169 서 론

(1)

대한화상학회지：제

6

권 제

2

호

2003

169 서 론

감염성 심내막염은 화상 환자에게서 발생하는 드 문 합병증중의 하나이나 일단 발생하면 치명적 손상 을 주는 합병증으로 이전의 연구들에 의하면 화상환 자의 0.6∼1.3%에서 발생하는 것으로 알려져 있다.

^1,2)

그러나 진단의 어려움으로 인해 환자의 사망 전 진 단율은 13∼28%에 불과하여 이들 환자의 사망률은

50∼95%에 이르고 있다.

^1,2)

심내막염의 흔한 증상 및 징후로 지속적인 발열과 혈액배양 검사상 균의 동정 이 있으나 이는 화상환자에게서 흔히 발생할 수 있 는 증상과 징후이며 심내막염 환자에게서 나타날 수 있는 심잡음도 초기에는 발견되지 않는 경우가 많아 진단에 어려움을 겪고 있다. 최근 심초음파와 경식 도 심초음파가 발전하여 진단에 도움이 되나 이 또 한 선별적 검사이므로 진단에 있어서 의사의 판단이 가장 중요한 요소라고 할 수 있다.

이에 저자들은 본 병원의 화상 환자에게서 발생한 감염성 심내막염의 증례 보고를 통해 다시 한번 주 의를 기울이고자 한다.

Infective Endocarditis Following Burns: Case Report and Review

Cheon Jae Yoon, M.D. and Kyung Sik Kim, M.D.

¹

Departments of Emergency Medicine and

¹

General Surgery, Bestian Hospital

Infective endocarditis is a rare but serious complication following thermal injury. Typical presentation are just persistent fever and positive blood culture. But these presentations are so silent that it is difficult to diagnose infective endocarditis. Cardiac murmur is helpful findings when present, but absence of murmur is not a factor to rule out diagnosis. Echocardiography is another tool to confirm diagnosis of infective endocarditis.

But, the most important things to diagnose is a high index of suspicion by physician. There are several contributable factors to development of infective endocarditis such as transient hyperco- agulability after thermal injury, invasive indwelling catheters, surgical manipulation of burn wound.

Treatment usually involves prolonged intravenous antibiotics and valvular replacement if needed.

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Infective endocarditis, Echocardiography, Thermal injury

화상 환자에게서 발생한 감염성 심내막염

베스티안병원 응급의학과, ¹일반외과

윤 천 재․김 경 식

¹

책임저자：윤천재, 서울시 강남구 대치동 939-24 우편번호: 135-280, 베스티안병원 응급의학과 Tel: 02-3453-7575, Fax: 02-3287-3524 E-mail: [email protected]

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∙대한화상학회지：제 6 권 제 2 호 2003

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

증 례

본 48세 된 남자 환자는 집안에서 화재가 발생하 여 체표면적의 30% (안면부 및 경부, 양측상지, 좌측 하지)의 심재성 2도 및 3도 화상을 입고 타병원 경유 하여 본원으로 전원된 환자로 안면부의 부종과 흡입 손상이 의심되어 전원되기 전 기도삽관된 상태였으 며 우측쇄골하 정맥을 이용한 중심정맥관이 삽입된 상태였다. 과거력상 고혈압이외에 특이한 과거력은 없었으며 내원 2일째 기도삽관을 제거하였고 내원 6 일째 양측상지의 가피제거술을 시행하였다. 내원 9 일째 중심정맥관 삽입부위에 발적은 없었으나 중심 정맥관을 제거한 후 말초정맥을 통해 수액을 주입하 였고 내원 15일째 양측상지 및 우측하지에 부분층식 피술을 시행하였다. 내원 16일째 중심정맥관 균동정 검사상 Pseudomonas aeruginosa 동정되어 Ciprofloxa- cin을 투여하기 시작하였고, 발열 등의 증상은 나타 나지 않았다. 내원 17일째 혈액배양검사상 MRSA가 동정되었으나 발열이 없고 백혈구 수치가 증가하지 않았으며 생체징후 안정되어 있어 균 동정 검사 시 오염에 의한 균 동정으로 판단되어 항생제를 바꾸지 않았다. 내원 24일째 40

