Current Status of Having a Usual Source of Care and Its Associated Factors in Korean Adults with Hypertension

(1)

서 론

고혈압은 2016년 국내 표준화 유병률이 약 29.1%에 이르는 대표적 인 만성질환이다.¹⁾ 고혈압은 심장병, 뇌졸중, 그리고 신부전의 부담 을 증가시키며, 조기 사망 및 장애를 유발시키는 요인 중 하나로서, 심장질환에 기인한 사망의 최소 45%, 뇌졸중에 기인한 사망의 51%

에서 원인으로 작용한다. 고혈압은 초기 단계에서는 증상을 유발시

키는 일이 매우 드물어 많은 사람들이 진단되지 않은 상태로 지낸 다. 진단된 사람도 치료받지 않거나 오랜 기간 자신의 혈압을 성공적 으로 관리하지 못할 가능성이 있다. 혈압의 지속적인 관리는 심뇌혈 관계 질환으로 인한 이환율과 사망률을 효과적으로 낮출 수 있다.

그렇지만 혈압 관리에만 초점을 두는 수직적 프로그램은 비용효과 적이지 못하며 일차의료 차원의 통합적인 프로그램이 필요하다.²⁾

대부분의 질병의 예방과 조기발견 및 관리를 위한 선별검사는 일

Received July 6, 2017 Revised August 30, 2017 Accepted September 3, 2017

Corresponding author Jae-Ho Lee Tel: +82-2-2258-6288, Fax: +82-2-2258-2907 E-mail: [email protected]

ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5184-7437

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Original Article

https://doi.org/10.21215/kjfp.2018.8.4.607 eISSN 2233-9116

Korean J Fam Pract. 2018;8(4):607-615

Korean Journal of Family Practice

KJFP

국내 성인 고혈압 환자의 상용치료원 보유 현황과 그 관련 요인

강 청, 이재호*, 김대균, 이글라라, 오지혜

가톨릭대학교 의과대학 가정의학교실

Current Status of Having a Usual Source of Care and Its Associated Factors in Korean Adults with Hypertension

Chung Kang, Jae-Ho Lee*, Dae-Kyun Kim, Clara Lee, Jee-Hye Oh

Department of Family Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Background: There has been rising interest in chronic disease management worldwide. Hypertension is one of the major chronic diseases that requires a usual source of care (USC) in primary care. This study was conducted to analyze the current status of having a USC for Korean adults with hypertension.

Methods: We used the 2013 Korea Health Panel data. The study population comprised adults aged 18 years or older with hypertension (n=2,633).

Sociodemographic variables by types of USC, usual places by types of medical institution, and primary care attributes by types of usual places were analyzed using bivariate analyses. Multiple logistic regression analyses were performed to define sociodemographic factors associated with having a regular doctor (RD) controlling for health status. Cross-sectional weights were applied to all analyses.

Results: Those having a USC comprised 66.2% (40.0% for RDs). Private local clinics were the most frequent type of usual place (63.3%). Those who responded positively to comprehensiveness and coordination comprised 75.2% and 29.7%, respectively. The longitudinal relationship between RDs and patients was 7.7 (±5.3) years. Compared to those with 6 years or less of education, those with 7–12 years (odds ratio [OR], 1.33; 95% confidence interval [CI], 1.05–1.67) and those with 13 years or more (OR, 1.51; 95% CI, 1.08–2.12) of education were associated with an increased probability of having a RD.

Conclusion: The percentage of Korean adults with hypertension having a RD is very low. Even those having a RD experience poor coordination, healthcare policies to improve coordination, as well as promote having a RD, are necessary for effective hypertension management in Korea.

Keywords: Primary Health Care; Hypertension; Health Policy; Chronic Disease; Korea

(2)

Chung Kang, et al. Having a Regular Doctor in Adults with Hypertension

KJFP

차의료 환경에서 이루어진다. 일차의료기관은 가장 먼저 환자들과 정기적으로 접촉하면서 예방진료를 행하고 만성질환에 기인하는 장애를 지연시키기는 지속적인 의료에 이상적인 위치에 있다. 일차 의료기관은 고혈압을 예방하고 조절하기 위한 서비스 패키지를 제 공할 수 있다. 예를 들면, 건강습관 및 적절한 영양에 관한 정보, 교 육, 그리고 의사소통, 금연 서비스, 그리고 40세 이상 성인의 정기검 진 등이다. 일차의료기관은 고혈압을 선별하고, 진단 사례를 면밀히 검토하며, 지역사회 기반의 추적체계를 마련하고, 치료하며, 고혈압 관련 관련 응급조치를 취할 수 있어야 한다. 일차의료기관은 그 밖 에도 여러 관련당사자 및 지역사회 단체와 협력하고 보건의료인과 정보를 교환함으로써 최상의 의료가 이루어지도록 계획을 수립할 수 있다.³⁾

일차의료의 특징들 중 하나는 상용치료원(usual source of care) 기 능이다. 상용치료원이란, 아프거나 의학적인 도움이 필요할 때 환자 가 자문을 구하는 의료인 또는 장소를 의미한다.⁴⁾ 상용치료원 보유 와 예방 서비스 수진을 분석한 관찰연구들에 의하면, 상용치료원 보 유는 유방촬영술, 독감접종, 콜레스테롤 검사와 함께, 혈압 측정과 긍정적인 상관관계가 있음을 밝힌 바 있다.^5-8) 상용치료원을 보유하 고 이용한 경우는 양호한 혈압조절 수준과 상관관계가 있었다.^9,10) 상 용치료원 보유는 높은 성인 고혈압 치료율과 관련이 있었다.¹¹⁾ 상용 치료원 보유는 자신의 의사에 대한 신뢰에 의해¹²⁾ 복약 순응도 향상

