424 통신저자：이 정 섭
부산시 서구 아미동 1가 10번지 부산대학교병원 정형외과
Tel：051-240-7248․Fax：051-247-8395 E-mail：[email protected]
*이 논문은 부산대학교 자유과제 학술연구비(2년)에 의하여 연구되었음.
Address reprint requests to：Jung Sub Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Hospital, 10, Ami-dong 1-ga, Seo-gu, Busan 602-739, Korea
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이분굴곡날 금속판과 강선 장력대 고정을 병행한 불안정성 상완골 근위부 골절의 치료
서근택․노형록․윤명수․이정섭
부산대학교 의과대학 정형외과학교실
목 적: 불안정성 상완골 근위부 골절에 대하여 이분굴곡날 금속판 고정과 부가적으로 결절부 또는 회전근개에 강선 긴장대 술식으로
치료한 결과를 평가하고자 하였다.
대상 및 방법: 2003년 3월부터 2005년 3월까지 불안정성 상완골 근위부 골절로 이분굴곡날 금속판 고정과 강선 긴장대 술식을 시행받 고 1년 이상 추시 관찰 가능했던 19예를 대상으로 하였다. 남자가 9예, 여자가 10예였고, 연령은 24세에서 69세까지로 평균 46.5세였다.
방사선학적으로 골유합 및 상완골 경간각을, 임상적으로 Neer의 기능적 평가방법을 이용하여 결과를 판정하였다.
결 과: 방사선 소견상 19예 중 18예에서 골유합을 얻었으며, 평균 골유합 시기는 12.5주 (10∼16)였다. Paavolainen의 방법에 의한 해부학적 정복 정도는 경간각이 120∼140o인 경우가 16예였다. Neer의 평가기준으로 양호 이상이 17예였다. 합병증으로는 불유합이 1예와 외반 변형이 1예가 있었다.
결 론: 불안정성 상완골 근위부 골절에 대한 이분굴곡날 금속판 고정과 강선 긴장대 술식을 병행한 고정술은 보다 용이한 해부학적
정복과 견고한 초기 조정력으로 조기에 견관절 운동이 가능하였으며, 비교적 양호한 임상적, 방사선학적 결과를 얻어 불안정성 상완골 근위부 골절의 치료에 유용한 치료 방법으로 판단되었다.
색인 단어: 불안정성 상완골 근위부 골절, 이분굴곡날 금속판, 강선 긴장대
The Treatement of the Unstable Proximal Humerus Fracture Using Bifurcate Angled Blade Plate with Tension Band Wiring
Kuen Tak Suh, M.D., Hyoung Lok Roh, M.D., Myung Soo Youn, M.D., Jung Sub Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea
Purpose: To evaluate the results of internal fixation with bifurcate angled blade plate and tension band wiring of greater tuberosity or rotator cuff for the unstable proximal humerus fracture.
Materials and Methods: Nineteen cases of unstable proximal humerus fracture who were followed up for more than 1 year were treated using bifurcate angled blade plate and tension band wiring between March 2003 and March 2005. Average age of the patients was 46.5 years (range, 24 to 69), and there were 9 male and 10 female patients. The radiological results were evaluated by bony union and neck shaft angle. In addition, the clinical results were evaluated by Neer’s evaluation criteria.
Results: In 18 out of 19 cases, bony union was obtained in average 12.5 weeks after operation. The neck shaft angles of sixteen cases were between 120 and 140 degrees by Paavolainen method. According to Neer’s evaluation criteria, 17 cases showed excellent or good results.
Conclusion: The patients treated using bifurcate angled blade plate and tension band wiring could exercise earlier because of good initial stability. Also, the radiological and clinical results were relatively good. The treatment of unstable proximal humerus fracture with bifurcate angled blade plate and tension band wiring was considered as a good method.
