근주용 진통제와 자가 통증조절장치에 대한 효과 비교

근주용 진통제와 자가 통증조절장치에 대한 효과 비교

홍성정¹․ 이은주²

1경북대학교 간호대학 박사과정생, ²경북대학교 간호대학 부교수

서 론

1. 연구의 필요성

수술 후 환자가 겪게 되는 통증은 급성 통증의 가장 일반적인 형태로(Carr, &

Gaudas, 1999), 수술 환자의 50-70%는 심 한 통증을, 20-40%는 중등도의 통증을 경 험하고 있다(Zenz, & Tryba, 1996). 이러 한 수술 후 통증은 심한 불편감 뿐 아니 라, 치유와 회복의 지연을 초래하게 된다 (안숙희, 2005). 통증은 에피네프린과 노르 에피네프린 분비를 자극함으로 혈압상승, 빈맥 등과 같은 심혈관 문제의 초래(남미 옥, 윤혜상, 2009; 서영숙, 홍미순, 2004;

서윤주, 윤혜상, 2008)와 오심, 구토, 발한, 무력감 등과 같은 불편감으로 활동의 제 한이 나타난다(서영숙, 홍미순, 2004).

따라서 수술 후 즉각적인 통증관리는 수술 환자의 신체적․정신적 고통을 완화시 키고 이로 인하여 합병증 발생 감소로 정 상적 생리기능의 회복을 촉진시켜 준다는 점에서 간호중재의 중요한 역할이라 할 수 있다(이우진, 2007).

수술 후 통증을 경감시키는 중재로는 진통제 투여와 같은 고전적 방법과 대체 요법 등이 있으나 수술 후 경험하는 단기 간의 급성통증 조절에는 진통제 투여가 가장 보편적으로 사용되고 있는데(서효신, 박경숙, 2002), 특히 최근에는 경막외강이 나 정맥을 이용한 아편유사제 투여로 통 증을 관리하는 자가 통증조절법(Patient Controlled Analgesia, PCA)이 일반화 되 고 있다(김남초, 유제복, 조명숙, 신은주, 함태수, 2010; 서윤주, 윤혜상, 2008). 자가 통증조절장치는 환자 스스로 아편양제제 를 정맥로를 통해 투여할 수 있게 고안된 장치로서, 통증의 주체인 환자가 스스로 진통의 시점을 결정할 수 있어서 기존의 근육주사 방법이 가지고 있는 단점을 극 복할 수 있는 대안으로 제시한 바 있다.

지금까지 자가 통증 조절장치에 대한 연구를 보면 자가 통증조절장치의 사용 횟수와 통증의 관계(박정숙, 이해선, 2007), 부인과 수술 후 불편감과 불안의 관계(서영숙, 2004), 자가 통증조절장치 사

주요어 : 자가통증조절장치, 근주용 진통제, 수술후통증 Address reprint requests to : Lee, Eunjoo

College of Nursing, Kyungpook National University 101, Dongin-dong, Jung-gu, Daegu- city, 700-422, Korea.

Tel: 82-55-420-4934, Fax: 82-55-422-4926, E-mail: [email protected]

용 실태(김혜영, 2008), 자가 통증조절 장 치 교육 (서효신, 박경숙, 2002) 등에 대한 자가 통증 조절장치의 효능에 관한 연구 가 대부분이며, 일반적 진통제 방법과 자 가 통증조절장치 방법 이용과 관련되어 효과를 입증한 연구가 미흡하다.

적절한 수술 후 통증관리는 지속적이고 효과적이면서도 안전하고 부작용이 없어야 하고 진통 효과를 발현하는 약물 혈중농도 를 일정하게 유지 시킬 수 있어야 하며 예 측할 수 없는 각 환자의 통증의 정도와 시 기에 적절히 대처할 수 있어야 한다.

이에 본 연구는 부인과 수술을 하는 대 상자를 중심으로 간헐적인 근주용 진통제 와 자가 통증 조절 장치 이용과 관련된 임상적 이익을 알아보아 통증조절에 따른 의사결정에 따른 근거 마련 및 통증관리 에 따른 간호의 효율성을 증대시키고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 전신 마취 하에서 전 자궁 적출술을 받은 환자를 대상으로 자 가 통증조절장치를 이용하는 환자와 근주 용 진통제를 이용하는 환자의 통증과 통 증 조절 만족도에 미치는 효과를 규명하 고자 한다.

