Vol. 18, No. 2, June, 2006
광범위 세공 피복 주대
문 경 호
인하대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
고관절 전치환술은 고관절의 말기 관절염 환자에서 통증 완화 및 기능 향상을 시켜주는 좋은 치료법이다. 특히 우 리나라와 같이 고관절염의 주요 원인이 대퇴 골두 무혈성 괴사인 경우 비교적 젊은 환자에서 고관절 전치환술을 시 행하게 되고 잔여 여생이 많이 남아 있는 젊은 환자에서 인공관절의 수명이 인공관절 전문의들의 가장 큰 관심사로 되어 있다. 젊은 환자에서 골 시멘트를 사용한 대퇴 주대 고정의 결과는 불량한 것으로 많이 보고 있다1,11,38). 이와 같은 결과로 시멘트를 사용하지 않는 대퇴 주대가 개발 되 었으며 그 대퇴 주대들의 대부분이 미세 포말형 표면을 부 착하여 골 내성장에 의한 고정을 시키는 것이다. 무 시멘 트 세공 피복 주대의 골 내성장에 의한 고정은 신뢰할 수 있고 성공적이라는 것은 이미 증명이 되었으나 주대의 모 양, 세공 표면의 표면 특성(surface properties), 세공 표면이 주대의 어느 정도 범위 까지 있어야 하는지 등은 계속적인 논쟁의 대상이 되고 있다.
이와 같이 생물학적 고정을 얻기위한 미세 포말이 주대 근위부에만 있어 대퇴 간단부(metaphysis)에서 고정력을 얻는 것과 미세 포말이 광범위하게 주대 끝부위 까지 있어 대퇴 간부(diaphysis)의 협부에서 고정력을 얻는 것으로 나눌 수 있다. 본 논술의 목적은 여러 참고 문헌 및 저자 의 임상 경험을 바탕으로 광범위 세공 피복 주대의 우수성 및 문제점등을 알아보고자 한다.
역사적 배경
1950년대 초 Austin-Moore에 의하여 처음으로 대퇴 주대를 생물학적인 고정이 가능성을 보여준 이후로 1970
대 시행된 세공 피복 표면에 대한 기초적인 연구에서 첫 째, pore의 크기가 50~500 μm에서 미세포말 내로 골 내 성장이 이루어진다. 둘째, 골 내성장이 이루어지기 위해서 는 접촉면 사이에 움직임이 최소화 하여야 한다는 중요한 연구 결과를 얻었다25,30).
1983년 FDA(Food and Drug Administration)에서 7/8 광범위 세공 피복 대퇴 주대에 대한 사용허가가 났으 며, 1984년 modular 인공 골두를 사용할 수 있는 주대가 개발 되었고 조금씩 디자인이 개선되어 현재까지 사용되고 있다.
광범위 세공 피복 주대의 적절한 디자인 특성
광범위 세공 피복 주대는 주대 표면의 80%이상 세공 피 복 되어 있으며, 주대의 길이는 골수 강이 가장 좁은 협부 까지 세공 피복 부위가 접촉 될 수 있도록 길어야 한다.
대표적인 것으로는 Anatomic Medullary Locking (AML, DePuy, warsaw, IN, USA) 주대이며 재질은 cast cobalt-chrome alloy로 pore의 크기는 평균 250 μm (50~400 μm)이다. 외형은 직선형, 원통형, nontapered distal stem geometry를 갖고 있어 삽입물의 거친 외부 표면과 골수 강 사이에 긁히면서 고정(scratch-fit) 되게 된다.
광범위 세공 피복 주대의 장점은 주대의 전체에서 골 내 성장에 의한 생물학적 고정을 얻을 수 있다는 것이다. 특 히 주대 원위부의 세공 피복은 골 내성장이 우수한 피질골 (cortex)과 확고히 고정되어 있어 매우 중요하다. 근위 세 공 피복 주대는 골 내성장이 발생한 경우 문제가 없으나 세공 피복 부위가 적어 골 내성장을 얻기가 어려우며 특히 재치환술의 경우나 대퇴골이 비정상적인 해부학적 구조 갖 는 경우 골 내성장을 얻기가 어렵다. 광범위 세공 피복 주 대의 경우 골 내성장이 일어나지 않았다 해도 넓은 부위에 서 섬유성 내성장(fibrous ingrowth)에 의한 고정으로 주대의 침강을 충분히 막을 수 있다.
