갑상선 결절에서 수술전 세침흡인 세포검사법의 진단적 의의 (The Role of Preoperative Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) in Differential Diagnosis of Thyroid Nodules)

(1)

Vol. 56, No. 5, May, 1999

갑상선 결절에서 수술전 세침흡인 세포검사법의 진단적 의의

울산동강병원 외과, ¹인제대학교 의과대학 외과학교실

성 천 기 ・오 상 훈¹・김 상 효¹

= Abstract =

The Role of Preoperative Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) in Differential Diagnosis of Thyroid Nodules

Chun-Ki Sung, M.D., Sang Hoon Oh, M.D.

¹ and Sang Hyo Kim, M.D.¹

Department of Surgery, Dong Kang General Hospital, Ulsan

1Department of Surgery, Paik Hospital, Inje University, College of Medicine, Pusan, Korea

Background : Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) is widely accepted as the most accurate procedure to differentiate malignant from benign thyroid nodules. It is a simple, safe, and inexpensive procedure, and the accuracy of FNAC is relatively high; however, its success usually depends upon the skill in using the aspiration technique and the experience and skill of the cytologist. The authors con- firmed the diagnostic value of preoperative FNAC in differential diagnosis of thyroid nodules treated by the surgical resection.

Methods: Three hundred fifty specimens were taken in the Department of Surgery, Inje University College of Medicine, from July 1990 to June 1996. Fifty-one males and 299 females with ages ranging from 11 to 73 years were enrolled. The cytology of FNAC was compared to the final histologic diagnosis.

Results: The number of inadequate smears (or sampling error) was 15.7%. Preoperative cytologic diagnoses was consisted of 198 cases of benign disease (92 cases of nodular goiters, 96 cases of follicular lesion types III, and 10 cases of thyroiditis), 12 cases of highly suspicious malignant lesions (follicular lesions type II), and 85 cases of malignant disease (71 cases of papillary carcinomas and 14 cases of follicular lesions type I). Histologic diagnoses consisted of nodular goiters in 116 cases, adenomas in 66 cases, thyroiditis in 9 cases, papillary carcinomas in 84 cases, and follicular carcinomas in 20 cases.

These results has an 84.6% sensitivity, a 95.2% specificity, a 15.3% false negative rate, and a 4.7%

false positive rate. In the fifty-five cases of inadequate sampling, 13 cases (23.6%) were malignant lesions histologically. In the 16 cases proven as false negative, nine cases were papillary carcinomas, and 7 cases were follicular carcinomas histologically. Thirteen cases (16.1% of 27 cases of cystic lesions) of cystic nodules revealed malignant neoplasms histologically.

Conclusion : FNAC is a single, useful diagnostic procedure for the initial screening for malignancy in thyroid nodules. Performing repeated aspiration in cystic nodules and clinically suspicious cases could reduce inadeguate sampling and the false negative rate.

Key Words: Thyroid nodule, Fine needle aspiration cytology

책임저자：성천기, 울산시 중구 태화동 123-3, 681-320, 울산동강병원 외과, Tel: 052-24 1-1233, Fax: 052-241-1180 접수일： 1998년 5월 22일, 게재승인일： 1998년 9월 2일

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대한외과학회지：제 56 권 제 5 호 1999

서 론

갑상선 결절은 비교적 흔히 볼 수 있는 질환으로 그 빈도는 전인구의 약 4～7%이다.

¹⁾

그러나 이 결 절 중 갑상선암의 빈도는 5～ 10%

^{2 )}

로 갑상선 결절을 수술전에 악성병변과 양성병변을 감별하는 것은 치 료 방침을 정하는데 중요하며 많은 진단법의 개발 에도 불구하고 용이한 일은 아니다. 즉 임상소견, 동위원소를 이용한 갑상선 주사 소견, 갑상선 초음 파검사, 전산화단층촬영, levothyroxine을 이용한 갑 상선 결절의 소실여부 등의 진단 방법으로 악성병 변의 가능성이 높아 수술한 경우 수술로 적출한 결 절의 10～35%만이 악성으로 판정된다.

