- 55 -
서 론
대장암, 대장 용종, 염증성 장질환 등 대장 내시경 검사를 요하는 질환이 증가하면서 대장 내시경 검사 중 예상하지 못 했던 병변을 발견하는 경우가 종종 있다. 그 중 정상 점막으 로 덮인 대장의 융기성 병변인 상피하 병변(subepithelial le- sion, SEL)은 꽤나 자주 접하게 되는 소견이다. 대장의 상피 하 병변은 점막 심부에서 장막층 사이에서 발생하며 종양성 병변 뿐 아니라 염증성 병변, 기타 양성 병변일 수 있고 대장 벽 외부의 구조물에 의한 압박일 수도 있다. 이러한 병변의 종류에 따라 치료와 예후가 다르고 추적 방법도 달라져 정확 한 감별 진단이 중요하다. 대장 상피하 병변 대부분이 양성 이지만 특히 신경내분비 종양이나 위장관 기질성 종양과 같 이 악성화 가능성이 비교적 높거나, 선암과 림프종과 같이 이미 악성 종양의 경우에도 상피하 병변의 형태로 나타나는 경우가 있어 이러한 치료가 필요한 대장 상피하 병변을 놓치 지 않는 것이 매우 중요하다.
본 론
1. 대장 내시경 관찰을 통한 감별
대장내시경 검사 중 대장 상피하 병변이 발견되면 크기, 형태, 색조, 점막 표면의 이상을 자세히 관찰해야 한다. 박동 성 유무를 확인하고 내시경 겸자 등을 이용하여 rolling sign, cushion sign의 유무를 확인한다. 대부분 양성 병변이기 때문 에 결국 임상적으로 제거 등의 치료가 필요한 준악성 또는 악성 병변을 감별하는 것이 중요하다. 또한 조직 검사를 통 한 확정 진단이 어려우므로 내시경 소견과 초음파 내시경 소 견을 잘 관찰하여 추적 및 치료 결정을 하는 것이 중요하다.
대장 상피하 병변을 덮는 점막은 대부분 정상이지만 발적, 미란, 궤양이 동반될 수 있다. 병변의 첨부에 궤양이 관찰될
경우 점막하층으로 자라는 선암이나 림프종, 신경내분비종양 (neuroendocrine tumor, NET), 위장관 간질성 종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST)등의 가능성을 생각할 수 있다. 그 외 드 물게 다른 장기에서 발생한 악성 종양이 대장 쪽으로 원격전 이를 하거나 복강 내 주변 악성 종양이 대장으로 직접 침윤 을 할 경우 표면 점막의 발적이나 미란, 궤양이 관찰될 수 있다. 따라서 이러한 소견이 있을 때는 단순한 양성 병변보 다는 치료가 필요한 병변일 가능성이 높다는 것을 유념해야 한다. 내시경 겸자 등을 이용하여 병변의 단단한 정도를 확 인해야 한다. 단단한 경우 GIST, NET, leiomyoma 등 고형 종 양 병변을 고려해야 하며 병변의 크기도 1-2cm 이상으로 크 다면 EUS검사를 적극적으로 고려하고 추적 검사에 좀 더 신 경을 쓰거나 제거를 고려해야 한다. 부드럽게 눌러지며 pil- low sign 혹은 cushion sign을 보이는 병변은 크기가 크더라도 낭종이나 지방종, 림프관종 등의 양성 병변 가능성이 높아 그에 맞는 임상적인 결정을 내려야 한다. 내시경으로 상피하 병변의 크기를 겸자 등을 이용하여 측정할 수는 있지만 크기 가 작은 경우 관강내 공기량에 따라 병변 크기가 달라지거나 관찰되지 않을 수 있어 부정확하기 쉽고 일반적으로 병변을 과대 측정하기 쉽다. 그럼에도 추적 검사를 위해 가능한 차 후에 비교하기 적절한 구도의 사진을 찍고 겸자를 펼쳐 비교 할 수 있는 사진을 얻어놓는 것이 필요하다. 점막의 색조도 감별에 도움이 된다. 대부분의 경우 표면 점막의 색은 주변 정상 점막과 같으나 몇몇 경우 점막하 병변 조직의 색이 점 막을 통해 비춰 보이면 감별에 도움이 된다. 가장 많이 알려 져 있는 지방종, NET는 노란색조를 보이고 근종, GIST는 하 얀 색조를 보일 수 있다. 혈관 병변은 약한 청색이나 검푸른 색을 보일 수 있다. 림프관종이나 낭종은 창백하고 투명한 느낌을 주고 회백색을 보일 수 있다. 상피하 병변의 발생 깊 이를 가늠하기 위해서 rolling sign을 확인할 수 있다. 겸자로 밀어보았을 때 좌우로 밀리는 경우 점막근판이나 점막하층