Key Words: Unstable proximal humerus fracture, Bifurcate angled blade plate, Tension band wiring
서 론
견관절부는 다른 관절에 비해 연부조직에 의한 안정성이 중요한 동적인 관절이며, 손상 후 구축이 쉽게 일어나 상완골 근위부 골절 환자를 치료함에 있어 이러한 동적인 운동능력 의 회복은 중요한 목표가 된다. 이러한 상완골 근위부 골절은 전체 골절의 약 4∼5%를 차지하며, 전체 상완골 골절 중에서 는 약 45%를 차지하고 있다1,12). 이러한 상완골 근위부 골절 의 치료에 있어 보존적 치료는 부정 유합과 견관절의 강직이 잘 발생하며, 관혈적 정복은 과도한 연부조직의 박리로 인해 상완 골두의 괴사 및 술 후 견관절의 강직을 초래할 수도 있 다10).
상완골 근위부 골절에 대한 수술 방법으로는 T-자형 금속판 과 1/3 관형 금속판이 많이 사용되었다21). 그러나 술기상 어 려움, 내고정물의 파괴와 정복 소실, 부정 유합 및 불유합, 견 봉하 충돌, 또한 상완골 골두의 무혈성 괴사 등의 문제점들이 보고되고 있으며7), 1980년대 이후에는 경피적 k-강선 고정술 및 긴장대 술식, 흡수사를 이용한 봉합, 나사못, 골수내 정 등 여러 치료 방법들이 소개되어 왔다21,22).
최근 임상적으로 사용되고 있는 잠김 금속판은 부피가 작 고 생역학적으로 견고한 초기 각 안정성 및 회전 안정성 등 으로 보다 견고한 고정력을 가지고 있어 다양한 골절의 치료
에서 사용되고 있다15). 그러나 이러한 수술 방법의 변화 및 발전에도 불구하고, 전위가 심한 불안정성 상완골 근위부 골 절의 치료에 있어 가장 이상적인 방법으로 정해진 치료는 아 직까지 없는 실정이다.
이에 저자들은 관혈적 정복 시 연부조직의 박리를 최소화 할 수 있도록 부피가 작은 이분굴곡날 금속판 (Bifurcate angled blade plate, Synthes, Switzerland) 고정과 내반 변형 을 막기 위해 부가적으로 결절부 또는 회전근개에 강선 긴장 대 술식으로 치료한 결과를 평가하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2003년 3월부터 2005년 3월까지 불안정성 상완골 근위부 골절로 이분굴곡날 금속판 고정과 강선 긴장대 술식을 시행 받고 1년 이상 추시 관찰 가능했던 19예를 대상으로 하였다 (Table 1). 남자가 9예, 여자가 10예였고, 연령은 24세에서 69 세까지로 평균 46.5세였다. 추시기간은 12개월에서 36개월로 평균 21.2개월이었고, 손상원인은 실족이 10예, 교통사고가 7 예, 추락사고가 2예였다.
Table 1. The patients’ data
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Neer Duration of bone Neck shaft Follow-up
No. Sex Age Cause Clinical result Complication
classification union (months) angle period (months)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 F 43 SD 2 12 130 Good 23
2 F 45 TA 2 12 135 Excellent 16
3 M 49 SD 2 14 160 Good Valgus deformity 17
4 M 52 SD 2 15 136 Good 17
5 M 24 TA 2 14 128 Good 36
6 M 39 FD 2 10 131 Excellent 26
7 F 37 SD 2 13 129 Good 18
8 M 48 TA 3 14 140 Good 21
9 M 49 SD 2 11 134 Good 20
10 F 69 SD 2 - 125 Poor Nonunion 13
11 F 41 SD 3 11 118 Fair 12
12 M 60 SD 2 16 136 Excellent 31
13 F 52 TA 2 10 138 Good 35
14 M 62 SD 2 12 137 Good 30
15 F 50 TA 3 12 127 Good 26
16 M 43 SD 2 12 117 Good 28
17 F 41 TA 2 14 126 Good 24
18 F 39 FD 2 11 130 Good 16
19 F 40 TA 2 12 133 Excellent 17
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ SD: Slip down, TA: Traffic accident, FD: Fall down.
