Journal of Minimally Invasive Surgery
□Original Article□
Vol. 15. No. 3, 2012
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단일 기관에서 시행한 전복막외 복강경 탈장교정술과 Prolene Hernia System의 비교 분석
대진의료재단 분당제생병원 외과
구정모ㆍ김일동ㆍ김기호ㆍ신동우ㆍ서병선ㆍ김상욱ㆍ임혜인ㆍ박진수
Comparative Analysis Between Totally Extraperitoneal Repair and Prolene Hernia System at a Single Institute
Jeong Mo Ku, M.D., Il Dong Kim, M.D., Ki Ho Kim, M.D., Dong Woo Shin, M.D., Byung Sun Suh, M.D., Sang Wook Kim, M.D., Hye In Lim, M.D., Jin Soo Park, M.D.
Department of Surgery, Daejin Medical Center, Bundang Jesaeng General Hospital, Seongnam, Korea Purpose: Laparoscopic hernioplasty is a standard procedure
used for the repair of inguinal hernia. However, due to the technical and anatomical complexities associated with this treatment and the requirement for long surgery time as compared to other methods, the use of laparoscopic hernioplasty remains questionable. This study compared the results of two surgical repair methods: totally extraperitoneal (TEP) hernia repair and the Prolene hernia system (PHS).
Methods: A retrospective review was conducted of all patients who underwent TEP (154 cases) and PHS (126 cases) from January 2008 to December 2010 as performed by a surgeon at our hospital. Operating time, length of hospital stay, recurrence rate, surgical site infection rate, wound hematoma rate and scrotum swelling rate were all compared.
Results: For the TEP treatment cases the mean operating time was 59.5 min, mean hospital stay was 4.9 days, there were 2 cases (1.3%) of recurrence, one case (0.6%) of surgical
site infection, 20 cases (12.9%) of wound hematoma and 8 cases (5.2%) of scrotum swelling. In the case including treatment by PHS the mean operating time was 39.6 min, mean hospital stay was 5.4 days, there were no cases of recurrence, there were 2 cases (1.7%) of surgical site infection, 11 cases (9.5%) of wound hematoma and 12 cases (10.3%) of scrotum swelling. There were no cases involving neurogenic pain or chronic pain.
Conclusion: Both PHS and TEP are safe and effective procedures for repairing inguinal hernia. Thus, with consideration of variable patient conditions and other factors, either PHS or TEP are recommended as viable procedures for treating inguinal hernia.
Key words: Inguinal hernia, Totally extraperitoneal, Prolene hernia system, Post operative complications
Received April 12, 2012, Revised 1st, May 18, 2012; 2nd, June 3, 2012, Accepted June 17, 2012
※ Corresponding author：Jin Soo Park
Department of Surgery, Bundang Jesaeng General Hospital, 255-2, Seohyeon-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-774, Korea
Tel：+82-31-779-0170, Fax：+82-31-779-0467 E-mail：[email protected]
http://dx.doi.org/10.7602/jmis.2012.15.3.75
서 론
서혜부 탈장 교정술은 외과에서 가장 많이 시행되고 있 는 수술 중 하나이다. 1889년 Bassini가 처음으로 서혜부 탈 장 수술법을 기술한 이후로 합병증 방지 및 통증감소를 위 한 여러 수술방법이 개발되어 왔다. 1958년 Usher 등1은 인 공막을 이용한 긴장을 줄이는 탈장 교정술을 최초로 시행 하였고, 1986년 Lichtenstein 등은 인공막을 이용한 무긴장 탈장 교정술의 시행으로 통증 및 재발률이 현저하게 감소
하였으며 가장 보편적인 방법이 되었다. 1998년 Prolene Hernia System mesh (PHS)를 이용한 탈장 교정술식이 개발 되었고 Awad 등2은 PHS 를 사용한 술식이 Lichtenstein 술식 보다 더 낮은 합병률과 재발률을 보인다는 보고를 하였다.
