심혈관질환 환자에서의 당뇨병의 약물치료
Treatment Strategy for Diabetes with Cardiovascular Disease
건국대학교 의학전문대학원 내과학교실
장윤미, 김숙경
Yun-Mi Jang, Suk Kyeong Kim
Department of Internal Medicine, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea
교신저자: 김숙경, 서울시 광진구 화양동 4-12 건국대학교 의과대학 내과학교실, E-mail: Endolife@kuh.ac.kr
서 론
당뇨병 및 그와 동반된 고혈압, 이상지질혈증과 같은 질환들은 심혈관질환의 명백한 위험인자들이며, 당뇨병환자에서의 심혈관질환 발생 위험도는 일반인구의 2~3배에 달한다. 현재 여러 카테고리의 혈당강하제들이 널리 사용되고 있는데, 심혈관질환이 있는 당뇨병환자 에서 각 약제의 안정성 및 치료 방침을 알아보고자 한다.
본 론
1. 심혈관질환 환자에서의 약물 치료
1) Metformin
Metformin은 제2형 당뇨병환자에서 사용할 수 있는 대표적인 혈당강하제로 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)연구 결과 식이 조절군에 비하여 심근경색과 사망률을 각각 39%와 50%
감소시켰으며 sulfonylurea와 인슐린 군에 비하여 뇌경색의 발생률도 낮추는 것으로 알려져 있다[1].
Metformin은 신부전 같은 절대적인 금기가 없다면 심혈관질환 환자에서 일차 약제로 사용할 수 있다.
하지만 metformi n은 젖산혈증의 발생 가능성이 있으므로 급성심근경색과 같은 급성기의 심혈관질환 환자나 불안정한 심부전 환자에서의 사용은 피하는 것이 좋다.
2) Pioglitazone
PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROactive)결과 위약군에 비해 16%의 심근경색, 뇌경색 및 사망률 감소를 보였다[2]. 따라서 Pioglitazone은 metformin에 추가할 수 있는 2차 약제 중 하나로 고려해 볼 수 있다. 하지만 심혈관질환으로 인해 NYHA Class III 이상의 심부전이 동반되어 있는 경우에는 pioglitazone의 사용은 금기이고 NYHA Class II 이상의 심부전 환자에서는 사용을 권하지 않는다. 또한 심박출량이 감소된 심부전 환 자 , 심 부 전 발 생 가 능 성 이 높 은 환 자 에 서 는 조심스럽게 사용해 볼 수 있으나 치료 도중 빠른 체중증가나, 부종이 발생하는 경우 약물을 중단하는 것이 좋다.
Abstract
Focused Issue - 특수 상황에서 당뇨병의 약물치료
Individuals with diabetes mellitus are at 2- to 3-fold increased risk of cardiovascular disease relative to individuals without diabetes, and hypoglycemia is associated with increased cardiovascular mortality in diabetic patients. Here, we present a discussion of multiple hypoglycemic drugs and their cardiovascular effects. In addition, we provide summary recommendations for glucose-lowering regimens in patients with diabetes and cardiovascular diseases. (J Korean Diabetes 2011;12:198-200)
Keywords: Diabetes mellitus, Cardiovascular diseases 198The Journal of Korean Diabetes
http://dx.doi.org/10.4093/jkd.2011.12.4.198
The Journal of Korean Diabetes
심혈관질환 환자에서의 당뇨병의 약물치료
3) Insulin Secretagogue
급 성 심 혈 관 질 환 환 자 또 는 고 위 험 군 에 서 sulfonylurea의 안정성은 명확하지 않다. Glipizide와 g l i m e p i r i d e는 심근세포 미토콘드리아의 KA T P
channel보다 췌장 베타세포의 KATP chnnel을 더 저해하여 허혈성 전조건(ischemic preconditioning)의 저해가 적어 glyburide와 1세대 sulfonylurea에 비해 안정성이 높다[3,4]. nateglinide는 repaglinide에 비하여 KATP channel 에 대한 친화도가 적지만, 이런 면을 고려했을 때 Nonsulfonylurea secretagogue (glinides)계 약물들도 완전히 안전하지는 않다. 하지만 insulin secretagogue의 허혈성 전조건 저해에 대한 임상적 의미는 아직 입증되지 않았다.
아마도 insulin secretagogue는 KATP channel 저해로 인한 심질환의 위험보다는, 심근 허혈의 악화요인이 될 수 있는 저혈당 발생 위험도를 높인다는데 더 중요한 의미를 가진다. 따라서 심혈관질환이 동반된 환자에서 insulin secretagogue를 처방할 경우 유효한 최소용량의 약제를 조심스럽게 사용하고 규칙적인 혈당 측정이 필요하다.
4) α-glucosidase Inhibitor
α-glucosidase inhibitor는 식후혈당을 낮추므로 심혈관질환 위험도와 밀접하게 관련되어 있는 혈당 변동폭을 감소시켜 심혈관질환 위험도를 낮춘다고 알려져 있다[5]. α-glucosidase inhibitor는 혈당이 많이 높지 않은 환자, 특히 여러 금기들로 인해 다른 약제를
사용할 수 없는 경우 고려해 볼 수 있다.
