대한산부회지 제47권 제1호 2004 Vol. 47 No. 1 January 2004
- 25 - 자궁경 시술은 침습적인 과정이 비교적 적은 술기로써 다른 내시경시술과 마찬가지로 많은 장점을 가지고 있 다. 특히 부인과 영역에 있어서 자궁경은 자궁내막질환 의 진단 및 치료에 있어 보다 더 정확하고 개복수술보다 위험성이나 비용적 측면에서의 우월성으로 인하여 1970 년대부터 각광을 받기 시작했다.
진단목적으로 고안된 근대적 개념의 자궁경 시술은 1970년 Edstorm과 fernstorm1이 32% dextran 용액을 자궁 내강 시야확보를 위한 확장용액으로 사용하면서부터 시 작된다. 이러한 방법의 개발은 자궁내강의 시야를 확보 할 수 있게 하여 정확한 진단 및 자궁내막 생검을 가능 하게 하였다. 이후 많은 기술적인 보완과정을 통한 광학 기구 및 렌즈의 발달과 새로운 수술기구들이 개발됨으 로써 자궁내막의 완벽한 시진과 이를 통한 정확한 조직 생검 및 치료가 행해지게 되었다. 최근 들어와서는 비정 상 자궁출혈에 있어 비교적 맹목적 치료이었던 소파수
술을 대치하게 되었으며 이외에도 많은 경우에 있어 자 궁내시경 시술이 가능하게 되었다.
치료적 목적의 자궁경은 자궁내막유착, 점막하 근종, 자궁내 용종, 자궁기형, 비정상 자궁 출혈 등에서 사용될 수 있다. 자궁경 수술에 필요한 장비 및 기구가 잘 개발 되어 있기는 하지만 수술적 목적의 자궁경 시술을 위하 여는 시술자가 다른 내시경적 처치와 같이 오랜 기간의 술기경험이 필수적이며, 수술 후 일어날수 있는 합병증 에 대해 충분히 숙지하고 알맞게 대처할 수 있는 능력이 중요하다. 자궁경 수술의 흔한 합병증으로는 자궁천공, 자궁확장매체에 의한 합병증, 출혈, 방광손상, 장손상 등 이 있을 수 있다.
본 연구에서는 지난 8년 동안 아주대학병원 산부인과 에서 시행된 자궁경 시술의 임상기록을 고찰하고, 합병 증에 대하여 평가하여 보았다.
자궁경수술을 이용한 자궁내막질환의 진단과 치료
아주대학교 의과대학 산부인과학교실
김준형․변영지․황경주․김미란․안성희․유희석
=ABSTRACT=
Hysteroscopy Guided Diagnosis and Treatment:
An Analysis of 8 Years Experience
Jun Hyung Kim, M.D., Young Ji Byun, M.D., Kyung Ju Hwang, M.D., Mi Ran Kim, M.D., Sung Hee Ahn, M.D., Hee Sug Ryu, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea
Objective : To evaluate the diagnosis and treatment of hysteroscopy and its complications.
Methods : Reviewed 415 cases treated by hysteroscopy during 1994.9-2003.2 at Ajou University Hospital.
Results : Major indications were infertility (321 cases, 77.3%) and gynecologic indications such as myoma, polyps etc (94 cases, 22.7%).
Hysteroscopic findings were polyp (192 cases, 46.3%), synechiae (72 cases, 17.3%), submucosal myoma (21 cases, 5.1%) and uterine anomaly (13 cases, 3.1%). Complications were 2 cases of uterine perforations and one case of bowel injury.
Conclusion : Hysteroscopy is a safe, minimally invasive procedure with a low rate of complications.
Key Words : Hysteroscopy, Myoma, Synechiae, Polyp
접수일：2003. 7. 31.
주관책임자 : 김미란
대한산부회지 제47권 제1호 2004 김준형 외
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연구 대상 및 방법
1994년 9월부터 2003년 2월까지 아주대학교병원 산부 인과에 내원한 환자 중 자궁경 수술을 시행받은 415명의 환자를 대상으로 자궁경 수술의 적응증, 자궁경하의 소 견, 병리조직검사의결과, 자궁경 수술의 합병증을 알아 보았다. 환자들의 연령분포는 14세에서 58세까지 였고, 평균연령은 31.2세였다.
자궁경 수술을 위해 사용된 자궁경은 Karl Storzt사의 Endoskope-2781를 사용하였고 자궁확장매체는 Dextran 40을 사용하였다. 수술 환자는 수술실에서 전신 마취 하 에 수술을 시행하였으며 질식분만의 과거력이 없는 경 우 수술 전에 라미나리아를 삽입하여 자궁경관확장을 시행하였다.
