Silver Coated Dressing:

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책임저자：장영철, 서울시 영등포구 영등포동 94-200, 우편번호: 150-020

한림대학교 한강성심병원 성형외과, Tel: 02-2639-5700, Fax: 02-672-9684 E-mail: [email protected]

Management of Burned Ear Using Acticoat

Silver Coated Dressing:

Treatment and Prevention of Suppurative Chondritis.

Jae Eok Ryu, M.D., Young Chul Jang, M.D., Ph.D. and Chan Min Chung, M.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea Backgrounds: A burned ear is frequently associated with burns to the face and is difficult to treat due to its prominent location. A serious complication associated with a burned ear is the chance of suppurative chondritis, which is caused by delayed wound healing and results in severe ear deformities. The conventional treatment used is antibiotics or a saline soaked wet dressing, silver sulfadiazine or sulfamylon cream, which have eschar penetration effects. Recently, a nano-crystalline silver coated dressing material (Acticoat

), which is known to have a broad-spectrum antimicrobial effect and enhance the wound healing process, was introduced as a burn or chronic uncontrolled wound dressing. In an effort to improve burned ear treatments and prevent chondritis, the authors performed a comparative study of treatments with Acticoat

and a conventional dressing method.

Methods: From June 2000 to June 2001, 60 cases of partial thickness burned ears (40 patients) were treated and evaluated. Acticoat

dressing (30/60 ears) was managed according to the manufac- ture’s guidelines and a conventional dressing (30/60 ears) was prepared with a saline soaked wet dressing combined with sulfadiazine or sulfamylon cream. The results of each group were evaluated during the healing period, in terms of surgery (debridement and partial thickness skin graft), infection, and the incidence of chondritis.

Results: The mean healing period was 13.5±5.9 days with the Acticoat

dressing and 15.54±4.3 days when using the conventional dressing. The frequency of surgery to prevent chance of chondritis was 10% (3/30) in the Acticoat

dressing group and 26.6% (8/30) in the conventional dressing group. In the wound culture study, 7 ears were confirmed positive and 6 cases were healed without any operation in the Acticoat

dressing (staphylococcus aureus is common) group. In the con- ventional dressing group, 6 ears were confirmed positive (pseudomonas aeruginosa is common) and

Acticoat ^Ⓡ 를 이용한 귀 화상의 관리:

치료 및 화농성 연골염의 예방

한림대학교 의과대학 성형외과학교실

류 재 억․장 영 철․정 찬 민

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

서 론

화상의 치료 및 보조적인 관리에 중대한 발전이 이루어졌음에도 불구하고, 감염은 여전히 화상 환 자의 유병률의 주된 원인으로 남아있다.

감염은 또한 조직을 손상시키고 부적절하고 과도한 염증 반응을 촉진시켜 창상 회복을 저해함으로써, 감염 의 관리가 화상 창상의 관리의 쟁점이 되고 있는 실정이다. 임상적으로 몇몇 항균제제들이 직접 도 포 혹은 드레싱에 스며들게 하는 식의 방법으로 사용되어 왔다.

그러나, 부작용, 기술적 문제, 내성균의 출현 등은 현재 사용하고 있는 국소 항 균제제들의 사용을 저해하는 요소들이다. 귀의 화 상은 빈번하게 안면부 화상과 동반되며, 두드러진 위치로 인해 치료가 어려워 이에 대한 성공적인 치료가 도전과제이기도 하다. 귀의 구축 및 변형은 자가 연골 제거술을 필요로 하는 직접적인 온열 손상의 결과나, 화농성 연골염이라 칭하는, 이차감 염에 의한 연골의 감염이나 왜곡의 결과로 일어난

다.

지금까지 사용되어온 전통적인 귀의 치료방

법은 항생제, 식염수 거즈 드레싱, 국소 항생 제제 이며 가피 침투력이 있는 Silver sulfadiazine, sulfa- mylon 크림, mafenide acetate 등이 있으며, 최근에 는 광범위 항균 효과와 창상 회복 과정을 촉진시 키는 것으로 알려진 Acticoat

(nano-crystalline silver coated dressing, Westaim Biomedical Corp, Fort Saslatchewan, Alberta, Canada)가 화상 및 만성적으 로 조절되지 않는 창상의 치료법으로 소개되었다.

