대 한 밤 사 선 의 학 회 지 1994: 30(4) : 693-696
위암의 수술전 병기 결정에 있어 재래식 전산화단층 촬영술의 유용성 평가:전향적 연구1
최 대 섭·한 준 구·최 병 인
목 적:저자들은 전향적 연구를 통해 위암의 수술전 병기 결정에 있어 기존에 사용되었던 재래식 CT으| 유용성을 평가하고자 하였다.
대상 및 방법 : 내시경을 통한 조직생검으로 위암이 확진되고 수술전 병기결정을 위해 CT를 시행한 후 수술로 병기가 확인된 95 멸의 환자를 대상으로 수술전 CT 소견과 수술 또는 병리학적 소견을 비교 분석하였다-
결 과 원발종괴의 춰|장침투의 평가에 있어 CT의 민감도와 특이도， 그리고 진단적 정확도는 각각
71
%(5
/7),95%(84/ 88
), 94%(89/95)01 었다. 횡행결장으로의 침투에 있어 CT는 4여|중 단지 1 예에서 만 침투가 있는 것으로 판정하였다. 임파절전이에 있어서늠 각각33%(24/
72),99%(867
/878)
,94%
(891/950) 의 민감도， 특이도， 진단적 정확도를 보였다. 임파절병기결정에 있어서는 49예(52%) 에서 정 확하게 병기를 평가하였고， 39예 (41%) 에서는 과소평가를， 나머지 7예(7%)에서는 과대평가하였다. 복 막전이가 있었던 10여|중 단 1예에서도 CT는 복막전이를 보여주지 못하였다.
결 론:우|암의 수술전 벙기결정에 있어 기존의 재래식 CT는 비록 높은 특이도와 정확도를 보이나 매우 낮은 민감도로 인하여 그 유용성이 제한적일 수 밖에 없다.
서 료응 L-
위암은 우리나라 사람에게 발생하는 가장 흔한 악성 종 양중의 하나이며， 정확한 수술전 병기 결정은 불필요한 수 술을 줄일 수 있을 뿐만아니라 환자의 예후 판정 에도 유용 하다고 하겠다. 지금까지 위암의 수술전 병기결정에 있어 전산화단층촬영솔(이하 CT라 약함)이 널리 시행되어 왔 다. 그러나 그 정확성은 보고자들 마다 다양하였다(1 -8). 저자들은 전향적 연구를 통해 실제로 위암의 수술전 병기 결정에 있어 기존에 사용되였던 재래식 CT의 유용성을 평 가하고자본연구를시행하였다.
대상및방법
1990년 9월부터 1991년 7월까지 내시경을 통한 조직생검 으로위암이 확진되고수술전 병기결정을위해 CT를시행 한 후 수술로 병기가 확인된 95명의 환자를 대상으로 하였 다. 대상환자들의 연령분포는 26세에서부터 84세까지 평균 52.9세 였으며 남여비는 67: 28로남자가 많았다. 점막이나
1 서울대학교 의과대학 방사선과학교실
본 연구는 한국방사선연구재단의 지원으로 이루어 졌음
이 논문은 1993년 10월 5일 접수하여 1993년 11 월 27일에 채택되었음
693
점막하층까지만 침범한 조기위암이 28예， 진행성위암이 67예였다.85병의 환자에서는 임파절의 제거를 포함한 위 의 전절제 흑은 아전절제 등의 근치적 수술을시행하였고，
나머지 환자들에서는 수술소견상 근치적 수술이 불가능하 여 고식적 위공장문합술이나 개복생검만 시행하였다.
