화상 환자의 흉터 통증에 체외 충격파 치료의 효과 -증례보고-

책임저자：서정훈, 서울시 영등포구 버드나루로 7길 12

󰂕 150-719 한림대학교 한강성심병원 화상센터 재활 의학과

Tel: 02-2639-5738, Fax: 02-2633-7571 E-mail: [email protected]

화상 환자의 흉터 통증에 체외 충격파 치료의 효과 -증례보고-

조윤수ㆍ서정훈

한림대학교 의과대학 한강성심병원 재활의학과

The Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy on the Scar Pain of Burn Patients - A Case Report -

Yoon Soo Cho, M.D. and Cheong Hoon Seo, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea

Purpose: Many burn patients are troubled with pain and par-

Methods: On February 2014, three patients admitted to the

Results: In all three patients, the NRS score was decreased

Conclusion: Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) is

Key Words: Extracorporeal shock wave therapy, ESWT,

Burn, Pain

서 론

화상 환자들은 열린 상처가 나은 후에도 지속되는 흉터 부위 통증과 이상감각으로 고통을 받게 된다. 수상 초기 적 절한 통증 치료가 이루어지지 않는 경우 수년이 경과한 후 에도 흉터 조직 통증과 이상감각을 호소하는 경우가 흔히 보고되고 있으며, 1년이 지난 화상 환자의 82%에서 찌르는 듯한 통증, 저림, 뻐근함을, 35%에서 여전히 흉터 조직에서 의 통증을 호소한다고 보고되고 있다

.

체외 충격파 치료는 1980년대 초 신결석에 대한 치료로 시작된 이후 1980년대 중순 근골격계 질환의 적용에 관심 을 가지게 되었으며, 동물 실험 중에 우연히 골모세포에 대 한 반응이 발견되면서 1990년대 정형외과적으로 사용되기 시작하여 최근에는 근골격계 질환의 비침습적인 통증 치료 및 재생치료 방법 중의 하나로 그 사용이 확대 되고 있다

. 체외 충격파 치료는 상과염

, 족저근막염

, 석회화건염

, 슬개건염

등의 질환에서 통증 감소 및 힘줄 재생 효과가 보고 되고 있으며, 화상 상처

, 당뇨병성 발궤양

등의 질 환에서 상처 치유 효과가 보고 되고 있다. 하지만 화상 환자 들의 화상 흉터 통증 치료 방법의 하나로 체외 충격파의 적용에 대한 연구는 아직 보고된 바가 없다.

이에 저자들은 본원 화상센터 화상외과나 성형외과에서 급성기 화상 치료 후 재활의학과에 입원한 환자 중에서 화 상 흉터 통증으로 체외 충격파 치료 후 통증이 호전된 사례 를 소개함으로써 화상 이후 남아 있는 통증에 대한 체외충 격파 치료의 임상적 유용성을 제시하고자 한다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

2014년 1월부터 2014년 2월까지 화상 상처 치료 후 본원

재활의학과에 처음 입원한 환자 중 화상 흉터 통증을 호소

하는 환자 3명을 대상으로 체외충격파 치료를 시행하였다

(Table 1). 일주일 이상의 약물 복용에도 불구하고 숫자평가

척도(NRS) 5점 이상의 흉터 통증을 호소하며, 이학적 검사

Table 1. Demographic Data

　 Patient 1 Patient 2 Patient 3

Gender Female Male Female

Age (year) 53 42 28

TBSA (%) 12 15 15

Type of burn CoB SpB SB

TBSA = total burn surface area, CoB = contact burn, SpB = spark burn, SB=scalding burn.

Phase 1 Mild pain with exercise, resolves within 24 hours Phase 2 Pain with exercise, exceeds 48 hours

Phase 3 Pain with exercise, does not alter activity Phase 4 Pain with exercise, alter activity