귀의 화상 치료 개선과 화농성 연골염을 예방하 기 위한 일환으로, 저자들은 Acticoat

와 전통적인 창상소독법 간의 치료 비교실험을 시행하였다.

재료 및 방법 1. 대상

저자들은 2000년 6월부터 2001년 6월까지 60예 의 귀의 부분층(partial thickness) 화상환자 40명을 대상으로 치료 및 평가를 실시하였다.

귀 화상 환자의 양상은 화염 화상 30예, 열탕 화 상 22예, 섬광(flash) 화상 8예로, 이들은 모두 안면 부 화상을 동반하고 있었다(Table 1).

2. 치료방법

Acticoat

를 이용한 창상치료(30/60귀)는 제조자 의 지침에 따라 창상에 직접 도포하였으며, 초기에 는 매일, 후반에는 2∼3일 간격으로 교체하였다.

5 cases underwent surgery to prevent chondritis. The chance of chondritis was 3.3% (1/30) in the Acticoat

dressing group and 10% (3/30) in the conventional group.

Conclusions: The Acticoat

dressing is a recommended dressing for burn injury to the ear because of significant infection control and a reduction in healing time, which can prevent suppura- tive chondritis.

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Acticoat

, Silver nitrate, Silver sulfadiazine, Burn

Table 1. Factors Examined

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Conventional Tx. Acticoat

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Patients 19 21

Ears (partial thickness) 30 30

Bilateral/unilateral 11/8 9/12

Mean age 33.5 32.5

Mode (patients)

Flame 9 10

Scalding 6 7

Flash 4 4

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

이 위에, 염화은(AgCl)의 침전을 막기 위해 식염수 가 아닌 증류수를 적신 거즈로 드레싱을 실시하였 고 silver crystalline의 지속적인 방출을 위해 습윤 상태를 유지하였다(Fig. 1). 전통적인 창상치료 (30/60귀)는 sulfadiazine 혹은 sulfamylon 크림과 함 께 식염수 거즈드레싱을 실시하였다.

3. 평가방법

각 집단의 치유 기간, 수술 측면(변연절제술 및 분층피부이식술), 감염 및 연골염의 발생정도에 따 라 평가하였다.

결 과

Acticoat

를 사용하여 치료한 집단에서의 평균

창상 치유 기간은 13.5±5.9일이었고, 전통적인 치 료 방법을 시행한 집단의 치유 기간은 15.54±4.3 일이었다(Fig. 2). 화농성 연골염을 예방하기 위한 수술의 빈도는 Acticoat

치료 집단에서 10% (3/30) 였고, 전통적 치료 집단에서 26.6% (8/30)였다. 창 상 균 배양 결과 상, Acticoat

치료 집단에서 7예 가 양성이었으며(staphylococcus aureus가 흔함), 6예 는 수술 없이 치유되었다. 전통적 치료 집단에서는 6예에서 양성이었으며(pseudomonas aeruginosa가 흔함), 5예에서 연골염을 예방하기 위해 수술을 시 행하였다. Acticoat

치료 집단에서 연골염은 3.3%

(1/30)가 발생하였으며, 전통적 치료 집단에서는 10% (3/30)가 발생하였다(Fig. 3) (Table 2).

Fig. 1. Acticoat

dressing method.

(A) a 21 year old man with flame burn on the face and right ear, (B) direct apply Acticoat

to the wound, (C) soak sterile water, not saline to prevent AgCl precipitation.

A B C

Fig. 2. The healing process of ear burn using Acticoat

dressing, (A) view of immediate apply of Acticoat

after burn, (B) view 1 day after Acticoat

dressing, (C) view 3 days after Acticoat dressing

, (D) view 8 days after Acticoat

, (E) view 14 days after Acticoat

dressing.

A B C D E

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

고 찰

화상 환자의 소생 및 집중 관리 능력의 향상으 로 화상과 관련한 사망률은 상당한 감소를 보였다.

