결 과

pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2012.53.1.11

= 증례보고 =

노안이 동반된 근시 환자에서 비구면 미세단안시 라식을 이용한 노안 교정수술의 임상결과

배건호¹⋅금지은²⋅정태영¹⋅정의상¹

성균관대학교 의과대학 안과학교실¹, 서울 누네안과 병원²

목적: 노안이 동반된 근시 환자에서 비구면 미세단안시를 이용한 노안 교정수술의 효능과 안전성 및 만족도를 알아보고자 한다.

대상과 방법: 후향적 비대조 연구로서 엑시머레이저를 이용한 비구면 미세단안시 노안 교정수술을 받은 환자 중 근시환자 20명, 40안 을 대상으로 하였다. 술 전과 술 후 3개월에 원거리, 중간거리와 근거리 나안 및 교정시력변화를 단안과 양안 모두에서 측정하였다.

입체시, 초점심도, 구면 수차, 환자의 만족도 또한 측정하였다.

결과: 평균나이 48.7세였다. 술 후 3개월에 94%의 우세안에서 0.8 이상의 유용한 원거리 나안시력을, 94%의 비우세안에서 J3 이상의 유용한 근거리 나안시력을 얻었다. 술 후 환자의 100%는 양안 원거리 나안시력이 1.0 이상이었으며, 94%는 근거리 시력이 J2 이상이 었다. 우세안에서는 수술 후 초점심도가 호전되고 구면수차가 증가하였으나, 비우세안에서는 통계적으로 유의하지 않았다. 입체시 기 능 및 대비감도의 변화는 수술 후 관찰되지 않았으며 환자들의 전반적인 만족도는 좋았다.

결론: 노안이 동반된 근시 환자에서 비구면 미세단안시를 이용한 노안 교정수술은 효과적이고 안전한 수술임을 확인하였다.

<대한안과학회지 2012;53(1):11-19>

￭ 접 수 일: 2011년 6월 8일 ￭ 심사통과일: 2011년 10월 5일

￭ 게재허가일: 2011년 12월 8일

￭ 책 임 저 자: 정 의 상

서울 강남구 일원동 50 삼성서울병원 안과

Tel: 02-3410-6776, Fax: 02-3410-0027 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2010년 대한안과학회 제103회 학술대회에서 구연으로 발표되었음.

노안교정을 위해서 다초점 안경 착용과 같은 보존적인 방법 외에 조절 인공수정체 삽입술,¹열 및 고주파를 이용 한 각막성형술^2,3등의 다양한 수술적 방법들이 소개되었다.

엑시머레이저가 도입된 이후에는 노안교정을 위한 라식수 술이 고안되었으며, 이후 근거리와 원거리의 영역을 정하여 각각 다른 도수로 각막절제를 시도한 결과들이 보고되어 왔다.^4-7 엑시머레이저를 사용한 노안교정은 크게 두 가지 방법으로 나누어진다. 첫 번째는 단안시를 만들기 위해 엑 시머레이저를 이용하는 것인데, Goldberg⁸는 96%, Miranda and Krueger⁹는 92%에서 단안시 라식수술을 이용해 만족 스러운 결과를 얻었음을 보고한 바 있다. 다른 방법은 엑시 머레이저를 이용해 각막을 비구면으로 연마하여 위조절력 을 향상시키는 것인데, 이는 주변부 각막으로 갈수록 점차 적으로 편평하게 비구면으로 연마함으로써 중심부는 주로 근거리를 보고 주변부는 원거리를 볼 수 있게 하는 것이다.

10-12

이를 통해 인위적인 구면 수차를 유발함으로써 조절

력이 증대되고 초점심도가 깊어지며 근거리 시력을 향상시 키는 효과를 기대한 것이다.^13,14

저자들은 VisuMax 펨토초레이저, MEL80 엑시머레이저 와 CRS-Master 소프트웨어(Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)를 이용하여 위에 기술된 두 방법의 장점을 모두 지닌 비구면 미세단안시 노안교정을 시도하였다. 우세 안에는 0D, 비우세안에는 -0.75D와 -1.5D 사이의 목표 구면렌즈대응치를 설정하였으며, 각막을 비구면으로 연마 하여 노안 수술을 시행하였다.

