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A Case of Intraneural Ganglion Associated with Common Peroneal Nerve Palsy
Soo Won Lee, M.D., Byung Ho Seo, M.D., Gyu Min Kong, M.D., Eun Ha Lee, M.D. and Mid Um Jeagal, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sunlin Hospital, Pohang, Korea
Received: August 24, 2010
Revised: (1st) October 3, 2010, (2nd) November 5, 2010 Accepted: November 17, 2010
Corresponding author: Byung Ho Seo, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sunlin Hospital, 69-7 Daesin- dong, Buk-gu, Pohang 791-704, Korea
TEL: 82-54-245-5148, FAX: 82-54-245-5311 E-mail: [email protected]
There are few reports on intraneural ganglion, and this malformations mainly occurs in peripheral nerves of the upper and lower extremities. In the lower extremity, it often occurs in the common peroneal nerve, with neurologic symptoms such as motor weakness and sensory changes. We experienced a case of intraneural ganglion of the common peroneal nerve around the fibular head and this was associated with neurologic symptoms, including weakness of the motor power in the ankle and great toe dorsiflexion and sensory change in the foot dorsum. It was successfully treated by complete excision. We report here on this unusual case and we review the relevant literature.
Key Words: Common peroneal nerve, Intraneural ganglion
결절종은 손에서 가장 흔한 양성 종양으로 관절 또는 건 막과 연결된 섬유성 낭 내에 점액성 물질을 함유한 낭포 성 종양이다. 손 이외에도 슬관절 주위나 족근 관절에 종 종 발생하여 신경 압박 증세를 유발하기도 하는데 이는 말초 신경의 신경초에서 발생하는 신경 내 결절종으로 매 우 드물게 발생하며, 상지에서는 척골 신경을 가장 흔하게 침범하여 주로 척골신경이 주관(cubital tunnel)을 지나가 는 부위에서 발생하고8), 하지에서는 비골신경에 흔히 발 생한다1,5). 국내에도 몇몇 보고들은 있었지만3,4,10) 저자들 은 하지에 발생한 신경병증으로 타 병원에서 척추 병변을 의심하여 검사를 시행한 증례에 대해, 좌측 비골 두 주변 에 발생한 신경 내 결절종이였음을 밝히고 수술적 치료로 완치하였으며 최종 추시에서 임상적인 증상과 이학적 검 사뿐만 아니라 자기공명영상 검사를 통해 재발이 없음을
객관적으로 확인한 사례가 국내에 아직까지 없었기에 이 를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환자는 46세 여자로 외상이나 특별한 과거력 없이 발생 한 좌측 족하수(foot drop)를 주소로 내원하였다. 내원 8 일 전 보행 중 갑자기 발이 처지는 증상이 시작되었으며 시간이 지나도 증상의 호전이 보이지 않았고 점차 심해지 는 양상이었다. 증상이 나타나기 이전에는 정상 보행이 가 능하였던 환자로 이전에 비슷한 증상이 있던 적은 없었으 며, 직업 상 서서 일하는 시간이 많은 편이었다. 환자는 증상 발생 2일째 개인 의원을 방문하여 이러한 증상이 척 추 병변에 의해 발생하였을 가능성에 대하여 설명을 듣고 척추 전문 외부 병원을 방문하여서 요추부 자기공명영상 검사를 시행하였으나, 검사 상에서는 추간판 탈출증이나 척추 종양 등의 신경을 압박할만한 특이 소견은 발견되지 않았다. 이후에도 지속적으로 증상의 호전이 보이지 않고 원인이 밝혀지지 않아서 본원으로 의뢰되었다.
초기 이학적 검사에서 요통이나 신경근병증(radicul- opathy) 증상은 보이지 않았고, 하지 직거상 검사에서도
Fig. 2. Pre-operative T2-wei- ghted magnetic resonance image demonstrated a tubular multi- septated cystic mass of high signal intensity along the com- mon peroneal nerve at the level of the popliteal fossa.
(A) coronal section, (B) axial section.
Fig. 1. Pre-operative photograph showed typical foot drop
sign of left foot. Fig. 3. Multilobulated tubular cystic mass was resected.
정상적인 소견을 보이고 있었다. 좌측 슬관절 주변으로 육 안적으로 두드러진 종물이 보이거나 촉지되지는 않았으나, 좌측 비골 두 근처의 압통이 관찰되었고, 족배부의 심부 및 천부 비골신경 지배 부위의 감각 이상이 동반되어 있 었다. 틴넬 징후는 양성이었으며 족 배굴근력 및 족무지 신전근력 검사에 있어서는 grade 0으로 운동신경의 약화 소견을 보였으나(Fig. 1) 족무지 굴곡력, 족저 굴곡력, 슬 관절 굴곡 및 신전은 정상이었다.