할 가능성이 있으며, 주치의(regular doctor)와의 지속적인 진료에 의 해,¹³⁾ 적정 용량의 투약과 건강행동 상담을 가능하게 하고, 다른 동 반상병들을 관리하면서 항고혈압 약물치료를 증가시킴으로써,^14,15) 그 긍정적인 효과를 얻을 수 있다.¹⁰⁾ 고혈압 환자의 상용치료원에 관 한 국내연구는 소수에 불과하다. 개원 가정의(family physician)를 상 용치료원으로 두고 있는 고혈압 환자는, 가정의의 일차의료 서비스 질이 우수할 경우 체질량지수와 음주습관에 있어서 보다 양호했다 고 하며,¹⁶⁾ 한국의료패널 자료(2012–2013년)를 이용한 최근 연구에 서, 고혈압 환자의 상용치료원 보유는 외래이용횟수 및 외래의료비 본인부담금을 감소시키는 경향이 있었다고 하였다.¹⁷⁾

미국의 비영리 연구단체 Commonwealth Fund가 시행한 7개국 대 상 국제조사(2007년)에 의하면, 성인(18세 이상)의 상용치료원/주치 의 보유율은 네덜란드 100%/100%, 영국 97%/89%, 호주 96%/88%, 독 일 95%/92%, 뉴질랜드 95%/89%, 캐나다 91%/84%, 미국 90%/80%였 다.¹⁸⁾ 이와는 대조적으로, 한국 성인(18세 이상)의 상용치료원/주치의 보유율은 2012년에 21.5%/13.9%에 불과하였다.¹⁹⁾ 국내에서는 이처럼 상용치료원 보유율이 매우 저조하므로 고혈압 관리에 어려움이 있 을 것으로 추정할 수 있다. 전 세계적으로 인구의 고령화와 만성질환 증가에 대처하기 위한 노력을 기울여 왔다. 그렇지만 공공의료가 부 실하고 일차의료가 취약한 국내 보건의료체계의 구조적 결함에 의 해 만성질환 관리가 효과적이지 못해왔다.²⁰⁾ 본 연구에서 국내 고혈

Exclusion of panels whose age is less than 18 years

(n=2,840)

Exclusion of non-participants (n=699)

Exclusion of those without hypertension

(n=8,614)

Exclusion of those responded vaguely about their usual sources of care

(n=53) People who reported their having

hypertension as chronic disease (n=2,686)

The 2013 Korea Health Panel (n=14,839)

People over 18 years old (n=11,999)

Participants in the appendix survey (n=11,300)

The final sample for analysis (n=2,633)

Figure 1. Sample selection process for analysis in this study, which resulted in panel participants (n=2,633) with hypertension as a chronic disease in the 2013 Korea Health Panel survey.

(3)

강청 외. 국내 고혈압 환자 상용치료원 보유 현황과 그 관련 요인 Korean Journal of Family Practice

KJFP

압 환자의 상용치료원 보유현황과 그 인구사회학적 요인들을 밝힘 으로써 향후 만성질환 관리를 위한 보건의료정책 입안의 근거를 마 련하고자 하였다.

방 법

1. 자료원

본 연구는 한국의료패널(2013년) 자료를 활용하였다. 한국의료패 널은 보건의료실태와 의료비 지출수준, 건강수준 및 건강행태에 관 한 기초 자료를 파악하기 위해 한국 보건사회연구원과 국민건강보 험공단이 공동으로 시행하고 있는 조사연구이다. 이 자료 통하여 가 구대상으로 외래, 입원, 응급 이용을 비롯한 의약품 구매 및 민간의 료보험 등 의료이용 및 의료비 지출에 대해 그 수준과 배분을 추정 함과 동시에 패널형식을 취함으로써 의료 및 보험체계의 동태적 변 화를 파악할 수 있다. 부가조사에서는 만 18세 이상 성인 가구원들 을 대상으로 개인들의 건강상태, 건강행태 및 삶의 질 등의 내용을 포함한다. 자기기입방식으로 조사된 부가조사에서는 개인의 건강 습관과 활동제한, 주관적 건강상태, 의료접근성, 상용치료원, 일자 리, 계층인지도에 따른 건강수준을 조사하여 의료이용 및 의료비 지 출과 관련된 요인들을 찾을 수 있도록 설계되었다.²¹⁾

2. 연구 대상

2013년 한국의료패널 참가자 14,839명 중 부가설문에 응답한 18세

이상 인구는 11,999명이었다. 만성질환으로 한국표준질병사인분류 (The 6th Korean Standard Classification of Disease, KCD6)에서 ‘I10’ (고 혈압)을 보유하는 것으로 응답한 참가자는 총 2,686명이었으며, 상 용치료원 문항에서 주치의를 보유하였으나 상용기관을 보유하지 않 는다는 모호한 응답을 한 53명의 자료를 제외하고 총 2,633명을 대상 으로 하였다(Figure 1).

3. 인구사회학적 변수

상용의사 보유 관련 인구사회학적 요인을 파악하기 위하여 연령, 성, 혼인상태, 교육수준, 가구소득, 건강보장유형을 포함시켰다. 연령 은 18–49세, 50–64세, 65세 이상 군으로, 혼인상태는, 기혼부부, 기혼 독신(이혼, 별거, 또는 사별), 미혼으로, 교육수준은 공식적인 교육기 간을 0–6년, 7–12년, 13년 이상 군으로, 그리고 건강보장 유형은, 직장 건강보험, 지역건강보험, 의료급여로 각각 3범주화 하였다. 소득 수 준은 가장 낮은 1분위에서 가장 높은 5분위까지 5분위로 구분하였 다.