^o

C의 고열이 나타나기 시작 하였고 일반혈액 검사상 백혈구 수치는 9,400/uL이 었으나, 이후 하루 한 차례의 고열소견을 보였다. 내 원 27일째 혈액배양 검사상 균이 동정되지 않았으나

일반혈액검사상 백혈구 수치가 증가하기 시작하였 고(13,500/uL) 내원 28일째 소변배양 검사상 Enteroc- occus faecalis 동정되어 Vancomycin을 사용하기 시작 하였다. 그러나 이후에도 하루에 2∼3차례의 고열이 계속 발생하였고 백혈구 수치도 증가된 상태를 유지 하였으며 내원 29일째 부터 혈소판 수치 감소하기 시작하여 내원 32일째 혈소판수치는 133 K/uL이었 으며, 환자가 흉부 불편감을 호소하기 시작하였다.

내원 32일째 흉부방사선사진상 심비대소견(Fig. 1)을 보였으며, 심잡음이 들리기 시작하였고 심전도 검사 상 V1-2에서 T파 역전소견이 관찰되었으며 심초음 파상 심낭삼출액, 대동맥판막에 vegetation, AR Grade Fig. 1. Comparison of chest X-ray Lt: HD 27th, Rt: HD 32th.

Fig. 2. Finding of Aortic vegetation on echocardiography.

(3)

윤천재․김경식：화상 환자에게서 발생한 감염성 심내막염∙

171 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ III 소견(Fig. 2) 보여 감염성 심내막염 진단하에 흉부

외과로 전과되어 응급 대동맥판막치환술 시행하였 다. 수술당일 시행한 혈액배양검사상 Stapylococcus aureus 동정되어 지속적으로 Vancomycin 사용하였고 수술 후 생체징후 안정되고 전신상태 안정되었으며 수술 30일 후 퇴원하였다.

고 찰

감염성 심내막염은 1646년 이탈리아 의사인 Laz- arus Riverius에 위해 처음 기술된 이후 항생제의 개 발과 진단기술의 발전, 손상된 판막의 외과적인 치 환술의 발전으로 전체 사망률은 25% 정도로 낮아졌 다.

³⁾

그러나 Baskin 등이 기술한 것처럼 화상 환자에 서 감염성 심내막염은 잠재적인 패혈증의 원인으로 남아있어 여전히 높은 사망률을 보이고 있다.

²⁾

감염성 심내막염의 병태생리는 여전히 불확실한 상태로 남겨져 있다. 대부분의 경우에서 특별한 판 막질환이 없는 상태에서 발생하며

^1,2,4)

저자들의 경우 에도 환자는 판막질환의 과거력이 없는 환자였다.

하지만 화상 후에 발생하는 일시적인 과응고상태로 인해 심내막에 혈전성 피브린-혈소판 증식(thrombo- tic fibrin-platelet vegetation)이 발생할 수 있고

⁵⁾

심장 근처 또는 심장 내에 위치하는 중심정맥관이나 폐동 맥 도자관의 삽입으로 심내막에 지엽적인 손상을 주 게되면 증식증(vegetation)의 형성에 영향을 미치게 된다.

^5∼7)

이 상태에서 화상부위에 대한 외과적 또는 비외과적인 처치가 균혈증(bacteremia)를 유발하게 되면 감염성 심내막염으로 발전할 수 있게 되는 것 으로 알려져 있다.

^8,9)

본 증례의 환자도 9일간 중심정 맥관을 삽입한 상태였으며 두 차례의 외과적 수술을 시행한 환자였다.

감염성 심내막염의 진단은 환자 사후에 이루어지 는 경우가 대부분이다.