단순 방사선 검사 상에서 특이한 소견은 없었으며, 신경 근전도 검사에서 좌측 총비골 신경 영역인 슬와부와 비골 두 사이에서 복합운동 활동전위(compound motor action potential, CAMP)의 현저한 감소와 운동 신경전도속도 (nerve conduction velocity, NCV)의 감소가 관찰되었고, 장비골근의 탈신경전위(denervation potential)가 동반되
어 있는 총비골 신경의 말초신경병변(peripheral neuro- pathy)이 의심되는 소견의 결과가 나타났다. 앞에서 언급 한 이학적 검사와 신경 근전도 검사를 토대로 슬관절 부 위의 병변을 의심하여 좌측 슬관절 자기공명영상을 촬영 하였다. 슬관절 자기공명영상에서는 T1 강조 영상에서 저 신호강도를 보이고, T2 강조 영상에서 고신호강도 소견을 보이는 결절종으로 의심되는 관상(tubular)의 다중격의 종 물이 슬와부 상방으로부터 대퇴이두근 장두의 내측연을 따라서 비골 두 후외방 부위까지 이르는 총비골 신경의 주행 방향을 따라서 존재하는 것이 발견되었다(Fig. 2A, 2B). 슬와부 및 비골 두 주변 종물에 의한 비골 신경의 압 박 신경병증으로 판단되어 증상 발생 14일째, 즉 내원 6일 째 전 절제술을 실시하였으며 육안적 소견 상 5.5×3.0×
1.5 cm 크기의 낭성 종물이 발견되었다(Fig. 3). 총비골
Fig. 4. (A) The common peroneal nerve was compressed and stretched by an intraneural ganglion from the level of the bifurcation of lateral sural cutaneous nerve to the fibula head corvered by nerve sheath. (B) Nerve sheath covering the cystic mass was dissected and separated. The cystic mass beside common peroneal nerve was clearly identified. (C) After complete resection of mass, common peroneal nerve fascicles were freed. B: Biceps femoris, G: Intraneural ganglion, P: Common peroneal nerve, S: Lateral sural cutaneous nerve, F: Fibular head.
Fig. 5. Micrograph showed a cystic wall composed of dense fibrous tissue without synovial lining cell (H&E stain, ×40).
Fig. 6. At the follow-up 3 months after surgery, the patient's motor fuction was restored to grade 5.
신경의 신경초 안에 신경을 따라 종물이 위치하고 있어 (Fig. 4A, 4B) 종물을 신경초에서 박리하는 것이 까다로 웠으나 유착은 심하지 않아서 터뜨리지 않고 제거가 가능 하였으며, 일반적인 형태와는 달리 딸 종물(daughter mass)이 주 종물(main mass)에 연결되어 있는 양상이었 다(Fig. 3). 종물의 제거 후 총비골 신경은 종물의 후방에 서 변성되어 있었고, 다소 위축이 동반되어 있는 상태임을 알 수 있었다(Fig. 4C). 병리 조직 소견 상 낭종의 벽은 활막 세포로 구성되어 있지 않고 조밀한 섬유 세포로 이 루어진 모습이었다(Fig. 5).
술 후 3주째 족 배굴근력(grade 2) 및 족무지 신전근력 (grade 3)은 다소 회복된 상태로 확인되었으며 족배부 감
각도 호전되고 있었다. 또한 비골 두 후외방에서 촉지되는 종물은 없었으며, 틴넬 징후도 음성이었다. 술 후 3주째 추시한 신경 근전도 검사 상에서 장비골근의 탈신경전위 는 아직 남아 있었지만, 총비골 신경의 CMAP가 0.4 mV 에서 1.5 mV로 증가되고, NCV도 28.3 m/s에서 38.6 m/s로 증가되어 총비골 신경 말초신경병변의 호전이 확인되었다.
술 후 3개월째 족 배굴근력(grade 5) 및 족무지 신전근력 (grade 5)은 정상으로 확인되었으며, 족배부의 감각도 정 상으로 회복되어 건측과 비교하였을 때 동일한 상태였다 (Fig. 6). 술 후 12개월 째 증상과 이학적 검사에서 재발 소견은 없었으며, 추시로 시행한 자기공명영상 검사 상에 서도 수술 전에 보이던 종물은 관찰되지 않았다(Fig. 7).
Fig. 7. At the follow-up 12 months after surgery, post- operative T2-weighted magnetic resonance image showed no recurrence of ganglion at the popliteal fossa. (A) Coronal section. (B) Axial section.
Fig. 8. Schematic drawing showed the location of intraneural ganglion at popliteal fossa. N: Common peroneal nerve, G:
Intraneural ganglion, F: Fibular head.
고 찰
비골 신경의 신경 내 결절종은 드물게 보고되고 있다.