대장내시경 중 발견된 점막하종양, 진단과 치료 전략
고려대학교 의과대학 내과학교실
금 보 라
Advanced Course : 소화기
－ 2018년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 56 - 에 위치한 종양일 가능성이 있다. 겸자로 밀어도 밀리지 않 고 고정되어 있는 경우 고유근층에서 기원한 GIST, 근종, 신 경초종을 감별해야 한다. 그러나 점막하층에 위치한 상피하 병변에서 고유근판 쪽으로 섬유화가 있는 경우 rolling sign이 음성이고, 고유근판에서 기원하여 주된 종양이 점막하층에 존재하는 경우 rolling sign 양성으로 나와 예상과 반대인 경 우도 있음을 유념해야 한다. 대장에서의 병변의 위치도 고려 하여 한다. 지방종은 주로 우측 대장, 회맹판 주위에 자주 발 생하고 충수 개구부에 상피하병변이 관찰되면 점액낭종, 직 장에는 NET일 가능성이 높다. 대장내시경에서 관찰될 수 있 는 요소들을 정리하여 보면 표1과 같다.
2. 초음파내시경 관찰을 통한 감별
초음파내시경(endoscopid ultraslun, EUS)는 상피하병변이 대장벽 중 어느 층에서 기원했는지 확인하고 정확한 크기를 잴 수 있다. 또한 반향정도(echogenicity), 반향질감(echotexture), 반향균질성(homogeneity) 등을 확인하여 조직의 성질을 파악 할 수 있다. 대장 상피하병변은 일반 대장내시경 조직 검사 를 통해 조직 진단을 하는 것이 거의 불가능하기 때문에 EUS를 통해 진단적 접근을 시도하게 된다. EUS 소견을 통해 조직 진단까지 알아내고 싶은 것이 임상의 목표일 것이나 현 실은 녹녹치 않다. 지방종, pneumatosis나 낭종 같은 양성 병 변의 경우 EUS에서 조직을 확정할 수 있을 만큼 특징적인 소견을 보여 어렵지 않게 진단할 수 있고 이들은 양성 병변 으로 대부분 추적 관찰, 내과적 치료, 제거 등의 임상적 결정
을 하는 것이 그다지 어렵지 않은 경우가 많다. 문제는 악성 화 가능성이 있는 상피하병변의 감별인데 leiomyoma, NET, GIST, 신경초종 등은 EUS에서 비슷한 기원과 초음파 반향을 보일 수 있고 leiomyoma, GIST는 제거 후에도 조직 검사상 특수염색을 해야만 감별이 될 정도로 비슷하기 때문에 EUS 소견을 바탕으로 조직 검사를 맞추는 것은 어렵고 여러 연구 에서도 EUS 추정 진단과 조직 검사의 일치도가 43-79%정도 로 보고되었다.1,2 따라서 확정 진단보다는 보이는 소견을 기 초로 악성화 가능성을 예측하고 그에 따른 임상적 결정을 하 는 것이 중요하다. 먼저 크기를 측정하는데 병변의 근거리에 서 측정하고, 병변이 완전한 구형이 아니기 때문에 위, 아래, 좌우로 탐촉자(probe)를 움직이면서 전체적인 모양을 파악하 면서 여러 형태의 병변 영상을 얻는 것이 중요하다. 얻어지 는 영상에 따라 병변의 크기도 다르게 측정될 수 있으므로 장경, 단경 모두 확인할 수 있다. 병변의 외형이 구형인지, 난형인지, 매끈하고 부드러운지, 연속적인지, 불규칙적인지 등을 관찰하고 변연이 뚜렷한지, 불분명한지 등도 확인하고 기술한다. 병변 내부의 구조, 조직의 균질성, 초음파 반향 정 도 등을 관찰하고 무반향(anechoic) 병변의 경우 낭종인지 혈 관인지 구별하기 위해 도플러 검사를 시행하여 혈류를 확인 할 수도 있다. 그러나 이는 일반 직시경 내시경 초음파에서 만 가능하고 세경 탐촉자(catheter probe)는 도플러 검사가 불 가능하다. 위장관 상피하 병변의 악성률은 약 0-27%정도로 알려져 있는데3,4 EUS를 통해 악성화를 완벽히 예측하는 것 은 어려우나 종양의 크기가 3cm 이상, 변연이 불규칙하며, 내부에 고에코성 또는 낭성 병소가 있거나 불균일한 반향을 보이며, 병변에 궤양이나 주변 림프절 종대가 있으면 악성화 를 시사하는 소견으로 볼 수 있다. 이 중 가장 신뢰할 수 있 는 소견은 병변의 크기와 추적 검사에서 크기가 증가하는 것 이다.