세침흡입 세포검사는 1904년 Grieg와 Gray

^{3 )}

가 try- panosomiasis의 진단에 사용하였고, 종양에서는 1934 년에 Martin과 Ellis

^{4 )}

에 의해 처음으로 시도된 이후, 1952년 Soderstrom

^{5 )}

이 갑상선질환에 유용하다고 주 장하였으며 1960년대부터 그 진단적 가치가 높아 보편화 되기 시작하여 현재에는 갑상선 결절의 수 술전에 감별진단에 가장 유용하게 쓰이는 방법이 되었다.

^{6 )}

세침흡인 세포검사는 수기가 간단하고, 안전하고, 경제적이며, 여러번 반복 시행할 수 있고, 갑상선염 등 많은 양성결절의 불필요한 수술을 줄일 수 있다.

특히 병리 조직학적 소견이 임상적으로 큰 의의를 갖는 악성병변의 경우 수술전에 조직 유형의 판단 이 가능하여 수술 술식 등의 치료 방침을 정할 때 도움을 줄 수 있다. 그러나 이 검사의 제한점으로는 경험과 판독자의 능력에 따라 그 정확도가 크게 좌 우된다는 점과, 여포성 병변에서 여포성암과 보존적 으로 치료가 가능한 양성결절과의 감별진단이 쉽지 않아서 위음성률이 2.3～16%

^{7 ～ 10 )}

에 이르고, 검체획 득 실패집단과 미판정집단의 처리 문제 등을 들 수 있겠다.

따라서 갑상선 결절에서 수술전에 시행한 세침흡 입 갑상선 결절에 대하여 세포검사의 판정과 수술 로 절제된 갑상선 조직의 병리조직학적 진단을 얻 은 결과를 비교 분석하여 민감도, 특이도, 위음성률, 위양성률, 양성 및 음성 예측도, 정확도 등을 조사 하여 이 검사의 진단적 타당성과 신뢰성을 알아 악 성종양의 진단율을 높임과 동시에 향후의 적절한

치료 계획을 수립하는데 도움을 얻고자하여 본 연 구를 하였다.

대 상 및 방 법 1) 대 상

1990년 7월부터 1996년 6월까지 6년 동안 인제대 학교 의과대학 부산백병원 외과학교실에서 갑상선 결절로 수술전에 세침흡입 세포검사를 실시한 후 갑상선 절제술로 병리조직학적 진단을 얻은 350명 의 환자를 대상으로 하였다. 이들의 연령분포는 11 세에서 73세였고 남자 5 1명, 여자 299명으로 남녀비 는 1：5.9이었다.

2) 세 침 흡 인 세 포 검 사 방 법

^{1 1)}

세포흡인 방법은 환자를 똑바로 뉘인후에 벼개를 목과 어깨밑에 집어 넣어 머리를 뒤쪽으로 젖힌 후 에 갑상선과 결절의 위치를 확인하고, 결절부위를 포함한 갑상선위의 피부를 알코홀로 소독한 후 23G 바늘이 달린 20 ml 주사기로 결절부위에 천자후 음 압상태에서 여러 방향으로 천자하여 결절의 세포조 직 검체를 얻어 5～ 10초 정도간 실온에서 건조후 슬라이드에 도말하여 95% 에탄올로 고정후 Papani- colaou염색과 Hematoxylin and Eosin염색을 하여 판 독하였으며, 낭성결절서 액체가 흡입되면 원심분리 후 도말하였다.

3) 세 포 학 적 진 단 의 분 류

(1) 악 성 종 양 (malignant lesions: papillary, medullary, anaplastic): 유두상 암종은 상피세포가 유두상 혹은 단일층의 집괴로 나타나고, 교질과 세포질의 양도 상대적으로 적으며 핵은 크기가 다양하고 크며, 특 징적으로 세포질이 핵내로 유입되어서 생기는 둥근 모양의 봉입체(inclusion body)가 나타나거나 드물지 만 사종양체(psammoma body)가 발견된 경우로 판정 하였다(Fig. 1).

(2) 양 성 병 변 (Benign lesions: adenomatous nodular goiter, thyroiditis)

(3) 여 포 성 병 변 (Follicular lesions): Type I (proba- ble follicular carcinoma); 여포상피세포들이 여포성암 종을 강력히 시사하는 경우에 판정하였다(Fig. 2).

