755 대한정형외과학회지: 제 35 권 제 5 호 2000
J. of Korean Orthop. Assoc. 2000; 35: 755-8
목 적 :슬관절 내에 드물게 발생하는 십자 인대 결절종의 임상적 진단, 치료 및 결과를 살펴보고자 한다.
대상 및 방법 : 1996년 4월부터 1999년 5월까지 슬관절 십자 인대 주위에 발생한 결절종 9예에 대하여 진찰 소견, 자기 공명 영상 등으로 확인하고, 관절경적 절제술을 시행한 뒤, 조직 검사로 확진하였다.
결 과 :무증상에서부터 슬내장증에서 보이는 동통, 부종 및 관절내 삼출과 관절 운동의 제한 등 다양한 증상을 나타내는
것으로 알려진 슬관절내 십자 인대 주위에 발생한 결절종에 대하여 관절경을 이용한 절제술 후에 한 예를 제외하고 모두 증상 소실을 보였다.
결 론 :슬관절내 십자 인대 주위에 발생하는 결절종은 자기 공명 영상 촬영을 비롯한 진단 장비의 발전으로 발견 빈도가
증가하고 있으며, 관절경술의 발전으로 관절 절개 없이 낭종의 제거가 가능하게 되어 비특이적 관절 증상과 함께 관절 운 동의 장애를 보이는 경우, 주의 깊은 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
색인 단어 : 슬관절, 십자 인대, 관절내 결절종, 관절경적 절제술
755
슬관절내 십자 인대 주위에 발생한 결절종
김진구∙김병직∙고한석∙정 윤
인제대학교 서울백병원 정형외과학교실
서 론
슬관절 내에 발생하는 결절종은 주로 활막이나 반월상 연골에 발생하는 것으로, 1924년 Caan이 전방 십자 인대 주위에 발생 한 결절종을 처음 소개한 이후 십자 인대 주위에 발생한 결절종 에 대한 보고는 100여 개 안팎에 불과하다2-17). 이들은 특별한 증상없이 우연히 발견되는 경우에서부터 슬내장증에서 볼 수 있 는 동통, 삼출 및 관절 운동 제한 등의 다양한 증상을 일으키는 것으로 알려져 왔다. 1992년 Garcia 등5)이 증상이 있는 슬관절 에 자기 공명 영상을 이용하여 십자 인대 주위에 발생한 결절종 을 발견한 이후, 자기 공명 영상은 결절종 진단 방법에 가장 중 요한 수단으로 활용되고 있다. 슬관절 십자 인대 주위에 발생한 결절종 9예를 경험하고 자기 공명 영상 촬영 후 전례에서 관절 경적 절제술을 시행, 조직 검사로 확진하였기에 결과를 문헌 고 찰과 함께 보고하고자 한다.
연구 대상
1996년 4월부터 1999년 5월까지 증상이 있는 슬관절에 대하 여 관절경을 이용하여 수술을 시행한 환자 중 9예에서 슬관절 십자 인대 주변에 결절종이 발견되었다. 환자의 평균 연령은
41.6세(24세-59세)였으며 남자가 6예, 여자는 3예였다. 8예에서 과거력상 슬관절에 이상 증상을 느낀 적이 없었고, 또한 수술을 받은 병력도 없었다. 한 예는 내측 측부 인대의 손상으로 타 병 원에서 내측 측부 인대의 접합술 시행 후 3주간 장하지 석고를 시행한 병력이 있었다. 모든 환자에서 자기 공명 영상 촬영(Fig.
1A)으로 결절종을 확인한 후 관절경적 절제술(Fig. 1B)을 시 행하였으며, 조직 검사(Fig. 1C)로 확진하였다.
수술 방법
관절경적 절제술은 환자를 수술대 위에 앙와위로 눕힌 후 전 신 마취 또는 경막외 마취하에서 시행하였으며, 전내측 통로 (anteromedial portal)로 18 gauge 척추 침(spinal needle)을 넣어 gelatin 양상의 황색 액체를 흡인하였다. 이 후 전방 십자 인대 및 후방 십자 인대 사이에 있는 전방부 낭종을 절제하였고 후방 경중격 통로(posterior transseptal portal)로 후방 십자 인 대 주변에 부착된 나머지 종괴를 제거하였다(Fig. 2).