이와 더불어 최근 최소 침습적인 복강경 수술의 여러 가지 장점이 인식되면서 복강경 수술을 서혜부 탈장 수술에 적 용하려는 시도가 적극적으로 행해지고 있다. 복강경 서혜 부 탈장 교정술은 초기에는 경복벽전복막복원술(Transab- dominal Pre-peritoneal repair, TAPP)이 사용되었으나 복강내 장기의 손상이나 장 유착 등의 위험이 있다는 이유로, 최근 에는 복막외에서 접근하는 전복막외복원술(Totally ext- raperitoneal approach, TEP)이 주로 사용되고 좋은 결과를 나 타내고 있다.3,4 이에 저자는 PHS를 사용한 수술과 비교하여 TEP 방법을 사용한 수술의 효용성을 확인하기 위해 2008년 부터 2010년까지 3년간 본원에서 서혜부 탈장으로 수술한 TEP 154예, PHS 126예, 총 280예의 환자군의 수술결과를 비교, 분석해 보았다.
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대상 및 방법 1) 대상
2008년 1월부터 2010년 12월까지 본원 외과에서 시행한 서혜부 탈장으로 수술을 받은 환자 280명을 후향적으로 분 석하였다. 모든 환자는 입원 경과기록지 및 퇴원 후 외래 경과 기록지를 확인하였고 모든 환자는 퇴원 후 1회 이상의 외래 방문을 하였다. 대퇴 탈장이나 허리 탈장 등의 기타 탈장 및 장절제술을 시행한 탈장을 제외한 서혜부 탈장으 로 수술한 환자만 포함하였으며 이시기에 모든 서혜부 탈 장 수술은 단일 전문의가 시행하였고 수술 받은 환자는 모 두 TEP 또는 PHS를 사용한 탈장교정술을 시행하였다. TEP 를 시행받은 환자는 156명이였고. PHS를 사용한 탈장교정 술을 시행받은 환자는 126명이었다. PHS를 시행 받은 환자 중 복강경으로 시도하였으나 유착 및 매우 큰 탈장의 크기 로 인하여 PHS를 사용한 탈장교정술로 전환한 예가 10명이 었다.
2) 수술 및 마취방법
수술 방법은 모두 TEP 또는 PHS를 사용한 탈장교정술을 시행하였고 수술방법의 결정은 탈장의 크기가 도수정복이 되지 않을 정도로 큰 경우, 기저 질환이 있어 전신마취가 힘들어 척추마취나 국소마취가 필요한 경우, 이전의 복부 수술 기왕력이 있을 경우 그리고 환자가 원할 경우 PHS를 사용한 탈장교정술을 시행하였고 이외의 경우엔 TEP를 시 행하였다.