연구방법

1. 연구 설계

본 연구는 전신마취 하에서 전자궁 적출 술을 받은 연구 대상자 134명을 근주용 진통제를 이용한 대상자 65명과 자가통증 조절장치를 이용한 대상자 69명에 대한 효과를 알아보기 위한 비동등성 대조군 사후설계를 이용한 유사 실험연구이다.

2. 연구 대상 및 표집 방법

본 연구의 대상자는 D시에 소재하는 K대 학 병원에서 전신 마취 하에 전자궁 적출 술을 받은 18세 이상의 환자 중 다음의 선정 기준에 부합되는 134명을 연구대상 자로 하고, 연구 대상자의 선정기준은 다 음과 같다.

첫째, 본 연구의 목적을 이해하고 연구에 참여하기로 동의한 자

둘째, 미국 마취과학회 신체 등급 분류 1 또는 2급에 해당되는 자

셋째, 복식 전자궁 적출술을 받은 환자로 수술 소요시간이 3시간을 초과하지 않는 자 넷째, 의식이 있고 의사소통이 가능하며 지남력이 있는 자

3. 연구도구

1) 통증 측정도구

실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련 된 불유쾌한 감정적 정서적 경험을 본 연 구에서는 환자가 보고하는 통증을 10cm의 시각적 상사 척도(VAS. Visual Analog Scale, 0=통증 없음, 10= 아주심한 참을 수 없는 통증)와 0에서 10까지의 숫자를 표현

하는 숫자 척도(NRS; Numerical Rating Score)를 종합하여 만든 척도로 측정된 점 수를 말한다.

2) 통증조절 만족 실태

통증조절 만족은 McCaffery(1999)가 개 발한 것을 수정 보완 한 것으로 그 내용 은 통증치료에 대한 간호사의 설명, 통증 치료에 대한 의사의 설명, 통증조절 요구 시 간호사의 대응, 통증조절 요구시 의사 의 대응, 전반적 통증관리 만족, 환자가 지각한 진통제 요구 후 처치 소요시간 및 진통제 요구 시 받지 못한 경우 등 총 7 개 문항으로 구성된다.

4. 연구 절차 및 자료 수집 방법

본 연구의 자료 수집은 2009년 7월 1일 부터 2010년 2월 28일까지 K 대학 병원 에서 연구 보조자 3인에 의해 이루어졌다.

회복실에서 대상자의 통증 약물 투여는 마취회복실 7년 경력의 간호사에 1인에 의해 이루어졌으며, 병동에서 수술 후 24 시간까지의 자료 수집은 10년 경력의 병 동 근무 간호사에 2인에 의해 이루어졌다.

1) 본 병원 연구윤리위원회의 승인을 얻 은 후 수술 전날 연구 대상자에게 연구 목적을 설명하고 서면 동의를 구하였다.

2) 자가 통증조절기에 대한 신청서를 작 성한 환자 중에서 연구에 적합한 대상자 를 선택한 후 수술 전날 연구동의서와 일 반적 특성 설문지(의무 기록지나 환자면

담을 이용하여 조사) 를 조사하고, 연구와 관련된 정보제공 및 주의사항 등을 연구 대상자에게 설명하였다.

3) 마취 전 투약은 수술실 도착 30분 전에 병동에서 midazokam 2mg을 근주하였다.

마취유도는 프로포폴 1.5-20mg/kg을 사 용하고 에스메론 0.1mg /kg을 투여하여 근이완을 시켰고, 마취 유지는 O2-N2O- Isoflurane 또는 Sevorane을 사용하는 통 상적인 방법을 이용하였다. 수술 중 다른 진 정제나 진통제는 사용하지 않았고, 수술 후 회복실에서 자가 통증조절장치를 이용 하는 군은 morphine(30㎍/kg), ketorolac (25㎍/kg), Nasea 0.4mg과 생리식염수 혼 합액 100ml를 Accumate 1000 (WooYoung Medical, Seoul, Korea) 지속 주입량 없이 초기 부하량은 0.05ml/kg, 1회 추가용량은 1ml, 폐쇄간격은 5분, 시간당 최대 주입 횟 수는 4회로 설정하였다. 그리고 근주용 진 통제를 투여하는 환자는 통증을 호소할 때 마다 Morphine 25mg을 투여하였다.