4. 건강관련 변수

주치의 보유와 인구사회학적 변수들의 연관성에 혼란 요인으로 작용할 수 있는 건강수준을 통제하기 위해서 스스로 평가한 주관적 건강상태와 함께 객관적인 건강상태에 해당하는 Charlson 동반상병 지표(Charlson comorbidity index, CCI)를 이용하였다. 주관적 건강상 태는 “귀하께서는 현재 본인의 건강상태가 어떠하다고 생각하십니

Table 1. Diagnostic codes for calculating Charlson’s comorbidity index score based on 2013 KHP data

Diseases Diagnostic codes compatible to the ICD-10

coding in the KHP data CCI scores

Diabetes mellitus E10–E14 1

Myocardial infarct I21, I22, I25 1

Congestive heart failure I50 1

Peripheral vascular disease I70–I79 1

Cerebrovascular disease I60–I69 1

Dementia F03, G30 1

Chronic pulmonary disease J41, J42, J43, J44, J45, J47, J64 1

Rheumatic or connective tissue disease M30-M36, M06 1

Gastric or peptic ulcer K25, K26 1

Mild liver disease B18, B19, K70–K77 1

Hemiplegia or paraplegia G80, G81, G82 2

Moderate or severe renal disease N17–N19 2

Any malignancy, including lymphoma and leukemia, except basal cell cancer of skin

C00–C41, C43, C45–C72, C74, C75, C81–C96. 2

Metastatic solid tumor C76–C80 6

Acquired immune deficiency syndrome B20–B24 6

KHP, Korea Health Panel; ICD, International Classification of Disease; CCI, Charlson comorbidity index.

Two categories are not included in the above CCI score calculation, because diagnostic codes for end organ damages of diabetes and for moderate or severe liver diseases are not provided in the KHP data. Thyroid cancer (C73) is excluded from the malignancy category.

(4)

KJFP

까?”라는 질문에 5점 Likert 척도로 측정하였으며, 분석을 위해서 ‘좋 음’, ‘보통’, 나쁨’의 3범주로 변환하였다. CCI는 국제질병사인분류(In- ternational Classification of Disease, ICD) 진단명에 바탕을 두고 환자 의 동반상병들을 범주화시키는 방법으로 어느 미국 병원의 의무기 록에서 얻은 동반상병 자료로 1년 사망률을 예측하기 위해서 개발 한 것이다.²²⁾ 각각의 동반상병 범주는 1점에서 6점의 비중을 보유하 며 그 총점은 CCI 점수로 표현된다. 한국의료패널에서 사용하는 질 병분류방식인 KCD-6는 ICD-10에 기반하는 것²³⁾이어서 두 분류방식 에서 상병코드가 일치한다. 한국의료패널 자료의 한계로 당뇨 합병 증과 중등도 이상의 간질환은 CCI 점수계산에 포함시키지 않았으 며, 국내에서 과다진단 논란^24,25)이 불거진 갑상선 암(C73)은 악성종 양의 범주에서 제외하였다(Table 1). 본 연구에서는 분석을 위해 CCI 점수를 0, 1, ≥2의 3범주로 구분하였다.

5. 상용치료원 변수

한국의료패널 설문에서 상용치료원 문항들 중에서 상용기관 (usual place of care)에 관한 질문은 총 3회(2009년, 2012년, 2013년), 그 리고 주치의(regular doctor)에 관한 질문은 총 2회(2012년, 2013년) 부 가조사에 포함된 바 있다. 상용치료원(상용기관 또는 주치의) 보유에 관한 설문은 “귀하가 아플 때나 검사 또는 치료 상담을 하고자 할 때, 주로 방문하는 의료기관(또는 의사 선생님)이 있습니까?”로 구성되 었다. 상용치료원 유형별로 주치의 보유군, (주치의 없이) 상용기관만 보유한 군, 상용치료원 미보유군으로 3범주화하였다. 상용기관 유형 을 묻는 설문의 답 가지는 보건소(public health center), 의원(private local clinic), 병원, 종합병원/대학병원, 한방병의원, 기타를 포함하였 다. 주치의의 일차의료 속성 관련 설문은, “그 의사 선생님은 귀하에 게 발생하는 일상적인 건강문제의 대부분을 해결해 줍니까?” (포괄 성), “그 의사 선생님은 건강관리에 필요한 보건의료 관련 시설이나

Table 2. Sociodemographic characteristics by types of usual source of care in patients with essential hypertension, the Korea Health Panel survey 2013

Characteristics Types of usual source of care

Total P-value

Regular doctor Usual institution No

Total 1,042 (40.0) 691 (26.2) 900 (33.8) 2,633 (100)

Age (y) 18–49 80 (35.5) 51 (22.9) 93 (41.6) 224 (100) 0.036^*

50–64 305 (41.1) 178 (24.3) 275 (34.6) 758 (100)

65– 657 (40.1) 462 (28.4) 532 (31.5) 1,651 (100)

Sex Male 461 (39.9) 311 (26.3) 398 (33.9) 1,170 (100) 0.995

Female 581 (40.1) 380 (26.1) 502 (34.8) 1,463 (100)

Marital status Married 746 (40.0) 504 (36.6) 647 (33.4) 1,897 (100) 0.719

Divorced/separated/widowed 282 (39.8) 180 (25.8) 240 (34.4) 702 (100)

Unmarried 14 (39.1) 7 (17.9) 13 (43.0) 34 (100)

Education (y) 0–6 454 (37.7) 321 (27.3) 428 (35.0) 1,198 (100) 0.401^*

7–12 446 (41.7) 293 (26.2) 360 (32.1) 1,099 (100)

13– 142 (40.6) 77 (23.6) 117 (35.8) 336 (100)

Family income (quintile) (missing, n=1)

First (the lowest) 325 (43.0) 189 (26.1) 251 (30.9) 765 (100) 0.007^*

Second 230 (39.6) 189 (31.1) 182 (29.3) 601 (100)