^1,2,10)

그 이유는 진단이 어렵기 때문인데 이를 의심할 수 있는 징후는 단지 지속적 인 발열과 혈액검사상 균의 동정뿐이다. 본 증례의 환자도 지속적인 발열과 혈액배양 검사상 균의 동정 이 있었으나 균이 동정될 시기에는 발열이 없었고 발열이 있던 시기에는 혈액 배양 검사상 균의 동정

이 이루어지지 않은 어려움이 있었다. 심잡음의 청 취가 진단에 도움이 될 수 있으나 심잡음이 들리는 경우는 단지 9∼25%이며

^1,2)

본 증례에서도 초기에는 심잡음이 들리지 않았었다. 다른 징후들로 심부전, 부정맥, 뇌졸중, 자반, 비장비대 등의 징후가 있을 수 있으나 흔하지 않은 징후들로 알려져 있고 본 증례 의 환자는 복부 초음파 검사상 비장비대만 관찰되었 다. 가장 도움이 되는 진단방법은 심초음파로 심초 음파상 증식증이나 판막역류 등이 위의 징후들과 함 께 나타나는 경우 진단을 내릴 수가 있게 된다. 본 증례에서는 심낭삼출액과 대동맥 판막의 증식증, 대 동맥판막역류 등이 관찰되어 감염성 심내막염의 진 단을 내릴 수가 있었다. 그러나 일부의 경우 초기에 심초음파상 특이소견을 발견하지 못하는 경우도 있 어

¹¹⁾

의사의 판단이 진단에 가장 중요한 요소로 작 용한다고 판단된다.

감염성 심내막염은 심장의 어떤 판막에서도 발생 할 수가 있으나 Baskin 등에 의하면

²⁾

우심에 46%, 좌 심에 27%, 양측 모두에 나타난 경우가 27%로 알려 져 있다. 우심에 나타나는 경우는 폐동맥 색전증이 발생할 수 있으며 좌심에 나타나는 경우는 관상동 맥, 뇌혈관, 신장, 비장 등에 색전증이 발생할 수 있 고 본 증례의 환자에서 나타난 비장비대는 이런 이 유로 발생하였을 가능성이 높다고 판단된다.

감염성 심내막염을 유발하는 가장 흔한 원인균은 Staphylococcus aureus로 알려져 있으며, 이외에도 그 람음성균과 이들 균이 함께 동정되는 경우도 보고되 어졌다.

²⁾

더욱이 최근에는 화상센터에 MRSA의 발생 률이 증가하고 있으며

^12,13)

이들 균이 의료인의 손이 나 비인두에서 기인한 것으로 알려져 있으므로

³⁾

의 료인의 주의가 더욱 더 요구되어진다고 보여진다.

감염성 심내막염의 치료는 적절한 항생제의 사용 과 감염원인의 제거이며, 감염가능성이 있는 중심정 맥관의 제거도 포함된다. 대개 항생제는 4∼6주간 사용하기를 권장하고 있으며, 색전증이 존재하거나 심부전의 증상이 있으면 조기 수술이 필요하다고 알 려져 있다. 특히 대동맥 판막의 증식증이 발견되는 경우는 상대적인 수술 적응증에 해당된다고 한다.

본 증례의 환자는 대동맥 판막에 증식증이 발견되었

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 고 판막역류에 의한 심부전 증상이 발생하여 조기에

수술을 시행한 경우이다.

결론적으로 감염성 심내막염은 화상 환자에게서 발생할 수 있는 드문 합병증의 하나로 패혈증을 유 발하는 잠재적인 원인으로 생각되며 임상징후는 단 지 발열과 혈액배양검사상 균의 동정뿐인 경우가 많 아 진단에 어려움이 있다. 따라서 위의 징후가 있는 경우 의사의 적극적인 의심과 진단을 위한 노력으로 추가적인 검사를 시행하고 감염의 원인이 되는 중심 정맥관이나 감염된 화상부위를 조기에 제거한 후 적 절한 항생제의 사용과 필요한 경우 수술적 처치를 하는 것만이 환자의 생명을 구할 수 있는 지름길로 판단된다.