※ 통신저자 : 문 경 호
인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel: 82-32-890-3663
Fax: 82-32-890-3047 E-mail: [email protected]
광범위 세공 피복 주대의 실험적 연구
Autopsy retrieval study에서 골 내성장이 이루어졌을 때 삽입물의 세공 피복부위와 그 주위의 뼈 사이의 움직임 이 20 μm 이하였으며 40 μm이상 넘지 않았다20). 그러나 proximally porous-coated implant에서는 uncoated와 unboned distal smooth stem 사이의 micromotion은 이것보다 크게 측정되었다. 또한 주대 끝(tip)의 미세 운 동은 세공 피복이 되지 않은 부위의 범위와 연관성이 있었 다. 세공 피복이 80%된 주대의 경우 끝 부위의 움직임이 최대 120 μm이나 세공 피복이 40%된 주대에서는 최대 210 μm의 미세운동이 관찰된다. 이와 같은 실험 결과는 임상적으로 수술 초기의 대퇴부 동통(thigh pain)이 광범 위 세공 피복 주대 보다 근위부 세공 피복 주대에서 빈도 가 높다는 것과 일치 한다22).
Back-scattered electron microscopy상 pore내에 골 내성장이 일러나는 양은 세공 피복 부위의 약 35%에서 일 어나며, 해부학적 위치에 영향을 받지 않지만 골 내성장이 가장 많이 일어나는 부위는 세공 피복의 끝 부위에서 일관 성 있게 관찰 되었다. 이 부위에서 피질골이 직접 세공 피 복부위와 연결되어 주위의 피질골과 같은 haversian system이 관찰된다. 그러나 근위부의 경우 골 내성장은 주로 implant의 내측 및 외측에서 관찰되며, 해면골 (cancellous bone)의 형 태 로 비 후 된 골 소 주 (hypertrophied trabeculae)에 의하여 outer cortex와 연결 되어 있다16).
조직학적 연구 결과에서 첫째, 골 내성장의 pattern은 implant의 생체 내에 있는 기간과 무관하고, 둘째, 대퇴 피질골의 골다공증의 정도는 골 내성장의 양과 무관한 것 을 알 수 있었다16). 그러나 골다공증이 피질골에서 보다는 해면골부위에서 심하게 일어나는 경향이 있었다. 근위부 세공 피복 주대나 광범위 세공 피복 주대나 골 내성장이 일어나는 퍼센트는 비슷하므로 광범위 세공 피복 주대의 경우 매우 많은 구역에서 골 내성장이 일어나므로 광범위 세공 피복 주대에서는 후기 해리(late loosening)를 관찰 할 수 없는 반면 근위부 세공 피복 주대에서는 후기 해리 를 관찰할 수 있었다.
골 재형성(Bone remodelling)에 대한 연구로 이중 에 너지 방사선 골밀도 측정(DEXA) 결과 건측 대퇴골에 비 하여 약 23%(5%~47%)의 bone mineral content의 감 소를 보였고 여자에서 남자보다 심하였다. 부위별 분석 결 과 근위부가 42%, 중간부위가 23%, 원위부가 6%의 감 소 를 보 였 다 . 골 소 실 과 주 대 의 diameter 및 implantation의 기간과는 연관성이 없었다. 그러나 초기 대퇴골의 상태와 골 재생의 정도와는 깊은 연관이 있었다.
즉 수술시 낮은 bone mineral content를 갖는 환자의 경 우 골 재형생에 의한 골 소실이 크게 일어났다. 이와 같은
골 재형성에 의한 bone mineral content의 소실은 시멘 트형 및 무시멘트형 모두에서 대퇴 근위부 bone mineral content의 소실을 보인다.