Third 185 (38.1) 140 (27.5) 182 (34.5) 507 (100)

Fourth 171 (41.6) 92 (22.4) 149 (36.0) 412 (100)

Fifth (the highest) 130 (36.5) 81 (23.1) 136 (40.4) 347 (100)

Type of health insurance (missing, n=13)

Employed 662 (38.7) 437 (25.5) 601 (35.8) 1,700 (100) 0.059

Self-employed 272 (41.6) 192 (27.8) 228 (30.6) 692 (100)

Medical aid 90 (47.4) 49 (26.1) 53 (26.5) 192 (100)

(Others)^† 13 11 12 36

Subjective health^‡ (missing, n=100)

Good 256 (37.6) 186 (27.3) 245 (35.1) 687 (100) 0.147^*

Moderate 469 (41.6) 282 (25.9) 372 (32.5) 1,123 (100)

Poor 291 (42.2) 194 (25.6) 238 (32.2) 723 (100)

Charlson comorbidity index score^§

0 531 (37.7) 365 (25.1) 552 (37.2) 1,448 (100) <0.001^*

1 326 (42.4) 215 (27.9) 223 (29.7) 764 (100)

≥2 185 (44.3) 111 (27.4) 125 (28.3) 421 (100)

Values are expressed as unweighted n (weighted %) or number only.

Chi-square test. ^*Mantel-Hanzel chi-square test for trend. Cross-sectional weights were applied to percentages and P-values. ^†Special health insurances for patriots and veterans. ^‡On a five point Likert scale, two positive (excellent and good) and two negative (poor and very poor) responses were merged into one positive (good) and one negative (poor) response. ^§It does not contain scores for end organ damage by diabetes, moderate or severe liver disease, and thyroid cancer.

(5)

KJFP

인력들을 적절하게 소개해 줍니까?” (조정기능), 그리고 “그 의사 선 생님을 처음 방문한 지 얼마나 되셨습니까?” (지속성)을 포함하였다.

포괄성과 지속성은 5점 Likert 척도(‘거의 그렇다’, ‘대체로 그렇다’, ‘그 저 그렇다’, ‘대체로 그렇지 않다’, ‘거의 그렇지 않다’)로 응답하는 것 인데, 분석을 위해서 ‘좋음’, ‘보통’, ‘나쁨’의 3범주로 구분하였다.

6. 통계분석

한국의료패널 가중치는 불균등 추출 확률(unequal selection probability)과 무응답(non-response)을 보완하는 작업과 모집단 분포와 표본 분포가 일치하도록 조정하는 작업을 거쳐 계산한 것이다.²¹⁾ 본 연구에서는 가구원 단위의 횡단(cross-sectional)가중치를 적용하였 다. 카이제곱 검정(chi-square test)을 이용하여, 상용치료원 유형별 인 구사회학적 요인과 건강수준 요인들의 분포를, 상용치료원의 의료 기관 유형별 분포를, 그리고 의료기관 유형별 환자가 경험한 주치의 의 포괄성과 조정기능을 분석하였다. 의료기관 유형별 주치의-환자 관계 지속기간은 과 분산분석(analysis of variance)으로 분석하였다.

건강관련 변수들을 통제한 상태에서 고혈압 환자의 주치의 보유와 관련이 있는 인구사회학적 요인들을 확인하기 위하여 다중 로지스 틱 회귀분석을 이용하였다. 혼란변수로서의 건강관련 변수들을 포 함시키지 않은 경우를 모형 1, 주관적 건강상태만을 포함시킨 경우 를 모형 2, 그리고 주관적 건강상태 및 CCI index score를 포함시킨 모 형을 모형 3으로 구분하여, 결과의 일관성을 입증하고자 하였다. 유 의수준 P=0.05로 양측검정을 실시하였고, 통계패키지는 SAS ver. 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA)을 사용하였다.

결 과

한국의료패널(2013년) 조사에서 만성질환으로 고혈압을 보유한 18세 이상 성인의 고혈압 유병률은 23.8% (2,686명/11,300명)이었다.

상용치료원에 대해 분명하게 응답한 본 연구의 대상자 2,633명에 대 해서 가중치 적용하여 분석한 결과는 아래와 같다.

1. 연구 대상자의 일반적 특성

고혈압 환자의 주치의 보유율은 40.0%, 상용기관만 보유한 비율 은 26.2%, 상용치료원 미보유율은 33.8%로 나타났다. 낮은 연령군일 수록 상용치료원 미보유율이 높은 경향이 있었다(P for trend=0.036).

50세 미만 군의 상용치료원 미보유율은 41.6%였다. 가구소득 수준(5 분위)별로 소득수준이 낮을수록 주치의 보유율이 높은 경향이 있 어서(P for trend=0.007), 가장 낮은 제1분위 군에서 주치의 보유율은 43.0%였다. 동반상병이환 정도가 심할수록 주치의 보유율이 높은 경 향이 있었으며(P for trend=0.001), CCI 점수 2점 이상 군의 주치의 보 유율은 44.3%였다. 성, 혼인상태, 교육수준, 건강보험유형, 주관적 건 강상태에 따라 상용치료원 유형별 분포는 유의한 차이는 없었다 (Table 2).

2. 고혈압 환자 상용치료원(주치의/상용기관)의 의료기관 종별 분포

고혈압 환자 상용치료원(주치의 vs. 상용기관)의 의료기관 유형별 분포는, 보건소 6.0% (3.3% vs. 10.2%), 의원 63.3% (67.8% vs. 56.6%), 병원 14.7% (13.7% vs. 16.2%), 종합/대학병원 15.9% (15.2% vs. 17.0%)로 나타 나, 의원이 상용기관으로서 가장 높은 비율을 나타냈다(P<0.001) (Table 3).