Type II (highly suspicious lesion [atypical adenoma

(3)

and Hurtle cell neoplasia]); 비정형 핵의 존재, 증가된 휘틀세포 등으로 악성이 의심되는 경우로 판정하였 다(Fig. 3).

Type III (Probable follicular adenoma); 여포상피세 포들의 증식소견을 보이며 상피세포들은 대체로 작

고 일정한 크기의 핵과 비교적 풍부한 양의 세포질 과 교질을 갖으며 세포들의 모양이 균등하다(Fig. 4).

(4) 부 적 합 검 체 : 상피세포의 수가 적거나 불충분 한 도말 표본으로 수술전 세포학적 진단을 할 수 없었던 경우.

Fig. 1. (A) Papillary clusters with two psammoma bodies (arrow) are noted (H&E stain, 400).

(B) The follicular cells reveal moderate nuclear pleomorphism and occasional intranuclear inclusions (arrow head) (H&E stain, 400).

Fig. 2. (A) Relatively large follicular cell clusters with nuclear overlapping is found (Papanicolaou stain, 100).

(B) The follicular cells show conspicious nuclear size variation and fine clumping of chromatin

(H&E stain, 400).

(4)

658 4) 통 계 처 리

우선 수술전 세침흡입 세포검사 결과와 수술후 병리조직검사의 결과를 비교하여 다음과 같이 진양 성, 진음성, 위양성, 위음성으로 나누었다.

(1) 진 양 성 (True positive): 수술전 세침흡입 세포검

사에서 악성 질환이 의심되거나 혹은 악성 질환으 로 진단받은 경우에 수술후 최종 병리조직검사에서 악성으로 진단된 경우로 정의하였다.

(2) 진 음 성 (True negative): 수술전 세침흡입 세포검 사에서 양성질환으로 진단을 받은 환자가 수술후 최종 병리 조직검사에서 양성질환으로 판명된 경우 Fig. 3. (A) Variable monolayered follicular cell clusters are seen (Papanicolaou stain, 100).

(B) Some follicular cells show enlarged nuclei and granular abundant cytoplasm, which are suggestive of Hürthle cell change (Papanicolaou, 400).

Fig. 4. (A) Sheets of follicular cells with relatively monotonous nuclear feature are scattered (Papani- colaou stain, 100).

(B) Microfollicular pattern is well visible (Papanicolaou stain, 400).

(5)

로 정의하였다.

(3) 위 양 성 (False positive): 세침흡입 세포검사에서 악성 질환이 의심되거나 혹은 악성 질환으로 진단 받은 경우에 수술후 최종 병리조직검사에서 양성질 환으로 판명된 경우로 정의하였다.

(4) 위 음 성 (False negative): 수술전 세침흡입 세포 검사에서 양성질환으로 진단을 받은 환자가 수술후 최종 병리 조직검사에서 악성질환으로 판명된 경우 로 정의하였다.

진단의 타당성을 조사하기 위해 세침흡입 세포검 사의 악성병변을 진단하는 민감도(Sensitivity), 악성 결절의 가능성을 배제하는 특이도(Specificity), 전체 적으로 악성병변을 진단하는 정확도(Accuracy), 양성 예측도(Positive predict value), 음성예측도(Negative pre- dict value), 위음성률(False Negative Rate), 위양성률 (False positive rate)을 산출하였고, 세포학적 진단과 조직학적 진단의 차이에 대한 통계처리는 Chi-square test를 시행하여 유의성 여부를 판정하였다.

결 과

1) 수 술 전 세 침 흡 입 세 포 검 사 와 조 직 학 적 검 사

350예 중에서 세포학적 검사가 가능했던 경우는 295예로 검체획득률은 84.3%였다. 이중에서 수술전 에 세포학적 진단상 양성질환으로 판정된 경우는 198예(결절성 갑상선종 92예, 여포성 병변 Type III 96예, 갑상선염 10예)이었고, 악성질환으로 의심되는 경우(여포성 병변 Type II)는 12예, 악성으로 판정된

경우는 85예(유두상 암 71예, 여포성 병변 Type I 14 예)였다. 수술에 조직학적 진단을 보면 양성 병변이 19 1예(결절성 갑상선종 116예, 선종 66예, 갑상선염 9예)였으며, 악성종양이 104예(유두상 암 84예, 여포 상 암 20예)였다(P=0.00)(Table 1).