결절종은 관절 또는 건막과 연결된 양성 연부 조직 종괴 로 내용물로는 점액성 물질을 함유하고 있는 낭포성 종양 이며 특히 신경 내에 발생한 결절종을 신경 내 결절종이 라고 한다. 보고된 증례를 분석하면 남성에게서 호발하며 연령대는 9∼74세로 다양하나1,5,6) 발병 기전에 대해서는 이견이 많다. Yamazaki 등9)은 총비골 신경 마비에 대해 신전(stretching), 비골 경부와 장비골근 사이의 압박 (compression between the fibula neck and the peroneus
longus muscle & fascia), 거상(Elevation) 및 비골 두에 대한 압박(Compression against the fibula head) 등, 4가 지 가설을 제시하였다. 본 증례의 경우 비골 두에 대한 압 박으로 총비골 신경 마비가 발생한 것으로 추정된다(Fig.
8). 감별할 질환으로는 베이커 낭종, 반월상 연골 낭종, 단 순 결절종, 점액낭염, 유점액 섬유종, 지방종, 황색종, 활막 육종, 혈관 종양 등이 포함된다.
증상은 거의 없는 경우가 대다수이며 크기와 관계가 없 이 나타날 수 있다. 때때로 경한 불편감 내지 동통을 호소 하는 경우가 있으며 감각 이상이나 경우에 따라서는 운동 후 악화되는 족하수 같은 운동신경 약화가 나타나기도 한 다. 본 증례에서는 보행 중 갑자기 족하수가 발생하였으며 발병 이전에는 전혀 환자가 자각하는 증상이 없었다.
하지에 신경학적 이상 증상이 발생할 경우 일반적으로 척추 병변일 가능성에 대해서 일차적으로 의심하기 마련 이고, 본 증례에서도 환자가 먼저 방문하였던 외부 병원에 서도 요추부 자기공명영상 검사를 시행하였으나, 결국 척 추의 병변은 아닌 것으로 확인되었다. 만일 초기 진료 시 에 조금만 더 세심하게 병력을 문진하고 신체 검진을 했 었더라면, 환자에게 요통과 신경근병증이 없고 하지 직거 상 검사가 정상이었다는 점, 틴넬 증후 양성 소견인 점, 비골 두 후외방측에 압통이 있었다는 점 등을 알 수 있었 을 것이다. 이에 따라 초기에 슬관절 병변을 의심하고 슬 관절 자기공명영상 검사를 곧바로 시행하였다면 불필요한 고비용의 검사를 줄이고 보다 신속한 진단을 내릴 수 있 었을 것이다.
신경 근전도 검사는 탈분극 전위의 근전도 검사 및 감 소된 신경 전도 속도를 통해 병변의 위치를 추측하는데
이용될 수 있으며, 본 증례에서 본원 내원 후 실시한 검사 에서 좌측 총 비골 신경의 지배영역에서 말초신경병변 (peripheral neuropathy)이 의심되는 소견이 보여 슬관절 의 병변을 의심할 수 있었다. 세심한 문진과 이학적 검사 와 더불어서 하지의 신경학적 이상이 있을 경우 마찬가지 로 조기에 신경 근전도 검사를 시행하여 확인하는 것이 병변의 위치 확인 및 진단에 역시 큰 도움이 될 수 있을 것이다.
치료로는 낭종의 흡인(aspiration), 부분 절제, 전 절제 술이 있는데 수술적인 방법을 제외한 방법은 감염, 재발 등의 가능성이 상대적으로 높은 것으로 알려지고 있어5) 완전 절제가 가장 확실한 치료가 될 수 있으며2) 주변의 신경 조직 손상이 우려가 될 경우에는 부분 절제도 고려 해 볼 수 있다.
치료 결과는 대체로 양호하고 재발은 매우 드문 편이지 만, Spinner 등7)은 27 예의 총비골 신경 내 결절종의 절제 후 신경 내에서 3예, 신경 외에서 3예가 술 후 1년 이내에 재발한 경우를 보고하고 있다. 저자들은 좌측 비골 두 주 변에 발생한 신경 내 결절종이 총비골 신경 신경초에 위 치하여 운동신경 약화 및 감각 이상의 신경학적 증상을 발생시킨 일례에 대하여 전절제술을 시행하였고, 술 후 3 개월 째 신경학적 증상의 완전한 회복 및 12개월 째 재발 이 없음을 확인하였다. 하지만 향후 재발의 가능성을 완전 히 배제할 수 없으므로 추후 지속적인 추시 관찰이 필요 할 것으로 생각된다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
REFERENCES
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총비골 신경 마비를 동반한 신경 내 결절종
포항 선린병원 정형외과
이수원ㆍ서병호ㆍ공규민ㆍ이은하ㆍ제갈믿음
신경 내에 발생하는 결절종은 드물게 보고되고 있으며 상하지 말초 신경에 주로 발생한다. 하지에서는 총비골 신경에 흔히 발생하며 운동신경 약화 및 감각 이상 등의 신경학적 증상을 일으키는 경우가 많다.
저자들은 족 배굴 및 족무지 신전 근력 감소 및 족배부 감각 이상 등의 신경학적 증상을 동반한 비골 두 주변의 총비골 신경 내 결절종을 전 절제술을 시행하여 성공적으로 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.
색인 단어: 총비골 신경, 신경 내 결절종