방사선 사진과 autopsy specimens를 비교분석 함으로 써 방사선 사진의 pattern 만으로도 주대의 골 내성장을 예측 할 수 있다. 단순 방사선 사진의 형태는 3가지로 1) 골 내성장이 일어난 경우, 2) 골 내성장은 일어나지 않았 으나 섬유조직에 의한 내성장으로 주대가 안정된 경우, 3) 골 내성장이 일어나지 않고 주대가 불안정한 경우이다. 가 장 전형적인 골 내성장의 pattern은 주대의 세공 피복이 끝나는 부위에서 내막골(endosteal bone)이 잘들어가는
“spot welds”이다. 골 내성장이 실패하였지만 섬유조직에 의한 내성장으로 주대가 안정된 경우는 세공 피복 주위에 sclerotic line이 있거나, 대퇴 경부 내측의 atrophy가 적 게 왔을 때이며, 주대가 불안정한 경우는 주대가 움직여 침강 혹은 내반 변형을 일으키게 되며, 주대 주위에 radiolucent space가 점차적으로 넓어진다.
수술시 고려 사항
1. 환자 선택
특별한 적응증은 없으나 젊고, 활동적이며 좋은 bone stock 혹은 Dorr type A or B의 대퇴골을 가진 경우이 나 약 20여 년간의 임상 결과를 분석하여 볼 때 나이, 성 별, 진단명 등은 임상 결과에 영향을 미치지 않는 것으로 분석 되었고, 65세 이상의 환자 결과도 젊은 환자의 결과 와 다르지 않았다. 다만 임상 결과에 영향을 주는 단 한 가지 인자는 인공 삽입물의 대퇴골 내 초기 고정이었다.
즉 surgical technique만이 임상 결과에 영향을 주는 인 자이다.
2. Initial Implant Stability
성공적인 생물학적 고정을 얻기 위한 조건 중 한 가지가 초기 내 고정물의 안정성이다10,26,37,39)
.
미세운동이 28에서 50 μm이하 일 때 세공 표면으로 골 이 내 성장하게 된다. 움직임이 큰 경우 섬유조직이 자라 들어가게 된다8,20,37). 광범위 세공피복 대퇴 주대의 경우 대 퇴 피질골과 접촉 되어 최대한의 안정성과 higher interfacial strengths를 보인다5,6). 원추형의 주대는 넓 은 구역에서 세공 피복 부위와 주위의 피질골을 친밀하게 접촉 할 수 있도록 근위 간부내의 bony bed를 확실히 준 비하여 탁월한 initial implant stability와 높은 빈도의 성공적인 ossteointegration을 허락한다15).
wedge형 과 근위 세공 피복 주대의 경우는 다르다, 세 공피복 부위와 피질골과의 접촉이 매우 어렵다. 90%이하
로 간단부를 채울 경우 적당한 initial implant stability 를 얻을 수 없기 때문에 실패할 수 있다13). 특히 stair climbing이나 앉은 상태에서 일어 날 때 발생하는 torsional load시 micromotion이 커지고 femoral isthmus에 단단히 원위 고정 된 경우 이와 같은 힘을 견 딜 수 있고 bone-prosthesis interface에 미세운동을 최 소화 할 수 있다41).
3. Apposition to Cortical Bone
세공 피복 과 피질골 사이에 2 mm이하의 틈이 있을 때 골 내성장이 일어난다5,12). 광범위 세공 피복 주대의 경우 피질골과의 접촉면이 가장 크기 때문에 넓은 부위에서 골 성장이 일어날 수 있다. Autopsy study상 광범위 세공 피복 주대 표면의 평균 35%에서 골 내성장이 일어나는 것 을 알 수 있었다16). 비록 광범위 세공 피복 주대라도 약 0.5~11%에서 osseointegration의 소견을 볼 수가 없는 데 이 경우 단단한 섬유조직이 잘아 들어가 안정된 고정을 얻을 수 있으나 근위 세공 피복 주대에서는 안정된 고정을 얻을 수 없다. 대퇴 간부 와 간단부 내의 골 성장에 대한 mechanical test상 간부에서 고정 강도가 큰 것으로 밝혀
졌다16,18). 이와 같은 가정은 osseointegrated, extensively
coated femoral component에서 late loosening이 오지 않는 반면 osseointegrated, proximally-coated femoral component에서 late loosening이 올수 있다는 임상적 결과와 일치 한다9,23,27,43)
. 4. Intraoperative Consideration
cylindrical 형태의 광범위 세공 피복 주대를 사용하는 장점은 femoral canal을 준비 하는데 간단하고 reproducible하기 때문이다. 이것은 넓은 범위의 피질골 이 세공 피복과 접촉함으로서 믿을 수 있는 주대의 고정을 얻을 수 있다.