4) 통증은 수술 후 첫 1시간, 6시간, 12시 간, 18시간, 24시간에 VAS를 이용하여 측 정하였다.

5) 통증관리 만족도는 연구보조자가 퇴원 전날 통증관리 만족에 관한 질문을 하였다.

5. 자료 분석방법

수집된 자료는 SPSS program(version

Variables IM group

(n=65) PCA group

(n=69) χ²ort p

　 n(%)orM ± SD n(%)orM ±SD 　

Age 42.45± 13.36 45.71± 12.53 -.47 .146 Maritalstatus

married/widowed/separated 46(70.8) 58(82.9)

2.78 .071 single 19(29.2) 12(17.1)

Religion 　

No 24(36.9) 27(38.6)

.04 .844 Yes 41(63.1) 43(61.4)

Education

elementaryschool 7(10.8) 7(10.1)

1.45 　 .695　 middleschool 7(9.2) 11(15.9)

highschool 24(36.9) 25(36.2) collegeabove 28(43.1) 26(37.6) Employmentstate

Yes 31(47.7) 33(47.1)　

3.52 .540

No 34(52.3) 37(52.9)

Disease

Myomaoftheuterus 34(53.1) 35(50.0)

2.57 .463 Endometriosis 26(40.6) 25(35.7)

Uterinecarcinoma 4(6.3) 10(14.3)

Table 1. Differences in Sample Characteristics between Patients Receiving PCA and IM Pain Management

(N = 134) 17.0) 프로그램을 이용하여 전산처리하였

으며, 분석방법은 다음과 같다.

첫 번째, 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균 및 표준편차를 구하였다.

두 번째, 두 집단의 동질성 검증은 t-test 와 χ²-test를 이용하여 분석하였다.

세 번째, 두 집단의 통증, 통증만족 실태는 t-test와 χ²-test를 이용하여 분석하였다.

연구결과

1. 연구 대상자의 일반적 특성에 대한 동 질성 검증

일반적 특성에 대한 두 집단 간의 동질 성 검증 결과는 (Table 1)과 같다. 연령, 결혼상태, 종교, 교육정도, 직업상태, 질환 명에서는 유의한 차이가 없는 것으로 나 타났다.

* IM Group=Intramuscular; PCA Group=Patient Controlled analgesia

Variables IM group (n=65)

PCA group

(n=69) χ²or p n(%)orM±SD n(%)orM±SD t-test 　

Doctor-explanation

Yes 51(78.5) 62(88.6) 2.53 .087

No 14(21.5) 8(11.4)

Table 3. Differences of Patient satisfaction (N = 134) 2. 수술 후 통증

수술 후 통증에서 두 군 간에 수술 1시간 후 통증이 유의한 차이가 있었고(t=2.11,

P<.05), 수술 후 6시간, 술 후 12시간, 술 후 24시간 통증은 통계적으로 유의한 차 이가 없었다(Table 2).

Variables

IM　 (n=65)

PCA

(n=69) t-test 　p

　 M ± SD M ± SD

PostopPain

1hr 6.42± 2.19 5.47± 2.97 2.11 .037 6hr 4.96± 2.37 4.30± 2.33 1.63 .105 12hr 4.50± 2.46 4.07± 2.29 1.05 .296 24hr 3.90± 2.21 3.49± 2.08 1.12 .263 Table 2. Differences in Means of Main Outcome Variables (N = 134)

* IM Group=Intramuscular , PCA Group=Patient Controlled analgesia

3. 통증 관리 만족도

수술 후 통증 관리 만족도에서 의사설명은 근주용 진통제 집단에서 51명(78.5), 자가 통 증 조절 장치군에서 62명(88.6), 간호사 설명 은 각각 51명(78.5), 68명(97.1), 의사 대응정 도 42명(64.6), 61명(72.9), 간호사 대응 정도 는 48명(73.8), 61명(87.1)이 만족을 하는 것

으로 나타났다. 전반적인 통증 관리 만족도 는 각각 53명(81.5), 64명(91.4)이었고, 간호 사 설명과 간호사 대응 부분에서 유의한 차 이가 있었다(χ²=11.28, P>.05). 통증에 따 른 진통제 요구 시 환자가 기다린 시간은 근주용 진통제 집단은 평균 4.95분, 자가 통 증 조절장치군은 평균 3.31분으로 유의한 차 이가 있었다(t=2.10, P<.05)(Table 3).