악성종양의 진단에 있어서 세포학적 진단과 병리 조직학적 진단을 비교한 결과 세포학적 진단의 민 감도는 84.6%, 특이도 95.2%, 위음성률 15.3%, 위양 성률 4.7%였으며 악성종양진단의 양성 예측치는 90.7%, 음성 예측치는 9 1.9%, 정확도는 9 1.5%였다 (Table 2).

2) 부 적 합 검 체 의 조 직 학 적 결 과

350예의 검체중 세포학적 검사가 불가능하였던 경우는 55예였으며 이중에는 낭성 병변이 38예, 비 낭성 병변이 17예였으며 이들의 조직학적 진단은 낭성 병변의 경우 악성종양이 7예(유두상 암종 3예, 여포상 암종 4예), 양성 병변이 31예였으며 비낭성 Table 1. Preoperative cytologic and postoperative histologic diagnosis of thyroid nodules

Histology Nodular Adenoma Thyroiditis Papillary Follicular Total

Cytology goiter carcinoma carcinoma

Nodular goiter 72 14 0 4 2 92

Follicular

Lesion I 2 1 0 1 10 14

Lesion II 0 1 0 8 3 12

Lesion III 35 49 4 3 5 96

Thyroiditis 4 0 4 2 0 10

Papillary cancer 3 1 1 66 0 7 1

Total 116 66 9 84 20 295

(P=0.00)

Table 2. Diagnostic validity of preoperative FNAC (%)

Sensitivity 84.6

Specificity 95.2

False negative rate 15.3 False positive rate 4.7 Positive predict rate 90.7 Negative predict rate 9 1.9

Accuracy 9 1.5

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660 병변의 경우는 악성종양이 6예(유두상 암종 4예, 여 포상 암종 2예), 양성 병변이 11예로 부적합 검체 중 총 13예(23.6%)에서 조직학적으로 악성종양이 증 명되었다(Table 3).

3) 위 음 성 세 포 검 사 와 낭 종 성 병 변

위음성은 16예(위음성률 15.3%)로 세포학적 검사 상 결절성 갑상선종으로 진단되었던 6예에서 병리 조직학적으로 유두상 암종 4예, 여포상 암종 2예가 진단되었으며, 갑상선염으로 진단 받았던 2예는 병 리조직학적으로 유두상 암종으로 판명되었으며, 여 포상 병변 III형으로 진단받았던 8예에서는 병리조 직학적으로 유두상 암종 3예, 여포상 암종 5예가 관 찰되었다(Table 4).

낭종성 병변은 81예로 전체의 27%에서 관찰되었 는데 이중에서 악성 병변은 13예(유두상 암종 11예, 여포상 암종 2예)로 16.1%를 차지하였다(Table 5).

고 찰

갑상선 결절의 술 전 진단방법으로는 환자의 병 력, 이학적 검사, 갑상선 주사, 갑상선 초음파검사, 갑상선호르몬 억제 요법, 세침흡입 세포검사 등이 있으며 이들의 중요한 의의는 수술 전에 갑상선 결 절이 양성 병변인지 악성 병변 인지를 구별하여 앞 으로의 치료방향을 결정하는 것이라 하겠다.

^{12 )}

갑상선 결절의 진단은 환자의 병력과 이학적 검 사로부터 시작된다. 환자의 병력중 경부 임파선 종 대, 결절이 신속히 커지거나, 기도압박 증상, 애성

등과 같은 증상이 있는 경우, 환자의 과거력상 방사 선에 노출된 병력, 갑상선호르몬 억제 요법을 6개월 간 시행하였는데도 결절의 크기가 줄어들지 않는 경우 등에서는 임상적으로 악성 결절로 판단하여 세침흡인 세포진단법의 결과와 상관없이 수술을 시 행하여야 한다.

^{13 )}

갑상선 호르몬 억제 요법은 갑상선 호르몬을 외 부에서 공급하여 갑상선 자극 호르몬의 자극을 억 제하는 방법으로, Ashcraft등

^{14 )}

은 갑상선 결절 환자 의 30% 정도가 이에 반응한다고 하였으나, 악성 결 절에서도 반응을 하므로 이것으로 악성여부를 감별 할 수는 없다고 보고하였다. 따라서 세포검사로 양 성이 나온 경우가 아니면 진단적 목적으로 이를 일 률적으로 사용하는 것은 바람직하지 않다고 생각한다.