이번 연구에서는 비구면 미세단안시를 유발하는 각막연 마를 통해 노안을 교정하는 효과와 안전성, 환자 만족도를 측정하여 그 임상적 효용에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법

대상

2009년 12월부터 2010년 10월까지 본원에서 노안으로 VisuMax 펨토초레이저, MEL80을 이용하여 수술받았던 40세 이상의 환자를 대상으로 하였다. 총 20명의 환자 중 수술 후 근시퇴행이 발생한 1명 2안과 추적관찰이 되지 않 은 3명을 제외한 16명 32안을 대상으로 분석하였다. 모든 시술은 단일 술자에 의해 시행되었다. 술 전 최대교정시력 이 0.8 (한천석씨 시력) 이상으로 라식 수술에 적합하고 3

개월 이상 추적관찰이 가능하였던 환자를 대상으로 하였으 며 원추각막이 있거나 이전에 각막에 수술을 받은 경우, 녹 내장, 중등도 이상 의 백내장, 포도막염 등 수술 후 영향을 줄 수 있는 과거력을 갖고 있는 경우는 제외하였다.

수술 전 검사

모든 환자에서 수술 전 현성 굴절검사와 조절마비 굴절 검사, 세극등검사, 안저검사, 자동안압계검사(Tonometer TX-10, CANON, Tokyo, Japan)를 포함한 전반적인 안과 검사를 시행하였다. 원거리 시력은 4 m 거리에서 한천석 시력표를 이용하여 측정하였고 근거리 시력은 40 cm 거리 에서, 중간거리 시력은 80 cm 거리에서 Jaeger 시력표를 이용하여 측정하였으며 한천석 시력표에 해당하게 환산하 여 측정하였다. 나안시력, 최대교정시력을 단안과 양안 모 두에서 측정하였고 원거리교정, 근거리교정 상태에서의 시 력 또한 측정하였다. 이 밖에 초점심도, 각막지형도 검사 (Orbscan II; Bausch & Lomb, Salt Lake City, UT, USA), 광학수차 검사(WASCA Analyzer, Carl Zeiss Meditec, Oberkochen, Germany), 대비감도 검사(CSV-1000E, Vector Vision, Greenville, OH, USA) 및 입체시검사 (Titmus stereoacuity test)를 시행하였다. 수술 전후의 구 면수차는 동공을 5 mm 크기로 보정한 상태에서 측정하였 으며, 초점심도 검사는 한쪽 눈씩 안경으로 최대교정을 한 후 +0.25D씩 도수를 덧대어 한 줄 이상 시력이 감소하게 되는 도수(a)와 -0.25D씩 도수를 덧대어 동일하게 도수 (b)를 측정하여 초점심도의 범위(a+b)로 정하였다.^15,16우 세안 검사는 hole in the card test를 사용하여 가운데 작은 구멍이 뚫린 카드를 환자가 양손으로 잡게 하고 양안을 뜨 고 정면주시 상태에서 카드의 구멍을 통하여 먼 곳의 목표 물을 주시하게 하였다. 그 상태에서 한쪽 눈씩 교대로 감게 하여 어느 쪽이 우세안인지를 결정하였다. 또한 모든 환자 의 우세안이 0D, 비우세안이 -0.75D에서 -1.5D 사이의 구면렌즈대응치를 가지도록 교정하여 환자에게 적합한 굴 절부등의 정도를 검사하였다. 비우세안의 구면렌즈대응치 를 0.25D 단위로 가감하여 양안으로 물체를 주시할 때 원 거리와 근거리 모두에서 환자가 편안함을 느끼는 목표 구 면렌즈대응치를 설정하였다.

수술 방법

모든 환자는 0.7 mm Gaussian beam spot, 250 Hz의 반 복률을 가진 엑시머레이져 MEL80과 VisuMax 펨토초레이 져, CRS-Master 소프트웨어(Carl Zeiss Meditec AG,

Jena, Germany)을 이용하여 라식수술을 시행하였다. 0.5%

proparacaine을 3회 점안 후 펨토초레이져를 이용하여 각 막절편을 만든 후, CRS-Master 소프트웨어를 이용하여 계 산된 결과를 토대로 환자의 굴절이상을 6 mm의 광학부에 교정하고 주변부 3-6 mm를 양안 모두 비구면 방식으로 각막을 절삭하여 노안교정을 시도하였다. 수술 후 0.5%

levofloxacin은 각막상피가 치유될 때까지, 각막혼탁 및 퇴 행을 억제하기 위해 0.1% fluorometholone을 2달까지 4번 사용하였다. 0.1% sodium hyaluronate는 수술 후 지속적으 로 사용하였다.