CT
검 사는GE CT
/ T9800( General Electric Medical System
,Milwaukee
, USA) 을 사용하였다. 최소 8시간 이 상 금식시킨 후 검사 1시간전부터 2%로 희석한Diatriz oate meglumine(Gastrografin
; Schering, Berlin , Germ any)
800 mL를 마시도록 하였고， 검사직전에 400mL를 한꺼번에 마시도록 하였으며， 그 직후에 발포제(Gastr oluft
3gm) 를 먹여 위를 확장시켰다. 66%ioxithalamate meglumine(Telebrix
30; Laboratoire Guerbet , Aulnay sous-Bois
,France)
120mL를 빠른 속도로 정맥주사 한 후， 앙와위 상태에서 횡경막 직상부에서부터 장골능까지 8-10 mm 간격， 8-10mm
두께로 스캔하였다. 그 후 우측 와위 상태에서 위저부에서부터 위대만곡 하단까지 10mm 간격，1O mm 두께로 다시 스캔하였다.내시경 소견을 알고 있는 상태에서， 두명의 복부방사선 전문의 중의 한 사람이 판독하였다. 원말 종양의 주변 장기 (간， 훼장， 비장， 횡행결장， 횡행결장간막)로의 직접침투，
임파절 전이， 그리고 원격전이에 대하여 분석하였다. 주변 장기로의 침투는 종괴와 주변 장기와의 사이에 지방층의
CT상 침투가 없는 것으로 판정한 86예 가운데 2예에서는 실제로 침투가 있는 것으로 확인되어 민감도(sensitivity) 는 7l%, 특이도 (specificity) 는 95%, 그리고 정확도 (accu racy)는 94%이었다. 비장으로의 침투는 CT상 전례에서 없는 것으로 판정하였으며 수솔소견과 일치하였다. 횡행 결정-으로의 침투는 CT상 1 예에서 있는 것으로 판정하였 으나 수술소견에서 침투가 없는 것으로 확인되었으며， CT 상 침투가 없는 것으로 판정한 94예중 1 예에서 실제로 침 투가 있었다. 횡행결장막으로의 침투는 CT상 2예에서 있 는 것으로 판정하였으나 그중 1예에서는 실제로 침투가 없 었으며， CT상 침투가 없는 것으로 판정한 환자중 3예에서 는 실제로 침투가 있는 것으로 확인되었다(민감도 25%, 특이도 99%, 정확도 96%).
대 한 방 사 선 의 학 회 지 1994; 30(4) ‘ 693-696
Table 1. Nodal Involvement in the TNM Classilication 01 Gas-
!ric Carcinoma
No metastases to regional nodes
Involvement 01 perigastric nodes within 3 cm 01 primary tumor along lesser or greater curvature
Involvement 01 regional nodes )3 cm Irom primary tumor or along branches 01 celiac axis
Involvement 01 other abdominal nodes: paraa-
。 rtic， hepatoduodenal, retropancreatic, and mesentric
Descri ption
N2
N3 Class
NO N1
임파절전이
임파절 전이에 대한 결과는 Table 2와 같다.CT에서 전 이가 있는 것으로 판정한 것은 총 950군(95명 x10군) 중 35임파절군이었고 이중 24군에서 실제로 전이가 있는 것 으로 확인되었다. CT에서 전이가 없는 것으로 판정한 915 군 중 48군에서는 실제로 전이가 있는 것으로 확인되었다.
전체적으로 임파절 전이에 대한 CT의 민강도는
33%
, 특 이도는 99%, 양성예견율(positive predictive value) 은 69%, 음성예견율 (negati ve predicti ve value) 은 95%, 그 리고 정확도는 94%이었다.TNM 분류에 따른 임파절 전 이에 대한 CT에 의한 병기와 수술후의 최종 병기와의 관 계는 Table 3과 같다. 적 정 평 가가 52%, 과소평 가가 41%, 과대 평가가 7%이 었다.소실이 있고， 앙와위 스캔과 측와위 스캔에서 종괴와 주변 장기와의 위치 관계에 변함이 없을 떼 침투가 있는 것으로 판정하였다. 임파절은 10군으로 나누어 전이 여부를 평가 하였으며 (Table 2), 크기가 1.5cm 이상일 때 전이가 있는 것으로 판정하였다. 복막으로의 전이는 복막을 따라서 다 수의 결절이나 종괴가 관찰될 때 전이가 있는 것으로 판정 하였다. 근치적 수술을 시행한 85명의 환자에서는 병리소 견 A로 이를 확인하였고， 모든 병변에 대한 조직생검을 시 행하지 못한나머지 10명의 환자에서는수술소견으로이를 확인하였다. 임파절 전이에 있어서는 TNM 분류 (Table 1) 에 따라 CT에 의한 병기와 수술 혹은 병리적 병기를 비교 하였다.
