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목 적: 슬관절 전치환술로 인한 수술 후 출혈을 줄이기 위하여 수술 중 Norepinephrine이 희석된 생리식염수로 세척한 경 우 출혈량의 감소 여부를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 2003년 3월부터 11월까지 한 술자에 의하여 슬관절 전치환술을 시행받은 30명, 30예의 환자를 대상으로 전 향적 연구를 시행하였다. 수술 시 Norepinephrine이 1:200,000으로 희석된 생리식염수로 세척한 실험군 15예와 생리식 염수만으로 세척한 대조군 15예를 교대로 분류하였다. 수술 후 배액량 및 수혈량을 두 집단간에 독립 t-검정법을 이용하 여 비교분석하였다.
결 과: 수술 후 6시간까지 초기 출혈량은 두 군에서 유의한 차이를 보였으며(실험군 410.3 cc, 대조군 517.3 cc, p- value=0.03), 수술 후 6시간 이후부터 48시간까지의 지연 출혈량(실험군 163.8 cc, 대조군 244.7 cc, p-value=0.05)과 수 혈량(실험군 0.80 unit, 대조군 1.47 unit, p-value=0.07)은 실험군에서 평균적으로 적었으나, 통계학적인 차이는 없었다.
결 론: 슬관절 전치환술 시행시에 희석된 Norepinephrine 생리식염수로 세척하는 것은 수술 후 초기 출혈량을 줄일 수 있는 방법으로 사료된다.
색인 단어: 수술 후 출혈, Norepinephrine세척, 수혈, 슬관절 전치환술
Purpose: We studied the effect of norepinephrine irrigation during total knee replacement arthroplasty (TKRA) on blood loss reduction.
Materials and Methods: A prospective study of 30 patients who received TKRA from the same sur- geon between March 2003 and November 2003, was done. Patients were alternately allocated into two groups. The study group included 15 cases in which 1:200,000 diluted norepinephrine was used for irri- gation intra-operatively, whereas the control group included 15 cases received normal saline irrigation.
Postoperative drain and transfusion amounts were compared between the two groups using the inde- pendent t-test.
Results: Early bleeding amounts for 6 hours after surgery were a significant difference between the two groups (study group 410.3 cc, control group 517.3 cc, p-value=0.03). However, delayed bleeding amounts during postoperative 6-48 hours (study group 163.8 cc, control group 244.7 cc, p-value=0.05) and trans- fusion amounts (study group 0.80 unit, control group 1.47 unit, p-value=0.07) were smaller in the study group, but showed no significant differences.
Conclusion: Using norepinephrine diluted in normal saline as an irrigation solution during TKRA can be considered for reducing early post operative bleeding.
Key Words: Postoperative bleeding, Norepinephrine, Transfusion, Total knee replacement arthroplasty Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, Seoul; Department of
Orthopedic Surgery, Gangneung Asan Hospital*, Gangneung, Korea
Woo-Shin Cho, M.D., Jeong-Min Kim, M.D., Hyung-Sun Ahn, M.D.
*, and Bum-Sik Lee, M.D.
The Effect of Norepinephrine Irrigation in Primary Total Knee Replacement Arthroplasty
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슬관절 전치환술에서 Norepinephrine세척 효과
조우신ㆍ김정민ㆍ안형선*ㆍ이범식
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실, 강릉아산병원 정형외과*
247 247 통신저자 : 조 우 신
서울시 송파구 풍납동 388-1 서울아산병원 정형외과학교실
TEL: 02-3010-3530∙FAX: 02-488-7877 E-mail: wscho@amc.seoul.kr
Address reprint requests to Woo-Shin Cho, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, 388-1 Poongnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
Tel: +82.2-3010-3530, Fax: +82.2-488-7877 E-mail: wscho@amc.seoul.kr
슬관절 전치환술은 수술 후 상당량의 출혈을 동반하게 된다. 출혈은 비록 수술 중에 철저하게 지혈을 하더라도 연부조직 절개 및 골 절단면에 의한 미세 혈관 출혈을 전 부 다 막을 수 없으며, 골성 출혈은 불가피하기 때문이 다22). 미세 혈관에 의한 출혈을 줄이기 위하여 tranex- amic산9), aprotinin12), 비타민 K14), fibrin 조직접착 제16)등 여러 가지 약제의 사용 및 배액관 clamping23)등 여러 방법이 소개되고 있으며, 이중 하나가 norepine- phrine (NE)을 국소에 사용하는 것이다. NE은 말초혈 관에 작용함으로써 미세혈관의 수축과 함께, 혈소판을 응집시켜 출혈을 억제시키는 역할을 하고 있으며, 수술 시 세척액에 희석하여 사용함으로써 전신효과 없이 출혈 량을 감소시키는데 선택적으로 사용되기도 한다1,17-19).