수술 후 검사

수술 후 시력, 현성굴절검사, 초점심도, 광학수차 등의 검 사는 수술 후 1달, 3달에 각각 시행하였으며, 시력검사는 4 m 원거리, 40 cm 근거리, 80 cm 중간거리에서 에서의 나 안시력, 최대교정시력을 단안과 양안 모두에서 측정하였다.

통계분석은 paired t-test를 이용하여 수술 전후의 변화를 비교하였다. 노안교정수술 후 주관적인 만족도는 설문조사 를 통해 실시하였다. 술 전과 비교하여 다섯 가지 항목(원 거리 시력, 근거리 시력, 중간거리 시력, 전체 만족도, 돋보 기 쓰는 빈도), 다른 사람에게 노안교정술 추천 여부에서 5 점을 만점으로 하여 5점은 ‘아주 만족스럽다’, 4점은 ‘만족 스럽다’, 3점은 ‘보통이다’, 2점은 ‘불만족스럽다’, 1점은 ‘아 주 불만족스럽다’로 분류하였다. 모든 통계분석은 PASW statistics 18 (IBM Corp, Chicago, IL, USA)을 사용하였 고 유의 수준은 0.05 미만으로 설정하였다.

결 과

수술 전 검사

수술 환자는 16명 32안으로 남자 5명(31%), 여자 11명 (69%), 평균나이 48.7세(44-56세)였다. 평균 관찰기간은 10.8개월(5-17개월)이었다. 수술 전 평균 구면렌즈대응치 와 목표한 구면렌즈대응치, 수술 후 구면렌즈대응치를 우세 안과 비우세안 그룹으로 나누어 기술하였다(Table 1). 모 든 환자는 교정시력이 0.8 이상이었으며 81%에서는 1.0 이상이었다. 우세안의 평균 교정시력은 0.98 ±0.06이었 고, 비우세안의 경우는 0.99 ±0.03이었다. 술 전 평균 각 막두께는 549.4 ±32.3 μm (484-619 μm), 암순응 상태 에서 동공의 평균 크기는 6.25 ± 0.75 mm (4.70-7.49 mm), Orbscan II 으로 측정한 평균 각막곡률치는 44.91 ± 0.92D (43.20-46.40D)였다.

0 20 40 60 80

9.4 0

71.9

15.6

3.1 -0.50 to

-0.26 -0.14 to

-0.25 -0.13 to

+0.13 +0.14 to

+0.25 +0.26 to +0.5

Accuracy to intended SE refraction (D)

(%)

Figure 1. Histogram showing the accuracy to the intended

spherical equivalent refraction 3 months after treatment.

70 80 90 100

84.4

96.9 100 100 100 100

Within 0.50D

Defocus equivalent (D)

(%)

Within

0.25D Within

0.75D Within 1.00D Within

1.25D Within 1.50D

Figure 2. Cumulative histogram for the distribution of the de-

focus equivalent 3 months after treatment.

Table 1. Mean apherical equivalent refraction of distance and near eyes before and after the treatment

Mean spherical equivalent refraction (D)

Eye Preoperative Intended after treatment Attempted Postoperative 3 mon

D -3.09 ± 1.76

(-0.30 to -7.25)

-0.01 ± 0.03 (0.00 to -0.13)

-3.11 ± 1.92 (-0.30 to -7.25)

0.03 ± 0.15 (0.25 to -0.38)

ND -3.11 ± 1.74

(-0.50 to -7.50)

-1.39 ± 0.20 (-0.75 to -1.50)

-1.55 ± 1.84 (+1.00 to -6.05)

-1.34 ± 0.28 (-0.63 to -1.88) Values are mean ± SD.

D = dominant eye; ND = non-dominant eye.