3. 고혈압 환자가 주치의로부터 경험하는 일차의료 속성 고혈압 환자가 주치의로부터 경험하는 포괄성/조정기능은 긍정적 인 응답 비율이 75.2%/29.7%였으며, 부정적인 응답 비율이 11.4%/58.5%였으며, 조정기능에 대한 부정적인 응답 비율이 상대적 으로 높았다. 의료기관 유형별 긍정적인 응답 비율은 보건소 67.9%/32.5%, 동네의원 76.9%/27.3%, 병원 73.3%/34.2%, 대학병원 70.9%/35.7%로 나타났다. 조정기능의 경우 의료기관 유형별 차이가 유의수준에 근접(P=0.050)하여 동네의원이 낮을 가능성을 시사하 였다. 고혈압 환자의 주치의-환자 관계의 지속기간은 평균 7.7년(±5.3) 이었으며, 의료기관 유형별 차이가 없었다(Table 4).

Table 3. Medical institutions by types of usual source of care in patients with essential hypertension, the Korea Health Panel survey 2013

Types of medical institution Regular doctor Usual institution Total P-value

Total 1,036 (100) 689 (100) 1,725 (100)

Public health center 34 (3.3) 70 (10.2) 104 (6.0) <0.001

Private local clinic 702 (67.8) 390 (56.6) 1,092 (63.3)

Hospital 142 (13.7) 112 (16.2) 254 (14.7)

General/University hospital 158 (15.2) 117 (17.0) 275 (15.9)

Values are expressed as unweighted n (weighted %).

Chi-square test. Those having traditional medicine institutions or etc. as a usual source of care (n=8) were excluded. Cross-sectional weights were applied to percentage and P-value.

(6)

KJFP

4. 주치의 보유와 관련 있는 인구사회학적 요인

고혈압 환자의 주치의 보유와 인구사회학적 요인들 사이의 연관 성을 분석하기 위한 세 모형들은 모형으로서 적합하였다(P>0.05). 연 령의 경우 혼란변수로서 주관적 건강상태와 CCI 점수를 모두 통제 한 모형 3에서는 그 연관성의 유의성이 사라졌다. 주치의 보유와 세 모형 모두에서 일관성 있게 유의한 연관성을 나타낸 요인은 교육수 준이었고, 모형 3에서 초등학력 이하 군과 비교하였을 때, 중고등학 력 군의 주치의 보유 odds ratio (OR)는 1.33 (95% CI, 1.05–1.67; P=0.017) 이었고, 대학학력 이상 군의 주치의 보유 OR는 1.51 (95% CI, 1.08–

2.12; P=0.016)이었다. 가구소득 수준의 경우 가장 낮은 제 1분위와 비 교할 때 주치의 보유 OR는 가구소득 수준이 가장 높은 제 5분위에 속하는 군이 이 모형 1, 2에서 유의하였으나, 건강수준을 동반상병까 지 보정한 모형 3에서는 유의성이 사라졌다. 이변수 분석에서 고혈 압환자 상용치료원 보유와 유의한 연관성이 있었던 CCI 점수는 다 변수 분석에서 주치의 보유와의 연관성이 사라졌다. 성, 혼인상태, 건 강보험 유형은 이변수 분석에서와 마찬가지로 일관성 있게 유의한 연관성이 없었다(Table 5).

고 찰

본 연구는 고혈압 환자의 상용치료원 보유현황에 관한 국내 최초 논문으로서, 다음과 같은 다섯 가지 의미 있는 사실들을 밝혔다는 점에서 기억할 만하다. 첫째, 국내 18세 이상 성인인구의 고혈압 조 유병률(2013년)은 23.8% (2,686명/11,300명)였다. 둘째, 국내 고혈압 환 자의 상용치료원 보유율은 66.2% (주치의 보유율 40.0%, 상용기관만 을 보유한 비율 26.2%), 상용치료원 미보유율은 33.8%였다. 셋째, 국내 고혈압 환자의 주치의 소속기관은 동네 의원(67.8%) 비율이 가장 높

았고, 종합/대학병원(15.2%), 병원(13.7%)순이었다. 넷째, 국내 고혈압 환자의 주치의는 상대적으로 조정기능이 저조하여, 긍정적 응답 비 율이 29.7%에 그쳤으며 부정적 응답 비율은 58.5%에 달했다. 주치의 를 보유한 고혈압 환자의 주치의-환자 관계 지속기간은 평균 7.7년 (±5.3)이었다. 다섯째, 고혈압 환자의 건강수준을 통제하였을 때, 주 치의 보유와 연관 있는 인구사회학적 요인은 교육수준이었다. 초등 학력 이하 군과 비교할 때 대학학력 이상인 군은 주치의 보유 OR가 1.51 (95% CI, 1.08–2.12; P=0.016)이었다.

미국 국민건강영양조사(National Health and Nutrition Examina- tion Survey) 3회(2007–2008년, 2009–2010년, 2011–2012년) 자료를 통 합 분석한 연구에 의하면, 미국 성인(18세 이상)의 고혈압 유병률은 30.7%였으며, 고혈압 환자의 상용치료원 보유율은 93.7%였다. 상용치 료원 보유자와 미 보유자의 인지율은 83.7% vs. 6.3%, 치료율은 93.1%

vs. 7.0%, 그리고 조절률은 69.9% vs. 31.1%였다.²⁶⁾ 국내 국민건강영양조 사 제6기 3차년도(2015년) 자료에 의하면, 상용치료원 정보를 포함하 지 않았지만, 30세 이상 성인의 고혈압 유병률은 27.9% (남 32.7%/여 23.1%)였고, 인지율은 63.6% (남 60.1%/여 75.4%), 치료율은 59.7% (남 55.4%/여 72.7%), 조절률은 43.5% (남 42.1%/여 47.3%)였다.¹⁾ 이처럼 국 내 고혈압 환자의 인지율, 치료율, 조절률에 있어서 미국보다 성과가 뒤쳐지는 것은 상용치료원 보유율의 차이(66.2% vs. 93.7%)에 기인하 는 측면이 크게 작용했을 것으로 추정할 수 있다.