2. 골절의 분류
골절 분류는 단순 방사선 소견상 Neer의 분류법에 따라 이 분골절이 16예, 삼분골절이 3예였다. 이분골절은 모두 외과적 경부골절로 5예에서 비전위된 대결절의 골절이 동반되었고 삼분골절은 모두 외과적 경부골절과 전위된 대결절의 골절로 구성되었다.
3. 수술 방법
수술 도달법은 앙와위에서 삼각 흉 도달법을 이용하였으 며, 골절편이 비교적 큰 2분골절에서는 골절편의 정복 후에 이분굴곡날 금속판을 상완골 골두로 삽입한 후 골절의 원위 부를 고정하였으며 강선 긴장대를 대결절부에 구멍을 내어 원위부 골편과 연결하였다. 회전근개가 붙는 대결절의 골절 이 동반되어 있는 골절에서는 상완골 골두와 원위부 골편을 이분굴곡날 금속판으로 먼저 고정한 후 대결절과 회전근개를 원위부 골편과 각각 강선 긴장대로 연결하여 고정하였다. 수 술 후 견관절의 운동은 수술 중 영상증폭장치하에서 견관절 을 운동시켜 안정성을 확인하여 결정하였는데, 대개 수술 후 1∼2주에 견관절의 운동을 시작하였다.
4. 결과의 판정
결과의 판정은 방사선학적으로 불유합 및 부정유합의 유무 를 확인하였고, 해부학적 정복 정도에 대한 평가로 골유합 시 의 전후면 사진에서 경간각 (neck shaft angle)을 측정하여 Paavolainen의 방법18)에 의해 상완골 경간각을 측정하였으며, 임상적 평가는 Neer의 평가기준16)에 따라 우수, 양호, 보통,
불량으로 평가하였다 (Table 2).
결 과
1. 방사선학적 및 임상적 결과
방사선 소견상 19예 중 18예에서 골유합을 얻었으며 (Fig.
1,2), 1예에서 불유합이 발생하였다. 평균 골유합 시기는 불 유합이 발생한 1예를 제외하고 18예에서 12.5주 (10∼16)였 다. Paavolainen의 방법에 의한 해부학적 정복 정도는 경간각
Fig. 1. (A) Preoperative radiographs show 2-part proximal humerus fracture in a 45-year old female patient.
(B) Radiographs taken at 16 months after operation show good alignment and bone union.
A B
Table 2. Functional evaluation of shoulder by Neer criteria ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Pain (35 units)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Function (30 units) Strength (10)
Reaching (10) Stability (10) Range of motion (25 units) Flexion (6)
Extension (3) Abduction (6) External rotation (5) Interanl rotation (5) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Anatomy (10 units)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 100 units
Excellent ＞89
Good 80∼89
Fair 70∼79
Poor ＜70
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Fig. 4. (A) Initial radiographs show 2-part proximal humerus fracture in a 49-year old male patient.
(B) Radiographs taken 12 months after operation show valgus deformity of proximal humerus.
A B
Fig. 3. (A) Preoperative radiographs of a 69-year old patient who had osteoporosis show 2-part proximal humerus fracture.
(B) Radiographs taken 12 months after operation show nonunion of fracture site.
A B
Fig. 2. (A) Initial radiographs of a 50-year old female patient show 3-part proximal humerus fractures.
(B) Bony union was obtained at 12 months after operation.
A B
이 110∼119o인 경우가 2예, 120∼140o인 경우가 16예, 141o 이상인 경우가 1예 있었다. 최종 추시상 Neer의 평가기준으 로 우수가 4예, 양호가 13예, 보통이 1예 그리고 불량이 1예 였다.