정확도

수술 전 목표한 구면렌즈대응치와 수술 후 구면렌즈대응 치의 평균 표준편차는 우세안 그룹에서 0.15D였고 비우세 안 그룹에서는 0.18D였다. 수술 후 구면렌즈대응치는 92%

에서 술 전 목표한 구면렌즈대응치의 0.25D 오차범위 내에 속해있었다(Fig. 1). 수술 후의 탈초점대응치(defocus equivalent)는 수술 후 84.4%의 눈에서 ±0.25D 이내에, 100%의 눈에서 ±0.75D 이내에 위치해 있었다(Fig. 2).

시력결과와 효능

수술 후 3개월에 측정한 원거리, 근거리, 중간거리 나안 시력의 변화를 우세안, 비우세안, 양안으로 구분하여 기술 하였다(Fig. 3).

원거리

우세안에서 원거리 나안시력은 1.0 이상인 경우가 87.5%, 0.8 이상인 경우가 93.8%로 나타났으며, 비우세안 에서는 1.0 이상인 경우가 12.5%, 0.4 이상인 경우가 75%

로 나타났다. 양안 원거리 나안시력은 1.0 이상인 경우가 100%로 나타났다. 수술 후 평균 원거리 나안시력은 우세안

에서 0.97 ±0.09, 비우세안에서 0.51 ± 0.26, 양안에서 1.0 ±0.0이었다. 우세안과 비우세안, 양안 모두에서 수술 전에 비해 통계적으로 유의한 원거리 나안시력의 향상이 있었다. 수술 후 우세안의 원거리 나안시력과 양안 원거리 나안시력은 평균적으로 0.03 ±0.09 차이를 보였다

근거리

수술 후 우세안에서 근거리 나안시력은 0.5 (J3) 이상인 경우가 12.5%, 0.25 (J5) 이상인 경우가 75%로 나타났으 며, 비우세안에서는 0.8 (J1) 이상인 경우가 81%, 0.5 (J3) 이상인 경우가 94%로 나타났다. 양안 근거리 나안시력은 0.8 이상인 경우가 75%, 0.5 이상인 경우가 94%로 나타났 다. 비우세안과 양안에서 수술 전에 비해 통계적으로 유의 한 근거리 나안시력의 향상이 있었다. 수술 후 비우세안의 근거리 나안시력과 양안 근거리 나안시력은 평균적으로 0.04 ± 0.08 차이를 보였다(Table 2).

중간거리

수술 후 우세안에서 중간거리 나안시력은 0.8 이상인 경 우가 62.5%, 0.5 이상인 경우가 93.8%로 나타났으며, 비우 세안에서 중간거리 나안시력은 0.8 이상인 경우가 62.5%, 0.5 이상인 경우가 75%로 나타났으며, 양안 중간거리 나안

0.26 0.27

0.34 0.97

0.51

1.00

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

D ND B

P ≤ 0.01 P ≤ 0.01

P ≤ 0.01

Preoperative Postoperative

0.48 0.54

0.61

0.33

0.84 0.88

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

D ND B

P = 0.53

P = 0.02 P = 0.02

Preoperative Postoperative

0.41 0.38

0.47

0.75 0.75

0.92

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

D ND B

P ≤ 0.01 P ≤ 0.01

P ≤ 0.01

Preoperative Postoperative

Figure 3. Changes of binocular and monocular uncorrected

distant visual acuity 3 months after treatment. (A) Uncorrected distant visual acuity, (B) Uncorrected near visual acuity, (C) Uncorrected intermediate visual acuity. D = dominant eye;

ND = non-dominant eye; B = binocular.

Table 2. Comparison of postoperative binocular and monocular uncorrected near visual acuity

Postoperative (%)

Binocular UNVA worse than near eye monocular UNVA 0.0

Binocular UNVA the same as near eye monocular UNVA 75.0

Binocular UNVA 1 line better than near eye monocular UNVA 25.0

Binocular UNVA 2 lines better than near eye monocular UNVA 0.0

UNVA = uncorrected near visual acuity.

시력은 1.0 이상인 경우가 68.8%, 0.8 이상인 경우가 87.5% 로 나타났다. 우세안, 비우세안, 양안 모두에서 수술 전에 비해 통계적으로 유의한 중간거리 나안시력의 향상이 있었다.

양안시

수술 후 환자의 100%는 양안 원거리 나안시력이 1.0 이 상이었으며, 94%는 근거리 시력이 0.67 (J2) 이상이었다.

