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Department of Rehabilitation Medicine, Korea University College of Medicine,
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TEL: 82-2-920-6480, FAX: 82-2-920-9951, E-mail: [email protected] 투고일: 2009년 11월 6일, 수정일: 2010년 4월 23일, 게재확정일: 2010년 6월 10일
뇌간 병변에 의한 안면 마비 환자의 깨물근 침근전도와 눈깜박 반사 검사 소견
고려대학교 안암병원 재활의학과
이유나∙김규태∙이혜진∙편성범∙이항재∙권희규
– Abstract –
Needle EMG of the Masseter Muscle and Blink Reflex Study in the Unilateral Facial Palsy Patient with Brainstem Lesions
Yu Na Lee, M.D., Kyu Tae Kim, M.D., Hye Jin Lee, M.D., Sung Bom Pyun, M.D., Hang Jae Lee, M.D., Hee Kyu Kwon, M.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Korea University Anam Hospital
Objective: To evaluate the trigeminal sensory complex and motor nucleus in the unilateral facial palsy patients with brainstem lesions.
Method: In 6 cases with unilateral peripheral facial palsy after brainstem lesion, standard nerve conduc- tion study and needle electromyography (EMG) for the facial nerve were performed. In addition, bilateral blink reflex study and needle EMG of the masseter muscle were performed for the evaluation of trigemi- nal sensory complex and motor nucleus, respectively.
Results: The brainstem lesions were 2 cases of unilateral cerebello-pontine angle (CPA) schwannoma, 3 cases of unilateral brainstem hemorrhage and one unilateral CPA meningioma. The unilateral facial neu- ropathy and abnormal findings on blink reflex study which implies lesions of trigeminal sensory complex were noted in all cases. Abnormal spontaneous activities and reduced recruitment patterns were noted in needle EMG of masseter muscle in 5 cases. These electrophysiological results imply the lesions of trigeminal motor nucleus combined with the trigeminal sensory nucleus complex.
Conclusion: Through this study, we perceive that needle EMG for the masseter muscle and blink reflex study in addition to standard electrophysiologic study for the facial neuropathy would be valuable in facial palsy patients with brainstem lesion to identify the involvement of trigeminal sensory complex or motor nucleus.
Key Words: Facial palsy, Blink reflex study, Needle EMG, Masseter, Trigeminal nerve
서 론
안면 신경(제7번 뇌신경)의 손상으로 인한 안면 마비 는 가장 흔하게 접하게 되는 뇌신경 신경병증의 한 증 상이다. 안면 신경의 손상을 일으키는 원인으로 벨마비 로 불리는 특발성 안면 신경 손상이 전체 안면 마비의 반수 이상을 차지하며, 외상, 대상포진 감염, 종양 등 의 순으로 알려져 있다.1 종양에 의한 대표적인 안면 신 경의 손상으로 주로 소뇌교각부에 위치한 청각 신경에 서 발생하는 슈반종을 들 수 있으며,2 뇌졸중 환자에서 뇌간에 병변이 있을 경우에도 말초성 편측 안면 마비가 발생할 수 있다. 안면 마비의 가장 흔한 원인인 특발성 안면 신경 손상에 대한 전기생리학적 진단 방법과 그에 따른 예후 등에 관한 많은 연구가 이루어진 반면,3-7 종 양, 외상이나 뇌간 병변에 의한 안면 신경 손상에 대한 전기생리학적 연구는 미흡한 것이 현실이다. 또한 삼차 신경(제 5번 뇌신경)의 손상이 안면 신경의 이상과 동 반되는 빈도와 그 진단에 대하여도 특별한 연구가 없는 상태이다. 이에 본 연구에서는, 소뇌교각부의 종양과 뇌간의 병변으로 인한 말초성 안면 마비 환자 중, 일반 적으로 시행하는 안면 신경에 대한 전기생리학적 검사 외에 양측 눈깜박 반사 검사와 깨물근에 대한 침근전도 검사를 추가로 시행한 환자를 대상으로 그 결과를 분석 하여 상기 안면 마비 환자군에서 보이는 안면 신경과 삼차 신경의 이상에 대한 평가를 시행 하였다.