원격전이
간， 부신， 복막으로의 원격전이는 CT에서는 전례에서 전이가 없는 것으로 판정하였으나， 실제로 2예에서 간으로 의 전이가 있였으며(민감도 0%, 특이도 100%, 정확도 98%), 이 2 예를 포함한 모두 10예에서 복막으로의 전이가 과
원발종앙의 주변장기로의 직접침투
CT에서는 전례에서 원발종양의 간으로의 직접침투가 없는 것으로 판정하였으나 실제로 2예에서 침투가 있었다.
훼장으로의 침투에 있어서는 CT상 9예에서 침투가 있는 것으로 판정하였으나 5예에서만 실제로 침투가 있었고，
결
Table 2. Assessment 01 Nodal Involvement 01 Gastric Adenocarcinoma by CT scan(n=95)
Statistic Val ues( %) Positive Negative Predictive Predictive
Value Value No. 01 Patients
True Positive
False Negative False
Positive True
Negative Accuracy
56 94 93 100
98 99 100 100 100 99 51
96 95 100
98 100 100 100 100 99 M
m o
m
-
0 Specilicity
89 96 98 100 100 99 100 100 100 100 Sensitivity
낀
m o
m o
1
”이
3 5 0 2 0 0
o o
1 5
3 2 0 0 1 0 0 0 0
%
%ι ∞∞ 잃 영
%
%
%
%
염
14
7I
nu
nζ
nu nu nu nu nu
1
,
Perigastric Left Gastric Common Hepatic Celiac
Splenic Hepatoduodenal Retropancreatic Mesenteric Midcolic
Paraaortic 100
Total 94
694 -
95 69
99 50
48 33 867 11
24
최대섭 외 위암의 수술전 병기결정에 있어 재래식 전산화단층촬영술의 유용성
Table 3. Nodal Staging of Gastric Adenocarcinoma by CT Scan(n=95)
Surgico-pathologic Staging CT Staging
NO N1 N2
NO 33 3 3
M
→
때7 0
N3 0
M
-
얘O 8 0
”“
)O
O
Accurately staged: 52 %, Understaged: 41 %, Overstaged :7%
확인되였다(민감도
0%
, 특이도100%
, 정확도89%).