참 고 문 헌

1. Munster AM, DiVincenti FC, Floey FD, Pruitt BA:

Cardiac infection burns. Am J Surg 122: 524-527, 1971 2. Baskin TW, Rosenthal A, Pruitt BA: Acute bacterial

endocarditis: a slient source of sepsis in the burn patients. Ann Surg 184: 618-621, 1975

3. Paterson P, Dunn KW: Bacterial ecdocarditis following a minor burn injury. Case report and review. Burns 25:

515-517, 1999

4. Koshal A, Wynne J, Westerman R, Cohn LH: Bilateral

infective endocarditis. Clin Cardiol 4: 243-246, 1981 5. Ehrie M, Morgan AP, Moore FD, O'Connor NE:

Endocarditis with the indwelling balloon tipped pulmo- nary artery catheter in burn patients. J Trauma 18: 664- 666, 1978

6. Greene JF, Cummings KC: Aseptic thrombotic endocar- ditis vegetation: a complication of indwelling pulmonary artery catheters. JAMA 225: 1525-1526, 1973 7. Pace NL, Horton WL: Indwelling pulmonary artery

catheters: the relationship to a septic thrombotic endo- cardial vegetation. JAMA 233: 893-894, 1975 8. Beard CH, Ribeiro CD, Jones DM: The bacteremia

associated with burn surgery. Br J Surg 62: 638-641, 1975

9. Sasaki TM, Welch GW, Herndon DN, Kaplen JZ, Lindberg RB, Pruitt BA: Burn wound manipulation induced bacteremia. J Trauma 19: 46-48, 1979 10. Cartotto RC, Macdonald DB, Wasan SM: Acute bacterial

endocarditis: case report and review. Burns 24: 369-373, 1998

11. Apple J, Hunt JL, Wait M, Purdue G: Delayed presen- tations of Aortic valve endocarditis in patients with thermal injury. J Trauma 52: 406-409, 2002

12. Lesseva MI, Hadjiiski OG: Staphylococcal infections in the Sofia burn center. Burns 22: 279-282, 1996 13. Reardon CM, Brown TPLa H, Stephenson AJ, Freedl-

169 서 론

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2003

169 서 론

감염성 심내막염은 화상 환자에게서 발생하는 드 문 합병증중의 하나이나 일단 발생하면 치명적 손상 을 주는 합병증으로 이전의 연구들에 의하면 화상환 자의 0.6∼1.3%에서 발생하는 것으로 알려져 있다.

그러나 진단의 어려움으로 인해 환자의 사망 전 진 단율은 13∼28%에 불과하여 이들 환자의 사망률은

50∼95%에 이르고 있다.

이에 저자들은 본 병원의 화상 환자에게서 발생한 감염성 심내막염의 증례 보고를 통해 다시 한번 주 의를 기울이고자 한다.

Infective Endocarditis Following Burns: Case Report and Review

Cheon Jae Yoon, M.D. and Kyung Sik Kim, M.D.

Departments of Emergency Medicine and

General Surgery, Bestian Hospital

But, the most important things to diagnose is a high index of suspicion by physician. There are several contributable factors to development of infective endocarditis such as transient hyperco- agulability after thermal injury, invasive indwelling catheters, surgical manipulation of burn wound.

Treatment usually involves prolonged intravenous antibiotics and valvular replacement if needed.

화상 환자에게서 발생한 감염성 심내막염

윤 천 재․김 경 식

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증 례

C의 고열이 나타나기 시작 하였고 일반혈액 검사상 백혈구 수치는 9,400/uL이 었으나, 이후 하루 한 차례의 고열소견을 보였다. 내 원 27일째 혈액배양 검사상 균이 동정되지 않았으나

Fig. 2. Finding of Aortic vegetation on echocardiography.

외과로 전과되어 응급 대동맥판막치환술 시행하였 다. 수술당일 시행한 혈액배양검사상 Stapylococcus aureus 동정되어 지속적으로 Vancomycin 사용하였고 수술 후 생체징후 안정되고 전신상태 안정되었으며 수술 30일 후 퇴원하였다.

고 찰

감염성 심내막염은 1646년 이탈리아 의사인 Laz- arus Riverius에 위해 처음 기술된 이후 항생제의 개 발과 진단기술의 발전, 손상된 판막의 외과적인 치 환술의 발전으로 전체 사망률은 25% 정도로 낮아졌 다.

그러나 Baskin 등이 기술한 것처럼 화상 환자에 서 감염성 심내막염은 잠재적인 패혈증의 원인으로 남아있어 여전히 높은 사망률을 보이고 있다.

감염성 심내막염의 병태생리는 여전히 불확실한 상태로 남겨져 있다. 대부분의 경우에서 특별한 판 막질환이 없는 상태에서 발생하며

저자들의 경우 에도 환자는 판막질환의 과거력이 없는 환자였다.