연구 대상 및 방법
1) 연구 대상
2007년 1월 1일부터 2009년 4월 10일까지 특발성 안면 마비나 감염 또는 측두엽 골절 등의 외상에 의해 안면 마비가 발생한 환자를 제외한 뇌간의 병변으로 인 해 말초성 편측 안면 마비가 발생한 환자 중, 안면 마 비에 대한 평가를 위하여 본과에서 전기진단학적 검사 를 시행하였고, 건측과 환측의 비교가 가능하였으며,
인지 장애나 각성의 정도가 협조가 가능하였던 환자는 총 10명 이었다. 상기 환자군 중, 깨물근에 대한 침근 전도 검사와 양측 눈깜박 반사 검사를 모두 시행한 6명 을 대상으로 전기진단학적 검사 결과를 분석하였다. 3 명의 남자와 3명의 여자가 포함되었고, 평균 나이는 55.5±6.3세였다. 우측 안면 마비가 4명에서 관찰되었 으며, House-Brackmann 분류법을 기준으로 3단계에 해당하는 환자가 1명, 4단계에 해당하는 환자가 3명, 5 단계에 해당하는 환자가 2명이었다. 마비된 측 안면의 통증을 호소하는 환자는 2명, 감각 저하를 호소하는 환 자가 2명이었고, 1명에서는 안면의 감각 저하가 없는 볼점막의 감각 저하를 호소하였으며, 1명은 안면 감각 의 이상 증상을 호소하지 않았다. 안면 마비의 원인은 2명에서 편측 소뇌교각부에서 발생한 제 8번 뇌신경의 슈반종, 1명에서 편측 소뇌교각부의 뇌막종, 나머지 3 명에서는 뇌간의 출혈로 조사되었다(Table 1). 안면 마비 발생일로부터 첫 전기진단학적 검사를 시행할 때 까지의 기간은 평균 33.1±17.8일이었고, 총 3명에서 추적 검사가 이루어 졌다.
2) 연구 방법
전기진단학적 검사는 Dantec Counterpoint Mk 2 기기를 사용하였고, 재활의학과 의사가 직접 검사하였 다. 안면 신경의 운동신경 전도 검사는 기록 전극을 눈 둘레근, 입둘레근, 코근에 부착하였고, 표면 전극을 이 용하여 귓바퀴 바로 뒤에서 전기 자극을 가하였다. 운 동신경 전도 검사는 환측과 건측 모두에서 시행되었으 며, 각각의 잠시와 진폭을 비교하였다. 안면 신경의 침 근전도 검사는 기본적으로 눈둘레근, 입둘레근, 코근, 이마근에서 시행하였으며, 비자발적 전위의 발생 여부 와 운동 단위 활동 전위의 이상 유무 및 동원 양상에 대하여 관찰하였다. 삼차 감각신경과 안면 신경의 반사 궁을 평가하기 위해 시행하는 눈깜박 반사 검사는 안와 위구멍에서 전기 자극을 가하여 동측의 R1, R2와 반대 편의 R2를 측정하였으며, 건측과 환측에서 모두 시행
Table 1. Characteristics of the Patients
Patients Diagnosis Facial palsy (H-B)1 Facial sensory symptoms Other symptoms
1 Rt.2CPA4schwannoma Rt. (3) Pain Rt. Hearing loss Gait disturbanc
2 Rt. CPA meningioma Rt. (5) Pain Rt. Buccal mucosal hypesthesia
3 Lt.3CPA schwannoma Lt. (4) None Headache
4 Rt. Midbrain, pons, cerebellar H.5 Rt. (5) Hypesthesia Dysphagia Incomplete quadriplegia
5 Rt. Pontine H. Rt. (4) None Eyeball movement limitation
Incomplete quadriplegi
6 Lt. Pontine H. Lt. (4) Hypesthesia Dysphagia
Eyeball movement limitation 1. H-B: House-Brackmann grade, 2. Rt.: right, 3. Lt.: left, 4. CPA: cerebello-pontine angle, 5. H.: hemorrhage.
하였고 전위 유발 여부와 그 잠시를 비교하였다. 안면 신경이나 삼차 감각신경의 이상 소견이 관찰된 경우, 삼차 운동신경을 평가하기 위해 환측의 깨물근에 대한 침근전도 검사를 추가로 시행하여 비자발적 전위 발생 여부와 운동 단위 활동 전위의 이상 유무 및 동원 양상 에 대하여 관찰하였다.
결 과
1) 전기진단학적 결과
안면 신경에 대한 운동신경 전도 검사 상, 모든 환자 에게서 환측의 안면신경병증의 소견을 보였다. 또한 눈 깜박 반사 검사에서도 모든 환자에게서 편측 또는 양측 삼차 감각신경 척수로의 병변을 시사하는 소견이 관찰 되었다. 깨물근에 대한 침근전도 검사 결과 슈반종에 의한 1예(Table 1, 2의 증례 4)에서만 정상 소견을 보 였고, 나머지 5예에서는 비정상적 자발전위와 운동 단 위 활동 전위의 이상 소견이 관찰되었다. 즉 상기 결과 를 토대로, 뇌교각부에서 발생한 종양이나 출혈과 같은 뇌간 병변의 경우 모든 예에서 삼차 감각신경의 이상이 발견되었으며, 증례 4를 제외한 5예에서, 환측의 삼차 운동신경의 이상이 동반됨을 관찰할 수 있었다. Table 2에 상기 6예의 전기진단학적 결과에 대해 정리 하였다 (Table 2). 6예 중 3예에서 평균 2달 후에 추적 검사
를 시행하였으며, 검사 결과 첫 검사 결과와 특이할 만 한 차이는 보이지 않았다.