Nurse-explanation

Yes 51(78.5) 68(97.1) 11.26 .001

No 14(21.5) 2(2.9)

Doctor-coping

Yes 42(64.6) 51(72.9) 2.79 .248

No 23(35.4) 19(27.1)

Nurse-coping

Yes 48(73.8) 61(87.1) 4.33 .040

No 17(26.2) 9(12.9)

Painmanagement

Yes 53(81.5) 64(91.4) 1.33 .514

No 12(18.5) 6(8.6)

Request

Yes 61(93.8) 66(94.3) 1.16 .561

No 4(6.2) 3(5.7)

Waitingtime 4.95± 4.92 3.31± 4.06 2.10 .037

* IM Group=Intramuscular, PCA Group=Patient Controlled analgesia

논 의

본 연구는 전신마취 하에 전 자궁적출술 을 받은 환자 중 근주용 진통제를 이용하 는 대상자 65명과 정맥 자가통증조절장치 를 이용하는 69명의 대상으로 수술 후 통 증, 통증관리 만족도에 대해 살펴보았다.

수술 후 통증에서 근주용 진통제 이용 집단은 수술 1시간 후 통증에서만 유의한 차이가 있었다. 수술 환자를 대상으로 한 박미화 (2004), Snell (1997) 등의 연구에서 도 수술 후 24시간 동안 통증에 유의한 차 이가 없었고, Stoneham과 Cooper(1996), Cliffored 과 Colwell(1995)의 연구에서는 PCA요법과 근주법에 있어 진통효과에 별 다른 차이가 없어 본 연구와 일치하였다.

그러나 김보영 등 (2003), 이연재(2005)의 연구에서는 수술 후 24시간, 48시간, 72시간

의 통증정도가 자가 통증조절기를 부착한 군이 근육주사군보다 낮았고, 두 군간의 유 의한 차이가 있었다. 또한 부인과 수술 환 자 125명을 대상으로 한 Chang 등 (2004) 의 연구에서 수술 후 자가통증 조절장치를 한 군이 근육주사로 통증조절을 한 군 보다 통증 감소에 유의한 차이가 있었으나, 본 연구와 다르게 휴식 시와 안정 시의 통증을 측정하였다.

수술 후 통증에 관해서 90% 이상의 연구 가 단지 안정 시 통증을 평가하는 것이 대 부분이며, 진통제의 효율성을 평가하기 위 해서는 심호흡, 기침, 움직임과 같은 활동 시 동안의 통증을 평가해야 할 필요가 있다 (Kehlet, 1994). 또한 이렇게 자가 통증조절 장치 이용과 관련되어 상이한 결과를 보이 는 것은 각 연구대상의 수술 종류, 수술 부 위, 수술시간, 자가통증조절장치에 이용된

약제 및 장치의 설명 등과 같은 다양한 요 인에 영향을 받기 때문으로 여겨진다.

수술 후 통증 관리 만족 실태에서 간호사 설명과 간호사 대응 부분과 통증에 따른 진통제 요구 시 환자가 기다린 시간에서 유의한 차이가 있었다. 대부분의 자가 통 증조절기 방식은 환자가 펌프에 연결된 버튼을 누를 때 설정된 한계 내에서 일시 투여량의 약제를 환자에게 공급하도록 프 로그램 되어 있어 시술이 간편하고 환자 만족도가 높다(김보영 등 , 2003; Snell 등, 1997).

그러나 환자가 느끼는 만족감은 자가 통증 조절장치를 장착함으로써 생기는 것 이 아니라 간호사나 의사의 주의 깊은 관 심 등의 다른 요인들과 더 관계가 있으며, 자가 통증 조절장치를 사용함으로써 얻는 시간을 환자이외나 장치물 자체에 더 관 심을 기울임으로써 환자가 얻는 심리적 만족감은 오히려 감소할 수 있다고 하였 다(Taylor, 1996). 게다가 자가 통증 조절 장치는 좋은 진통 효과를 제공하지만 일 상의 활동을 방해하며, 환자의 기동성을 제한받기도 하고 간호사들이 자가 통증조 절장치에 대한 인식 부족으로 사용을 꺼 리는 경우도 있다.

