깊은 수면 이후 발생한 상완신경총 손상

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VOL. 18, NO. 1, 2019 Case Report

CLINICAL PAIN

44

접수일

: 2018

년

9

월

17

일

,

게재승인일

: 2018

년

9

월

27

일 책임저자

:

박동윤

,

서울시 구로구 구로동로

148

󰂕

08308,

고려대학교 구로병원 재활의학과교실

Tel: 02-2626-1500, Fax: 02-2626-1513

E-mail: [email protected]

깊은 수면 이후 발생한 상완신경총 손상

고려대학교 구로병원 재활의학과교실

곽중민ㆍ최준호ㆍ박동윤

Brachial Plexus Injury after Deep Sleep

Jung Min Kwak, M.D., Jun Ho Choi, M.D. and Dong Yoon Park, M.D., Ph.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Korea University Guro Hospital, Seoul, Korea

Lying on the side while falling asleep deeply after drinking or taking a sleeping pill can cause compressive neuropathy. We report a 70-year-old male patient of medial cord of left brachial plexus injury (BPI) after deep sleep. The mechanism of the injury might be compression and stretching of brachial plexus. The electrodiagnostic study was performed and the medial cord lesion of BPI was suggested. The ultrasonography image of compression site revealed the nerve swelling of medial cord of brachial plexus and median nerve at the mid-arm level. Pharmacologic treatment including oral prednisolone and exercise training were prescribed. On 6 months after initial visit, neurologic symptom and pain were improved but mild sequelae was remained. (Clinical Pain 2019;18:44-47)

Key Words:

Brachial plexus injury, Sleep, Electrodiagnosis, Ultrasound

서 론

상완신경총(brachial plexus)은 다양한 신경근에서 기시 하여 신경간(trunk), 신경간부(division), 신경삭(cord) 및 다 양한 말초신경으로 구성된 복잡한 해부학적 구조로 이루어 져 있고, 목 뒤쪽 삼각형에서 시작하여 겨드랑이 부위로 뻗 어나가 종결한다. 상완신경총 손상(brachial plexus injury, BPI)의 원인은 다양하게 보고되었는데, 산업재해 또는 교 통사고와 같은 외상이 대부분으로 알려져 있고, 신생아가 태어날 때 발생하는 산과적 손상, 관통상, 외력에 의한 당김 손상이나 스트레치손상, 압박손상 역시 원인으로 알려져 있다.

¹

이 중 스트레치손상이나 압박손상으로 전신마취 하 수술 또는 국소 마취 하 시술시 오랜 시간 동안 부적절한 자세를 유지한 뒤 발생한 의인성(iatrogenic) 상완신경총 손상이 흔 하지 않게 몇몇 증례로 보고된 바 있고,

²

비슷한 기전으로 젊은 학생에서 깊은 수면 이후 발생한 상완신경총 손상 또 한 보고된 바 있다.

³

본 증례는 깊은 수면 이후 발생한 상지 위약감 및 통증 등 임상소견을 주소로 내원해 신경전도검사 및 초음파 검

사를 통해 상완신경총 내측 신경삭 부위의 손상으로 진단 후, 보존적 치료를 받고 부분적인 회복을 보인 환자이다.

위 증례를 통해 본 저자들은 수면 이후 발생한 상완신경총 손상의 특징을 보고하고, 관련 문헌을 고찰해 보고자 한다.

증 례

고혈압 외 내과적 기저질환이 없는 70세 남자 환자가 내 원 10일 전 저녁 음주 및 수면제 복용 후 깊게 잠들었고, 보호자에 의하면 좌측 와위자세(lateral decubitus position) 로 팔을 펴고 잤다고 하였다. 환자는 내원 당시 좌측 내측 전완부 및 상완부와 수부 전 영역에서 자발적으로 유발되 는 저린 감각을 호소하였다. 발생 초기에 숫자통증등급 (numeric pain rating scale, NRS) 10점 중 7∼8점의 통증을 호소했다.

이학적 검사상 좌측 겨드랑이 아래 5 cm 내측 상완부에 서 장경 4 cm 가량의 원형 멍(bruise)이 발견되었다(Fig. 1).

근력 평가에서 좌측 손가락의 굽힘과 외전에서 운동 기능

(muscle grading scale, MRC)은 5점 만점 중 3점(3/5)으로

관찰되었고, 그 외의 상지 운동 기능에서 근력 저하 소견은

발견되지 않았다. 감각 평가에서 좌측 첫 번째부터 다섯 번

째 손가락 전부와 손바닥의 배측(ventral) 영역에서 감각 저

하(hypoesthesia)와 이상 감각(paresthesia)이 소견 보였고,

전완부와 상완부 내측 영역에서 경한 감각 저하 관찰되었

다. 좌측 상지 이두근 및 삼두근 심부건반사는 정상 소견이

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곽중민 외 2 인: 깊은 수면 이후 발생한 상완신경총 손상

CLINICAL PAIN

45 Fig. 1. Bruise on the medial side of the left arm 5 cm below

the axilla.