수술 전에 비해 양안 원거리, 중간거리, 근거리 나안시력이

유의하게 호전되었다(Fig. 4).

초점심도와 구면수차

초점심도는 우세안에서 수술 전 2.66 ±0.57D에서 수술 후 3.08 ±0.75D로 비우세안에서는 수술 전 2.80 ±0.77D 에서 수술 후 3.11 ±0.71D로 양안에서는 수술 전 3.41 ± 0.56D에서 수술 후 3.69 ±0.73D로 호전되는 경향을 보였 으나 우세안에서만 통계적으로 의미 있는 차이를 나타내었 다. 구면수차의 경우 우세안에서 수술 전 0.19 ±0.16 μm

A B

C

Near vision

Distance vision

Figure 4. Combined distance and near binocular uncorrected

distance visual acuity 3 months after treatments. Near vision is displayed on the x axis, distance vision is displayed on the y axis, and the percentage of patients with each combination of distance and near vision is plotted.

Depth of focus (D) Spherical aberration (μm)

Preop

Postop Preop

Postop

Figure 5. Comparison of postoperative depth of focus (A) and spherical aberration (B).

No Yes

Figure 6. Survey for quality of

vision and satisfaction in pa- tients after the treatment.

에서 수술 후 0.34 ± 0.11 μm로 비우세안에서는 수술 전 0.20 ± 0.16 μm에서 수술 후 0.26 ±0.13 μm로 커지는

경향을 보였으며, 역시 우세안에서만 통계적으로 의미 있는 차이를 나타내었다(Fig. 5).

안전성

최대교정시력의 변화를 분석하여 노안수술의 안전성을 보고자 하였다. 원거리 최대교정시력이 수술 전과 비교해서 변화 없는 경우는 90.6%, 1줄 증가는 6.3%였고 1줄 감소 는 3.1%, 2줄 이상 감소한 경우는 없었다. 근거리 최대교정 시력은 술 전과 비교해서 변화 없는 경우는 28.2%, 1줄 증 가는 28.2%, 2줄 이상 증가는 15.6%였고 1줄 감소는 21.8%, 2줄 이상 감소한 경우는 6.2%였다. 입체시 검사는 수술 전 후 유의한 차이가 없는 것으로 나타났으며, 대비감 도 역시 광 순응시 수술 후 1달에 검사한 모든 공간주파수 (3, 6, 12, 18 cylces/degree)에서 수술 전과 유의한 차이 가 없었다. 수술 후 3개월에 1명 2안에서 근시 퇴행이 발생 하여 본 연구에서 제외하였으며, 이 외 각막염이나 각막혼 탁과 같은 다른 합병증은 관찰되지 않았다.

A B

환자 만족도

수술 후 1개월에 모든 환자에서 설문조사를 통해 만족도 를 조사하였으며, 32명의 전반적인 만족도는 3.5 ±1.2점 으로 만족스러운 것으로 나타났다. 만족도는 원거리 나안시 력(4.0점)과 근거리 시력(3.6점) 그리고 중간거리 시력 (3.3점) 순이었다. 돋보기 쓰는 빈도는 항상 필요한 경우가 6.3%, 때때로 필요한 경우가 18.7%, 전혀 필요 없는 경우 는 75%였다. 64.7%에서 다른 사람에게 노안 수술을 추천 하겠다고 하였다(Fig. 6).

고 찰

노안이란 나이가 들어가며 가까운 곳을 보기 위해 수정 체를 변화시키는 조절능력을 상실하는 것을 말한다. 최근에 는 엑시머레이저를 이용하여 노안을 교정하고자 하는 시도 가 이루어졌다. Goldberg⁸와 Miranda and Krueger⁹는 단안 시 라식수술을 이용해 만족스러운 결과를 보고하였으며, Alió et al¹⁰은 각막을 비구면으로 연마함으로써 구면수차를 변화시켜 노안교정이 가능하다고 보고하였다. 본 연구에서 는 노안이 동반된 근시 환자에서 엑시머레이저를 이용해 비구면 미세단안시를 이용한 노안교정을 시도하여 그 임상 효과와 만족도를 알아보고자 하였다.