Carr와 Thomas (1997) 의 통증관리에 대한 간호사의 인식과 태도에 대한 질적 연구를 보면 간호사들은 자가 통증 조절 장치는 자동적으로 high tech의 방법으로 통증을 조절하고 있기 때문에 자신들이 통증 관리에 신경을 쓸 필요가 없다고 하 였다. 본 연구에 해당 병동 간호사를 대

상으로 인터뷰를 시행한 결과 위의 연구 결과와 마찬가지로 자가 통증 조절장치를 하고 있기 때문에 부작용에 대한 증상이 없으면 통증과 관련되어 많은 신경을 쓰 지 않고 있으며, 자가 통증 조절장치는 사 용방법이 어렵고 기계의 고장에 따른 염 려로 조작을 가하지 않는다고 하였다. 따 라서 간호사들을 대상으로 자가 통증 조 절장치 사용법에 대한 교육이 필요할 것 으로 사료된다.

자가 통증조절기는 1970년에 처음으로 개발되어 현재까지 수술 후 환자들의 통 증조절에 많은 도움을 주고 있는 실정이 다. 하지만 자가 통증 조절장치의 경제적 인 면에 대한 연구는 매년 1-2개 정도가 있다. 지금까지 약물의 비용 혹은 장비, 직원 봉급, 장비를 제공하는데 필요한 시 간 혹은 결과에 대한 특별한 감시에 대한 것이 있다면 합병증 감소, 입원기간 단축, 만성화 감소, 환자 만족에 대한 것을 측정 할 수 있을 것이다. 최근에 제시한 것처럼 자가 통증조절기는 그 자체만으로 평가할 수가 없다. 이용에서 변화가 많고 적용 방 식에서 많은 약물과의 상호작용 등등이 고려되어야 하고 개인적인 상황에 따라 효율성에 영향을 미치기 때문이다. 그러므 로 자가 통증 조절장치와 관련된 비용효 과 측면에 대한 많은 연구가 필요할 것으 로 사료된다.

결론 및 제언

본 연구는 전신 마취하 에서 전 자궁적

출술을 받은 환자 중 자가 통증관리방법 에 대한 효과를 알아보기 위해 비동등성 대조군 사후설계를 이용한 유사 실험연구 이다.

2009년 7월 1일부터 2010년 2월 28일까 지 D시에 소재하는 K병원에서 전신 마취 하에 부인과 수술을 받은 환자로 134명을 연구대상자로 하였다.

전 자궁적출술 환자가 수술 후 통증 방 법으로 근주용 진통제를 이용하는 군과 자가 통증조절장치를 이용하는 군 간에는 수술 후 1시간 이후 통증과 수술 후 통증 관리 만족 실태에서 간호사 설명과 간호 사 대응 부분과 통증에 따른 진통제 요구 시 환자가 기다린 시간에서 유의한 차이 가 있었다. 이상과 같은 본 연구의 결과를 바탕으로 안정 시와 활동 시 통증에 대한 차이 파악과 자가 통증 조절장치와 통증 약물에 대한 환자와 간호사의 교육에 따 른 효과와 통증 약물과 관련된 비용 측면 에 대한 추후 연구를 제언한다.

REFERENCE

김남초, 유제복, 조명숙, 신은주, 함태수 (2010). 내관혈 지압이 통증자가조절 (PCA)을 하는 부인과 수술환자의 오심 과 구토 억제 및 환자 만족도에 미치는 효과, 한국간호과학회, 40(3), 423-432.

김보영, 김은주, 김현희, 김은경, 전미경, 박정순, 최보가, 이유미(2003). 수술 후 IV PCA와 근육 주사로 통증을 조절한 환자의 통증정도 비교 연구, 임상 간호

연구지, 6, 91-117.

김혜영(2008). 통증자가조절기 사용 실태 : 복강경으로 자궁적출술을 한 대상자 중심으로, 이화여자대학교 석사학위 논 문, 서울

남미옥, 윤혜상(2009). 복강경하 질식 전자 궁적출술 환자의 수술 후 오심 및 구토, 통증에 미치는 효과, 대한간호학회지, 39(1), 55-52.