결 과
9예의 환자를 대상으로 수술 전 시행한 진찰 소견에서 완전 굴곡 및 완전 신전 시 악화되는 동통이 전 예에서 나타났으며, 5�미만의 경도의 굴곡 구축 8예, 잠김 증상 5예, 불안정을 3예 에서 볼 수 있었다. 또한 부종이 3예, 삼출이 2예에서 나타났다 755
755 통신저자 : 김 진 구
서울시 중구 저동 2가 85
인제대학교 서울백병원 정형외과학교실 TEL: 02-2270-0028∙FAX: 02-2270-0248 E-mail: [email protected]
(Table 1). 외상과 관련된 경우가 4예에 해당하였다. 증상 이환 기간은 한 달에서부터 10년까지 다양하였다. 결절종은 전 예에 서 후방 십자 인대 주위에 발생하였는데, 전방 십자 인대 및 후 방 십자 인대 사이가 7예로 가장 많았다. 그 중에는 전방 십자
인대 및 후방 십자 인대 사이 대퇴골 부착부가 4예, 중간부가 2 예, 경골 부착부가 1예에 해당하였다. 후방 십자 인대 후방부에 서 2예가 발생하였는데, 그 중 1예는 대퇴골 부착부에, 다른 1예 는 중간부에 발생하였다(Table 2). 결절종의 크기는 1.0 cm×
1.0 cm×0.7 cm에서부터 3.0 cm×2.5 cm×3.5 cm까지 다양 하였으며, 전 예에서 후방 십자 인대의 연속성은 유지되고 있었 고, 인대의 위축 소견은 보이지 않았다.
수술 후 추시 기간은 12개월에서 36개월(평균 추시 기간 15 개월)이었으며, 1예에서 증상 완화를 보였고, 그 외 8예에서 모 두 증상 소실을 보였다. 경도의 증상이 남아 있던 1예는 59세
756 김진구∙김병직∙고한석 외1인
Fig. 1. MRI, arthroscopic and pathologic findings of ganglion posterior to femoral attachment site of PCL. A: Oval shape mass of high signal intensity on the MRI sagittal plane, B: Arthroscopic finding, C: High magnification photomicroscopy (H-E stain, ×100).
A B C
Fig. 2.Posterior transseptal portal for excision of the intraarticular ganglion of the knee joint.
Symptoms No. of patients (%)
Pain during full flexion or full extension 9 (100) Flexion contracture (minimal degree) 8 (88.9)
Locking 5 (55.6)
Giving way 3 (33.3)
Swelling 3 (33.3)
Effusion 2 (22.2)
Table 1.Symptoms of the intraarticular ganglion of the knee
No. Age Sex Duration of Symptoms (months) History of Trauma Location of Ganglion Associated Pathology 1 52 M 4 major Midportion between ACL* & PCL� ACL partial tear, LM�tear 2 42 M 3 - Femoral attachment site between ACL & PCL ACL partial tear
3 54 F 6 minor Femoral attachment site between ACL & PCL -
4 59 F 3 minor Midportion between ACL & PCL MM�tear
5 28 M 60 - Midportion posterior to PCL MM tear
6 39 M 18 minor Posterior to femoral attachment site of PCL MM tear
7 24 M 36 - Tibial attachment site of PCL between ACL & PCL -
8 46 F 1 - Femoral attachment site between ACL & PCL MM tear
9 26 M 120 - Femoral attachment site of between ACL & PCL -
*ACL, Anterior Cruciate Ligament; �PCL, Posterior Cruciate Ligament; �MM, Medial Meniscus; �LM, Lateral Meniscus.
Table 2.Summary of the patients with intra-articular ganglion of the knee
여자 환자로 내원 10개월 전 달리기 도중 넘어진 후 동통이 발 생하였고, 1개월 전 교통 사고 후 증상이 악화되어 내원하였다.
관절경 검사상 전방 십자 인대 및 후방 십자 인대 사이 중간부 에 발생한 소엽 양상의 낭종이 있었고, 동반 손상으로 내측 반 월상 연골 후각부에 종적 파열이 있었다. 관절경적 낭종 제거 및 내측 반월상 연골 부분 절제술 후에 굴곡 구축 10�와 경미한 동통이 있어 3개월간의 재활 치료를 시행하여 증상 완화를 보인 경우이다.
고 찰
슬관절 내에 발생하는 낭종은 주로 반월상 연골이나 슬와부에 발생하는 것으로 십자 인대 주위에 발생하는 경우는 드문 것으 로 되어 있다2-17). 병리학적 소견상 활막(synovial membrane) 및 퇴행성 결체 조직(connective tissue)으로 둘러싸여 있는 점 액성 액체를 포함하는 낭종을 특징으로 하는 결절종의 발생기전 은 확실히 알려져 있지는 않지만, 관절 주위 결체 조직의 점액 성 변성에 의한다는 설과 건막 결손이나 활막 결손을 통해 활막 조직이 탈출에 의한다는 설, 관절 주위 결체 조직이 이형성 (dysplasia)됨으로써 가성 낭종(pseudocyst)이 형성된다는 설, 그리고 관절 주위 결체 조직에서 발생한 활막 잔존물에 의한다 는 설 등이 있다11,17).
십자 인대의 결절종은 무증상에서부터 슬내장증에서 보이는 동통, 부종 및 관절내 삼출과 관절 운동의 제한 등 다양한 증상 을 보이는 것으로 알려져 있으며, 동통은 슬관절의 과굴곡 시나 신전 시에 심해지는 양상을 보이는 것으로 보고되고 있다8-10). 본 예에서는 슬관절 굴곡, 신전 시 유발되는 동통, 경도의 굴곡 구축, 잠김 증상 등이 많았다.
