대한내과학회지: 제 80 권 부록 1 호 2011 □노년내과 심포지엄□
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노인 암환자에서 노인 포괄평가의 유용성
서울대학교 의과대학 내과학교실
김 지 현
서 론
암은 노화에 의한 질병으로 모든 암 발생의 약 60%가, 암 사망의 70%가 65세 이상의 인구에서 일어나는 것으로 알려 져있다[1]. 2008년 국가암등록 통계 자료에 의하면 남녀전체 연령군별 주요 암 발생률은 65세 이상군에서 10만명당 1499.3으로, 35-64세군의 447.8, 15-34세군의 57.5보다 월등히 높은 수치이다[2]. 65세 이상에서 가장 많이 발생하는 암은 남자의 경우 폐암, 여자는 대장암이었다. 이렇게 암발생과 암사망의 대부분은 65세 이상의 노인에서 일어나지만, 증가 하고 있는 노인 암환자의 진단과 치료에 대한 연구 결과나 체계적인 진료 지침은 매우 부족한 실정이다.
노인포괄평가(CGA, Comprehensive geriatric assessment)는 노인의 육체적 건강상태, 기능 상태, 정신건강, 사회 환경, 동반질병, 영양상태 등을 포괄적으로 평가하는 도구로서, 노 인 포괄 평가를 조기에 도입하여 중재적 치료를 시행할 경 우 노인환자의 재입원율, 장기 요양시설로의 전원율, 사망률 을 감소시킬 수 있음이 보고되어 있다[3]. 최근 노인 암환자 에서도 노인 포괄평가를 도입하여 환자의 기능적 나이에 맞 춘 맞춤 치료 전략을 수립하는 연구가 활발히 진행되고 있 으며, 본 종설에서는 노인포괄평가를 노인 암환자들에게 적 용한 현재까지의 연구 결과를 살펴보고, 국내 현실에서 이를 어떻게 적용할 것인지 다루고자 한다.
노인포괄평가 항목별 적용
노인포괄평가는 기능상태, 동반질병, 인지 기능, 심리 상 태, 사회적 보조, 영양 상태, 노인 증후군 등의 구성 요소로 이루어지며, 각각 독립적으로 이환율과 사망률의 예측인자 가 될 수 있음이 보고되었다. 위의 결론은 일반 노인 인구를 대상으로 연구된 결과이지만, 노인포괄평가를 노인 암환자 에게 적용하였을 때에도 일부 항목이 항암 치료의 독성, 생
존기간, 수술 후 합병증 등을 예측할 수 있다는 연구 결과들 이 축적되고 있다.
1. 기능 상태(Functional Status)
노인 인구에서 기능적 상태는 이환율과 사망률의 강한 예 측 인자이다[3]. 기능적 상태를 평가하는 방법은 여러 가지 가 있으나, 가장 흔히 쓰이는 방법은 일상생활 활동(activity of daily living, ADL)과 도구적 일상생활 활동(instrumental ac- tivity of daily living, IADL)을 측정하는 것이다. 여러 연구에 서 노인 암환자의 70-80%는 ECOG 수행능력 0-1을 보이나, ADL을 수행함에 있어 도움 없이 독립적으로 가능한 환자는 31-86%에 불과하며 IADL의 경우 26-44%만이 독립적으로 수행 가능함을 보고하고 있다[4].
ADL과 IADL의존 상태는 노인 인구에서 사망률을 예측할 수 있는 것으로 알려져 있다. 노인 암환자에서도 기능적 의 존상태는 불량한 예후와 항암치료에 대한 내약력이 감소하 는 것과 연관이 있다. 노인 비소세포폐암 환자를 대상으로 gemcitabine/vinorelbine 복합요법과 각각의 단독요법의 효과 를 비교한 MILES 임상시험에서, IADL을 수행함에 있어 도 움이 필요한 환자들은 사망률이 더 높았으며(p = 0.04) [5], 암 수술을 받는 노인 암환자에서도 IADL 의존 환자들은 수 술 후 합병증의 발생 빈도가 더 높았다(p = 0.043) [6]. 항암 치료를 받는 난소암 환자를 대상으로 한 연구에서 기능적 도움을 필요로 하는 환자는 같은 항암치료를 받더라도 (cyclophosphamide/cisplatin) 중대한 치료 독성이 더 많이 발 생하였다(p = 0.048) [7].
2. 동반질병(Comorbidity)
동반질병은 기대여명, 항암치료에 대한 내약력, 질병의 예후에 영향을 미친다. 동반 질환은 연령의 증가와 함께 증 가하여 노인 암환자의 이환율과 사망률에 지대한 영향을 끼 칠 수 있다. 17,712명의 새로이 진단받은 암환자를 대상으로
－ 김지현. 노인 암환자에서 노인 포괄평가의 유용성 －
-S 63 - 한 관찰연구에서 생존율은 암의 병기에 독립적으로 나이와 동반질병에 반비례하는 것으로 보고되었다[8]. Satariano 등 은 936명의 조기 유방암 환자를 대상으로 한 코호트 연구에 서, 동반 질환이 3개 이상 있는 환자들은 유방암보다 다른 이유로 사망할 확률이 20배 높음을 보고하였다[9]. 또한 중 대한 동반질병을 가진 환자들은 일률적으로 동반질병이 없 는 환자들에 비하여 사망률이 높았다.