3. 대장 상피하병변의 조직 진단적 접근
궁극적으로 조직 진단이 가능하다면 내시경 소견이나 EUS 소견을 이용한 추정 진단으로 인한 불안감을 떨쳐버릴 수 있다. 그러나 병변의 특성상 일반 조직 생검으로 적절한 조직을 얻는 것은 어렵다. 어떤 병변에서 조직 검사를 꼭 하 고 싶은가를 생각해 보면 지방종이나 낭종과 같이 조직 검사 없이도 진단이 가능한 병변이 아닌 내시경적으로 악성화를 시사하는 소견이 있거나 EUS에서 3, 4층에서 발생한 저에코 성 병변에서 조직 검사를 고려하게 된다. 물론, 이미 병변 관 Most likely subepithelial tu-
mors Consistency
Soft Lipoma, lymphangioma, he-
mangioma
Hard GIST, leiomyoma, NET
Color
Yellow Lipoma, NET
Pale Lymphangioma
Dark red to purple Hemangioma Location
Rectum NET, GIST, leiomyoma
Right colon, ileocecal valve Lipoma, lymphangioma Size
Small NET (usually < 1cm), leio- myoma
Large GIST, lipoma
표1. 대장내시경 소견에 따른 대장 상피성 병변의 감별
－ 금보라, 대장내시경 중 발견된 점막하종양, 진단과 치료 전략 －
- 57 - 련한 증상이 있거나 크기가 커서 수술적 치료를 해야 하는 경우에는 조직 검사를 할 필요가 없다. 따라서 수술 치료의 적응은 되지 않으면서 양성은 아닌 병변이 대상이 될 것이 다.
(1) 반복생검
생검 겸자를 이용하여 동일 부위를 반복적으로 조직을 떼 어 내면서 상피하 병변까지 도달하여 병변의 조직을 얻는 방 법으로 bite-on-bite biopay, biopsy over biopsy라고 한다. 시행 방법은 간단하지만 출혈 등의 합병증이 발생하고 약 17-24%
의 진단율을 보여 그다지 효과적인 방법은 아니다.5,6 또한 내 시경 제거가 가능한 병변의 경우 조직 검사로 인한 섬유화 등 주변 조직 변화로 인해 후속 내시경 치료 과정이 어려워 지는 경우가 있어 일률적인 조직 검사는 피하는 것이 좋다.
다만, 병변에 미란, 궤양 등이 있을 경우 심부 조직이 떼어져 나올 가능성이 높아지므로 출혈에 주의하여 조직 검사를 하 는 것은 필요하다.
(2) EUS유도하 조직 검사
세침흡인세포검사(EUS-FNA)와 EUS-guided core biopsy, EUS-guided trucut biopsy의 방법이 있다. 그러나 이를 위해 측시경 형태의 선형(linear) 초음파내시경을 사용해야 하는데 직장 이외의 대장 부위로 삽입자체가 어렵고 대장 굴곡으로 인해 병변 고정이 안되어 시술시행이 어려운 경우가 많다.