Implant의 초기안정을 결정하는 인자 중에 femoral neck resection이 있는데 근위부 고정 주대의 경우 torsional road에 대한 저항을 위하여 femoral neck의 량에 매우 영향을 받게 되는데 다리 길이를 같게 하기 위 하여 lower neck cut이 되는 경우 초기 안정성에 문제가 올 수 있다42).
diaphyseal locking stem의 또 다른 장점은 주대의 안 정성이나 피질골 접촉에 영향 없이 component의 version 이나 길이를 쉽게 바꿀 수 있다.
마지막으로 고려되어야 할 것은 intraoperative fracture의 prevalence에 대한 implant design의 효과 이다. 근위세공 피복 주대의 femoral preparation 후 남 아 있는 metaphyseal bone은 안정성을 얻기 위하여 마
지막 broach 보다 큰 주대를 삽입 시 발생 되는 hoop stress를 견디지 못한다. 임상적으로 대퇴 근위부 골절이 최고 11%까지 보고 되고 있다. 간단부에 비하여 간부는 주대 삽입 시 야기되는 hoop stress를 더 잘 흡수 한다
3,29,31,36)
.
광범위 세공 피복 주대의 임상적 결과
1) 1977에서 1982년까지 32 mm 골두 및 불량한 초기 주대 고정에도 불구하고 11년 follow-up에 92% 가 생존 하였는데 5개의 실패 중 instability가 2개, stem 골절이 2개, 감염이 1개 이었다.
2) 1982년부터 1984년 까지 6.5inch 주대 길이 중 4.5inch를 세공 피복한 것을 사용하였으며 174년 최소 10 년 이상 follow-up 결과 3개의 실패가 있었고 2개가 loosening, 1개가 감염 이었다19).
3) 1985년에서 1988년 까지는 근위부 40% 와 80~100% 세공 피복 주대의 두 종류가 사용되었다. 최소 5년 follow-up 결과 근위 40% 세공 피복 주대251개중 6 개, 80% 광범위 세공 피복 주대 642개중 3개가 재치환 되었고 원인은 골 내성장이 안 되서 발생한 불안정성으로 광범위 세공 피복 주대에서 골 내성장 이 잘 이루어지는 것을 알았으며, thigh pain의 빈도도 근위부 세공 피복 주대의 경우 26%, 광범위 세공 피복 주대에서 17%로 근 위부 세공 피복 주대에서 thigh pain이 많은 빈도에서 발 생함을 알 수 있었다.
4) 1989년 이후로 광범위 세공 피복 주대만으로 시술 되었으며 1000명의 환자에서 2년 이상 추시결과 99%의 골 내성장을 확인 할 수 있었다.
저자의 임상 경험으로 대퇴골두 무혈성 괴사 환자 116 예의 5년 이상 추시 결과 골 내성장이 94.8%(110례), 섬 유성 안정 고정이 4.3%(5례), 불안정 고정은 0.9%(1례) 이었다.
광범위 세공 피복 주대는 재 치환에서도 성공적인 결과 를 보였는데 세공 피복 부위가 diseased bone의 원위부 골에 직접 접촉되게 광범위하기 때문이다.
Moreland는 175 예의 5년 이상 추시결과 4.0%
revision 과 1.7% radiographically unstable한 결과를 보였으며35), Krishnamurthy는 297예에서 2.4%(5예)의 mechanical failure를 보였다. Engh의 경우 174예 5년 이상 follow-up 결과 5.74%(10예)에서 revise를 하였다.
survivorship analysis에서 9년 말 까지 90.6%의 생존
율을 보였다28).
저자의 임상 경험으로 광범위 세공 피복 주대를 사용하 여 재치환술을 시행한 23례의 최소 2년 이상 추시 결과 18례(78.3%)에서 골 내 성장을 보였고, 5례(21.7%)에서 섬유성 안정 고정을 보였으며, 불안정 고정은 1례에도 없 었다34).