Table 1. Motor Nerve Conduction Studies

Nerve

(Stimulation-Recording site)

Right side Left side

Latency (msec)

Amplitude (mV)

F-wave (msec)

Latency (msec)

Amplitude (mV)

F-wave (msec)

Median (Wrist-APB) 3.9 6.5 28.9 3.3 5.8 NR*

Median (Elbow-APB) 7.7 6.3 7.1 5.7

Ulnar (Wrist-FDI) 3.1 12.5 28.7 2.8 8.1 31.6*

Ulnar (BE-FDI) 6.3 11.9 6.3 7.4

Ulnar (AE-FDI) 8.3 11.3 8.3 7.0

Radial (forearm-EIP) 3.6 3.7 3.3 2.3

Axillary (EP–Deltoid) 4.3 7.0 4.3 6.6

*abnormal.

APB: abductor pollicis brevis, FDI: first dorsal interosseous, EIP: extensor indicis proprius, BE: below elbow, AE: above elbow, EP:

Erb’s point, NR: no response.

Table 2. Sensory Nerve Conduction Studies

Nerve (Stimulation-Recording

site)

Right side Left side

Latency (msec)

Ampli- tude (μV)

Latency (msec)

Ampli- tude (μV) Median (Wrist-III digit) 3.7 30.4 3.5 11.8*

Median (Midpalm-III digit) 2.2 39.3 2.0 20.9*

Ulnar (Wrist-V digit) 3.7 25.4 3.5 12.0*

Radial (Wrist-Thumb) 2.6 32.5 2.3 26.1 Lateral antebrchial nerve 2.6 21.7 2.7 30.2 Medial antebrachial nerve 2.4 18.3 No response*

*abnormal.

었고, 근 위축이나 호프만 징후(Hoffman’s sign) 등 병적 반 응은 발견되지 않았다. 좌측 견관절 및 주관절 단순촬영에 서 이상소견 발견되지 않았다.

내원 12일 후 감각, 운동 신경전도검사(nerve conduction study, NCS) 및 침 근전도 검사(electromyography, EMG)를 시행하였다. 운동신경전도검사상 F파가 정중신경은 좌측 에서 반응이 발견되지 않았고, 척골신경은 좌측에서 지연 된 반응 보였다(Table 1). 감각신경전도검사에서 정중신경 과 척골신경은 좌측에서 진폭이 감소되었고, 내측전완피부 신경(medial antebrachial cutaneous nerve, MABCN)은 좌 측에서 반응이 발견되지 않았다(Table 2). 침근전도 검사에

서는 좌측 자쪽손목굽힘근, 소지외전근, 첫번째 배측골간 근 및 단모지외전근에서 동원감소 소견 관찰되었고, 첫번 째 배측골간근과 단모지외전근에서는 비정상 자발전위도 관찰되었다(Table 3). 초음파 검사상 상완신경총 내측 신경 삭 부위(Fig. 2-A)와 상완부 중간 정중신경(Fig. 2-B)에서 신경종창 소견 보였고, 신경의 연속성(continuity)은 유지되 었다. 상완신경총과 말초 신경 주변의 점거성병변(space occupying lesion)은 발견되지 않았다. 위 검사소견들을 종 합해 환자는 내측 신경삭 부위의 좌측 상완신경총 손상이 진단되었다. 그리고 환자의 경우 압박된 위치에 멍이 있었 고, 감각신경활동전위 검사에서 정중신경 자극시 낮은 진 폭을 보였기 때문에, 정중신경, 척골신경, 혹은 내측전완피 부신경의 감각신경섬유가 주로 침범한 말초신경병증이 함 께 존재한다고 평가하였다.

경구 프레드니솔론을 10 mg씩 하루 2회, 총 20 mg 용량

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VOL. 18, NO. 1, 2019

CLINICAL PAIN

46 Table 3. Finding of Needle Electromyography

Muscle

Spontaneous

activities Motor unit action potential

Recruit- Fibrilla- ment

tion PSW

Lt. APB 1＋ 1＋ Normal Reduced

Lt. FDI 1＋ 1＋ Polyphasic Reduced

Lt. ADQ None None Polyphasic Reduced Lt. FCU None None Polyphasic Reduced

Lt. PT None None Normal Normal

Lt. Biceps None None Normal Normal

Lt. Triceps None None Normal Normal

Lt. EDC None None Normal Normal

Lt. EIP None None Normal Normal

Lt. C6/7 PVMs None None Lt. C7/T1 PVMs None None

Lt: left, APB: abductor pollicis brevis, FDI: first dorsal interosseous, ADQ: abductor digiti quinti, FCU: flexor carpi ulnaris, PT:

pronator teres, EDX: extensor digitorum communis, EIP: extensor indicis proprius, PVM: paravertebral muscle.