고 찰
우리 나라 사람에 게 가장많이 발생 하는 악성 종양 중의 하 나인 위암은 상부위장관조영술이나 위내시경을 통한 조직 생겸으로 비교적 용이하게 진단할 수 있다. 그러나 상부위 장관조영술이나 내시경으로는 치료방침의 결정이나 환자 의 예후 판정에 필수적인 종양의 위벽으로의 침범정도， 주 변장기로의 침범유무， 임파절 전이， 그리고 원격전이를 평 가하는 데 많은 한계가 있으며 대개의 경우 거의 불가능하 다고 할 수 있다 전산화단층촬영술이 도입되면서 위암의 수술전 병기결정에 가장많이 사용되는방사선학적 검사중 의 하나로자리잡고있다.그러나그유용성의 평가에 있어 연구자들마다 매우 다양한 결과들을 보고 하였다(1-8) . 대 개의 연구논문들은 전향적 연구보다 후향적 연구가 압도적 으로 많았다. 전향적 연구에셔 도출된 결과가 후향적 연구 에서의 그 것보다 보다 실제적인 의미를 가진다고 할 때，
전향적으로 시행된 저자들의 연구결과에서 나타난 매우 낮 은 민감도는 CT소견상 수술이 불가능한 것이 명백하여 수 술을시행하지 않은증례들을연구대상에서 제외함으로써 낮은 민감도어l 일정부분 영향을 미친 것을 고려한다 하더 라도 위암환자의 수술전 병기 결정에 있어 CT는 그 유용 성이 제한적일 수 밖에 없다는 것이다. 그러나 위암의 병기 결정에 있어
CT
이외의 보편화된 다른 적절한 대체 방법 이 현재로서는 없기때문에 CT를 이용하되 그 유용성의 한 계 및 제한점을 파악하는 것이 실제적으로 중요하다.위암의 병기결정에 가장널리 사용되고 있는
TNM
분류 에는 원발종괴의 위벽으로의 침범정도와 인접한 장기로의 침투 정도를 나타내는 T요소， 임파절 전이를 평가하는 N 요소， 그리고 원발장기로의 전이를 평가하는 M 요소로 구 성된다 (9). T요소의 경우 전통적인CT
스캔방법으로는 T1 과 T2병변간의 구분이 불가능할 뿐만아니라 T3병변과 의 구분도 매우 어려운 것으로 알려져 있으며， 수술 가능성 여부의 결정에 큰 영향을 미치지 않으므로 저자들의 연구 에서는 주위장기로의 직접침투에 대해서만 평가하였고 나 머지는 평가대상에 포함시키지 않았다. CT에 의한 원발종 양의 주위장기로의 직접침투는일반적으로위와인접한장기 사이의 지방층의 소설이 있을 때 침투가 있는 것으로 판정한다. 그러나 간이나 훼장의 경우 위와는
CT
스캔 면 과 경사진 경계 또는 평행한 경계면을 가지므로 CT상 부 분용적평균효과 (partial volume averaging effect) 에 의해 정확도가 떨어질 수 있으며， 대부분의 위암환자의 경우 심 한 악액질 상태로 정상적으로 존재하는 지방층이 빈약하 기 때문에 침습여부의 평가가 용이하지 않은 것으로 알려 져 있다 (2， 7). 발포제로 위를 확장시키거나 측와위 스캔을 시행하여 종괴와 주변장기와의 위치관계의 변화를 참고했 을때 보다 나은 결과를 보인다고 하였으며(1 0， 11) ， 저자들 의 연구에서 나타난 혜장으로의 직접침투의 평가에서 상 대적으로 나은 결과를 보인 것은 이러한 방법을 사용한 것 에 기인한바가크다고하겠다.임파절 전이의 평가에 있어 전체적인 민감도가 단지 33%에 불과하여， 다른 어떤 보고자들의 성적 보다 좋지 못 하였다. Dehn 등은 무려 97%에 달하는 민감도를 보고하 였으며 (12) ， 전향적으로 시행된
Cook
등의 43%보다도 낮 았다 (6). 임파절 전이의 평가 기준으로 Dehn 등은 크기가 15 mm 이상일 때 전이의 가능성이 높은 것으로 보고하였 다(1 2) . 그러나 Dorfman 등은 lOmm 미만이어도 전이의 가능성이 있다고 하였다(1 3). 크기이외의 기준으로는 여 러개의 임파절이 모여있을 때 전이의 가능성이 높고， 역동 CT상조영증강이 되지않을때 전이의 가능성이 높다고하 였다(1 4). 손 등(1 5)은 64명의 환자를 대상으로 크기에 관 계없이 염파절 전이를 후향적으로 평가했으며， 전체적으 로 민감도가67%
, 특이도가90%
, 정 확도는 88%를 보여，저자들의 결과보다 높은 민감도를 보였지만 특이도와 정 확도는 약간 낮았다. 또한 임파절 벙기 결정에 있어 적정평 가가
60%
, 과도평가가32%
, 과소평가가 6%로 저자들의 결과보다 과도평가가 많았다. 저자들의 연구에서 낮은 민 감도와 과소평가가 많았던 요인중의 하나는 전이의 기준 에 적용한 임파절의 크기가 너무 큰 데 있다고 생각한다.원발종괴에 인접한 임파절의 경우 종괴자체와의 구분이 어려워 민감도가 낮아진다는 보고들이 있으며 (6， 7), 저자 들의 연구에서도 위주위 임파절의 경우 민감도가 27%로 평균보다낮았다.