2) 영상의학적 소견
모든 환자들은 급성기나 수술적 치료 전에 뇌의 자기 공명영상(MRI) 또는 전산화단층(CT) 촬영 하였으며, 그 소견을 Fig 1에 정리하였다(Fig. 1). 모든 경우에 서 편측에만 국한된 병변을 보였으며, 급성기 이후, 수 술적 치료 후에는 병변의 확장은 관찰되지 않았다.
다음으로 뇌간 병변에 의한 삼차 신경의 감각, 운동 신경핵의 손상에 대한 한 예에 대해 자세히 정리하였다.
예 6
53세 남자 환자로 2008년 2월 11일 발생한 우측 교 뇌 출혈로 신경외과에서 급성기 치료 후 재활의학과로 전과되었으며, 전과 당시 House-Brackmann 분류법 상 4단계의 우측 안면 마비가 관찰되었다. 이에 3월 26 일 전기진단학적 검사를 시행하였다. 검사 결과 눈둘레 근, 코근, 입둘레근에서 시행한 안면 신경의 운동신경 전도 검사에서 복합운동전위가 관찰되지 않았고, 눈둘 레근과 입둘레근에서 시행한 침근전도 검사에서도 비정 상 자발 전위는 관찰되었으나, 운동활동단위가 관찰되 지 않는 우측 완전 안면신경병증의 소견이 관찰되었다.
눈깜박 반사 검사에서는 좌측 안와위구멍에서 전기 자
Table 2. Results of Electrophysiologic Studies
Blink reflex
Facial NCS1 Rt.2st.3 Lt.4st. Masseter EMG5 EDx.6for trigeminal nerve
R1 R2 R2 R1 R2 R2
1 Rt. complete neuropathy NR7 NR NR N8 N NR Poly.10 Lesion of Rt. TMN15& TST16 Dis.11 with possible lesion of TMSN17 2 Rt. complete neuropathy NR NR NR N N NR F&P12 Lesion of Rt. TMN & TST
R.13 with possible lesion of TMSN
3 Lt. incomplete neuropathy N N NR NR NR D9 Normal MUAP14 Lesion of Lt. TST (crossed interneuron lesion) 4 Rt. complete neuropathy NR NR NR N NR NR F&P Lesion of Rt. TMN & TST with possible lesion
No MUAP of TMSN & lesion of Lt. TST 5 Rt. incomplete neuropathy NR NR NR N N NR F&P Lesion of Rt. TMN & TST
Poly R. with possible lesion of TMSN
6 Lt. incomplete neuropathy NR NR NR N N NR F&P Lesion of Lt. TMN & TST with possible lesion No MUAP of TMSN & lesion of Rt. TST
1. NCS: nerve conduction study, 2. Rt.: right, 3. Lt.: left, 4. st.: stimulation, 5. EMG: electromyography, 6. EDx.: electro-physiologic diagnosis, 7. NR: no response, 8. N: normal response, 9. D: delayed latency, 10. Poly.: polyphasic motor unit action potentials, 11. Dis.:
discrete recruitment patterns, 12. F&P: fibrillation potentials and positive sharp waves, 13. R.: reduced recruitment patterns, 14. MUAP:
motor unit action potentials, 15. TMN: trigeminal motor nucleus, 16. TST: trigeminal spinal tract, 17. TMSN: trigeminal main sensory nucleus.
극을 가했을 경우 동측의 R1과 R2는 정상 잠시를 보였 으나, 반대측의 R2는 유발되지 않았다. 그리고 우측 안 와위구멍에서 전기 자극을 가했을 때에는 동측의 R1, R2와 반대측의 R2는 모두 유발되지 않았다. 상기 눈깜 박 반사 검사 결과를 통해, 본 환자는 우측 교뇌 출혈 로 인하여 우측 삼차 감각신경 척수로의 손상이 있음을 알 수 있었으며, 삼차 감각신경의 주핵 손상까지도 배 제할 수 없었다. 또한 삼차 운동신경핵의 이상 유무를 알기 위해 시행한 우측 깨물근에 대한 침근전도 검사 상, 비정상 자발 전위와 감소된 동원 양상의 다위상 전 위가 관찰되어 삼차 운동신경핵도 손상이 되었음을 알 수 있었다.