결 과
1. 적응증
아주대학교병원에서 1995년 이후부터 2003년까지 자 궁경 수술을 415명의 환자를 수술 적응증별로 보았을 때 불임을 주소로 자궁경을 시행한 경우가 321예 (77.3%), 출혈 등을 주소로 초음파 혹은 초음파 자궁조영술 (sonohysterogram)으로 진단된 점막하 근종, 자궁 내막 용 종, 자궁내막증식증 등의 소견으로 수술적 자궁경을 시 행한 경우가 94예 (22.7%)를 차지하였다 (Table 1).
Table 1. Indications in 402 patients
Indications No. of cases Percent (%)
Infertility 321
Endometrial polyp 73 17.6
Diagnostic 162 39.0
Synechiae 65 15.7
Uterine anomaly 13 3.1
Submucosal myoma 8 1.9
Gynecology 94
Endometrial polyp 72 17.3
Submucosal myoma 15 3.6
Endometrial hyperplasia 4 1.0
Foreign body 3 0.7
2. 자궁경 소견
수술 소견상 자궁내막 용종이 192예 (46.3%)이었고, 자궁내막유착 72예 (17.3%), 점막하 근종 21예 (5.1%), 자 궁기형 13예 (3.1%), 정상 자궁내막 소견 108예 (26.0%) 를 보였다 (Table 2).
Table 2. Hysteroscopic findings
Hysteroscopic findings No. of cases Percent (%)
Endometrial polyp 192 46.3
Normal finding 108 26.0
Uterine synechiae 72 17.3
Submucosal myoma 21 5.1
Uterine anomaly 13 3.1
Endometrial hyperplasia 6 1.4
Foreign body 3 0.7
3. 합병증
환자 중 합병증을 나타낸 경우가 3 (0.72%)예 있었으 며 2예는 자궁 천공이었으며 심한 자궁내막유착으로 유 착박리술 시행시 생겼으며 진단 복강경으로 확인 후 필 요한 경우 지혈하였다. 비교통성 쌍각자궁에서 장 손상 이 1예에서 발생되었다. 그 외 자궁확장매체에 의한 합 병증이나 과다출혈 및 방광손상은 없었다.
Table 3. Acute complications in hysteroscopic findings
Acute complications No. of patients Percent (%)
Uterine perforation 2 0.48
Bowel injury 1 0.24
고 찰
자궁경의 사용은 병변을 직접 관찰할 수 있어 진단의 정확성이 높고 수술부위도 주위 정상 조직에 손상을 주 지 않고 병변을 제거할 수 있어 자궁내막 용종, 점막하 근종, 자궁기형, 자궁내막유착 등의 진단과 치료에 자궁 경이 중요한 역할을 하고 있다. 자궁경 수술의 합병증을 줄이기 위해서는 적절한 환자 선택과, 마취, 자궁확장 매 체의 선택, 자궁경 술기의 충분한 습득에 세심한 주의가 필요하다.
자궁경 수술에 따른 합병증은 진단적 목적으로 시행 할 때 보다 치료적 목적으로 자궁경을 시행할 때 더 흔 하게 나타나며,2,3 가능한 합병증으로는 자궁천공 및 주 위 장기 손상, 감염, 과다 출혈, 자궁 확장매체와 관련된 합병증이 있다. 자궁 확장 매체에 관련된 합병증으로는 이산화탄소 색전증, 저장성 용액에 의한 폐부종, 전해질 의 이상 등이 있을 수 있다.4-6 또한 Jansen 등의 연구에 의하면 치료적 목적의 자궁경 수술의 경우가 진단적 목 적의 자궁경의 경우보다 합병증의 발생이 높다고 보고 하고 있다 (0.13% VS 0.95%).3
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- 27 - 자궁경 수술에 따른 합병증 중 자궁천공은 여러 연구 에 의하면 0.12%에서 1.4%까지 다양하게 보고되고 있다.