광범위 미세 포말형 주대 사용 시 대두되는 문제점
1. Thigh pain
thigh pain은 대퇴주대와 주위의 피질골 사이에 미세운 동의 이차적으로 발생 한다2). 비록 여러 가지 implant design 과 고정 technique에 따라 thigh pain이 많거나 적게 발생하지만 광범위 세공 피복 주대는 주대와 대퇴 피 질골 사이 접촉면을 통하여 biologic bond를 형성함으로 서 thigh pain을 감소시킬 수 있다. 같은 design의 porous surface가 40%인 것과 80%인 것을 비교할 때 thigh pain의 빈도는 26%와 17%로 porous surface가 넓을수록 적다7). 비슷한 연구로 cemented, proximally porous coated, extensively coated femoral stem들의 thigh pain의 빈도를 보면 proximally porous coated stem이 가장 높고 나머지 두 stem은 비슷한 빈도를 보였 다2).
2. Stress shielding
응력 방패는 근위 대퇴골의 비정상적 힘에 대한 이차적 으로 발생하는 현상이다. 근위 대퇴골의 원위부로 힘의 전 위는 proximal segment의 atrophy를 야기 시킨다. 응 력 방패는 uncemented implant 뿐만 아니라 cemented implant에도 발생한다24,32). 심한 응력 방패는 component 실패율을 증가 시키고, 좋지 않은 임상 결과를 야기 시키 며, 대퇴 주대의 재치환시 어렵게 한다.
근위 대퇴 간부와 최대한의 접촉을 얻게 design rationale를 갖는 광범위 세공 피복 주대의 경우 응력 방 패는 좀더 불가피하다.
periprosthetic bone remodeling을 가장 민감하게 알 수 있는 방법은 DEXA를 이용하는 방법으로 11개의 retrieval specimen을 검사한 결과 bone mineral contant는 근위부가 42%, midstem이 23%, distal stem이 6%의 감소를 보였다40). 더군다나 광범위 세공 피 복 주대의 stiffness와 coating의 large amount는 응력 방패의 율을 가중 시킨다14,24). 그러나 광범위 세공 피복 주 대t의 사용에 의한 응력 방패의 방사선적 증거는 임상 결
과에 영향을 주지 않는다33). 골용해나 재치환의 빈도와 응 력방패의 유무와 무관하며, proximal fitting femoral component를 사용한 환자들과의 비교에도 차이가 없었다17).
3. Difficulty of Removal
initial implant stability가 우수하고 성공적으로 생물 학적 고정이 일어날 수 있는 design은 성공적으로 골 내성 장이 일어났다면 제거하기는 매우 어렵다. 주대의 design 이 골 내성장이 근위부나 혹은 원위부에 일어났거나 혹은 잘 고정된 cemented implant 의 경우 제거 시 대퇴 근 위부에 심각한 damage를 줄 수 있다. Glassman과 Engh은 광범위 세공 피복 주대의 제거 방법을 소개 하였 다21).
(1) extended trochanteric osteotomy
(2) sectioning of the stem using a metal cutting tool distal to the metaphyseal flare
(3) removal of distal segment using circular trephine
결 론
18년간의 임상결과 광범위 세공 피복 주대는 primary 및 revision시 모두 좋은 결과를 보였으며, 10년 이상 follow-up에서 2% 미만의 stem loosening 소견을 보였 으며, 응력 방패에 의한 근위부위의 골 위축의 발생은 바 람직하지는 않으나 이것이 임상적 결과에 영향을 주지는 않는다. 주대의 골절도 metallurgy의 발달로 예방할 수 있게 되었다.
광범위 세공 피복 주대의 목표는 세공 피복 부위를 가능 한 넓게 함으로써 피질골에서 골 내성장이 최대한 많이 일 어나게 하는 것이다. 광범위 세공 피복 주대가 많이 사용 되는 이유는 surgical technique이 쉬워서 정확히 실시 할 수 있고 98%이상의 골 내성장을 얻을 수 있기 때문이 다. 미래의 문제는 주대의 고정보다는 관절면의 개선에 있다.
long life expectancy와 higher activity level을 갖 는 젊은 환자에서 long-term durability와 reliable bony fixation을 갖는 대퇴 주대의 선택은 매우 중요하 다. 45세~65세 사이의 환자 304명에서 14,2년 follow- up시 99.4%의 대퇴 주대가 해리 없이 안정 하였으며, 96%에서 매우 좋은 임상 결과를 보였다. 여러 다른 저자 들도 젊은 환자에 광범위 세공 피복 주대를 권장하고 있다.
