치료목표
이 환자에서 치료 목표는 (1) 골격성 III급 관계의 개 선을 통한 심미적인 안모의 형성, (2) 적절한 교두 감합 을 이루는 교합 관계의 확립, (3) 이상적인 수평, 수직피 개의 형성, (4) 상·하악 치열의 정중선을 안모 정중선에 일치, 그리고 (5) 결손된 상악 좌측 측절치를 상악 좌 측 견치로 대체하여 심미성 증진을 목표로 하였다.
치료계획
환자의 주소인 하악 전돌을 개선하기 위해, 악교정 수술을 동반한 교정치료를 계획하였다. 상악골의 위치 는 전후방적으로 정상 범주에 속했고, 미소 시 상악 전 치의 노출과 구개평면 및 교합 평면의 경사도가 적절하 여 수직적인 교정이 필요하지 않을 것으로 판단하였다.
Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.
Figure 2. Pretreatment radiographs. A, Lateral cephalogram and tracing. B, Pan- oramic radiograph. C, Cone-beam com-puted tomography image of the upper incisors. D, Frontal view of cone-beam computed tomography image.
A
B
C
D
25 Surgery-First Orthognathic Treatment in Class III Patient with Congenital Missing of Unilateral Maxillary Lateral Incisor ｜ Lim et al.
또한 상악골의 뚜렷한 경사는 관찰되지 않았으므로, 하
Measurement Norm Pretreatment Posttreatment
Horizontal skeletal
SNA (°) 82.0 78.6 79.2
SNB (°) 80.0 80.5 77.3
ANB (°) 2.0 -1.9 1.9
A point-N perpend (mm) 0.0 0.7 0.5
Pog-N perpend (mm) -1.0 6.5 -1.5
Wits appraisal (mm) -1.0 -8.3 -2.1
Vertical Skeletal
Facial height ratio (P/A) (%) 66.0 62.2 59.8
FMA (°) 25.0 25.9 29.6
ODI (°) 72.0 58.3 61.7
Dental analysis
U1 to FH (°) 116.0 106.0 109.5
U1 to SN (°) 106.0 94.0 98.2
U1 to occlusal plane (°) 55.0 63.9 63.4
L1 to occlusal plane (°) 66.0 74.7 69.6
IMPA (°) 94.0 80.0 81.2
FH to occlusal plane (°) 10.0 10.0 7.0
Soft tissue
Nasolabial angle (°) 90-110 72.8 86.6
E-line (upper lip) (mm) -1.0 -2.0 0.0
E-line (lower lip) (mm) 0.5 0.0 -2.0
술후 상·하악 전치의 교정적 치아이동 계획과 술 후 하악골의 회전을 고려하여 surgical treatment objective (STO)와 모형 수술을 시행하였다(Figure 3).7,8 먼저 안모 개선을 위해 심미적으로 필요한 만큼 하악골 setback을 시행하였고, 하악의 정중선은 안모 의 정중선에 일치시키도록 하였다. 수술 교합을 형성하 였을 때, 술전 교정이 충분하지 않아 발생하는 교합간 섭으로 인하여 상악 구치부에서 1.5 mm 정도 교합이 이개되는 점을 고려하여,9 Articulare를 회전 중심으 로 하악골을 시계방향 회전하였고, 술후 교정으로 구치 부에서 안정적인 교합이 이루어지며 다시 하악골이 반 시계방향 회전할 것을 고려하여 교합을 설정하였다. 술 후 상악 전치는 수직적 및 전후방적으로 위치를 유지할 것을 계획하였고, 하악 전치는 탈보상을 위해 2 mm 정 도 순측 경사 이동을 허용하기로 하였다. 이러한 요인 을 종합적으로 고려하여 형성된 수술 교합을 기준으로 wafer를 제작하였다.
하악지 양측 시상분할골절단술(BSSRO)을 통해 우 측 원심 골편을 10 mm, 좌측 원심 골편을 11 mm 후 방 이동하고, 비대칭을 개선하기 위해 좌측으로 1 mm
회전하기로 계획하였다. 상기 계획에 따라 전신마취하 에 악교정 수술을 시행하였으며, 악교정 수술 시 상악 우측 제2소구치의 발치도 함께 시행하였다.
술후 1개월째 치아 이동을 위한 교정력을 가하기 시 작하였다. 상악 우측 제2소구치의 발치 공간은 상악 치 열의 정중선을 우측으로 개선하면서, 상악 전치 치축이 더 설측 경사되지 않도록, 상악 우측 구치의 전방 이동 을 통해 폐쇄하였다. 또한 좌측 상악 측절치로 견치를 대체하는 과정에서 견치와 측절치의 치아 형태 차이를 고려하여, 견치의 형태 재형성(reshaping)을 점진적으 로 시행하였다(Figure 4).