Phase 5 Pain with heavy activities of daily living

Phase 6 Pain with light activities of daily living, intermittent pain at rest

Phase 7 Constant pain at rest, disrupts sleep

Table 2. Nirschl Pain Phase System Used in Clinical Evaluation

Pain scores 40 points

Pain at rest 10 points

Pain on stretching 10 points

Pressure pain 10 points

Pain on lifting 10 points

Function scores 30 points

Pain at rest 10 points

Pain during daily activities 10 points

Pain at night 10 points

Table 3. A 70-point Scoring System Used in Clinical Evaluation

　 Patient 1 Patient 2 Patient 3

Before ESWT

NRS 9 9 7

Nirschl pain phase system 7 7 6

70-point scoring system 56 58 45

Roles and Maudsley score Poor Poor Poor After one ESWT

NRS 7 6 5

Nirschl pain phase system 6 6 5

70-point scoring system 43 41 32

Roles and Maudsley score Acceptable Acceptable Acceptable After three ESWT

NRS 4 4 3

Nirschl pain phase system 5 5 3

70-point scoring system 29 31 17

Roles and Maudsley score Acceptable Acceptable Good

Table 4. The Change in Numerical Rating Scale (NRS),

상 흉터 아래 연부조직의 불완전한 회복이 의심되는 흉터 부위 압통을 지니고 있는 환자를 대상으로 하였다. 골절 부 위, 혈액 응고 질환 및 항응고제 복용, 흉터 부위 감염, 체외 충격파 치료 시 피부 재 손상의 가능성를 가진 환자는 연구 에서 제외하였다.

2. 연구 방법

체외 충격파 치료는 집중형 충격파(focused shock wave) 치료기 중 전자기 방식의 원통형 코일 발생장치 형태인 Duolith SD-1 (Storz Medical, Switzerland) 사용하여 환자 의 통증 내성에 따라 0.05∼0.12 mJ/mm

의 저 에너지 선속 밀도(energy flux density, EFD), 4 Hz 빈도로 1,000타를 1 주 간격으로 총 3회 시행하였다. 화상 범위 및 정도에 따라 압통을 보이는 흉터의 넓이와 깊이 또한 다양하여 2가지 종류의 연결장치(adapter)를 사용하여 15 mm, 30 mm, 50 mm로 초점 깊이를 달리하여 적용하였다.

체외 충격파 치료 효과의 평가는 치료전, 1차 치료 일주일 후, 3차 치료 일주일로 총 3차례에 걸쳐 통증과 기능에 대한 주관적, 객관적 평가를 시행하였다. 치료 전후의 평가는 통 증 평가는 숫자평가척도(numerical rating scale, NRS)

를 이용하였으며, 통증 부위의 기능 평가는 Nirschl 통증 단계 체계(pain phase system)

를 이용하여 통증이 심해질수 록 phase1에서 7로 평가하였으며(Table 2), 통증과 기능의 동시 평가는 Wang과 chen이 사용하였던 평가 방법을 수정 하여 통증 점수 40점과 기능 점수 30점을 포함한 70점 기록 체계(70-point scoring system)

를 이용하였다(Table 3). 또

한 Roles and Maudsley 점수

를 이용하여 통증으로 활동 에 제한을 받는 경우 poor, 장시간 활동으로 통증이 야기 될 경우 acceptable, 모든 움직임이나 활동은 가능하나 간헐 적 불편감이 있을 경우 good, 모든 움직임이나 활동에도 통증이 없는 경우를 excellent로 하여 전반적인 통증 완화 정도 및 환자의 치료 만족도를 평가 하였다.

결 과

53세 여자 환자는 불가마에서 뜨겁데 달구어진 돌에 2013

년 11월 30일 접촉화상 12%를 좌측 위팔, 좌측 아래팔, 좌

측 아래 다리에 수상하였다. 2013년 12월 13일 좌측 위팔,

좌측 아래팔, 좌측 아래 다리에 부분층 자가 피부이식 수술

을 시행 받았으며 2014년 2월 3일 좌측 아래팔 부위에 체외

충격파 치료를 시작하였다. 좌측 아래팔 화상 흉터 부위 부

종, 압통, 저림, 통증을 호소하고 있었으며 숫자평가척도

(NRS)는 체외충격파 치료 전 9점에서 1회 치료 후 7점, 3회

치료 후 4점으로, Nirschl 통증 단계체계는 치료 전 7단계에 서 1회 치료 후 6단계, 3회 치료 후 5단계로, 70점 기록체계 는 치료 전 56점에서 1회 치료 후 43점, 3회 치료 후 29점으 로 감소되었다. Roles and Maudsley 점수는 치료 전 poor 에서 3회 치료 후 acceptable로 호전을 보였다.

42세 남자 환자는 전기 작업 중 380 V에 2013년 11월 4일 스파크 화상 15%를 우측 팔, 우측 아래팔, 우측 가슴 및 체 부에 수상하였다. 2013년 11월 11일 가피 절제술 후 2013년 11월 19일 우측 아래팔과 목에 부분층 자가 피부이식 수술 을 시행 받았으며 2014년 2월 7일 우측 아래팔 부위에 체외 충격파 치료를 시작하였다. 우측 아래팔 화상 흉터 부위 부 종, 압통, 저림, 통증을 호소하고 있었으며 숫자평가척도 (NRS)는 체외충격파 치료 전 9점에서 1회 치료 후 6점, 3회 치료 후 4점으로, Nirschl 통증 단계체계는 치료 전 7단계에 서 1회 치료 후 6단계, 3회 치료 후 5단계로, 70점 기록체계 는 치료 전 58점에서 1회 치료 후 41점, 3회 치료 후 31점으 로 감소되었다. Roles and Maudsley 점수는 치료 전 poor 에서 3회 치료 후 acceptable로 호전을 보였다.