저자들은 슬관절 전치환술시 수술 후 출혈을 줄이기 위하여 수술 중 세척액에 NE을 희석할 경우, 수술 후 출 혈량을 감소시킬 수 있는지 여부와 이로 인하여 수혈량 을 줄일 수 있는지에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2003년 3월부터 11월까지 한 술자에 의하여 슬관절 전치환술을 시행받은 30명, 30예의 환자를 대상으로 전 향적 연구를 시행하였다. 수술 시 NE이 1:200,000 비 율로 희석된 세척생리식염수를 사용한 실험군 15예를 1 군으로, 생리식염수만 사용한 대조군 15예를 2군으로 하고 교대로 분류하였다.
간경화, 만성신부전, 항응고제 장기 복용중인 심장질 환자 등 출혈 및 검사수치에 영향을 줄 수 있는 환자와 수술 전 일반 혈액 검사에 이상이 있는 환자는 대상에서 제외하였으며, 양측을 동시에 수술한 경우도 출혈량에 영향을 미칠 것으로 사료되어 제외시켰다. 또한 원인 질 환이 다르면 수술과정이 달라질 수 있으므로 일차성 골 관절염 환자만을 대상으로 하였고7), 활액막 절제술을 시 행하였거나 슬개골 tracking이 좋지 않아 외측 지대인 대 절개술 등 어떠한 추가적인 수술과정을 시행한 경우 도 제외시켰다.
총 30예 중 남자가 4명, 여자가 26명(1군 및 2군 모두 각각 남자 2명, 여자 13명)이었으며, 연령 분포로는 1군 에서 67.0세(61-76세), 2군에서 71.2세(61-83세)였다.
우측이 14예, 좌측이 16예(1군, 2군 모두 우측 7예, 좌측
8예)였다. 신장 및 체중은 1군이 평균 153.4 cm, 62.4 kg, 2군이 153.4 cm, 61.3 kg로 양군간에 통계학적 차이는 없었다. 수술 전 혈색소 수치21), 헤마토크리트 및 혈소판 수치도 양군간에 차이가 없었다(Table 1).
2. 수술 방법
수술 도달법은 슬개부 전면 중앙도달법을 사용하였다.
관절절개와 내측부 이완은 일상의 슬관절 전치환술에서 와 같은 방법으로 하였다. 대퇴골 절제는 골수강내 지침 자를 이용하였고, 경골부는 골수강외 지침자를 사용하였 다. 전례에서 슬개골을 치환하고 모든 삽입물을 골시멘 트로 고정하였다. 후방십자인대는 보존이 13예, 치환이 17예(1군에서 보존이 7예, 치환이 8예, 2군에서 보존이 6예, 치환이 9예)였고, 후방십자인대 절제 후 주변의 연 부조직의 지혈을 철저히 시행하였다. 시멘트 고정 전에 대퇴골의 골수강내 치침자를 위한 구멍을 골시멘트를 이 용하여 막았다. 지혈은 도달 및 수술과정 중에 출혈이 있 거나 출혈이 예상되는 부위를 소작하였으나 시멘트를 고 정한 후에는 지혈을 위해 특별한 조치는 취하지 않았다.
시멘트 고정 후 1군에서는 NE이 1:200,000 비율로 희석된 생리식염수 2,000 cc를 창상봉합시까지 세척액 으로 사용하였고 2군에서는 같은 양의 생리식염수로 세 척하였다. 창상봉합전 배액관을 삽입하였고, 지혈대는 창상봉합 후 압박붕대를 감은 후 풀었다. 수술시간은 1 군에서 평균 89.0분, 2군에서 90.7분이었으며, 양군간 에 차이는 없었다.
사용한 삽입물은 1군에서 LCS (Depuy, Low Con- tact Stress Total Knee System) 8예, Duracon (Howmedica, Duracon Total Knee System) 3예 및 Osteonics (Howmedia, Scorpio Total Knee Sys-
Group I Group II
Age 67.0 yr (61-76) 71.2 yr (61-83)
Sex (M:F) 2:13 2:13
Site (Rt:Lt) 7:8 7:8
Preop. Hb (g/dL) 13.4 (11.8-15.0) 13.0 (10.7-15.4) Preop. Hematocrit (%) 40.3 (34.7-45.4) 39.3 (35.6-45.2) Preop. platelet (×103/ L) 250.2 (135-358) 246.5 (175-317) Heigh t (cm) 153.4 (145.7-166.1) 153.8 (143.5-168) Weight (kg) 62.4 (54-72) 61.5 (42-75.2) Operation time (min) 89.0 (60-120) 90.8 (80-110) Table 1.Basic data between normal saline (group I) and diluted NE group (group II)
tem) 4예였고, 2군에서 LCS 3예, Duracon 7예 및 Osteonics 5예였다.