결절종의 발생과 관련하여 Levine과 Bronx11)는 외상과 관련 이 없다고 한 반면에, Muckle과 Manahan15)은 외상과 관련이 있다고 하였다. 본 예에서는 과거력상 외상이 있던 경우가 4예 였다.
Brown 등1)은 38예의 슬관절내 결절종을 보고하였는데, 남녀 비는 남자가 25예, 여자가 13예로 남자에서 다소 높은 발생률을 보였고, 평균 36.5세의 평균 발생 연령을 보고하였다. 본 예에서 는 결절종 발생 평균 연령은 41.6세였고, 남녀의 발생 비율은 남 자에서 6예, 여자에서 3예에서 발생하였다.
십자 인대 주위에 발생한 결절종에서 증상을 일으키는 기전으 로는 십자 인대의 약화로 인한 경도의 외상에서 인대의 파열에 의한다는 주장4,16)과 결절종의 관절내 충돌(impingement)에 의 한다는 주장이 있다13). 또한 결절종은 우연히 발견되는 경우도 있으나 동반 손상을 보이는 경우가 있는데, Stephen 등17)은 반 월상 연골의 손상이 흔하다고 보고하였다. 본 예에서도 5예에서 반월상 연골의 손상이 확인되었다.
결절종의 치료로는 낭외 변연 절제술(extracapsular marginal
excision)이 가장 좋은 것으로 알려져 있는데, 치료 시 낭종막을 불완전하게 제거할 때 재발을 잘하는 것으로 보고되었다. 본 예 에서는 결절종이 후방 십자 인대 주위로 발생한 경우가 대부분 으로, 전방 통로를 이용한 제거만으로는 불완전하였으며, 후방 경중격 통로(posterior transseptal portal)를 사용하여 완전한 제거가 가능하였다.
Brown 등1)은 19예의 십자 인대 결절종을 수술 후 6개월간 추시한 뒤 임상 결과를, 진찰 소견이 정상이고 일상 생활이 가 능한 경우를 우수, 운동시 간헐적 불편감을 호소하나 기능 호전 을 보였고 환자가 치료 결과에 만족하는 경우를 양호, 약간의 증상 호전만을 보인 경우를 보통, 그리고 증상 호전을 보이지 않은 경우를 불량으로 분류하였는데, 우수가 8예, 양호가 9예, 보통이 2예에 해당하였다. 본 예에서는 1예를 제외하고 모두 증 상 소실을 보였다.
요 약
슬관절내 십자 인대 주위에 발생한 결절종에 대해 관절경을 이용하여 절제술을 시행하였는데, 결절종은 동통 및 관절 운동 제한 등 슬내장증에서 볼 수 있는 다양한 증상을 일으키고 외상 및 반월상 연골 손상과 자주 동반하며, 남자에 많이 발생하나 연령에 따라 큰 차이는 없었다. 극히 낮은 빈도를 보이는 것으 로 생각되었던 슬관절내 십자 인대 주위에 발생하는 결절종은 자기 공명 영상을 비롯한 진단 장비의 발전으로 발견 빈도가 증 가하고 있으며, 관절경술의 발달로 관절 절개없이 낭종의 제거 가 가능하게 되었다. 비특이적 관절 증상과 함께 관절 운동의 장애를 보이는 경우, 주의 깊은 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
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758 김진구∙김병직∙고한석 외1인
Purpose :To evaluate clinical diagnosis, treatment and results of the intraarticular ganglion of the knee joint.
Materials and Methods :From April 1996 to May 1999, nine patients were taken arthroscopic excision of the intraarticular ganglion. Diagnosis was based on history, thorough physical examina- tion and MRI and confirmed by biopsy.
Results : As seen in the internal derangement of the knee, symptoms of the intraarticular gan- glion were varied from asymptom to pain, effusion and limitation of motion. After arthroscopic exci- sion, eight of nine patients were improved satisfactorily.
Conclusion : The diagnostic rate of the intraarticular ganglion in the knee would be increased after the introduction of MRI and the results would be improved using arthroscopy. In the case of chronic nonspecific knee pain and limitation of motion, the possibility of the intraarticular ganglion might be considered.
Key Words : Knee, Cruciate ligament, Intraarticular ganglion, Arthroscopic excision
Ganglion around the Cruciate Ligament in the Knee
Jin Goo Kim, M.D., Byung Jik Kim, M.D., Han Suk Ko, M.D., and Yheun Jeong, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, Korea
Abstract
Address reprint requests to Jin Goo Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Inje University Seoul Paik Hospital 85, 2ka Cheo-dong, Chung-gu, Seoul 100-032, Korea
Tel : +82.2-2270-0028, Fax : +82.2-2270-0248 E-mail: [email protected]