2. 합병증
합병증으로는 불유합 1예와 외반 변형 1예가 있었다. 불유 합이 있었던 예는 골다공증이 심한 69세 여자 환자로 술 중 이분굴곡날 금속판과 강선 긴장대 술식으로 견고한 고정을 시행할 수 없었던 경우였다 (Fig. 3). 이 환자에 대해 수술 후 2주간 벨포 붕대 고정을 시행하였고 그 후 동통이 없는 범위 내에서 견관절 운동부터 서서히 운동범위 증진 훈련을 시행 하였다. 술 후 3개월에 임상증상의 현저한 호전을 보였다. 그 러나 술 후 5개월에 촬영한 단순 방사선 검사상 불유합이 관 찰되어 재수술을 권유하였으나 환자는 동통이 없어 재수술을 거절하였다. 최종 추시 시에는 견관절의 운동 시 약간의 움직 임이 느껴졌으나 환자는 여전히 수술을 거절하였다. 외반 변 형이 발생한 예는 49세 남자 환자로 술 중 이분굴곡날 금속 판의 고정을 시행하고 강선 긴장대를 견고히 고정하다 골절 부가 외반으로 고정되었던 경우이며 최종 추시 시에 운동범 위 제한 등의 기타 증상은 없었다 (Fig. 4).
고 찰
상완골 근위부 골절은 치료를 시행할 때 여러 요인, 즉 골 절의 형태, 골다공증 유무, 연령, 동반 손상 등을 항상 고려해 야 하며 특히 장기간 고정 시 관절 강직이 발생할 수 있음을 염두에 두어야 한다. 보존적인 치료로 인한 장기간의 외고정 으로 강직이 예견되거나 골편의 전위나 분쇄가 심한 경우는 수술적 치료가 필요하며, 수술적 치료 중 어떠한 내고정물을 선택하느냐는 현재까지도 논란의 대상이 되고 있다12,22). DePalma와 Cautilli5)는 상완골 근위부 골절의 치료 목적은 모 든 조직을 정상 해부학적 위치로 조기에 복귀시키고 기능을 회복시키는 데 있으며 견관절의 기능 회복 및 유착 방지를 위해서는 40세 이상에서 특히 조기 운동이 중요하다고 하였 다. 또한 골다공증이 있는 노인 환자에서는 장기간 고정으로 전신적 합병증, 견관절의 구축 및 골다공증 자체의 심화가 초 래될 수 있으므로 내고정 후 조기 운동이 권장된다17). 과거 기존의 T-자형 금속판 등을 사용하였을 경우에는 벨 포 붕대 고정이나 U-자형 부목을 일정 기간 유지하는 경우가 많았다. 그러나 본 예에서처럼 이분굴곡날 금속판과 강선 긴 장대 술식으로 고정을 시행한 경우 골다공증이 매우 심하거 나 분쇄가 아주 심한 경우를 제외하고는 거의 모든 경우에서 술 후 팔걸이만 유지하여 환자가 통증을 이겨내는 범위 내에
서 관절 운동을 허용할 수 있었다.
Hessmann 등9)은 T-자형 금속판을 이용하여 수술을 시행 받은 98명을 평균 34개월 추시 분석하였으며, Neer의 평가 기준상 58예 (59%)에서 만족 이상, 17예 (17%)에서 불만족, 23예 (23%)에서 실패의 결과를 보고하였다. Wijgman 등22)은 60명의 환자를 대상으로 T-자형 금속판 또는 환상 강선 고정 법을 이용한 치료를 시행하였으며 평균 10년 추시상 Con- stant 점수4,13)가 52예 (87%)에서 우수 이상의 결과를, 8예 (13%)에서 불량의 결과를 보고하였다. Bjorkenheim 등2)은 잠김 금속판을 이용하여 1년 이상 추시하여 Constant 점수가 양호 이상이 36명 (50%), 보통이 31명 (43%), 불량 5명 (7%) 으로 보고하였다. 그리고 Moon 등15)은 잠김 금속판을 사용 한 16예의 추시 결과에서 Neer의 평가기준으로 우수가 2예, 만족이 9예로 만족 이상을 보인 경우가 11예 (69%)였고 불만 족이 3예, 실패가 2예라고 하였다.