수술 후 3개월에 우세안, 비우세안, 양안에서 측정한 원 거리, 중간거리와 근거리 나안시력이 수술 전에 비해 모두 향상되었다. 특히 근거리가 잘 보이도록 목표 구면렌즈대응 치(평균 -1.38D)를 설정한 비우세안에서 예상보다 호전된 원거리 시력을 나타냈다(한천석씨 시력 0.51). 기존 연구 에 의하면 0.25D 근시가 유발될 때마다 원거리 나안시력이 logMAR 시력 기준으로 한 줄씩 감소된다고 알려져 있는데,

17 이에 따르면 교정되지 않은 -1.38D의 근시는 0.3 정도 의 나안시력(한천석씨 시력)을 기대할 수밖에 없다. 결국 이와 같은 시력호전은 비구면으로 연마된 각막이 위조절력 을 향상시키고 초점심도를 깊게 하여 얻어진 결과라 생각 한다.

또한 수술 후 양안의 근거리 나안시력이 근거리안(비우 세안)의 근거리 나안시력에 비해 통계적으로 의미 있게 좋 았다. 기존의 콘택트렌즈를 이용한 단안시에 관한 연구나 단안시 라식 연구에서는 굴절부등의 정도를 결정하기 위해 환자의 나이에 따른 노모그램을 사용하였다. 예를 들어 Goldberg¹⁸의 경우에는 40세 기준으로 근거리안의 목표 굴 절렌즈대응치를 -1.25D로 설정하고 연령이 5세 늘어날 때 마다 목표 굴절렌즈대응치에 -0.25D를 더하였다. 그러나 본 연구에 참여한 환자의 평균 나이는 48.7세(44-56세)였

고, 수술 후 비우세안의 평균 굴절렌즈대응치는 -1.38D임 에도 불구하고 94%의 환자에서 J2 이상의 근거리 양안시 력을 획득하였다. 이는 비구면 미세단안시 프로토콜을 이용 하면 낮은 정도의 굴절부등으로도 얻고자 하는 근거리 나 안시력을 얻을 수 있다는 것을 뜻한다.

이번 연구를 통해 술 후 초점심도가 전반적으로 호전되 는 경향을 보였으나 우세안에서만 통계적으로 의미 있는 차이를 나타내었다. 초점심도가 깊어진다는 것은 측정된 구 면렌즈대응치에 비해서 근거리 및 원거리를 볼 수 있는 범 위가 넓어지는 것을 말한다. 이는 수술 시 각막을 비구면으 로 절삭하는 것과 수술 후 구면수차가 증가한 것을 통해 설 명할 수 있다. 각막을 비구면으로 절삭하는 이유는 수정체 뿐만 아니라 각막의 변화가 조절에 관여하게 된다고 알려 져 있기 때문인데,^19,20조절을 위해 섬모체근이 수축하면 앞 쪽 섬모체소대와 연결된 각막에 견인력이 생기면서 주변각 막은 편평해지고 중심각막은 가파르게 되어 근거리를 볼 수 있게 되는 것이다. 본 연구도 각막을 중심부가 가파르고 주변부가 편평해지게 비구면으로 연마함으로써 본래의 모 양을 유지하면서 가운데를 근거리, 주변부는 원거리를 보도 록 유도하였다.

구면수차(spherical aberration)는 광축의 한 점에서 나 온 광선들이 렌즈를 거친 후 초점의 위치가 서로 다른 것으 로, 구면수차가 커진다는 것은 서로 다른 위치에 맺히는 초 점의 범위가 넓어진다고 생각할 수 있다. 본 연구에서는 우 세안의 구면수차가 수술 전 0.19 μm에서 수술 후 0.34 μm 로 비우세안의 구면수차가 수술 전 0.20 μm에서 수술 후 0.26 μm로 증가하였으며, 상대적으로 근시의 교정량이 많 았던 우세안에서 통계적으로 유의한 결과를 나타내었다. 이 전 연구들을 통해 구면수차는 초점심도를 변화시켜 노안에 영향을 미친다고 알려져 있으나 이의 정확한 기전과 해결 방안에 대해서는 좀 더 연구가 필요할 것으로 보인다.