환자가 주치의로부터 경험하는 조정기능에 관한 평가에서 한국 은 다른 선진국들과 비교할 때 크게 저조하다.²⁰⁾ 국내 18세 이상 성인 의 경우 조정기능에 대한 긍정적인 응답률이 34.5%였다는 보고가 있는데,¹⁹⁾ Commonwealth Fund가 시행한 2007년 국제 조사에 의하 면, 18세 이상 성인의 조정기능에 대한 긍정적인 응답률이 호주 70%, 미국 69%, 캐나다와 독일 각각 67%, 뉴질랜드 60%, 영국 58%, 네덜란 Table 4. Primary care attributes that Korean adults (≥18 years) with hypertension experience from their regular doctors by types of medical institu- tion based on 2013 Korean Health Panel data

Primary care attributes Types of medical institution that regular doctors of the Korean adults with hypertension work at Public health center Private local clinic Community hospital University hospital Total P-value

Total 34 (100) 644 (100) 127 (100) 140 (100) 941 (100)

Comprehensiveness^† Good 22 (67.9) 552 (76.9) 104 (73.3) 109 (70.9) 787 (75.2) 0.479

Moderate 8 (22.4) 84 (13.1) 17 (11.7) 27 (16.1) 136 (13.6)

Poor 4 (9.7) 66 (10.0) 21 (15.0) 22 (13.0) 113 (11.4)

Coordination function^† Good 10 (32.5) 184 (27.3) 50 (34.2) 55 (35.7) 299 (29.7) 0.050

Moderate 3 (6.1) 89 (12.4) 9 ( 5.6) 26 (16.3) 127(11.8)

Poor 21 (61.4) 429 (60.3) 83 (60.2) 77 (48.1) 610 (58.5)

Longitudinal relationship (y) 8.1 (±5.7) 7.6 (±5.3) 7.4 (±5.5) 7.0 (±4.8) 7.7 (±5.3) 0.701^*

Values are expressed as unweighted n (weighted %) or mean (±standard deviation).

Mantel Haenszel chi-square test for trend. ^*Analysis of variance. Sample cross-sectional weights were applied for means, SD, percentages and P-values. ^†On a five point Likert scale, two positive (excellent and good) and two negative (poor and very poor) responses were merged into one positive (good) and one negative (poor) responses.

(7)

KJFP

Table 5. ORs of sociodemographic variables for having a regular doctor in patients with essential hypertension, the Korea Health Panel survey 2013 VariablesModel 1Model 2Model 3 OR95% CIP-valueOR95% CIP-valueOR95% CIP-value Age (y)18–491.001.001.00 50–641.401.01–1.940.0431.391.00–1.930.0471.350.98–1.880.069 65–1.400.99–1.980.0561.400.99–1.980.0561.330.94–1.890.111 SexMale1.001.001.00 Female1.080.88–1.320.4681.080.88–1.320.4871.090.89–1.340.410 Marital statusMarried1.001.001.00 Divorced/separated/widowed0.960.75–1.220.7120.960.76–1.220.7410.970.76–1.230.775 Unmarried1.970.48–1.980.9380.970.48–1.980.9370.970.47–1.980.926 Education (y)0–61.001.001.00 7–121.321.05–1.660.0181.331.05–1.670.0171.331.05–1.670.017 13–1.511.08–2.110.0151.521.09–2.130.0141.511.08–2.120.016 Family income (quintile) (missing, n=1)The 1st (lowest)1.001.001.00 The 2nd 0.870.66–1.150.3190.870.66–1.140.3050.860.65–1.140.290 The 3rd 0.800.59–1.080.1370.790.59–1.060.1180.790.58–1.060.116 The 4th 0.960.70–1.310.7880.950.70–1.300.7530.950.69–1.300.738 The 5th (highest)0.710.51–1.000.0480.710.51–0.990.0440.720.52–1.010.053 Type of health insurance (missing, n=13)Employed1.001.001.00 Self-employed1.130.92–1.390.2391.140.92–1.400.2311.120.91–1.380.278 Medical aid1.360.94–1.980.1081.370.94–2.000.1051.320.90–1.940.146 Subjective health* (missing, n=100)Poor1.001.00 Moderate1.100.88–1.380.3841.140.91–1.430.248 Good0.910.71–1.160.4350.950.74–1.220.679 Charlson comorbidity index score†01.00 11.200.98–1.480.084 ≥21.270.96–1.670.091 OR, odds ratio; CI, confidence interval. Multiple logistic regression analysis. Cross-sectional weights were applied. Hosmer and Lemeshow goodness-of-fit test showed that P-values were 0.958 in the model 1, 0.178 in the model 2, and 0.481 in the model 3. *On a five point Likert scale, two positive (excellent and good) and two negative (poor and very poor) responses were merged into one positive (good) and one negative (poor) response. †It does not contain scores for end organ damage by diabetes, moderate or severe liver disease, and thyroid cancer.

(8)

KJFP

드 55%로 조사된 바 있었다.¹⁸⁾ 본 연구 결과, 국내 18세 이상 고혈압 환 자에서는 긍정적인 응답률이 더 낮아 29.7%에 그쳤는데, 이는 고혈 압 환자가 주치의를 보유하더라도 주치의 조정기능이 매우 저조한 상태임을 알 수 있다.