REFERENCES
11) Ballad WT, Callaghan JL, Sullivan PM, Johnston RC:
The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old: A ten years follow-up study. J Bone Joint Surg 76A:959-964, 1994.
12) Barrack RL, Paprosky W, Butler RA, et al: Patients’
perception of pain after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 15:590-596, 2000.
13) Berry DJ: Epidemiology: Hip and Knee. Ortho Clin North Am 30:183-190, 1999.
14) Bobyn JD, Pilliar RM, Cameron HU, Weatherly GC:
The optimum pore size for fixation of porous-sur-faced metal implants by the ingrowth ot bone. Clin Orthop 150:263-270, 1980.
15) Bobyn JD, Pilliar RM, Cameron HU, Weatherly GC:
Osteogenic phenomena across endosteal bone-implants.
Acta Ortho Scand 52:145-153, 1981.
16) Bobyn JD, Pilliar RM, Cameron HU, et al : The effect of porous surface configuration on the tensile strength of fixation of implants by bone ingrowth. Clin Orthop 149:291-298, 1980.
17) Bugbee WD, Engh CA: Cementless Femoral Component:
Extensively Coated. In Callaghan J, Rosenberg AG, Rubash HE(eds). The Adult Hip. Philadelphia. Lippincott- Raven 1023-1040, 1998.
18) Burke DW, O’Connor DO, Zalenski EB, et al : Micromotion fo cemented and uncemented femoral components. J Bone Joint Surg 73B:33-37, 1991.
19) Burt CF, Garvin KL, Otterberg ET, Jadorn OM: A femoral component inserted without cememt in total hip arthroplasty: A study of the Tri-Lock component with an average ten-year duration of follow-up. J Bone Joint Surg 80A:952-960, 1998.
10) Callaghan JJ: The clinical results and basic science of total hip arthroplasty with porous-coated prostheses, J Bone Joint Surg 75A:299-310, 1993.
11) Collis DK: Cemented total hip replacement in patients.
who are less than fifty years old. J Bone Joint Surg 66A:353-359, 1984.
12) Dalton JE, Cook SD, Thomas KA, Kay JF: The effect of operative fit and hydroxyapatite coating on the mechanical and biological reponse to porous implants. J Bone Surg 77A:97-110, 1995.
13) Dorr LD, Lewonowski K, Lucero M, et al: Failure mechanisms of anatomic porous repalacement I cementless total hip replacement. Clin Orthop 334:157- 167, 1997.
14) Engh CA, Bobyn JD: The influence of stem size and extent of porous coating on femoral bone resorption after primary cementless hip arthroplasty. Clin Orthop 231:7- 28, 1988.
15) Engh CA, Bobyn JD, Glassman AH: Porous-coated hip replacement: The factors governing bone ingrowth, stress shielding, and clinical results.J Bone Joint Surg 69B:45- 55, 1987.
16) Engh CA, Hooten JP, Zettl-Schaffer KF, et al: Evaluation
of bone ingrowth in proximally and extensively porous- coated anatomic medullary locking prostheses retrieved at autopsy. J Bone Joint Surg 77A:903-910, 1995.
17) Engh CA, Massin p, Suthers KE: Roentgenographic assessment of the biologic fixation fo porous-suraced femoral components. Clin Orthop 257:107-128, 1990.
18) Engh CA, McGovern TF, Bobyn JD, Harris WH: A quantitative evaluation of periprosthetic bone-remodeling after cementless total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 74A:1009-1020, 1992.
19) Engh CA, McGovern TF, Schmidt LM: Roentgenographic densitometry of bone adjacent to a femoral prosthesis.
Clin Orthop 292:177-190, 1993.
20) Engh CA, O’’Connor D, Jasty M, et al: Quantification of implant micromotion, strain shielding, and bone resorption with porous-coated anatomic medullary?
locking femoral prostheses. Clin Orthop 285:13-29, 1992.