하지만 화상 후에 발생하는 일시적인 과응고상태로 인해 심내막에 혈전성 피브린-혈소판 증식(thrombo- tic fibrin-platelet vegetation)이 발생할 수 있고

심장 근처 또는 심장 내에 위치하는 중심정맥관이나 폐동 맥 도자관의 삽입으로 심내막에 지엽적인 손상을 주 게되면 증식증(vegetation)의 형성에 영향을 미치게 된다.

이 상태에서 화상부위에 대한 외과적 또는 비외과적인 처치가 균혈증(bacteremia)를 유발하게 되면 감염성 심내막염으로 발전할 수 있게 되는 것 으로 알려져 있다.

본 증례의 환자도 9일간 중심정 맥관을 삽입한 상태였으며 두 차례의 외과적 수술을 시행한 환자였다.

감염성 심내막염의 진단은 환자 사후에 이루어지 는 경우가 대부분이다.

이 이루어지지 않은 어려움이 있었다. 심잡음의 청 취가 진단에 도움이 될 수 있으나 심잡음이 들리는 경우는 단지 9∼25%이며

의사의 판단이 진단에 가장 중요한 요소로 작 용한다고 판단된다.

감염성 심내막염은 심장의 어떤 판막에서도 발생 할 수가 있으나 Baskin 등에 의하면

감염성 심내막염을 유발하는 가장 흔한 원인균은 Staphylococcus aureus로 알려져 있으며, 이외에도 그 람음성균과 이들 균이 함께 동정되는 경우도 보고되 어졌다.

더욱이 최근에는 화상센터에 MRSA의 발생 률이 증가하고 있으며

이들 균이 의료인의 손이 나 비인두에서 기인한 것으로 알려져 있으므로

의 료인의 주의가 더욱 더 요구되어진다고 보여진다.

본 증례의 환자는 대동맥 판막에 증식증이 발견되었

172

수술을 시행한 경우이다.

참 고 문 헌

1. Munster AM, DiVincenti FC, Floey FD, Pruitt BA:

Cardiac infection burns. Am J Surg 122: 524-527, 1971 2. Baskin TW, Rosenthal A, Pruitt BA: Acute bacterial

endocarditis: a slient source of sepsis in the burn patients. Ann Surg 184: 618-621, 1975

3. Paterson P, Dunn KW: Bacterial ecdocarditis following a minor burn injury. Case report and review. Burns 25:

515-517, 1999

4. Koshal A, Wynne J, Westerman R, Cohn LH: Bilateral

infective endocarditis. Clin Cardiol 4: 243-246, 1981 5. Ehrie M, Morgan AP, Moore FD, O'Connor NE:

Endocarditis with the indwelling balloon tipped pulmo- nary artery catheter in burn patients. J Trauma 18: 664- 666, 1978

6. Greene JF, Cummings KC: Aseptic thrombotic endocar- ditis vegetation: a complication of indwelling pulmonary artery catheters. JAMA 225: 1525-1526, 1973 7. Pace NL, Horton WL: Indwelling pulmonary artery

catheters: the relationship to a septic thrombotic endo- cardial vegetation. JAMA 233: 893-894, 1975 8. Beard CH, Ribeiro CD, Jones DM: The bacteremia

associated with burn surgery. Br J Surg 62: 638-641, 1975

9. Sasaki TM, Welch GW, Herndon DN, Kaplen JZ, Lindberg RB, Pruitt BA: Burn wound manipulation induced bacteremia. J Trauma 19: 46-48, 1979 10. Cartotto RC, Macdonald DB, Wasan SM: Acute bacterial

endocarditis: case report and review. Burns 24: 369-373, 1998

11. Apple J, Hunt JL, Wait M, Purdue G: Delayed presen- tations of Aortic valve endocarditis in patients with thermal injury. J Trauma 52: 406-409, 2002

12. Lesseva MI, Hadjiiski OG: Staphylococcal infections in the Sofia burn center. Burns 22: 279-282, 1996 13. Reardon CM, Brown TPLa H, Stephenson AJ, Freedl-

ander E: MRSA in burns patients: why all the fuss?

Burns 24: 393-397, 1998