이변수 분석에서 고령군일수록(P-value for trend=0.036), 가구소득 수준이 낮을수록(P-value for trend=0.007) 상용치료원 보유율이 높았 지만, 혼란변수를 통제한 다변수 분석에서 그 유의성이 사라진 것 은, 고령군과 가구소득수준이 낮은 군에 혼란변수로 작용한 건강수 준(주관적 건강수준과 객관적 동반상병지수 점수)이 저조한 사람들 이 다수 포함되어 있었기 때문임을 알 수 있다. 18세 이상 성인의 상 용치료원 보유와 관련이 있는 인구사회학적 요인은 만성질환 보유 여부를 통제하였을 때, 초등학교 학력과 비교하여 중고등학교 학력 의 OR=1.12 (95% CI, 1.12–1.13), 대학교 학력의 OR=1.16 (95% CI, 1.16–

1.16)이었다는 국내 연구가 있었다.¹⁹⁾ 본 연구에서는 연구대상을 성인 고혈압 환자로 축소시켜 혼란요인을 최소화시키고, 주관적 건강수 준과 함께 객관적인 동반상병지수를 통제한 결과, 중고등학교 학력 은 OR=1.33 (95% CI, 1.05–1.67), 그리고 대학교 학력은 OR=1.51 (95%

CI, 1.08–2.12)로 나타났다. 즉, 교육수준은 주치의 보유와의 연관성 이 일관성 있게 나타난 인구사회학적 요인이었다.

본 연구는 다음과 같은 제한점을 갖는다. 첫째, 패널자료를 이용하 였지만, 주치의와 그 보유에 관한 조사가 이루어진 것은 2개년도에 불과하여 단면연구를 이용한 현황만을 분석했다는 점이다. 향후 자 료 축적이 이루어지면 패널분석을 통하여 시간효과를 분석하는 연 구를 진행할 예정이다. 둘째, 연구대상인 고혈압 환자의 진단이 혈압 측정으로 이루어진 것이 아니라 환자 응답에 기초하여 신뢰도를 의 심할 수 있을 것이다. 그렇지만 자가 보고와 측정의 일치 정도를 비교 한 국내 연구에 의하면 고혈압의 일치도 지수는 높았다(kappa coef- ficient 0.72).²⁷⁾ 셋째, 동반질환에 의한 건강수준을 보정하기 위하여 CCI 점수를 계산할 때, 한국의료패널 자료 상병코드 정보의 제한(알 파벳 한 자리와 아라비아 수 두 자리만으로 구성)으로 충분하지 못 하였다는 점이다. 그렇지만 17개 상병 범주 중 빠진 것은 2개에 불과 하여 분석결과에 큰 영향을 미치지는 않을 것으로 판단하였다.

결론적으로, 국내 고혈압 환자의 주치의 보유율은 선진국들에 비 해 매우 낮은 수준이며, 주치의를 보유한 경우에도 주치의의 조정기 능은 매우 저조한 상태이다. 고혈압 환자의 교육수준이 낮을 경우 주 치의 보유 가능성이 낮다는 사실은 향후 정책입안과 시행과정에서

‘홍보와 교육’이 중요함을 알 수 있다. 본 연구 결과는 국내에서 고혈 압 등 만성질환 관리를 효과적으로 시행하기 위해서는 주치의 보유 율과 함께 주치의의 조정기능을 향상시키는 일차의료 강화 정책이 필요함을 시사한다.

요 약

연구배경:

만성질환의 효과적인 관리를 위해서는 일차의료의 역할 이 중요하다. 일차의료의 특징 중 하나는 상용치료원 기능이다. 상용 치료원 보유는 다양한 건강편익을 제공하는 것으로 알려져 왔으나 국내 연구는 부족하다. 저자들은 국내 고혈압 환자의 상용치료원 보 유현황과 그 관련요인을 밝힘으로써 향후 일차의료 정책 근거를 만 들고자 하였다.

방법:

한국인 인구집단 대표성을 갖는 2013년 한국의료패널 18세 이상 성인(11,999명) 고혈압 환자(2,686명) 중 적절한 응답자 2,633명 을 연구대상으로 하였다. 이변수분석으로 상용치료원 유형별 인구 사회학적 요인, 건강 요인, 의료기관의 분포를 분석하였고, 상용기관 유형별 주치의의 일차의료 속성(포괄성, 조정기능, 지속성)을 분석하 였다. 혼란변수로서 건강 요인(주관적 건강상태와 Charlson’s comorbidity index score)를 통제하는 로지스틱 회귀분석으로 주치의 보유 와 연관이 있는 인구사회학적 요인을 분석하였다.

결과:

18세 이상 성인 고혈압의 조유병률은 23.8%였다. 상용치료원 보유율은 66.2% (주치의 40.0%, 상용기관 26.2%), 미 보유율은 33.8%였 다. 상용치료원 기관유형 중 의원의 비중이 가장 높았다(보건소 6.0%, 동네 의원 63.3%, 병원 14.7%, 대학병원 15.9%). 주치의로부터 경 험하는 일차의료 속성에 대한 긍정적 응답률은 포괄성 75.2%/조정 기능 29.7%이었다. 건강변수들을 통제한 상태에서 주치의 보유와 유 의한 관련이 있는 인구사회학적 요인은 교육수준이었으며, 초등학 력 이하 군과 비교하였을 때, 대학학력 이상 군의 주치의 보유 OR는 1.51 (95% CI, 1.08 –2.12; P=0.016)이었다.

결론:

국내 고혈압 환자의 주치의 보유율(40.0%)은 선진국에 비해서 매우 낮은 수준이었으며, 주치의의 조정기능은 저조하였다. 국내에 서 고혈압 환자의 관리를 효과적으로 하기 위해서는 주치의 보유율 향상과 함께 주치의의 조정기능 강화 정책이 필요하다.