(1) 수술방법
TEP: 제대 직하부에 2∼3 cm의 횡절개를 넣고 피하지방 조직을 절개한 후 복직근의 앞근막을 노출시키고 절개한 다. 복직근이 노출되면 복작근의 안쪽면을 바깥쪽으로 밀 어 Kelly가 들어갈 자리를 만들고 Kelly를 사용하여 전복막 강을 확인하고 Ballooning trocar를 이용하여 30도 카메라로 전복막강을 확인하면서 공간을 넓힌 후 주사기로 Balloon- ing하여 trocar를 고정시킨 후 이산화탄소 가스를 주입하여 전복막강을 확보한다. 이 후 5 mm trocar를 카메라 포트와 종단면으로 같은 위치, 즉 정중선을 따라 치골 상부에 1개, 치골상부 약 3 cm 위에 1개를 넣었다. 이 후 전복막강 안의 결합조직을 박리하면 탈장낭, 정관 및 혈관을 확인할 수 있 고 이를 박리하여 복벽과 분리 후 직접탈장과 간접탈장을 모두 보강할 수 있도록 인조그물망(Parietex, Tyco Health- care; USA)을 적용하였다. 인조그물망을 치골과 복직근에 고정하였다. 이 때 고정은 Protack (Tyco Healthcare, USA) 를 사용한다. 탈장낭의 박리중 탈장낭이 열렸을 경우 탈장 낭을 복강경 루프로 묶어주었다. 수술기구는 grasper 두 개 만 사용하였고 지혈은 monopolar Bovie를 사용하였다. 출혈 량이 많을 경우에는 식염수 세척을 사용하지 않고 1×3 cm
크기의 거즈를 5 mm trocar를 통하여 넣은 후 출혈된 부위 를 닦고 5 mm trocar를 통하여 제거하였다. 거즈를 넣고 뺄 때 주변조직의 손상여부를 예방하기 위해 카메라로 확인 하면서 5 mm trocar를 통하여 시행하였다. 탈장낭의 환납이 용이하지 않을 경우에는 원위부에서 절개 후 근위부에서 묶어 주어 탈장낭을 처리하였다. 복막이 열려 가스가 복강 내로 누출되었을 경우 Veres needle을 이용하여 가스를 제 거하였다.
PHS (Tyco Healthcare, USA): 서혜인대 상방 약 2 cm 부 위에 서혜인대 주행방향을 따라 약 5 cm 정도의 절개를 넣 은 후 피하 지방조직을 절개하였다. 근막이 노출되면 이를 서혜인대 주행방향을 따라 절개하였다. 주변 지방조직과 정소거근을 박리하면 탈장낭이 보이고 이를 박리하면 아래 쪽으로 정관, 혈관 등을 확인할 수 있고 이를 탈장낭과 분리 하여 손상되지 않도록 박리하였다. 이때 장골하복신경과 장골서혜신경을 확인하여 손상되지 않도록 주의한다. 박리 된 탈장낭을 복강내로 넣는다. 전복막 공간을 확보하여 PHS의 아래면을 넣고 근막하공간에 PHS의 윗면을 넣는다.
PHS 윗면은 치골상부와 transverse arch 부위에 흡수사를 사 용하여 고정하였다. 수술 중 탈장낭이 뚫렸을 경우 흡수사 를 이용하여 봉합해 주었다.
(2) 마취방법
TEP를 시행 받은 환자는 모두 전신마취를 하였으며, PHS 를 사용한 탈장교정술을 시행 받은 환자는 전신마취, 척추 마취 또는 국소마취를 하였다. 척추마취와 국소마취는 70 세 이상의 고령인 환자 중 만성 폐쇄성 폐질환, 심근경색, 심부전 및 간경화 또는 뇌경색, 뇌출혈등의 기저질환이 있 는 경우 시행하였고 기저질환의 정도가 심한 경우 국소마 취를 시행하였다.
(3) 통계 분석
통계 분석은 Chi-Square test와 Independent T-test (SPSS standard v 12.0)를 이용하였고 p-value＜0.05를 통계적으로 유의하게 보았다.