그러나 감염은 여전히 화상 환자의 유병률 및 사 망률의 주요 원인이 되고 있다. 침습적인 화상 창 상 감염의 발생은 국소 항균제제 및 화상 가피의 즉각적인 제거로 상당히 감소하였다.

통상적인 화상 관리는 국소 항균제제 및 외인성 미생물로 인한 화상의 교차 오염을 피하고 수술이나 자발적

인 치유 전에 세균 증식을 지연시키기 위해 하루 한 번 혹은 두 번 씩 드레싱을 교체하는 것이었다.

이러한 과정들은 창상 감염과 이차적인 패혈증의 발생 빈도를 줄인다.

은이온(Ag

)형태의 은의 항균 효과는 여러 세대를 거쳐 인지되고 실험되어 왔다. 화상 관리에서 최초의 은의 주요한 사용은 0.5% silver nitrate 용액의 형태였다.

Silver nitrate 는 후에 sulfonamide염과 결합하여 silver sulfadiazine 을 합성했다.

기본적으로 은은 항균 기능을 갖기 위해 이온화가 필요하며,

세균 세포벽 구조를 와 해하고, 시토크롬(cytochrome) b와 a

같은 세균 효 소 와해, 구아닌 등의 질산기와 결합하여 생성된 핵산과 상호 작용하는 등의 광범위 항균 효과를 가진다. 그러나 현존 은 제제들은 유리된 은이 염 소(Cl

)같은 성분이나 창상 삼출물의 단백질에 의 해 점점 불활성화 된다는 것이다.

그러나, 흔히 창상 관리에 사용되는 국소 항균 크림 형태의 치 료는, 크림 및 화상 창상과 크림과 상호 작용으로 인해 생성되는 장액화농성의 삼출물을 제거하기 위해 엄격한 격리가 힘들다는 단점이 있다. 이 과 정은 창상 소독 과정에서 반드시 피해야 할 심각 한 합병증인 그람 음성 병원성 감염을 다수 초래 한다.

빈번한 일간 드레싱 교체는 병원성 감 염의 위험을 증가시키고, 관리비용을 상승시키며, 새로이 치유되는 상피 층에 손상을 입히고 환자를 Fig. 3. Complications and sequale of ear burn. (A) suppurative chondritis, (B) skin grafting with autochondrec- tomy due to suppurative chondritis, (C) contracture, 6 months after scalding burn.

A B C

Table 2. Complication

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Ears 30 30

Infection (ear)

S.aureus 1 5

S.epidermidis 1 1

P.aeruginosa 4 1

E.coli

K.pneumonia 1

Acute chondritis 3 1

Autochondrectomy 2 1

Debridement 3 1

Skin graft 6 2

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

불편하게 한다. 따라서 이 제제들의 빈번한 적용 이 불가피해진다. 따라서 일련의 그람 음성 및 그 람 양성균에 silver sulfadiazine과 silver nitrate보다 효과적인 Acticoat

드레싱이 개발되었는데, 이는 세 겹의 거즈 드레싱으로, 가운데 흡수성 레이온 및 폴리에스테르와 위아래로는 은이 칠해진 고밀 도의 폴리에틸렌 망구조의 층으로 구성되어 있다.

은 코팅은 고밀도 폴리에틸렌의 밀리그램 당 0.2∼

0.3 mg의 은으로 구성되며 은(97%)과 산소의 이원 혼합물이다. Acticoat

는 두께가 1μm 이하이며 수 용성 용액에서 색상이 변하도록 고안되었다. 코팅 필름은 마찰에 강하고, 창상에 붙지 않으며, 유연 하고, 고밀도 폴리에틸렌 망의 물리적 특성을 변화 시키지 않는다.