위암의 복막으로의 전이는 복막을 따라 다수의 작은 결 절이 파종되는형태를취하기 때문에 CT로결절을발견하 기 어려운 경우가 많으며， 복수가 동반될 경우가 많으나，
CT에서 복수가 있을 경우에도 약 50%정도에서만 악성복 수로 확인되였다는 보고가 있다(7). 복막전이의 평가에 있 어 매우낮은민감도는상당부분현존하는 CT의 해상력의 한계에 기인한것으로생각한다.
최근 나선식 (spiral, helicaI) CT의 출현으로 스캔 시간 의 단축뿐아니라매우앓은절편의 영상이 가능하고，체적 정보를 얻을 수 있으며 이에 따른 3차원적 영상 재구성이 모든 방향으로 가능하게 됨에 따라 재래식 CT의 낮은 민 감도를 극복할 수 있는 가능성이 제시되고 있어서 이에 대 한향후의 연구결과를기대한다.
695 -
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저자들의 연구에서 나타난 매우 낮은 민감도에도 불구 하고， 높은 특이도와 정확도를 보인 이유중의 하나는 다른 연구자들의 연구와 비교할 때 대상 환자중 조기위암이 상 대적으로 많아 진음성의 경우가 많았던 것에 기인하는 것 으로생각한다.
결론적으로 저지들의 연구에서 나타난 위암의 주변조직 으로의 직접침투， 임파절 전이，그리고원격 전이의 평가에 있어 기존의 재래식 CT는 비록 높은 특이도와 정확도를 보였으나 매우 낮은 민감도로 인하여 그 유용성이 제한적 일 수밖에 없다고생각하며， 최근에 출현한나선식 CT 방 법에 의한 위암의 병기 결정의 유용성에 대한 재평가가 필 요할것이다.
j;J
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Journal of the Korean Radiological Society, 1994: 30( 4) : 693-696
Role of Conventional CT for Preoperative Staging of Gastric Carcinoma; A Prospective Study
Dae Seob Choi, M.D., Joon Koo Han, M.D., Byung Ihn Choi, M.D.
Department of Radiology Seoul National University, College of medicine
Purpose: We evaluated the role of conventional CT for preoperative staging of gastric carcinoma
Materials and Methods: Conventional CT was prospectively performed in 95 patients with gastric adenocarcinoma proved by means of endoscopic biopsy, and findings were compared with those of surgery or pathology.
Results: In the evaluation of pancreatic invasion of the primary tumor, the sensitivity, specificity, and diag- nostic accuracy of CT were 71 %(517), 95%(84/88), and 94%(89/95), respectively. CT depicted transverse mesocolon invasion in only one of the 4 cases(25%). In the evaluation of Iymph node metastasis, the sensi- tivity, specificity, and diagnostic accuracy were 33%(24/72), 99 %(867/878), and 94%(891/950), respectively. In Iymph node staging, 49 patients(52%) were correctly staged, 39(41 %) were understaged, and 7(7%) were overstaged with CT. CT failed to demonstrate peritoneal carcinomatosis in all 10 patients.
Conclusion: The role of conventional CT in the preoperative evaluation of gastric adenocarcinoma is limited due to poor sensitivity despite of good specificity and accuracy
Index Words: Stomach. CT Stomach, neoplasm
Address reprint requests to : Dae Seob Choi, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Seoul National University Hospital 28, Yeongon-dong, Chongro-gu, Seoul, 110-744 Korea.
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