결 과
전체 환자의 평균 나이는 55세이고 연령분포는 고령이 많았으나 최소 17세부터 최고 93세까지 다양하였다. 남자 와 여자의 비는 전체 280명의 환자 중 남자가 259명 여자 21명이었고 TEP를 받은 환자 중 여자는 15명 PHS를 사용한 탈장교정술을 받은 환자 중 6명이 있었다(Table 1). 전체 280예의 환자 중 직접 탈장은 72예, 간접탈장은 204예, 복합 된 경우(Pantaloon type)는 4예가 있었다(Table 2). TEP를 시 행 받은 환자는 모두 전신마취를 하였으며, PHS를 사용한 탈장교정술을 시행 받은 환자는 전신마취 89명(76.7%), 척 추마취 17명(14.6%), 국소마취 10명(8.6%)이였다. 수술시간 은 피부 절개부터 창상 봉합까지의 시간으로 하였다. 재원
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Table 1. Patients characteristics
TEP PHS
Male Female
139 15
120 6
Mean age (y) 55±30.2
Table 2. Hernia type
No. of case Direct
Indirect Pantaloon
46 230 4
Table 3. Outcomes
PHS TEP p-value
Operating time (min) Hospital stay (day) Wound infection Recurrence Hematoma Scrotal swelling
39.6±18.1 5.4±2.4
0 0 11 12
59.5±24.6 4.9±2.1
1 2 21 8
0.106 0.644 0.365 0.199 0.199 0.162
기간은 수술을 시행한 날부터 퇴원까지의 기간으로 하였 다. 수술시간의 경우 TEP 59.5분, PHS 39.6분으로 PHS가 평 균적으로 짧은 시간을 보였으나 p-value 값은 0.106으로 통 계학적으로 유의한 차이를 보이진 않았다. 재원기간은 TEP 4.9일, PHS 5.4일로 TEP가 평균적으로 짧은 재원기간을 보 였으나 p-value 0.644로 유의한 차이를 보이진 않았다. 재발 의 경우 TEP는 2예(1.3%)가 있었고 PHS에서는 없었으나 p-value 0.199로 유의한 차이를 보이지 않았다. 그 외 상처감 염, 상처혈종 그리고 고환 부종의 경우 TEP에서는 각각 1예 (0.6%), 20예(12.9), 8예(5.2%), PHS에서는 각각 2예(1.7%), 11예(9.5%), 12예(10.3%)를 보였으나 각각의 p-value는 0.365, 0.199, 0.161로 모두 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않 았다(Table 3). TEP로 시도하였으나 개복하여 PHS를 사용 한 탈장교정술로 전환한 예가 10예가 있었고 9예의 경우 유 착이 심하여 전환하였고 1예에서는 매우 큰 탈장낭 때문에 전환하였다. PHS를 사용한 탈장교정술로 전환한 10예의 평 균 수술시간은 83.5분이었고 평균 재원기간은 6.0일이었다.
TEP 진행 중 PHS를 사용한 탈장교정술로 전환한 환자의 합병증 중 재발은 없었고 상처혈종 4예(40%), 고환부종 2예 (20%)의 합병증을 보였다. 모든 합병증은 특별한 치료 없이 자연 소실 되었으며 복강경으로 재발한 2예의 환자는 각각 1년 및 9개월 후 재발하였고 PHS 방법으로 재수술 하였다.
TEP 수술 후 PHS로 재수술한 환자는 평균 수술시간이 70분 이였고 이후 발생한 특이 합병증은 없었다.
고 찰
탈장 수술의 방법은 여러 가지가 있지만 현재 우리 병원 에서 시행되고 있는 수술의 방법은 TEP와 PHS 2가지이다.
최근 경향에 힘입어 본원에서는 TEP를 점점 많이 하고 있 는 추세이다. 2008년에는 TEP 28%, PHS 72%였지만 2010년 에는 TEP 76%, PHS 24%였다. 하지만 기저질환이 있어 전
신마취가 힘들거나 환자가 원할 경우, 하복부 수술 기왕력 이 있는 경우, 그리고 도수정복이 힘들 정도로 탈장낭이 매 우 클 경우에는 PHS를 사용한 탈장교정술을 시행하였다.