Artola et al²¹은 근시가 동반된 노안환자에서 굴절교정레 이저각막절제술 후 구면수차가 증가할수록 조절력과 근거 리 시력이 호전된다고 보고하였으나, Marcos et al²²은 양 과 음의 구면수차가 모두 초점심도를 증가시킨다고 보고하 는 등 구면수차가 초점심도에 미치는 영향이 정확하게 밝 혀지지 않았기 때문이다.^23,24본 연구에서는 구면수차의 값 이 유의하게 증가한 우세안에서만 초점심도의 호전이 통계 적으로 의미 있는 차이를 나타내었다. 이는 기존의 Chun et al²⁵이 보고한 바와 같이 인위적으로 유발된 구면수차가 초 점심도를 증가시키고 그 결과로 넓은 범위의 유용한 시력 을 얻게 것으로 보인다.

본 연구가 기존 연구와 차별되는 점은 단안시를 획득하 는 데에 있어 비구면 치료를 시행한 점이라 할 수 있다. 본

연구는 비교연구가 아니며 기존의 비구면으로 치료하지 않 고 단안시를 시행한 연구^8,9,26에서는 구면수차나 초점심도 에 대한 고찰이 없어 직접적인 비교는 어려우나, 기존 연구

27를 통해 근시 환자에서 비구면 절삭이 구면수차의 과도한 증가를 막고 고위수차를 감소시켜 시력의 질을 호전시킨다 는 결과가 보고되어 있기 때문에 비구면 치료 자체가 시력 의 질을 개선시킬 수 있을 것이라 예상하였다. 초점심도가 증가하면 망막에서의 해상도 및 대비감도가 감소한다고 알 려져 있어^10,21,28시력의 질 및 대비감도를 저해하지 않는 범 위에서 구면수차를 조절하는 것이 중요한데, 일반적인 근시 환자에서 라식 수술 후 구면수차가 평균 2.7-3.7배 증가한 다고 알려져 있으나^29,30본 연구에서는 주변부를 양안 모두 비구면 방식으로 각막을 절삭하여 음의 구면수차를 유발하 였기 때문에 구면수차가 과도하게 증가되는 것을 방지할 수 있었던 것이다.

일부 술자들은 노안 교정을 위해 굴절교정 수술보다 투 명 수정체적출술 후 조절 인공수정체 혹은 다초점 인공수 정체 삽입술을 선호하는 경향이 있다. 그러나 굴절교정 수 술은 덜 침습적이며, 후낭파열이나 안내염, 이차성녹내장과 같이 백내장 수술 후 발생할 수 있는 합병증을 피할 수 있 다는 장점이 있다. 그리고 본 연구에 참여한 환자들의 경우 평균 나이는 48.7세로 이 연령대에서는 아직 1.5D에서 2.0D 사이의 조절력이 남아있게 되는데,³¹환자들은 비구면 미세단안시 라식수술을 통해 초점심도가 깊어지는 효과와 더불어 일부 생리적인 조절력을 더함으로써 조절 인공수정 체가 보이는 일부 근거리 조절 움직임에 비해 효과적으로 노안을 극복할 수 있게 된다.^32,33 또한 다초점 인공수정체 삽입 시 광량을 나누어 가짐으로써 해상도가 저하되는 문 제 또한 예방할 수 있다.^34-3716명에서 전체적인 만족도는 5점 만점에서 3.50 ±1.15점으로 만족스러운 것으로 나타 났다. 만족도는 원거리 나안시력(4.0점)과 근거리 시력(3.6 점) 그리고 중간거리 시력(3.3점) 순이었다. 술 전에 비해 객관적인 검사상 근거리 및 중간거리 시력이 많이 향상되 었음에도 불구하고 원거리 나안시력에 비해서는 중간거리 와 근거리 시력의 만족도가 상대적으로 낮은 편이었다. 이 는 환자들이 수술 전 근거리 시력 호전에 대한 기대치가 지 나치게 높았던 결과로 보여지며, 이에 대해서는 수술 전 충 분한 설명 및 동의가 필요할 것으로 보인다. 노안교정수술 은 환자 선택과 설명이 매우 중요한데 원거리와 근거리 나 안시력이 향상되지만 이는 선명한 시력이 아니라 넓은 범 위의 유용한 시력을 얻는 것임을 명확히 이해시켜 지나친 기대감을 갖지 않도록 하여야 한다. 단안시 라식을 이용한 노안 교정 시 Miranda and Krueger⁹는 연령이 높은 군에서, Reinstein et al¹²은 원시가 심한 그룹에서 더 많은 정도의

굴절부등을 극복할 수 있었다고 보고하였는데, 이번 연구에 참여한 환자들은 평균 연령이 낮고 모두 근시였기 때문에 이것이 만족도에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 그러나 64.7%에서 다른 사람에게 노안 수술을 추천하겠다고 한 것 으로 보아 전체적인 만족도가 좋다고 결론지었다.