또한 GIST 등 악성화 가능성이 있는 병변에서 면역조직화학 염색이나 유사분열수를 확인하는데 필요한 만큼의 조직을 얻기 위해서는 세침흡인검사보다는 core biopsy나 trucut bi- opsy를 해야 하는데 병변 크기가 2cm를 넘어야 이러한 조직 검사를 시행할 수 있어 대장 상피하 병변에서 적용할 기회가 별로 없다
(3) 내시경 점막하 박리술
조직 진단 및 치료 목적으로 시행할 수 있다. 주로 심부점 막층, 점막하층에 위치한 상피하 병변을 제거하는 목적으로 시행하는데 최근 고유근층에서 기원한 병변도 내시경으로 제거한 보고가 있으나 천공, 출혈의 위험도가 높아 흔히 시
Subepithelial lesions EUS layer EUS features
Benign lesions
Leiomyoma 2nd or 4th Hypoechoic, round or oval,
well demarcated
Lipoma 3rd Hyperechoic, smooth margins
Lymphangioma 3rd Anechoic
Varices 2nd or 3rd Anechoic, serpiginous or linear
Schwannoma 2nd or 4th Hypoechoic, round or oval,
demarcated
GIST (benign) 4th Hypoechoic, round, <3cm,
homogenous with smooth margin
Cyst Variable (mostly 3rd) Anechoic, compressible, round or oval
Granular cell tumor 2nd or 3rd Oval, small (thickness <1cm) hypoechoic
Inflammatory fibroid polyp 2nd Polypoid, hypoechoic, covered
by a thin mucosa Lesions with malignant potential
GIST (borderline or malignant) 4th >3cm,. heterogenous with cystic spaces and irregular extraluminal border
Carcinoid tumor (NET) 2nd or 3rd Hypoechoic
Lymphoma 2nd , 3rd, 4th Hypoechoic
Sarcoma 4th Hypoechoic, round often
heterogenous with irregular extramunal border or invasiveness 표2. 대장 상피하병변의 초음파내시경 소견
－ 2018년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 58 - 행할 수는 없다. 또한 시술이 가능한 깊이에 병변이 있다고 해도 EUS에서 병변의 경계가 불분명한 경우 주변 조직과 섬 유화가 있어 시술시 박리가 어렵거나 내시경상 육안으로 병 변과 정상조직을 확실히 분별할 수 없어 시술시 주의를 요한 다.
4. 추적 관찰
병변의 크기가 1cm 미만이고 확연한 지방종, 낭종 등의 양성 병변이면 EUS를 이용한 지속적인 추적 검사는 필요없 고 일반 대장내시경을 이용한 추적을 고려한다. 그러나 그 이상의 크기이면 EUS 시행을 고려하고 소견상 악성을 시사 하는 소견이 있다면 수술 제거 등 치료를 해야 한다. 다만, 3,4층에 위치한 저에코성 병변 중 악성 소견이 없다면 추적 시 정확한 크기 변화와 모양, 내부 반향의 변화를 보기 위해 EUS를 이용한 추적을 고려할 수 있다. 이러한 내시경 또는 EUS를 이용한 추적의 적절한 주기로 명확히 제시된 것은 없 으므로 환자에게 충분히 설명 후 환자 상태, 나이 등을 고려 하여 결정해야 한다.
결 론
대장 상피하 병변은 드물게 발견되는 병변이 아니므로 내 시경 의사라면 검사시 관심을 갖고 관찰해야 하고 진단적 접 근도 숙지해야 한다. 특히 악성화 가능성이 있는 병변을 감 별하고 양성 병변을 확실히 진단하는 것이 중요한데 일반 대 장내시경 관찰만으로도 상당히 많은 관련 소견 정보를 얻을 수 있으므로 주의깊은 관찰과 소견 기술을 해야한다. 내시경
초음파를 통해 병변의 심부에 대한 소견을 얻을 수 있고 치 료나 추적 결정을 하는데 유용하다. 병변 특성상 조직 진단 이 어렵지만 대장 상피하 병변 관련 소견에 대한 고찰을 통 해 임상적으로 적합한 결정을 내릴 수 있는 능력을 향상시키 도록 노력해야 한다.
참고문헌
1. Hwang JH, Saunders MD, Rulyak SJ, Shaw S, Nietsch H, Kimmey MB. A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses.
Gastrointest Endosc 2005;62:202-208.
2. Kwon JG, Kim EY, Kim YS, et al. Accuracy of endoscopic ultrasonographic impression compared with pathologic di- agnosis in gastrointestinal submucosal tumors. Korean J Gastroenterol 2005;45:88-96.
3. Polkowski M, Butruk E. Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;15:33‐54, viii.
4. Polkowski M. Endoscopic ultrasound and endoscopic ultra- sound‐ guided fine‐needle biopsy for the diagnosis of malig- nant submucosal tumors. Endoscopy 2005;37:635‐645.
5. Hunt GC, Smith PP, Faigel DO. Yield of tissue sampling for submucosal lesions evaluated by EUS. Gastrointest Endosc 2003;57:68‐72.
6. Cantor MJ, Davila RE, Faigel DO. Yield of tissue sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: A comparison between forceps biopsies and endoscopic submucosal resection. Gastrointest Endosc 2006;64:29‐34.
7. Yang SK, Byeon JS. Colonoscopy: Diagnosis & Treatment.
2nd Ed. Seoul: Koonja, 2009.