3. 평가 방법
수술 전후의 일반혈액 검사, 배액량, 수술 전후의 활 력징후, 수혈량을 측정하였으며, 두 집단간을 비교분석 하였다. 집혈낭은 세운메디칼의 Barovac�을 사용하였 으며, 음압배액법을 사용하였다. 배액량은 수술이 끝난 뒤 지혈대를 푼 후 배액관을 통해 나온 양을 시간별로 측 정하였고, 48시간 후 제거하였다. 수혈은 수술 후 6시 간까지 출혈량이 400 cc를 초과할 때와, 추시 혈색소 수치가 8.0 g/dL 미만일 경우 시행하였다. 출혈량은 1 군 및 2군에서 모두 Shapiro-Wilk W 검정에서 정규 분포를 이루었으며, 각 측정치는 독립 t-검정법을 이용 하여 그 유의성을 판정하였다.
결 과
평균 출혈량은 양군 간에 유의한 차이를 보였다. 세부 적으로 초기 출혈량(지혈대를 푼 후 6시간까지)과 지연 출혈량(6시간 이후부터 48시간까지)을 비교 측정 하였 으며, 초기 출혈량은 1군에서 평균 410.3 cc, 2군에서 평균 517.3 cc로 1군에서 유의하게 적게 나타났다(p- value=0.03). 수술 후 지연 출혈량은 1군에서 163.8 cc, 2군에서 244.7 cc로 1군에서 적었지만, 통계학적인 유의성은 없었으며(p-value=0.05), 총출혈량은 1군에 서 574.1 cc, 2군에서 762.0 cc로 유의한 차이를 보였 다(p-value=0.01)(Table 2). 각 군에서 후방십자인대 치환 여부에 따른 분석에서 출혈량의 차이는 있었으나 통계학적으로 유의하지는 않았다(Table 3).
수혈량은 각각 평균 0.80 unit, 1.47 unit씩 시행하 여, 1군에서 적었으나 통계학적으로 유의한 차이는 아니 었다(p-value=0.07).
수술 중 및 수술 직후 1시간 동안의 활력징후를 5분마 다 체크하여 변화를 관찰하였으나 1군에서 2군과 비교 하여 활력징후의 변화 등 NE에 의한 전신효과는 보이지 않았고 수술 후 창상에 대한 합병증도 없었다.
고 찰
슬관절 전치환술은 통상적으로 연부조직의 절개와 대 퇴골, 경골 및 슬개골의 골절제 및 인공구조물의 고정으
로 이루어지며 수술 후 출혈로 인해 필요에 따라 수혈을 한다. 출혈이 많으면 생명의 위협이 될 뿐만 아니라 전 신상태의 쇠약 및 창상치유를 지연시키고 감염의 위험성 을 높이기 때문에 가능한 최소한도로 줄이는 것이 바람 직하다.
이를 위해 수술 중에 연부조직의 지혈을 철저히 해야 하지만 미세혈관에 의한 출혈과 골 절단면에서의 골성 출혈을 완전히 막기는 힘들 것이다. 창상 봉합전 지혈대 를 풀고 연부조직에 한해 철저하게 지혈작업을 하는 경 우도 있지만 이는 수술시간이 연장될 수 있다는 것과, 이러한 방법이 실질적으로 출혈을 줄일 수 있다는 점에 는 논란이 많다5,22).
이외에 저체온 요법20)및 저혈압요법13)등이 사용되기 는 하나 이는 주로 수술 시의 출혈을 줄이는 방법으로 슬 관절 전치환술에서와 같이 수술 중 지혈대를 사용하는 경우에는 이러한 방법은 출혈을 줄이는 데에 의미가 없 다고 할 것이다.
이외 혈관 수축작용이나 지혈을 돕는 약제를9,12,14,16)사 용하면 수술 중 및 수술 후 출혈을 줄일 수 있는 것으로 되어 있다. 이 중 tranexamic산과 aprotinin은 정맥 주사제로 각각 소화기 출혈과 과민반응의 부작용이 있으 며, 비타민 K는 간기능 저하 환자에서 응고인자 결핍의 경우에 사용하고, fibrin 조직접착제는 국소에 사용할 수 있으나, 분사방식으로 사용해야 하는 불편함이 있다.