수술의 안전성을 검사하기 위한 최대교정시력의 감소는 2줄 감소한 경우가 근거리는 2눈, 6.3%였고 원거리는 없었 다. 그 이유로는 각막표면의 변화로 발생한 대비감도의 저 하, 부정난시의 불완전한 교정 등을 생각해 볼 수 있다. 입 체시 검사는 수술 전 후 유의한 차이가 없는 것으로 나타났 으며, 대비감도 역시 광 순응시 수술 후 3달에 검사한 모든 공간주파수(3, 6, 12, 18 cylces/degree)에서 수술 전과 유 의한 차이가 없었다.^23,38,39수술 후 3개월 사이에 1명 2안에 서 근시 퇴행이 발생하여 연구에서 제외하였으며, 안정된 이후 재수술을 시행하였다. 이 외 다른 합병증은 관찰되지 않았다.

본 연구는 상대적으로 연령이 낮은 근시 환자를 대상으 로 단기간의 결과만을 보았다는 약점이 있다. 이에 추후 원 시 환자를 포함하여 장기간에 걸친 추가적인 연구가 필요 할 것으로 판단된다. 각막의 구면 수차 변화가 조절력에 미 치는 영향을 분석하여 노안수술에 적용하는 방법 등이 아 직 과제로 남아있지만, 결론적으로 비구면 미세단안시를 이 용한 노안교정수술은 양안의 구면 수차를 서로 달리 조정 하며, 비우세안에 근시를 인위적으로 유도함으로써 근거리 를 보는 데 유리하게 만드는 동시에 중간거리 및 원거리 시 력도 유의하게 호전시킬 수 있는 효과적인 수술 방법으로 생각된다.

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=ABSTRACT=

LASIK for Myopia with Presbyopia Using the Aspheric Micro-Monovision Technique

Kunho Bae, MD¹, Ji Eun Keum, MD², Tae-Young Chung, MD, PhD¹, Eui-Sang Chung, MD, PhD¹

Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine¹, Seoul, Korea Nune Eye Hospital², Seoul, Korea

Purpose: To evaluate the efficacy, safety, and satisfaction of patients who underwent the aspheric micro-monovision pro- tocol for the correction of myopia with presbyopia.

Methods: A retrospective, noncomparative study included 40 eyes of 20 consecutive patients with myopia and presbyopia who were treated with LASIK-induced micro-monovision. Monocular and binocular visual outcomes of uncorrected and best-corrected distance, intermediate, and near visual acuity were measured. Depth of focus, spherical aberration, stereo- psis and satisfaction were evaluated before surgery and 3 months after surgery.

Results: Mean patient age was 48.7 years. Monocular uncorrected distance visual acuity was 0.8 in 94% of dominant eyes, and monocular uncorrected near visual acuity was J3 in 94% in non-dominant eyes. Binocular uncorrected near vis- ual acuity was J2 in 94% and J5 in 100% of dominant and non-dominant patient eyes, respectively. Binocular uncorrected distance visual acuity was 1.0 in 100% of patients, and binocular uncorrected near visual acuity was J2 in 94% of patients.

Our results showed a significant improvement in depth of focus and a positive shift in spherical aberration in dominant eyes; however, there were no significant changes in the non-dominant eyes. There was no change in stereopsis or con- trast sensitivity at any of the tested spatial frequencies. Satisfactory scores were achieved in all eyes.

Conclusions: The aspheric myopic micro-monovision protocol was well-tolerated, stable, and effective for treating patients with presbyopia in myopic astigmatism.

J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(1):11-19

Key Words: Depth of focus, LASIK, Monovision, Myopia, Presbyopia

Address reprint requests to Eui-Sang Chung, MD, PhD Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center

#50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea

Tel: 82-2-3410-6776, Fax: 82-2-3410-0027, E-mail: [email protected]