21) Glassman AH, Engh CA: The removal of porous-coated femoral hip stems. Clin Orthop 285:164-180, 1992.
22) Glassman AH, Engh CA, Culpepper WJ: Results of porous-coated femoral hip replacement in patients 50 yesrs of age and younger. Annual meeting of the American Academy of Orthopedic Surgeons, Atlanta, GA, February, 1996.
23) Hellman EJ, Capello WN, Feinberg JR: Omnifit cementless total hip arthropalsty: A 10-year averagd followup. Clin Orthop 364:164-174, 1999.
24) Huiskes R: The various stress patterns of press-fit, ingrown, and cemented femoral stems. Clin Orthop 261:27-38, 1990.
25) Judet R, Siguier M, Brumpt B, Judet T: A noncemented total hip prosthesis. Clin Orthop 137:76, 1978.
26) Kienapfel H, Sprey C, Wilke A. Griss P: Implant fication by bone ingrowth. J Arthroplasty 14:355-368, 1999.
27) Kim YH, Kim JS, Cho SH: Primary total hip arthroplasty with a cementless porous-coated anatomic total hip prosthesis: 10- to 12-year results of prospective and consecutive series. J Arthroplasty 14:538-548, 1999.
28) Lawrence JM, Engh CA, Macalino GE: Revision total hip arthroplasty. Long-term results without cement.
Orthop Clin North Am 24(4):635-644, 1993.
29) Lewallen DG, Berry DJ: Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthroplasty: Treament and results to date. Instr Course Lect 47:243-249, 1998.
30) Lord GA, Hardy JR, Kummer FJ: An uncemented total hip replacement: experimental study and review of 300 Madreporique arthroplasties. Clin orthop 142:2, 1979.
31) Malchau H, Wang YX, Karrholm J. Herberts P:
Scandinavian multicenter porous coated anatomic total hip arthroplasty study: Clinical and radio-graphic results with 7- to 10-year follow-up evaluation. J Arthroplasty 12:133-148, 1997.
32) Maloney WJ, Sychterz C, Bragdon C, et al.: The Otto Aufranc Award: Skeletal response to well fixed femoral components inserted with and without cement. Clin
Orthop 333:15-26, 1996.
33) McAuley JP, Culpepper, Engh CA: Total hip arthroplasty: Concerns with extensively porous coated femoral components. Clin Orthop 355:182-188, 1998.
34) Moon KH, Kang JS, Cho KJ, Lee DJ, Jung SR : Short- term results of revision total hip arthroplasty using extensively porous coated femoral stem. J Korean Hip Soc 16:41-47, 2004.
35) Moreland JR, Bernstein ML: Femoral revision hip arthroplasty with uncemented, porous-coated stems. Clin Orthop 318:141-150, 1995.
36) Owen TD, Moran CG, Smith SR, Pinder IM: Results of uncemented porous-coated anatomic total hip replacement. J Bone Joint Surg 76B:258-262, 1994.
37) Pilliar RM, Lee JM, Maniatopoulos C: Observations On the effect of movement on bone ingrowth into porous- surfaced implants. Clin Orthop 208:108-113, 1986.
38) Ranawat CS, Hansraj KK, Neves MC: A steventeen year survivorship study of Charnley total hip replacement: Clin
Exp Rheumatol 7(Suppl 3):S153-154, 1989.
39) Sharkey PF, Albert TJ, Hume EL, Rothman RH: Initial stability of a collarless wedge-shaped prosthesis in the femoral canal. Semin Arthroplasty 1:87-90, 1990.
40) Sychterz CJ, Engh CA: The influence of clinical factors on periprosthetic bone remodeling. Clin Orthop 322:285- 292, 1996.
41) Whiteside LA, Easley JC: The effect of collar and distal stem fixation on micromotion of the femoral stem in uncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop 239:145- 153, 1989.
42) Whiteside LA, White SE, McCarthy DS: Effect of neck resection on torsional stability of cementless total hip replacement. J Orthop 24:766-770, 1995.
43) Xenos JS, Callaghan JJ, Heekin RD, et al: The porous- coated anatomic total hip prosthesis, inserted without cement: A prospective study with a minimum of ten years of follow-up. J Bone Joint Surg 81A:74-82, 1999.