28세 여자 환자는 끓는 물이 쏟아지면서 2013년 10월 11 일 열탕화상 15%를 아랫배, 양측 허벅지에 수상하였다.

2013년 11월 4일 아랫배, 양측 허벅지에 부분층 자가 피부 이식 수술을 시행 받았으며 2014년 2월 12일 좌측 허벅지 부위에 체외충격파 치료를 시작하였다. 좌측 허벅지 화상 흉터 부위 부종, 압통, 저림, 통증을 호소하고 있었으며 숫 자평가척도(NRS)는 체외충격파 치료 전 7점에서 1회 치료 후 5점, 3회 치료 후 3점으로, Nirschl 통증 단계체계는 치료 전 6단계에서 1회 치료 후 5단계, 3회 치료 후 3단계로, 70점 기록체계는 치료 전 45점에서 1회 치료 후 32점, 3회 치료 후 17점으로 감소되었다. Roles and Maudsley 점수는 치료 전 poor에서 치료 후 good로 호전을 보였다.

본 사례에서 화상 흉터 통증 환자들을 대상으로 체외 충 격파치료를 1주 간격으로 3회 시행하였을 때 통증의 감소 와 통증 부위 기능의 호전이 관찰되었으며, 통증 완화에 대 한 환자의 만족도도 높게 나타났다(Table 4).

고 찰

화상으로 인한 통증은 수상 초기 뿐 아니라 무균처치, 피 부이식수술, 재활치료 등의 회복 과정을 통해 오히려 더 큰 강도의 통증을 경험하게 되는 특징을 가진다

. 화상 재활 치료 기간 중 통증에 대한 조절이 잘 이루어지지 않을 경우 만성통증으로 이행 빈도가 증가할 뿐 아니라 외상 후 스트 레스 증후군으로 인한 우울 증상이 지속되어 퇴원 후 자살 로까지 이어질 수 있기 때문에 재활 치료 기간에 있어서도

초기 못지않은 적극적 통증 치료 및 관리가 중요하다

. 체외 충격파 치료기에서 발생하는 충격파의 특징은 높은 양압의 진폭을 가지고 있으며, 주위 압력에 비해 압력이 아 주 가파르게 증가하는 음파이다

. 체외 충격파의 역학 에 너지는 살아 있는 조직 내에서 생화학적 또는 분자생물학 적 에너지로 변환되어 세포 안에서 특유의 변화를 유도하 게 되며 이러한 생체 공학을 mechanotransduction이라고 부른다

. 세포 재생을 위한 치료에서는 0.27 mJ/mm

까지 의 저 에너지 밀도가 사용되며

, 통증 치료는 0.5 mJ/

mm

까지의 중등도 에너지 밀도 사용이 보고되고 있으며

, 불유합의 치료에는 0.3∼1.0 mJ/mm

의 고 에너지 밀도 사 용이 보고되고 있다

.

체외 충격파 치료에 대한 조직학적 반응은 적용된 총 에 너지(mJ) 용량 의존적인(dose-dependent)

것으로 알려져 있으나 치료 간격, 횟수, 투여량에 대하여 명백하게 정해져 있지는 않다. 화상 환자에게 시행된 체외충격파 치료 효과 에 대한 연구들은 대부분 화상 수상 초기 환자를 대상으로 한 것으로, Arnó

등은 2도 심부 및 3도 화상환자에게 0.15 mJ/mm

의 저 에너지 밀도로 총 500타의 충격파 치료를 수 상 3일과 5일째 총 2회에 걸쳐 시행하였더니 레이저 도플러 영상에서 화상 상처 부위 혈류 증가와 함께 더 빠른 상피화 소견을 보였다고 하였으며 Ottomann

등은 2도 표층 화상 환자에게 변연 절제술 후 24시간 이내 0.1 mJ/mm

저 에너 지 밀도로 화상 면적에 따라 100타/cm

의 충격파 치료를 1회 시행한 군에서 대조군에 비해 95% 이상 상피화가 진행 되는 기간의 유의한 단축이 관찰되었다고 하였다. 정

등 은 만성 외측 상과염 환자에서 0.06∼0.12 mJ/mm

저 에너 지 밀도로 2,000타 1주 간격으로 3회 시행하였으며, 전

등 은 근막통증증후군 환자에서 0.10 mJ/mm

저 에너지 밀도 로 1,500타 1주 간격으로 3회 시행하여 의미 있는 치료 효과 를 보고하였다. 따라서 본 연구에서는 환자의 통증 내성과 치료 부위에 따라 0.05∼0.12 mJ/mm

저 에너지 밀도, 4 HZ 빈도, 1,000타의 충격파를 1주 간격으로 총 3회 시행하 였다.