Fig. 2. Nerve swellings of medial cord of left brachial plexus (A), and median nerve at mid-arm level (B).

으로 2주간 처방하였고, 진통제로 Pelubiprofen, Acetami- nophen/Tramadol, Pregabalin을, 보충치료를 위해 Vitamin B 복합체도 함께 처방하였다. 환자에게 손가락 굽힘 및 외 전근 강화 운동도 교육하였다. 발병 47일 후 감각, 운동 신 경전도 및 침 근전도 추적검사를 시행하였고, 감각신경활 동전위 검사에서 좌측 정중신경과 척골신경의 진폭은 더 감소하였지만, 정중신경의 F파-검사 소견은 정상화되었다.

환자의 내측 상완부 멍은 사라졌고, 호소하던 통증은 숫자 통증등급 2∼3정도로 호전되어 견딜 만한 수준으로 지속되 었다. 발병 67일 후 환자 내원 당시, 4일 투약 중단 후 숫자

통증등급 5∼6으로 통증 증가하여 지속적으로 약물치료 병 행하였다. 발병 6개월 후 손가락 굴곡 및 외전근 운동 기능 은 5점 만점 중 4점(4/5)으로 초기보다 향상되었다. 환자가 호소하던 감각 저하는 70% 가량 회복되었고, 통증은 숫자 통증등급 2점의 저린 통증이 손끝 부위에만 남아있다고 진 술하여 전반적인 회복이 관찰되었으나 투약을 중단할 수 없을 정도의 신경병증성 통증은 지속되었다.

고 찰

상완신경총은 다음과 같은 이유들로 손상에 취약하다고 알려져 있다: (i)상완신경총은 목과 겨드랑이 사이라는 상 대적으로 긴 경로를 가지면서 쇄골과 제1 늑골 사이의 한정 된 공간을 통과하고, (ii)근위부에서는 신경근과 척추앞근 막으로, 원위부에서는 액와부막으로 묶여 있는 구조를 가 지며, (iii)뼈와 가까운 곳에 놓여져 주행하기 때문에 압착 되기 쉽다.

⁴

따라서 수면제를 복용한 상태거나 마취한 상태 와 같이 신경학적 증상에 대해 반응할 수 없는 환자들에게 있어, 오랜 시간동안 부적합한 자세를 유지한다면 상완신 경총은 스트레치손상이나 압박손상을 받을 수 있는 위험성 이 존재한다.

⁵

스트레치로 인한 손상은 신경삭과 말단 신경 에서 가장 흔히 발생하나, 상완신경총 내에서도 다발성으 로 손상이 발생할 수 있기 때문에 손상을 국한시키는 것은 일반적으로 어렵다.

⁶

상완신경총의 스트레치손상은 상완부가 90º 이상 외전

(abduction), 주관절이 신전된 상태로 외회전(external rota-

tion), 전완부가 최대로 외전(supination)한 상태에서 쉽게

발생한다.

⁷

두부를 하방으로 내린 트렌델렌버그 자세에서

견관절보조기의 사용, 목을 반대쪽으로 외측굴곡, 견관절

을 낮추는 것 역시 상완신경총 스트레치손상과 연관이 있

다. 개인마다 민감성이 상당히 다양한 건강한 실험자를 대

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곽중민 외 2 인: 깊은 수면 이후 발생한 상완신경총 손상

CLINICAL PAIN

47 상으로 했음에도, 이런 자세들은 어떤 조합으로도 누적 효

과가 있다고 보고되었다.

⁷

본 증례의 경우는 음주 및 수면 제 복용 이후 좌측 와위자세를 지속하였고 몸통의 무게에 의해 겨드랑이와 내측 팔 부위가 압박 및 스트레치 되면서 발생한 기전으로 생각할 수 있다. 이러한 스트레치에 의한 손상은 국소 포착신경병증(focal entrapment neuropathy)와 달리 한 부위만을 침범하지 않을 수 있다. 이전에도 수면 후 발생한 중간 신경간 상완신경총 손상과 함께 경추 5∼7 번 신경근 종창소견이 자기공명신경조영술(MR neurog- raphy)에서 함께 확인된 증례가 있었다.

³

본 증례에서는 자 기공명신경조영술을 환자의 경제적 이유로 촬영하지 못하 였으나 근전도와 초음파상 내측 신경삭 상완신경총과 함께 말초신경의 손상도 동반된 것으로 보여 스트레치 손상은 한 부위에 국한되지 않을 수 있음을 확인하였다.