동반질병은 항암치료에 대한 내약성에도 영향을 미친다.
70세 이상의 노인 암환자에서 vinorelbine 단독 요법과 gemci- tabine-vinorelbine 복합요법을 비교한 전향적 연구에서 Charlson Comorbidiy Index (CCI) 로 평가한 2점 이상의 동반질병을 가진 환자들은 치료를 중단할 확률이 더 높았다[10]. 동반질 병의 유무는 항암제 선택에도 영향을 미치는데, Anthracycline 계통의 항암제 치료 전에 심장질환이나 LVEF를 고려해야 함이 좋은 예이다. 치료에 수반되는 장기 부작용 또한 항암 제를 선택함에 있어 영향을 줄 수 있다. 기존에 이미 당뇨병 성 신경증이 있는 환자라면 taxane계통이나 oxaliplatin 처럼 신경독성을 가지는 항암치료를 가능한 피하는 것이 좋을 것 이다.
3. 영양 상태(Nutritional Status)
암환자에 있어 의도하지 않은 체중 감소는 특히 불량한 예후를 시사한다. 비만 또한 암 생존자에서 흔한 건강문제여서, 암환자의 체중 감소 혹은 증가를 조기에 발견하고 영양적 중재를 시행하는 것이 추천된다.
미국의 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)에서 시행하였던 암 관련 임상시험에 참여한 3047명을 대상으로 한 분석에서, 체중 감소는 항암치료에 대한 낮은 반응율과 생존기간 감소와 연관이 있었으며[11], 이는 소세포 폐암과 소화기 암을 대상으로 한 연구에서도 증명되었다. 노인 암환 자는 특히 항암치료로 인한 오심, 구토, 구내염으로 인하여 영양 불량 상태가 될 위험이 높으며 암에 의한 피곤과 쇠약 으로 스스로 식사를 챙기기 어려운 경우가 많으므로 조기에 영양상태를 평가하고 적절한 가족 혹은 사회적 지지 기반을 마련하는 것이 필요하다.
4. 인지 기능(Cognitive function)
인지 기능의 저하는 모든 이유에 의한 사망의 위험을 증 가시키며, 암 진단을 늦추고, 암 치료를 덜 받게 하는 것과
연관이 있다. 생명에 위협을 줄 수 있는 부작용이 발생할 수 있고, 이를 예방하기 위하여 환자들이 복잡한 권고사항을 따 라야 하는 항암치료를 시행하기 전에 환자의 인지 기능을 평가하는 것은 매우 중요하다. 특히 경구 항암제나 보조적 요법을 위한 약을 복용하는 경우는 매우 중요한 예이다. 인 지 기능 저하가 있는지를 평가하고, 있다면 환자를 도와줄 가족이나 사회적 care giver 가 있는지 평가하고 이를 도와줄 사람을 확보하고 교육해야 한다. 항암치료 자체가 인지 기능 에 영향을 줄 수 있다는 보고들이 속속 이루어지고 있으나, 노인 암환자에 초점을 맞춘 연구는 많지 않다. 암치료가 환 자의 인지 기능에 단기적, 장기적으로 미치는 영향에 대한 추가적 연구가 필요하다.
5. Psychological state and social support
65세 이상의 공동체 거주자들의 약 12-20%는 유의한 우 울 증상을 나타내는 것으로 알려져 있다. 암환자에서는 우울 증이 흔하나 이들은 흔히 발견되지 않고 지나가기 쉽다. 또 한 노인 암환자들은 젊은 암환자에 비하여 우울증이 있더라 도 치료를 받는 경우가 적다. 전이성 폐암 혹은 소화기암 환 자 326명을 대상으로 평가하였을 때 40세 미만의 경우 우울 증이 있으면 100%에서 정신과적 치료를 받도록 의뢰되었으 나 70세 이상은 22%만이 의뢰되었다는 보고가 있다[12]. 최 근 암환자에서 노인포괄평가를 시행하여 중재를 하는 것이 환자의 mental health score를 높이고 암 통증을 줄일 수 있음 이 보고되었다[13].
노인포괄 평가의 이용
1. 예후의 예측
Singapore의 Poon 등은 233명의 70세 이상 노인 암환자를 대상으로 노인포괄평가를 시행하여 생존율과 연관이 있는 예후 인자를 규명하였는데, 다변량 분석에서 유의한 예후 인 자는 불량한 ECOG 수행능력, 노인 증후군의 존재와 진행된 병기였다. ECOG 2의 수행능력을 지닌 환자에서 인지기능의 장애(MMSE score < 24)는 불량한 생존율과 연관이 있었다 (HR 0.38 95% CI 0.33-0.90) [14].