협측 경사와 함께 과맹출된 상악 제2대구치는 구개측 골격성 고정원을 통하여 함입 및 적절한 협설 경사를 이루도록 하였고, 상·하악 치열궁간 폭경의 조화를 위 하여 하악 구치부는 협측의 골격성 고정원을 통하여 직 립하였다.
총 20개월 동안의 교정치료 후에 고정식 교정장치를 제거하였다. 매복된 상악 제3대구치와 제4대구치의 발 치를 본원 구강악안면외과에 의뢰하였다.
Figure 3. Virtual treatment objectives. A, Surgical treatment objective. B, Final treatment objective.
A B
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치료결과
치료 후 구외 사진에서 비대칭적인 안모와 하악 전 돌이 개선되어 심미적인 안모를 달성하였다. 구내 사진 에서 상악 우측 소구치 발치와 좌측 측절치를 견치로 대체함으로 인해 구치부가 II급 교합관계를 이루었으 며, 적절한 전치부 수직피개와 수평피개를 달성하였다 (Figure 5).
측면 두부방사선계측사진에서 전후방적으로 골격성 I 급 관계를 보였으며, 적절한 전치부 치축 경사를 이루 었다(Figure 6A). 파노라마방사선사진에서 양호한 치 근 평행도를 보였으며, 초진과 비교하여 상악 전치 치근 흡수는 크게 진행되지 않았다(Figure 6B). 또한, 정면
에서의 콘빔전산화단층촬영(CBCT) 영상에서 비대칭이 해소된 것을 확인할 수 있었다(Figure 6C).
치료 전후의 측면 두부방사선계측사진의 중첩에서 하 악골의 후방 이동으로 인한 골격적 전후방적 부조화의 개선(ANB, from -1.9 to 1.9; Wits appraisal, from -8.3 to -2.1)을 보였다. 상악 전치는 계획한 대로 전 후방적인 위치를 유지하였으나, 수직적으로 다소 함입 된 결과를 보였고, 하악 전치는 약간 순측 경사 이동하 였다(Figure 7).
교정치료 종료 1년 후의 정기검진에서 심미적인 안모 와 안정적인 교합관계를 유지하는 것을 확인할 수 있었 다(Figure 8).
Figure 4. Treatment progress photographs. A, Post-operative 1 month. B, Post-operative 3 months. C, Post-operative 1 year. #:
right maxillary 1st molar, *: left maxillary canine. During the postsurgical orthodontic treatment, the right premolar extraction space was closed with minimum anchorage and the maxillary midline was corrected to the right side. On the left side, the maxillary canine was reshaped to resemble the lateral incisor.
A
B
C
Figure 5. Posttreatment facial and intraoral photographs.
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Figure 6. Posttreatment radiographs. A, Lateral cephalogram and tracing. B, Pan-oramic radiograph. C, Frontal view of cone-beam computed tomography im-age.
A
B
C
Figure 7. Superimposition of pretreatment (black) and posttreatment (red) lateral cephalograms.
Figure 8. Retention 1 year facial and intraoral photographs.
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고찰 위와 회전, 그리고 pterygomassteric sling의 신장이
야기되는데, 이 상태에서 골편을 고정할 경우에 술후에
치과의사 모두 견치 대체에 의한 방법을 더 선호한다고
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Dr. 차 봉 근 Dr. 장 인 산
Dr. 최 동 순 Dr. 이 협 수
Corresponding author: Hyub-Soo Lee Lee & Jang Orthodontic Dental Clinic, Gaodong GO Building,
62 Euneosong-ro, Dong-gu, Daejeon 34695, Korea Tel: +82-42-273-2275 E-mail: [email protected] Received: February 3, 2020 / Revised: February 18, 2020 / Accepted: February 18, 2020
ABSTRACT
Protraction headgear therapy with a rapid palatal expansion appliance used as an intraoral anchorage is common in children with Class III malocclusion and maxillary deficiency. However, it can show anchorage loss or failure of protraction in older age children. Therefore, some clinicians proposed the use of skeletal anchorage such as miniplates in the infrazygomatic crest area or miniscrews in the palate. These case reports describe maxillary protraction therapy in children with the miniscrews assisted rapid palatal expander (MARPE). At first, MARPE has been developed for the maxillary expansion in adults, but it could also serve as a good skeletal anchorage for protraction therapy in children.
(Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(1):34-44)
Key words Miniscrews assisted rapid palatal expander, Skeletal anchorage, Protraction, Class III malocclusion