체외충격파 치료의 효과에 대한 정확한 작용 기전은 밝 혀져 있지 않으나, 여러 가설들이 보고되고 있다. Rompe 등은 만성 외측 상과염 환자에서 충격파 치료 후 나타나는 즉각적인 통증 감소의 효과는 반복적인 자극으로 인한 통 각 수용기의 억제로 인한 것이라고 하였으며

이는 Mel- zack의 통증조절 관문 이론과 관련되어 있다

. Thiel 등은 세포막의 투과성 증가와 라디칼의 유도를 야기하여 손상된 조직을 파괴함으로써 새로운 조직의 형성을 촉진할 것이라 고 하였다

.

Paolo

등은 화상 반흔성 구축 부위에 충격파 치료를 시

행할 때 조직 내에 공동화(cavitation)가 발생하고 이 버품 들이 붕괴되면서 나오는 미세 분출들(micro-jects)이 구축된 조직을 파괴하여 반흔이 유연해질 것이라고 하였다. 그 밖 에도 물질 P (substance P)의 유리 및 합성에 관여

, 통증 을 일으키는 비수초성 신경섬유(unmyelinated nerve fiber) 의 수 감소

, 혈관, 상피, 뼈, 콜라겐 등 성장 인자들의 유리

증가

그리고 줄기 세포들을 자극

하여 치료 효과를 나

타낸다고 보고되고 있다. 최근에는 산화 질소의 유리 증가 를 통한 통증 감소와 상처 치유 효과에 대한 연구들이 많이 보고되고 있으며

, Hayashi 등은 내피 산화질소합성효 소(endothelial nitric oxide synthase)를 knockout 시킨 dia- betic mice 연구를 통해 체외충격파 치료는 내피 산화질소 합성효소의 발현을 증가시킴으로써 혈관 내피 성장 인자 (vascular endothelial growth factor)의 발현과 새로운 혈관 생성을 촉진하여 상처가 더 빨리 치유됨을 보고하였다

. 본 3명의 화상 흉터 통증 환자는 화상 수상 후 2∼4개월 째 체외 충격파 치료를 시행 받았으며 1회 치료 후부터 통 증의 감소와 통증 부위 기능의 호전이 관찰되었으며, 총 3 회 치료 후 통증 완화에 대한 환자의 만족도도 높게 나타났 다. 그러나 제한점으로 치료 효과에 대한 평가 방법이 모두 검사자의 질문에 의해 시행됨으로써 검사자에 의해 실제보 다 더 좋은 결과가 나오도록 유도 되었을 가능성을 배제할 수 없으며, 통증 부위의 손상 정도에 따른 적절한 투여량, 효과적인 치료 시작 시기, 간격, 횟수 등에 대한 명확한 지 침이 없어 표준화된 치료가 시행되지 못한 점, 화상 수상 후 4개월 이상의 흉터 통증에 대한 체외충격파 치료의 효과 를 알 수 없다는 점 등을 들 수 있겠다. 향후 화상 수상 후 다양한 시기의 더 많은 흉터 통증 환자를 대상으로 체외 충격파 치료 효과에 대한 연구가 시행 되어진다면 물리치 료, 약물치료 등의 기존 치료에 추가하여 더 효과적인 통증 치료가 시행 될 수 있을 것으로 기대된다.

결 론

체외충격파 치료는 비침습적이고 부작용이 거의 없는 치 료 방법으로 현재 다양한 근골격계 질환 및 상처에 사용되 어 통증 감소, 힘줄 재생 및 상처 치유 효과가 있는 것으로 보고되고 있다. 본 사례에서 화상 흉터 통증 부위에 체외 충격파 치료를 시행함으로써 임상 증상의 만족할 호전을 관찰할 수 있었으며, 향후 더 많은 환자를 대상으로 추가적 연구가 시행된다면 화상 환자의 통증 치료에 새로운 방법 을 제시할 수 있을 것으로 기대된다.

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