상완신경총 손상은 손상부위와 정도에 따라 다양한 치료 법이 있다. 신경근결출이나 열상과 같은 외상의 경우 외과 적인 수술적 처치가 필요하나, 본 증례처럼 손상의 정도가 심하지 않다면 통증조절을 위해 비스테로이드성 소염제 등 의 약물 치료를 시도해 볼 수 있다. 증례 환자의 경우 증상 발생 7일 후부터 2주일간 경구 프레드니솔론을 포함한 약 물치료를 시행하였고 다소의 증상호전을 보였다. 그러나 신경손상시 스테로이드 요법의 효과와 용량에 대해서 아직 논란이 있다.

⁸

Nathan P. staff 등

⁹

은 수술 이후 발생한 신경 병증이 물리적 원인 이외에 염증성 기전도 원인이 되고, 염 증을 가라앉혀 줄 수 있는 면역 요법이 신경학적 증상과 손상의 회복에 도움이 될 수 있다고 보고하였고, Van Alfen N. 등

¹⁰

의 상완신경염의 치료에 관한 체계적 문헌고찰에선 한 달간의 경구 프레드니솔론 투약이 초기통증기간의 감소 와 이른 회복을 야기할 수 있다는 하나의 후향적 근거를 보고한 바 있다.

본 환자의 경우 증상 발생 6개월이 지났으나 약간의 근 력 저하와 감각저하의 동반과 함께 약물을 끊을 수 없는 신경병증성 통증이 지속되었다. John Zhang 등

⁴

의 체계적 문헌고찰에서 의인성 상완신경총 손상 환자들이 일시적 증 상부터 심각한 영구적 장애까지 다양하게 나타날 수 있고, 총 54명 중 29명에서 영구적인 신경학적 후유증이 남았다 고 제시하였다.

심한 음주 후 팔이 부적절한 위치에 놓여 잠이 들고, 만 일 딱딱한 바닥이나 물건에 의해 압력이 가해지는 경우 말 초신경이 가장 많이 손상 받기 쉽다고 알려져 있다.

³

특히

가장 흔하게 보고된 것은 요골신경마비(radial nerve palsy, Saturday night palsy)로, 의자의 손걸이와 같은 곳에 팔이 걸치면서 요골신경에 압박병변이 발생하는 것이다. 하지만 깊은 수면 후 발생한 상완신경총 손상은 흔하지 않다. 본 증례는 깊은 수면 후 발생한 내측 신경삭을 주로 침범한 상완신경총의 손상을 증례보고 하는 바이며, 스트레치 및 압박이 쇄골상방 영역뿐 아니라 액와 하부에서도 발생할 수 있음을 보였다. 본 증례 보고를 통해 스트레치 및 압박 의 기전으로 발생한 상완신경총 손상의 진단과 치료에 도 움이 될 수 있을 것으로 생각된다.

REFERENCES

1. Luo TD, Li Z. Brachial Plexus Injuries. StatPearls.

Treasure Island (FL); 2019: 1

2. Kretschmer T, Heinen CW, Antoniadis G, Richter HP, Konig RW. Iatrogenic nerve injuries. Neurosurg Clin N Am 2009; 20: 73-90

3. Di Lazzaro V, Giambattistelli F, Pravata E, Assenza G.

Brachial palsy after deep sleep. J Neurol Neurosurg Psy- chiatry 2014; 85: 1409-1410

4. Zhang J, Moore AE, Stringer MD. Iatrogenic upper limb nerve injuries: a systematic review. ANZ J Surg 2011; 81:

227-236

5. Pillai AK, Ferral H, Desai S, Paruchuri S, Asselmeier S, Perez-Gautrin R. Brachial plexus injury related to patient positioning. J Vasc Interv Radiol 2007; 18: 833-834 6. Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Kline DG. Infraclavicular

brachial plexus stretch injury. Neurosurg Focus 2004; 16:

E4.

7. Coppieters MW, Van de Velde M, Stappaerts KH.

Positioning in anesthesiology: toward a better under- standing of stretch-induced perioperative neuropathies.

Anesthesiology 2002; 97: 75-81

8. Galloway EB, 3rd, Jensen RL, Dailey AT, Thompson BG, Shelton C. Role of topical steroids in reducing dysfunction after nerve injury. Laryngoscope 2000; 110: 1907-1910 9. Staff NP, Engelstad J, Klein CJ, Amrami KK, Spinner RJ,

Dyck PJ, et al. Post-surgical inflammatory neuropathy.

Brain 2010; 133: 2866-2880

10. van Alfen N, van Engelen BG, Hughes RA. Treatment for idiopathic and hereditary neuralgic amyotrophy (brachial neuritis). Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006976