대부분 자궁경관의 확장이나 자궁경 시술도중 발생할 수 있으며, 자궁천공이 되면 갑작스런 자궁강내 영상소 실이 일어나며, 자궁내강 팽창이 이루어지지 않고, 확장 용액의 누출이 일어난다. 자궁천공이 의심될 경우 즉시 모든 시술을 중단하고 복강내 다른 장기의 손상여부를 판단하기 위해 복강경 검사 또는 개복술을 시행하여 적 절한 조치를 취해야 한다. 자궁천공에 따른 주변장기 손 상은 0.02%로 보고되고 있다.4 과도한 출혈의 경우 다른 자궁경의 적응증보다 자궁내막유착박리 후에 오는 경우 가 많으며 Agonistini 등에 의하면 5배가 높았다고 보고 하였다. 이러한 경우 출혈은 자궁 근층이나 골반 내 다 른 혈관에 의한 손상으로 인한 것으로 0.1%에서 3.6%
정도로 다양하게 보고되고 있다. 지혈의 방법으로 자궁 경관내에 E1-prostaglandin이나 vasopressin을 투여, 자궁 강내로 foley catheter를 삽입, 또는 직접적인 혈관 결찰 등의 방법이 제시되고 있다.4,7 자궁 확장 매체에 의한 합 병증의 경우는 확장 매체의 종류에 따라 다르게 나타날 수 있다. CO2 (이산화탄소) 가스는 인체에 무해하며 빨 리 흡수, 제거되나 기포 발생에 의해 자궁내막 출혈을 일으킬 수 있고, 이산화탄소 색전증을 일으킬 수 있다.6 Dextran 70은 혈액과 혼합되지 않아 시야가 좋으나 과민 반응이나 혈액 응고 장애를 일으킬 수 있으며 다량을 주 입할 경우 심부전을 야기할 수 있어 그 양을 제한하여야 한다. 0.9% 생리 식염수는 전도성이 좋아 최근 전기 소 작기를 이용한 수술적 자궁경에 유용하게 이용될 수 있 다는 보고가 있다.8 1.5% Glycine 등의 저점도 매체는 출 혈시 혈액과 혼합되어 시야장애를 초래할 수 있고, 점도 가 낮아 자궁강 밖으로 유출이 잘 일어나 뇌부종, 전해 질 장애 등을 유발시킬 수도 있다.9 본원에서 시행한 자 궁경수술시에는 확장 매체로 Dextran 40을 사용하였으며 위에 기술된 과민반응이나 혈액응고 장애, 심부전 등 확 장매체에 의한 합병증은 없었다.
자궁경 수술 적응증간의 합병증 발생빈도에 대한 Frank 등의 연구에 의하면 자궁내막의 유착박리에 의한 경우 4.5%, 자궁근종 절제술인 경우 0.8%, 자궁내막용종 절제술은 0.4%의 합병증 발생을 보고하였다.3 다른 연구 에서는 근종절제나 자궁내 격막 제거의 경우 합병증이 생길 위험성이 커지나 (OR:7.4, 4.0), 자궁내막 용종을 제
거할 경우나 자궁내막을 제거할 경우에는 합병증 발생 위험이 감소한다고 보고하였다 (OR:0.1, 0.4).2
본 기관에서 발생한 합병증을 살펴보면 3예의 합병증 모두 치료적 자궁경술을 시행하는 과정에서 발생하였으 며, 진단적 자궁경을 시행한 환자에서는 합병증 발생이 없었다. 자궁천공을 보인 2예에서는 수술소견상 자궁내 막 유착 박리술을 시행하는 과정에서 발생하였고, 1예에 서 장 손상으로 개복술로 봉합하였다.
본 논문에서 나타난 바와 같이 자궁경 수술은 안전하 고, 비침습적인 수술로 낮은 합병증을 보이고 있다. 자궁 경 수술은 진단적, 치료적으로 안전하고 효율적인 방법 으로 앞으로 그 이용이 증가할 것으로 생각된다.
결 론
자궁경 수술은 안전하고, 비침습적이고 효율적인 수술 방법으로 진단적, 치료적으로 앞으로 그 이용이 증가할 것으로 사료된다.
- 참고문헌 -
1. Edstorm K, Fernstorm I. The diagnostic possibility of a modified hysteroscopic technique. Acta Obstet Gynecol Scand 1970; 49: 327-30.
2. Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, Ginsburg ES. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gynecol 2000;
96: 517-20.
3. Jansen FM, Vredevoodgd CB, Ulzen KV, Hermans J, Trimbos-Kemper TCM, et al. Complications of hysteroscopy: A prospective, multicenter survey. Obstet Gynecol 2000; 96: 266-70.
4. Aydeniz B, Gruber IV, Kurek R , Wallwiener MD, et al. A multicenter survey of complications associated with 21676 operative hysteroscopies.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104: 160-64.
5. Mettler L, Wendland EMDR, Patel P, Caballero R, Schollmeyer T.
Hysteroscopy: An analysis of 2-years experience. JSLS 2002; 6: 195-97.
6. 권순철, 강인구, 김태우, 강승철, 원석, 박정근. 자궁경시술 중 발생한 공기 색전증 1예. 대한산부회지 2001; 44: 1922-26.
7. Agostini A, Cravello L, Desbriere R, Maisonneuve AS, Roger R, Blanc B. Hemorrhage risk during operative hysteroscopy. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 878.
8. Vleugels MPH. Normal saline field bipolar electrosurgery in hysteroscopy:
report of the first 163 cases. Hysteroscopy: An analysis of 2-years experience. Gynaecol Endoscopy 2001; 10: 349-53.
9. Varol N, Maher P, Vancaillie T, Cooper M, Carter J, Kwok A, et al. A literature review and update on the prevention and management of fluid overload in endometrial resection and hysteroscopic surgery. Gynaecol Endoscopy 2002; 11: 19-26