Wright 등은 Acticoat

와 두 가지의 은을 포함하 는 항균제제(silver sulfadiazine과 silver nitrate)와의 항균효과를 실험실 상에서 5가지의 주요한 균주, 즉 황색포도상구균(S.aureus), 표피포도상구균(S. epider- midis), 대장균(Escherichia coli), 폐렴간균(Klebsiella pneumonia), 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)를 가지 고 비교해 본 결과, Acticoat

는 실험균 5가지 모두 에서 더 빨리 살균 작용을 하며, 세균의 생존이 Acticoat

사용 30분 후에는 감지할 수 있는 수준 이하인 반면, silver nitrate나 silver sulfadiazine은 같 은 수준으로 세균 수가 감소하는 데 2시간 이상이 소요되었다. 창상 감염에서 관심이 높아지고 있는 메티실린 내성 황색 포도상 구균(MRSA)나 반코마 이신 내성 장구균(VRE)과 같은 항생제 내성균에 대해서도 실험해 본 결과 Acticoat

사용 30분 후 에는 대부분 세균이 감지 수준 이하로 측정되었 다.

Acticoat

드레싱의 광범위 억제는 황색 포도 상 구균과 녹농균에 대해 항균 제제를 분비하고 더 오래 항균 효과를 보일 수 있는 드레싱 능력의 한 길을 제시했다. 이러한 드레싱의 신속하고 지속 적인 작용은 드레싱으로부터 은 이온을 평형 상태 를 유지하여 분비하는 것과 관계되며, 특히 은 농 도가 떨어질수록 드레싱은 창상 바닥에 더 많은 은을 분비한다. 이런 연구들은 Acticoat

가 생체에 서도 상대적으로 고농도의 고 활성 은 이온의 신

속한 분비로 가장 신속한 항균 효과를 보일 수 있 음을 시사한다.

Acticoat

는 7일 간에 거쳐 70∼

100 mg/l (ppm) 정도의 농도를 유지하면서의 은이 온을 지속적으로 분비하므로 기존의 치료 방법보 다 압박 요법의 사용에 더 유용하다고 여겨지며, 메티실린 내성 황색 포도상 구균에 대한 Acticoat

의 장기 평가에서 Acticoat

은 드레싱 3, 5, 7일째 언제라도 최소 99.9% 이상의 항생제 내성균을 살 균함이 밝혀졌다. 이는 환자에 대한 드레싱 교체의 숫자나, 드레싱과 임상의의 시간 견지에서 본 치료 비용측면에서 상당히 임상적 의의가 있을 것으로 보인다.

Acticoat

의 작용 양상을 보면, 세균을 제거함으 로써 새로이 형성된 기질을 파괴하거나 와해시키 는 역할을 하는 matrix metalloproteinase (이하 MMP)를 감소시킬 뿐 아니라, 또한 MMP 농도를 활발히 떨 어뜨림으로써 소염 효과를 보인다. Mozingo 등은 잘 치유되지 않는 상처에서 사이토카인(cytokine)과 MMP에 대한 Acticoat

의 영향 평가에 대한 보고 에서 Acticoat

드레싱은 창상의 분자 구성에 영향 을 미쳐, 치료 기간동안 MMP와 전구염증 사이토 카인(pro-inflammatory cytokine) 중의 하나인 종양 괴사인자알파(tumor necrosis factor alpha, TNF-alpha) 농도를 억제한다고 보고했다.

이와 같이 귀의 화상에 대한 Acticoat

의 적용은 기존의 치료 방법이 가지지 못했던 장점들과 이들 의 한계를 극복함으로써 이차적으로 발생할 수 있 는 귀의 기형을 최소화하여 적절한 환자의 생활을 유도하고, 은 사용 드레싱 제제의 새로운 개척 분 야를 열었다는 데에 의의가 클 것으로 본다.

결 론

Acticoat

드레싱은 많은 미생물에 대한 광범위

항균 효과를 가진 제제로서 순수한 nanocrystalline

은 이온이 기존 은 제제보다 더 효과적으로 균주

에 작용함으로써 심각한 감염의 관리 및 치유 기

간의 단축으로 인해 화농성 연골염을 사전에 예방

하여 환자의 기능상 미용상 최대의 효과를 얻을

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 수 있는, 귀의 화상 치료에 추천할 만한 드레싱 방

법이다. 이의 발전은 안면부 및 기타 화상의 치료 뿐 아니라 하지 궤양, 당뇨족 및 압박 궤양과 같은 만성 창상의 치료에도 이바지하는 바가 클 것으로 생각된다.

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