갑상선 주사는 갑상선 결절을 조사하는데 널리 사용되어 왔으며 결절의 기능상태를 검사하는데 있 어 다른 진단 방법에 비해 도움을 준다. 갑상선 주 사에 사용되는 방사선 동위원소는 131I와 99mTc이 많이 사용되어지나 이 중에서도 99mTc이 가장 예민 도가 높고 방사선 노출이 적고 1시간만에 결과를 얻을 수 있으며 또한 경제적 장점이 있으므로 선별 검사(screening test)로 많이 사용되어지고 있다 . 이 Table 3. Histologic diagnosis of inadequate specimens

(Sampling error)

Cystic Non-cystic Total (%)

Nodular goiter 12 7 19

Adenoma 11 2 13

Cyst 8 0 8

Thyroiditis 0 2 2

Papillary cancer 3 4 7 Follicular cancer 4 2 6

Total 38 17 55

Table 4. Cytologic and histologic diagnosis of false nega- tive FNA (Diagnostic error)

Histology Papillary Follicular Total Cytology carcinoma carcinoma

Nodular goiter 4 2 6

Thyroiditis 2 0 2

Follicular lesion III 3 5 8

Total 9 7 16

Table 5. Histologic diagnosis of cystic thyroid nodules

Simple cyst 8

Nodular hyperplasia 54 Follicular neoplasm 8 Papillary carcinoma 11 Follicular carcinoma 2

Total 81

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러한 갑상선 주사의 유용성은 기능항진을 보이는 결절은 악성률이 낮다는데 있으나 갑상선 결절의 70% 이상에서 갑상선 주사에서 냉결절로 나타나고 냉결절의 10～15%에서 병리조직학적으로 악성 병변 을 나타내므로 갑상선 주사가 갑상선 암의 진단에 는 별로 도움을 주지 못한다. 따라서 갑상선 주사는 이학적 검사의 보조적인 역할, 세침흡입 세포검사를 이용할 수 없거나, 그 결과를 신뢰할 수 없을 때, 이소갑상선의 발견, 그리고 갑상선 암 치료후의 추 적조사 등에 유용하게 쓰일 수 있다.

^{15 , 16 )}

갑상선 초음파는 비침습적인 방법으로 결절이 낭 종성인지 실질성인지 잘 구별할 수 있으나 결절의 세포형을 알지는 못한다는 단점이 있어 감별진단에 는 도움을 주지 못하며 세침흡입 세포검사의 보조 적 방법과 갑상선 호르몬 억제 요법에 대한 결절의 크기 변화의 측정에 유용하게 쓰일 수 있다.

^{10 , 17 )}

그 러나 갑상선주사나 갑상선초음파 검사는 특이도 (specificity)가 낮아서 갑상선 결절환자의 선별검사로 는 부적합하다.

^{18 )}

세침흡입 세포검사는 채취 조직의 양이 적고 조 직학적 구조가 파괴되는 단점이 있으나 안전하고 비싸지않으며 여러 번 반복시행할 수 있고 낭종성 병변의 경우는 그 자체가 치료방법으로 이용될 수 있다. 또한 수술 전에 악성과 양성 병변을 감별하는 데 가장 정확한 방법일 뿐 아니라 방사선 조사나 화학요법에 더 잘 반응하는 악성임파종이나 미분화 암을 가려내어 불필요한 수술을 줄일 수 있게 해주 며, 만일 숙련된 시술자가 세침흡입검사를 시행하고 경험이 많은 세포학자가 그 결과를 판독할 때 95

～97%의 정확도가 이루어질 수 있다고 한다.

^{19 ,2 0 )}

Hawkins등

^{2 1)}

은 세침흡입 세포검사로 갑상선 수술률 을 61%에서 14%로 줄였고, Hamberger등

^{2 2 )}

은 갑상선 수술률을 67%에서 43%로 낮출 수 있는 반면 암 발 견율을 14%에서 29%로 높였다고 보고한 바 있다.

또한 Suen등

^{2 3 )}

은 외과적으로 절제한 결절 중 암 발 견율을 14%에서 47%로 올릴 수 있었다고 한다.

