과증식이거 나， 난소， 장벽， 혹은 좌골신경을 전이 임파절로 오언하지 않았을까 추측된다. 위음성을 보였던

8

경우중 3구역에서 1cm 미만이면서 조영 증강이 되는 임파절이 있였으나 이 를음성으로판독하였고，그외는위음성의 이유를알수가 없였다.

객관적인 수치로제시하기는 어려우나 저자들의 경험에 의하면 조영 증강 이전의 자기공명영상에서는 커진 임파 절의 발견은 주로

T1

강조 영상에 의존하였고， T2-강조 영상은 큰 도움이 못 되였다고 생각된다. 그러나 조영 증강 자기공명영상을 시행하면 조영 증강 전후의

T1

강조 영상 을서로비교할수있기 때문에 임파절의 조영 증강유무 에 관한 정보를 얻을 수 있어서 임파절 전이 진단에 좀 더 확신을가질수있였다고생각된다.전이 임파절의 조영 증 강 정도에 관해서는 좀 더 많은 연구가 있어야 할 것으로 생각된다.

저자들의 결과는 조영 증강을 하지 않은 자기공명영상 으로 판정한 김 등의 두번째 보고에서 나온 85%보다 약간 높은 결과를 보였으나 큰 차이는 없었다. 이는 현재의 자기 공명영상의 해상력의 한계로 보이며， 자기공명영상과 수 술 및 병 리 조직과의 1:1의 비교를 하지 못하는 것이 이 연구의 문제점이라 생각된다.

그러나 조영 증강 자기공명영상은 자궁 경부암의 골반

대 한 방사 선 의 학회 지 1994; 30(5) ; 889- 892

강내 임파선 전이를 아는데 확신을 주어 진단의 정확도를 향상시킬수있으리라본다.

;ξL

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Pelvic Lymph Node Evaluation in Uterine Cervical Carcinoma Using Contrast Enhanced MR Imaging

Seung Cheol Kim, M.D., Seung Hyup Kim, M.D., Sung Moon Kim, M.D., Yong Kyu Yoon, M.D., Man Chung Han, M.D.

Department o( Radiology, Seoul National University College o( Medicine

Purpose: To evaluate the uselulness 01 Gd-DTPA enhanced MR imaging in determining the metastatic Iymph nodes in uterine cervical carcinoma

Materials and Methods: Sixty-nine patients with histologically proven cervical carcinoma underwent Gd-

DTPA enhanced MR imaging. One hundred and thirty-eight pelvic regions(69 right,69 left) in 69 patients were

analyzed for Iymph node metastases. Pelvic Iymph nodes were considered to be abnormal if they were greater than 1 cm in diameter and were enhanced on postcontrast T1 weighted images

Results: Metastatic Iymph nodes were found in 22 pelvic regions by surgicopathologic examinations. On MR

imaging there were 14 true positives, 106 true negatives, 10 false positives and 8 false negatives. Gd-DTPA

enhanced MR image had an accuracy of 86.9%, a sensitivity of 58.3%, a specificity of 91.4%, a positive predic- tive value of 58.3% and negative predictive value of 92.9% in evaluation of pelvic Iymph node metastases

Conclusion: MR imaging with contrast enhancement may be useful in the evaluation of pelvic Iymph nodes in patients with uterine cervical carcinoma

Index Words; Uterine Cervix, carcinoma Pelvis, MR studies

Address reprint requests to ; Seung Cheol Kim, M.D., Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine 28, Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul, 110-744 Korea. Tel. (82-2) 760- 2519. Fax (82-2) 743-6385

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