2. 항암치료 독성의 예측
최근 Hurria 등은 500명을 대상으로 한 전향적 연구를 통
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3. 진료지침 및 권고사항
국제 노인 종양학회(SIOG; International Society of Geriatric Oncology) 와 미국의 NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 치료 권고안은 70세 이상의 노인 암환자에게 노인 포괄평가를 시행할 것을 권고하고 있다[16,17]. SIOG와 NCCN 진료지침에서는 노인포괄평가를 이용하여 노인 암환 자를 ‘fit’ ‘vulnerable’ ‘frail’ 세 분류로 나누어 건강한(fit) 노 인에게는 표준 용량의 항암화학요법을 권유하고, 노쇠(frail) 노인에게는 항암치료를 권유하지 않거나 독성이 적은 표적 치료제를 권유하며, 중간 단계인 vulnerable elderly에게는 보 존적 치료와 재활치료를 통하여 건강한 상태로 만드는 것을 목표로 하되, 용량을 조절한 항암 화학요법을 시도할 것을 권고하고 있다.
미국의 임상시험 기관인 CALGB (Cancer and Leukemia Group B)에서는 노인 암환자를 대상으로 한 임상시험에서 환자 스스로 작성할 수 있는 노인포괄평가 설문지를 이용하여 임상시험에 참여할 수 있는지를 결정하도록 하고 있다[18].
국내 연구 현황
노인포괄평가를 항암화학요법을 받는 노인 암환자에 적 용한 국내연구는 65명의 노인 암환자를 대상으로 시행한 단 일 기관의 pilot 연구가 유일하나, 이 연구에서는 항암화학요 법을 받는 노인 암환자에서 노인포괄평가를 수행함이 가능 하며, 많은 기능적 및 건강 관련 문제들을 발견할 수 있음을 보고하였다[19]. ECOG 수행능력이 0-1인 환자가 대부분(58 명, 90%)이었으나 Charlson comorbidity index ≥ 2의 동반 질 환을 가진 환자가 25%, ADL 장애가 있는 환자는 23% (15명),
IADL 장애가 있는 환자는 14% (9명) 이었다. MMSE 결과는 51%의 환자만이 나이, 성별, 교육연한에 대비하여 정상 범 위에 속하였고, SGDS 평가 결과 우울 증상이 있는 환자는 전체의 40% (26명)에 해당하였다. BMI는 평균 22.2 (16.0-29.5)로 하위 10%에 해당하는 환자는 23%였고, 영양상 태(MNA)는 영양불량 19%, 영양불량위험 60%를 보였다.
EORTC QLQ-C30에 근거한 전반적인 건강상태/삶의 질 평가 항목은 39% (25명)의 환자에서 50%이하로 저하된 소견을 보였다. 항암화학요법을 시행 받기 전의 노인 환자를 대상으 로 한 기초 노인 포괄평가 지표 상 상당 수의 환자들이 이상 소견을 보였으며 이는 절대적인 연령이나 전신 상태와 직접 적인 상관관계를 보이지 않았다. 이들 환자들 중 25%에서 4 도의 호중구 감소증, 3-4도의 부작용으로 인한 7일 이상의 입원, 항암화학요법 조기 종료 등의 중대한 독성을 경험하였 고 그 외 대부분의 환자에서 중대한 독성 없이 평균 6주기와 평균 80%의 상대용량의 항암요법을 받을 수 있었다. 연구에 포함된 환자가 적어 항암치료의 독성이나 생존율을 예측할 수 있는 예후 인자 분석에서 유의한 예측인자를 찾지 못하 였으나 단변량 분석에서 ECOG 수행능력과 MNA로 평가한 영양상태가 중대한 독성 발생과 연관이 있었다.
결 론
노인포괄평가를 노인 암환자에게 적용할 때, ECOG 수행 능력에 추가하여 많은 노인의 건강 문제를 발견하고, 생존율 과 수술 후 합병증, 항암치료 후 독성 발생을 예측할 수 있음 이 알려져 있고, 치료 권고안에서도 70세 이상의 노인 암환 자를 대상으로 항암치료를 시행하기 전에 노인 포괄평가를 시행할 것을 권고하고 있다. 우리나라의 노인 암환자 대상 연구는 매우 미미하고, 진료지침으로 권고되고 있는 노인포 괄평가를 시행하고 있는 예가 드문 실정이다. 고령화 시대와 노인 암환자의 증가에 대비하기 위하여, 노인포괄평가의 정 착과 이를 통한 기능적 나이에 맞는 개별화된 맞춤 치료가 필요하다.
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