수술 방법에 있어 기존의 금속판을 이용한 상완골 근위부 골절의 치료는 골절 부위를 완전히 노출시킨 후 골절편을 정 복하는 방법이 주로 사용되었다. 이러한 관혈적 정복술은 광 범위한 연부조직의 박리로 인한 견관절의 유착 및 혈관손상 으로 인한 상완골두의 무혈성 괴사 등을 유발할 수 있다8,14). 그러나 최근 Fankhauser 등7)과 Moon 등15)은 잠김 금속판을 사용함으로써 주변 연부 조직을 다치지 않게 하면서 간접적 인 정복을 할 수 있어 마치 골수내 정과 같이 골막에 손상을 주지 않으면서 상완골 근위부의 해부학적 모양을 유지할 수 있다고 하였으며 연부 조직에 의한 상완골 골두의 혈류를 보 존할 수 있어 상완골 골두의 무혈성 괴사의 위험성을 줄일 수 있다고 하였다. 그러나 잠김 금속판의 단점으로 가격이 비 싸고, 잠김 나사를 정확한 위치에 위치시키기가 힘들며 나사 못의 길이를 맞추기 어렵고, 기존의 나사못을 이용할 경우 느 낄 수 있었던 나사못이 진행하는 느낌을 느낄 수가 없어 경 험이 많이 필요하다19). 그리고 나사못을 너무 조였을 경우 나 사산이 손상을 받아서 젊은 사람에 있어서 골유합 후에 금속 판을 제거할 경우 나사못을 뺄 수 없어 금속판 제거가 어려 울 수 있다15). 그러나 저자들과 같이 이분굴곡날 금속판과 강 선 긴장대 술식으로 고정을 시행할 경우 내고정물의 가격이 싸고 널리 쉽게 사용할 수 있으며, 연부 조직의 박리가 적어 상완골 골두의 무혈성 괴사와 같은 합병증 위험이 작을 뿐 아니라 강선 긴장대 술식으로 인하여 내반 변형의 위험도 작 다. 그러나 내고정물의 크기가 작아 근위 상완골의 골절선이 길게 간부의 상부까지 내려올 경우에는 사용하기 힘들다. 저 자들의 경우 상완골 원위 골편부에 금속 나사못이 2개 또는 3개가 고정되었으며, 이는 골절부에는 나사못의 고정을 피하 였기 때문이다.
술 후 합병증에 있어서, Kristiansen과 Christensen11)은 T- 자형 금속판을 이용한 연구에서 32명의 환자 중 13예 (40%)
에서 합병증이 발생하였고 이 중 4예에서 무혈성 괴사가 발 생하였다고 보고하였다. Esser6)는 클로바형 또는 T-자형 금속 판을 이용한 31명을 대상으로 한 연구에서 8예 (26%)의 부작 용을 보고하였다. Moon 등15)은 잠김 금속판을 사용한 16명 중 합병증은 1예에서 발생하였으며 평균 7.3개월 추시관찰에 서 무혈성 괴사의 발생은 없었다고 보고하였다. 본 연구의 경 우에는 19예에서 1예의 불유합과 술 중 외반 고정으로 발생 한 외반 변형이 1예 있었으며 무혈성괴사와 내반 변형과 같 은 합병증의 발생은 없었다.
상완골 근위부 골절의 골 유합 기간은 저자들마다 다소 차 이가 있으며 짧게는 평균 7주, 길게는 14주로 보고하고 있
다3,20). 본 연구의 경우 평균 12.5주 (10∼16)였으며 이러한
골유합 기간은 골다공증, 연령, 골절 형태 및 동반 질환 등과 연관이 있을 것으로 판단되나 대상의 수가 적어 통계학적 유 의성에 대한 평가를 시행하지는 않았다.
결 론
불안정성 상완골 근위부 골절에 대한 이분굴곡날 금속판 고정과 강선 긴장대 술식을 병행한 고정술은 보다 용이한 해 부학적 정복과 견고한 초기 조정력으로 조기에 견관절 운동 이 가능하였으며, 비교적 양호한 임상적, 방사선학적 결과를 얻어 불안정성 상완골 근위부 골절의 치료에 유용한 치료 방 법으로 판단되었다.
참 고 문 헌
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