TEP의 장점은 통증이 적고 회복기간이 빨라 조기 직장복귀 가 가능하다는 것, 한번의 시술로 양측 접근이 가능 하다는 것, 절개부위가 작아 미용적 효과가 좋다는 것을 들 수 있 다. 단점으로는 전신마취가 필요하며 외래 시술이 불가능 하고 경제적 부담이 크다는 단점이 있다. 탈장 교정술 후 나타날 수 있는 합병증으로는 수술부위의 감염, 상처장액 종, 상처혈종, 고환부종, 재발, 출혈, 신경성 통증, 허혈성 고 환염과 고환위축 등이 있을 수 있으나 본원에서 시행한 환 자 중에서는 감염, 상처혈종, 고환부종, 재발만이 발생하였 다. 수술 후의 통증은 전신마취와 척추마취를 시행한 경우 자가통증조절장치를 사용하였고 국소마취를 시행한 경우 경구 진통제 복용하여 통증 조절을 하였고 모두 잘 조절되 었다. 신경 손상에 의한 신경성 통증은 없었다. 국내 보고에 서 Youn 등5은 복강경 교정술군의 수술 후 입원기간이 개방 탈장 복원술군에 비교하여 통계학적으로 유의한 차이가 없 다고 보고 하였으나 Kim 등6은 복강경군이 Lichtenstein, Bassini, McVay 탈장 복원술군에 비해 입원기간이 짧다고 보고 하였다. 본 연구에서는 두 수술방법을 비교한 수술시 간, 재원기간, 합병증 및 재발에 대하여 통계학적으로 유의 한 차이점은 없었다. TEP의 초기 데이터가 포함되어 있어 한계점이 있다 사료되며 수술방법의 선택에 대하여 어느 방법이 더 낫다라고 판단하긴 힘드나 환자의 상태, 환자의 기호, 경제적 측면이나 미용적 측면 등 여러 가지 측면을 고려하여 수술방법을 선택하여야 한다 사료된다. 발생한 합병증 중 가장 주의 깊게 보아야 할 합병증은 환자에게 재입원 및 재수술을 요하는 합병증인 재발이다. Taylor와 Wilson7은 100예의 TEP 시행 후 5년 재발률이 약 1%라고 발표하였고 Czechowski와 Schafmayer8는 TEP 수술 후 5년 재발률을 1.5%라고 보고하였다. TEP에서 재발은 부적합한 복막외 공간의 박리, 부적합한 크기의 Mesh 사용, 부적당한 고정, Mesh의 접힘 등에 의한다고 보고하였다.9,10 본원에서 시행한 TEP 중 2예의 재발은 모두 간접탈장으로 수술하여 간접탈장이 재발한 경우였고 재수술 중 관찰 결과 충분하 지 못한 전복막 공간 박리에 의한 부적절한 mesh의 위치
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및 고정으로 mesh의 이동에 의하여 발생한 것으로 사료되 었다. 재발한 경우전복막강의 인조그물망에 의한 유착이 심할 것으로 사료되어 용이한 유착제거를 위해 모두 PHS를 사용한 탈장교정술을 시행하였다. 평균 수술시간은 72.5분 으로 일반적인 PHS의 평균 수술보다 오래 걸렸다. 이는 이 전 수술에 의한 유착으로 인하여 박리 시간이 오래 걸린 것에 기인한 것이라 사료된다. 또한 복강경으로 수술 후 재 발한 경우 모두 2009년 이전에 시행한 것으로 수술자의 경 험부족도 원인이 될 수 있다 사료된다.
결 론
TEP와 PHS의 수술시간, 재원기간, 합병증 및 재발에 관 하여 비교 하였을 때 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.
본 논문은 최대 경과관찰 기간이 3년으로 짧아 3년 이후에 발생하는 합병증 및 재발에 관하여는 기술 하지 못했다는 한계점이 있다. 또한 TEP는 2008년부터 본원에서 시작한 술기로서 수술자의 경험이 부족한 초창기의 증례들이 포함 되어 있어 결과에 영향을 주었을 것이라 판단된다. 따라서 향 후 다년간의 경과관찰 및 더 많은 TEP 증례들의 경험 후에 재평가가 필요하다 사료된다. PHS를 사용한 탈장교정 술과 TEP 모두 유용한 수술방법이며 수술방법의 선택에는 환자의 상태나 기호, 경제적, 미용적 측면 등 여러 가지 측 면이 고려되어야 한다 사료된다.
참고문헌
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