중심단어:

일차의료; 고혈압; 보건의료정책; 만성질환; 대한민국

REFERENCES

1. Ministry of Health and Welfare of Korea, Korea Center for Disease Control and Prevention. 2016 Korean Health Statistics. Ministry of Health and Wel- fare of Korea, 2016 [internet]. [cited 2018 Aug 15]. Available from: http://

www.index.go.kr/potal/main/EachDtlPageDetail.do?idx_cd=1438.

2. WHO. A global brief on hypertension [Internet]. Geneva: WHO [cited 2017 Aug 24]. Available from: http://ish-world.com/downloads/pdf/global_

brief_hypertension.pdf.

3. WHO EMRO. High blood pressure and the role of primary health care [In-

(9)

KJFP

ternet]. Geneva: WHO [cited 2017 Aug 24]. Available from: http://www.

emro.who.int/pdf/world-health-days/2013/phc-factsheet-2013.pdf?ua=1.

4. Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994; 344: 1129-33.

5. Blewett LA, Johnson PJ, Lee B, Scal PB. When a usual source of care and usual provider matter: adult prevention and screening services. J Gen Intern Med 2008; 23: 1354-60.

6. Xu KT. Usual source of care in preventive service use: a regular doctor ver- sus a regular site. Health Serv Res 2002; 37: 1509-29.

7. DeVoe JE, Fryer GE, Phillips R, Green L. Receipt of preventive care among adults: insurance status and usual source of care. Am J Public Health 2003;

93: 786-91.

8. Ettner SL. The timing of preventive services for women and children: the ef- fect of having a usual source of care. Am J Public Health 1996; 86: 1748-54.

9. He J, Muntner P, Chen J, Roccella EJ, Streiffer RH, Whelton PK. Factors associated with hypertension control in the general population of the United States. Arch Intern Med 2002; 162: 1051-8.

10. Dinkler JM, Sugar CA, Escarce JJ, Ong MK, Mangione CM. Does age matter? Association between usual source of care and hypertension control in the US population: data from NHANES 2007-2012. Am J Hypertens 2016;

29: 934-40.

11. Spatz ES, Ross JS, Desai MM, Canavan ME, Krumholz HM. Beyond insurance coverage: usual source of care in the treatment of hypertension and hypercholesterolemia. Data from the 2003-2006 National Health and Nu- trition Examination Survey. Am Heart J 2010; 160: 115-21.

12. Kerse N, Buetow S, Mainous AG 3rd, Young G, Coster G, Arroll B. Physi- cian-patient relationship and medication compliance: a primary care inves- tigation. Ann Fam Med 2004; 2: 455-61.

13. Mainous AG 3rd, Baker R, Love MM, Gray DP, Gill JM. Continuity of care and trust in one’s physician: evidence from primary care in the United States and the United Kingdom. Fam Med 2001; 33: 22-7.

14. Egan BM, Li J, Qanungo S, Wolfman TE. Blood pressure and cholesterol control in hypertensive hypercholesterolemic patients: national health and nutrition examination surveys 1988-2010. Circulation 2013; 128: 29-41.

15. Egan BM, Li J, Hutchison FN, Ferdinand KC. Hypertension in the United States, 1999 to 2012: progress toward Healthy People 2020 goals. Circulation 2014; 130: 1692-9.

16. Park JH, Kim KW, Sung NJ, Choi YG, Lee JH. Association between primary care quality and health behaviors in patients with essential hypertension

who visit a family physician as a usual source of care. Korean J Fam Med 2011; 32: 104-11.

17. Yoon HJ, Choi JW, Lee SA, Park EC. Influence of usual source of care on outpatients visit and expense of hypertension patients. Korean Journal of Hospital Management [Internet]. 2017; 22: 1-9 [cited 2018 Aug 15]. Avail- able from: http://kmbase.medric.or.kr/Main.aspx?menu=01&d=KMBASE

&m=VIEW&i=0926620170220010001.

18. Schoen C, Osborn R, Doty MM, Bishop M, Peugh J, Murukutla N. Toward higher-performance health systems: adults’ health care experiences in seven countries, 2007. Health Aff (Millwood) 2007; 26: w717-34.

19. An AR, Kim K, Lee JH, Sung NJ, Lee SI, Hyun MK. Having a usual source of care and its associated factors in Korean adults: a cross-sectional study of the 2012 Korea Health Panel Survey. BMC Fam Pract 2016; 17: 167.

20. OECD. OECD Reviews of Health Care Quality: Korea - Raising Standards, OECD Publishing 2012 [internet]. [cited 2017 Aug 24]. Available from:

http://dx.doi.org/10.1787/9789264173446-en.

21. Korea Institute for Health and Social Affairs, National Health Insurance Corporation. Korea health panel [cited 2017 Aug 24]. Available from:

https://www.khp.re.kr:444/.

22. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classi- fying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and vali- dation. J Chronic Dis 1987; 40: 373-83.

23. Statistics Korea. The sixth revision of the Korean standard classification of disease [Internet]. Daejeon: Statistics Korea [cited 2017 Aug 24]. Available from: http://kostat.go.kr/portal/eng/news/3/index.board?bmode=

read&aSeq=71706.

24. Lee TJ, Kim S, Cho HJ, Lee JH. The incidence of thyroid cancer is affected by the characteristics of a healthcare system. J Korean Med Sci 2012; 27: 1491- 8.

25. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea’s thyroid-cancer “epidmic” — screening and overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371: 1765-7.

26. Wozniak G, Khan T, Gillespie C, Sifuentes L, Hasan O, Ritchey M, et al. Hy- pertension control cascade: a framework to improve hypertension aware- ness, treatment, and control. J Clin Hypertens (Greenwich) 2016; 18: 232-9.

27. Chun H, Kim IH, Min KD. Accuracy of self-reported hypertension, diabetes, and hypercholesterolemia: analysis of a representative sample of Korean older adults. Osong Public Health Res Perspect 2016; 7: 108-15.