고 찰
뇌간 자체나 청신경의 슈반종 같은 뇌간 주위 병변에 의한 안면 신경의 손상으로 발생한 동측 안면 근육의 마비는 흔히 관찰되는 증상이나, 이 모든 환자들이 안 면의 감각 이상이나 근위축을 호소하지는 않는다. 본 연구의 경우도 6예의 환자 중 안면의 감각 이상이나 통
증을 호소한 경우는 5예였으며, 깨물근의 근위축을 보 인 환자도 1예 밖에 없었다. 그러나 전기진단학적 검사 결과, 모든 환자들에게서 삼차 감각신경의 주핵이나 척 수로의 이상이 발견되었고, 깨물근의 침근전도 검사를 시행한 6예 중 5예에서 삼차 운동신경핵의 이상을 시사 하는 소견이 관찰되었다. 즉 이 검사 결과를 토대로 한 다면, 병변 동측의 뇌간 주위 병변에 의한 안면신경병 증이 있을 경우, 대부분의 경우 삼차 신경의 이상도 동 반된다고 예상할 수 있다.
삼차 신경은 턱의 움직임을 담당하는 운동신경과 얼 굴과 두개골의 피부 감각을 담당하는 감각신경을 모두 조절하는 가장 큰 뇌신경의 하나로, 운동신경은 삼차 운동신경핵에서 조절을 받으며, 감각신경은 삼차 감각 신경의 주핵에서 뿐 만 아니라 중뇌에서부터 척수까지 길게 뻗어 있는 삼차신경의 척수로의 조절을 받는 신경 복합체를 형성하고 있다. 해부학적 위치 상, 중간 교뇌 부위에서 삼차 운동신경핵과 안면 신경핵이 가까운 거 리에 서로 위치하고 있으며, 이 두 신경핵의 바깥쪽으 로 삼차 감각신경의 척수로가 주행하고 있다. 그러므로 중간 교뇌나 이 주위를 침범하는 병변이 있을 경우, 안 Fig. 1. Imaging studies of the cases. Brain MRI with enhancement for cerebro-pontine angle tumors and brain CT for brain stem hemorrhage. The arrows mean the leading causes of facial or trigeminal neuropathy. (A) Rt.1 CPA3 schwannoma, (B) Rt. CPA meningioma, (C) Lt.2CPA schwannoma, (D) Rt. Midbrain, pons and cerebellar hemor- rhage, (E) Rt. pontine hemorrhage, (F) Lt. pontine hemorrhage.
(1. Rt.: right, 2. Lt.: left, 3. CPA: cerebello-pontine angle)
A
D E F
B C
면 신경핵과 삼차 운동신경핵, 삼차감각신경의 척수로 가 동시에 손상을 입을 가능성이 높다고 할 수 있겠다.
즉 본 연구에서 관찰된 결과는 이들 신경들의 해부학적 위치에서 기인한다고 유추할 수 있다.
일반적으로 안면 마비를 호소하는 환자에 대한 전기 진단학적 검사는, 안면 신경에 대한 신경전도검사와 눈 깜박 반사 검사, 안면 신경의 지배를 받는 안면 근육에 대한 침근전도 검사의 순서로 진행된다. 그러나, 상단 에 기술한 해부학적 배경을 근거로, 뇌간, 특히 교뇌 병변 환자에서, 안면 신경병증의 소견이나, 눈깜박 반 사 검사에서 삼차 감각신경핵의 이상 소견이 관찰되는 경우, 환자가 삼차운동신경이 지배하는 근육의 위약감 이나 근위축을 호소하지 않더라도 삼차 운동신경핵의 이상이 동반될 것임을 가정할 수 있으며, 이에 추가적 으로 삼차 운동신경핵의 지배를 받는 깨물근에 대한 침 근전도 검사를 시행하는 것이 정확한 뇌신경핵의 이상 유무와 병변의 위치를 유추할 수 있을 것이다. 또한 안 면 마비 외에 추가적으로 발생할 수 있는 깨물근의 근 위축에 대해 평가할 수 있을 것이다.
본 연구의 가장 큰 제한점으로 적은 환자군의 수를 들 수 있으며, 후향적으로 이루어진 연구인 점도 제한 점으로 들 수 있겠다.
결 론
본 연구를 통해, 뇌간 병변으로 인한 말초성 편측 안 면마비 환자에게 일반적으로 시행하는 안면 신경에 대 한 평가와 눈깜박 반사 검사 외에, 이들 검사에서 이상 소견이 보였을 경우, 깨물근의 침근전도 검사를 시행함 으로써, 임상적으로 간과될 수 있는 삼차 운동신경핵의 병변을 추가로 확인할 수 있음을 알 수 있었다. 그러므 로 뇌간 병변의 안면 마비 환자들에서 깨물근의 침근전 도 검사를 기본적으로 시행할 것을 제안하는 바이다.
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