5) GLP-1 Mimetics와 DPP-4 Inhibitor
G L P-1 m i m e t i c s와 D P P-4 i n h i b i t o r는 직접적으로는 혈당 조절을 함으로써, 간접적으로는 체중 감소를 통해 고혈압, 고콜레스테롤과 같은 인슐린 저항성을 호전시켜 심혈관질환 위험도를 감소시킬 수 있는 것으로 생각된다.
GLP-1 knock-out mouse가 대조군에 비해 휴식 시 심박동수가 감소하고, 좌심실 이완기말 압력 및 왼심실이 두꺼워지는 것을 볼 수 있었다. 또한 쥐 심장 재관류 모델에서 GLP-1이 심기능 회복 및 심근세포의 생존을 증가시켰다는 연구 결과가 있었다[6]. 하지만 아직 임상 연구 결과는 없는 상태로 현재 Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular outcome (LEADER), Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial (EXEL) 등의 연구들이 진행 중이며 각각 2016, 2017에 종료될 예정이다.
아직 사람에서 GLP-1 mimetics의 심혈관질환에 대한 이점 및 위험성이 명확하게 밝혀지지는 않았지만, 젖산혈증의 위험성이 없고 부종을 발생시키지 않으며, 또한 혈당 의존적으로 작용하므로 저혈당 발생 위험성이 적어 심혈관질환 및 심부전 환자에서 비교적 안전하게 사용해 볼 수 있다.
199The Journal of Korean Diabetes
Metformin
+Pioglitazone
Insulin +Secretagogue,
a-glucosidase, sitagliptin, or exenatide HbA1c ≥ 7.0%
HbA1c ≥ 7.0%
HbA1c ≥ 7.0%
HbA1c ≥ 7.0%
HbA1c ‹ 7.0%
HbA1c ‹ 7.0%
HbA1c ‹ 7.0%
Fig. 1.
Proposed antihyperglycemic starategy in the patient with type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease.
6) Insulin
인슐린은 동물실험에서 고용량을 사용하였을 때 체중증가 및 유해한 분열촉진 효과를 보여 심혈관질환 위험도를 증가시킬 것으로 생각되나, 임상 연구에서는 증면된 바 없다. Diabetes Mellitus Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) 연구에서 고용량 인슐린 사용을 사용한 엄격한 혈당 조 절 이 당 뇨 병 환 자 의 급 성 심 근 경 색 사 망 률 을 감소시켰음을 보여주었고, U K P D S에서도 제2형 당 뇨 병 환 자 에 서 인 슐 린 의 심 혈 관 계 안 정 성 을 확인하였다[7,8]. 인슐린 사용시에는 주의 깊은 용량 조절 및 잦은 혈당 검사를 통해 저혈당이 발생하지 않도록 유의해야 한다.
2. 심혈관질환이 있는 당뇨병환자 치료의 실제
2010년 발표된 ADA 권고안에서 심혈관질환이 동반된 제2형 당뇨병환자에서 당화혈색소를 7% 미만으로 낮출 것을 권하고 있으며[9], 심혈관질환이 동반되어 있는 당뇨병환자에서의 실제적인 치료 알고리즘은 다음과 같다(Fig. 1). 심혈관질환이 동반된 당뇨병환자에서 급성 심근경색이나 불안정한 심부전이 동반되어 있는 경우를 제외하고는 일차적으로 metformin을 사용한다. 이후 당화혈색소가 7% 미만으로 조절되지 않으면 NYHA Class III 이상의 심부전이 동반되어 있는 경우를 제외하고는 pioglitazone을 추가할 수 있다. 이후에도 당 화 혈 색 소 가 7 % 미 만 으 로 떨 어 지 지 않 는 다 면 sulfonylurea, glinide, α-glucosidase inhibitor, DPP-4 inhibitor 또는 exenatide를 추가할 수 있는데 sulfonylurea 중 glyburide는 허혈성 전조건을 저해할 수 있으므로 피하는 것이 좋다. 인슐린은 필요 시 어느 단계에서나 사용할 수 있다.
결 론
당뇨병환자들은 일반 인구에 비하여 높은 심혈관 질환의 발생률을 보인다. 심혈관질환이 동반되어 있는 환자에서의 심부전 및 저혈당 발생은 심혈관질환이 동반되어 있지 않은 환자에 비해 높은 사망률과 연관되어 있다는 것을 고려해야 한다. 따라서 의료진은 환자에게 동반된 다양한 상황 및 각 약제들의 특성을 고려하여 치료 약제를 선택해야 할 것이다.
참고문헌
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Lancet 2005;366:1279-89.
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07. S Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus.
DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997;314:1512-5.
08. S Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53.
09. S American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33 Suppl 1:S11-61.
Focused Issue - 특수 상황에서 당뇨병의 약물치료
200The Journal of Korean Diabetes