NE은 tyrosine이 L-dopamine, dopamine으로 되 어 소포내에서 합성된다. , 교감신경수용체에 작용
Group I Group II p-value Total blood loss 574.1 (270-820) 762.0 (440-1100) 0.01
Early post-op 410.3 (110-600) 517.3 (310-710) 0.03 Delayed post-op 163.8 (79-240) 244.7 (70-550) 0.05
Transfusion 0.80 1.47 0.07
early, during 6 hours after tourniquet release; delayed, during 6-48 hours.
Table 2.Comparison of blood loss (cc) & transfusion (pints) between the two groups
CR PS p-value
Group I 565.4 (380-765) 584.1 (270-820) 0.82 Group II 677.2 (440-1020) 889.2 (670-1100) 0.07 CR, PCL-retaining prosthesis; PS, PCL-substituting prosthesis.
Table 3.Comparison of total blood loss (cc) for the CR & PS types in each group
하며, 정맥투여시 약 1분정도 효과가 있는 단기 작용제재 로 전신적으로 급성 저혈압시 혈압상승제로 사용된다6). 하지만 국소적으로 사용하면 말초혈관의 수축과 함께 혈 소판 응집 작용으로 전신적인 부작용 없이 출혈량을 줄 일 수 있다2,18). 따라서 창상봉합전이나 미세혈관의 출혈 이 있는 경우에 NE를 함유한 세척액을 사용하면 미세 혈 관에서 발생하는 출혈을 줄일 수 있을 것으로 기대된다.
Acalovschi 등은 소화성궤양에서 NE를 포함한 세척액 을 사용하여 출혈량을 줄일 수 있다고 보고하였으며1), 관절경 수술에서도 시술 중 출혈량을 줄이기 위하여 epinephrine이 사용되기도 한다19). 저자들은 이러한 방 법이 슬관절 전치환술에도 적용이 되는가 알아보고자 하 였고, 나아가서는 이로 인하여 수혈량을 감소시키는 효 과를 기대하였다.
본 연구 결과 평균 출혈량은 대조군에 비해 유의한 감 소를 보였으며 특히, 초기 출혈량에 더 영향을 미친 것 으로 알 수 있으며 이는 NE의 국소적인 효과가 초기에 주로 작용하는 것이라고 추측할 수 있다. 통상적으로 초 기 출혈량이 수술 후 지연 출혈량보다 많기 때문에 결국 평균 출혈량에 영향을 미치는 것으로 판단되었다.
출혈량의 감소가 임상에서 실질적으로 수혈량을 줄일 수 있는가를 검토하였다. 수혈의 기준은 나라마다 혹은 병원마다 정해진 규약이 있는 경우도 있지만, 환자의 상 태 및 기존 질환 등에 따라 주관적으로 행해지는 경우가
많다3,4,11,15). 저자들은 초기에는 혈색소 수치 9.0 g/dL
이하인 경우 또는 수술 후 6시간까지의 출혈량이 400 cc 이상일 경우 수혈의 기준을 잡았고, 수혈을 할 경우 2 pint 이상을 하는 것을 원칙으로 삼았다. 그러나 저자의 경험상 수술 후 6시간까지 400 cc 이상의 출혈이 있거 나 Hepinstall 등10)의 보고처럼 추시 혈색소 수치가 8.0 g/dL 이하인 경우에 수혈을 시행하여도 큰 무리가 없었 으며, 1 pint를 수혈하여 추시 혈색소 수치가 8.0 g/dL 이상으로 올라가면 수혈을 더 이상 시행하지 않았다. 본 연구에서도 이러한 기준으로 수혈을 시행하였다. 그 결 과 수혈량이 1군에서 적었지만 두 군간에 비록 통계학적 으로 유의한 차이를 보이지는 않았다. 이러한 결과는, Gasparini 등8)의 보고와 비슷한 결과를 나타내었다. 앞 으로 더 많은 증례를 대상으로 연구가 필요로 할 것이라 사료된다.
전례에서 전신적인 활력징후의 변화 등 합병증은 없었
으며 국소적으로 혈액순환에 영향을 미쳐 창상에 대한 합병증을 우려하였으나, 특이 소견은 보이지 않았다.
결 론
슬관절 전치환술 시행시에 희석된 NE 세척생리식염 수의 사용은 수술직후 출혈량을 줄임으로서 수술 후 총 출혈량을 감소시킬 수 있는 좋은 방법으로 사료된다.
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