박미화(2004). 악교정 수술 후 근주와 자 가통증 조절장치의 제통효과 비교, 경북 대학교 석사학위논문, 대구.

박정숙, 이해선(2007). 수술 후 환자의 통 증자가조절기 사용실태, 지식 및 태도, 기본간호학회지, 14(1), 18-28.

서윤주, 윤혜상(2008). Morphine과 Ketorolac 의 선행진통법이 수술 후 통증, 코티졸, 산소포화도 및 심박동 수에 미치는 효과, 대한간호학회지, 38(5), 720-729.

서영숙, 홍미순(2004). 통증자가조절기 사용 중인 부인과 수술환자의 불편감과 불안 연 구, 여성건강간호학회지, 10(4), 351-359.

서효신, 박경숙(2002). 수술 전 통증자가조절 기에 관한 교육이 수술 후 통증에 미치는 효과, 성인간호학회지, 14(3), 449-458.

안숙희(2005). 일개 지역 부인과 수술환자 가 인식하는 음악요법의 통증 조절효과 및 음악선호도: Pilot study, 여성건강학 회지, 11(4), 273-279.

이연재(2003). 하악골 골절환자에서 수술 후 자가통증조절장치와 근주용 진통제 의 효과에 관한 비교, 단국대학교 석사 학위논문, 천안.

이우진(2007). 관상동맥 우회술 후 자가 통증조절방법이 환자의 회복에 미치는 영향, 연세대학교 석사학위논문, 서울.

Carr, D. B., & Gaudas, L. C. (1999).

Acute pain. Lancet, 353, 2051-2058.

Change, A. M., Ip, W. Y., & Cheung, T.

H.(2004). Patient-controlled analgesia vesus conventional intramuscular infection; a cost effectiveness analysis. J AdvNurs, 46, 531-541.

Clifford, W., & Colwell, JR. (1995).

Patient-Controlled Analgesia Compared with Intramuscular Injection of Analgesics for the Management of Pain afer an Orthopaedic Procedure. J Bone Joint Surg, 77, 726.

Kehlet H. (1994) Post-operative pain relief - what is the issue? British Journal of Anaesthesia, 72, 375-378.

Snell, C. C., Fothergill-Bacubonnais, F., &

Durocher-Hendriks, S. (1997). patient- controlled analgesia and intramuscular injection; A comparison of patient experiences postoperative outcomes. J Adv Nurs, 25, 681-690.

Stoneham, M. A., & Cooper, R. (1996). Pain following craniotomy: a preliminary study comparing PCA morphine intramuscular codeine phosphate. Anesthesia, 51, 1176-1182.

Taylor, N. M., Hall, G. M., & Salmon, P. (1996).

Patient’s experience of patient-controlled analgesia, Anaesthesia, 51(5), 525-528.

Zenz, M. W., & Tryba, M. (1996).

Economics aspects of pain therpy.

Curr Opin Anaesthesiol, 9, 430-435.

- Abstract -

A Comparative Study on Post-operative Analgesic Effect for Patient-controlled Analgesia and Intramuscular

Analgesia

Hong, Sung-Jung¹ ․ Lee, Eunjoo²

1Doctoral student, College of Nursing Kyungpook National University

2Associate Professor, College of Nursing Kyungpook National University

Purpose: The purpose of the study was to compare the efficacy of intravenous patient-controlled-analgesia with intermittent intramuscular morphine for TAH patients in the first 24 hours. Methods: A randomized control design was used.

The main outcomes were level of pain and satisfaction for the two types of pain management. Participants indicated their level of pain on a 10 mm Visual Analogue Scale within 24 postoperative hours. Data were analyzed with frequencies, percentages, means, t-test and χ² test using SPSS/PC 17.0.

Results: A total of 134 women participated in the study. Mean pain level post operation 1 hr in the patient-controlled-analgesia group was significantly lower than in the intramuscular group (P < 0.05). Women in the patient-controlled analgesia group had significantly greater satisfaction with nurse-explanation, nurse-coping, and waiting time than those in the intramuscular group(P <

0.05). Conclusions: As mentioned above, it suggest that patient-controlled analgesia is not effective for postoperative pain relief than intramuscular injection in patients.

Key words : Patient-controlled Analgesia, Intramuscular Analgesia, Post operative pain