Frable등

⁸⁾

에 의하면 위음성률은 0.3～6.4%, 위양성 률은 0.0～2.5%, 양성예측도는 89～98%, 음성예측도 는 93.6～99.3%로 보고하였고 95%의 민감도와 특이 도를 가지며 20%의 유병률(냉결절에서 종양 유병 률)을 보일 때 예측도가 82% 이상이어야 된다고 보 고하여 세침흡입 세포검사가 갑상선 결절을 진단하

는데 우수한 선별검사(screening test)라 하였다. 본 연구에서는 위음성률은 15.3%, 위양성률은 4.7%, 양 성예측도는 90.7%, 음성예측도는 9 1.9%, 민감도는 84.6%, 특이도는 95.2%로 관찰되어 9 1.5%의 정확도 를 나타내었다. 이는 다른 보고들에 비해 비슷한 결 과를 나타내나 위음성률은 다소 높은 결과를 나타 내었다.

수술 전 세침흡인 세포진단법의 위음성률은 2.3～

16%로 보고되고 있으며 이는 시술자 및 판독자의 숙달도, 결절의 크기가 1 cm 이하 혹은 4 cm 이상 인 경우, 출혈성 결절, 다발성 갑상선종인 경우 검 체의 채취에 문제가 있을 수 있으며, 세포 진단법상 증식성 결절성 갑상선종과 여포 종양의 감별이 어 렵기 때문인 것으로 알려져 있다. 위음성률을 줄이 려면 3～6개월 간격으로 반복하여 검사를 시행하거 나 세포학적으로는 양성이나 임상적으로 악성이 의 심되는 경우에 large needle biopsy를 시행함으로서 위음성률을 줄일 수 있다고 한다.

^{7 ～ 10 )}

본 연구에서 위음성률이 높은 이유는 세포검사의 판독을 여러 명 의 병리학자에 의해 행하여졌기 때문이라 생각한다.

여포상 암의 경우 수술 후 조직병리 소견상 피막 침윤이나 혈관침윤 등의 소견에 의해서 악성으로 진단되는 경우도 상당수 있기 때문에 세침흡인 검 사만으로는 양성과 악성의 구별이 불가능한 경우가 대부분이므로 증식성 여포성 병변에 대한 세침흡입 세포검사의 신뢰성은 검토할 여지가 있는데 세포학 적으로 악성을 시사하는 소견으로 비정형 핵의 존 재, 증가된 휘틀세포 등이 있으며, 이런 세포학적 소견을 보인 경우의 12～34%는 병리조직검사에서 악성으로 확인된다.

^{2 4 )}

또한 Gardner등

^{2 4 )}

은 세침흡입 세포검사에서 여포 상피세포들의 증식소견을 보이 며 상피세포들은 대체로 일정한 크기의 핵과 비교 적 풍부한 양의 세포질과 교질을 가지며 세포들의 모양이 균등하게 나타난 경우를 macrofollicular or mixed로, 이러한 소견을 보이지 않으면서 여포 상피 세포의 크기가 작은 경우를 microfollicular로 분류 하였다. Lo Gerfo등

^{2 5 )}

은 세침흡입 세포검사에서 micro- follicular lesion을 보인 경우 약 25%에서 악성종양의 병리조직소견을 보였다고 보고하여 microfollicular le- sion인 경우에는 악성 병변을 가능성을 생각해야 하 겠다.

세포검사에 적합한 검체획득률은 70～98%로 보고

(8)

662 되고 있으며 이러한 부적합한 검체획득의 원인으로 는 검사가 불가능할 정도로 소량의 상피세포를 함 유하고 있는 경우, 크기가 1 cm 이하의 작은 결절, 결절의 크기가 너무 커서 진단에 부적합한 변성된 조직 혹은 섬유질을 체취한 경우, 석회화된 병변이 나 highly vascular neoplasm에서 체취한 경우, 그리고 기술적인 문제로 인해 검체 획득에 실패한 경우 등 을 들 수 있겠다. Rosen등

^{2 6 )}

은 부적합 검체의 경우 반복 세침흡입검사의 필요성을 강조하고 있는데 29 명에서 반복검사를 시행하여 3명의 암환자와 10명 의 선종환자를 찾아내었다고 한다. 또한 낭성병변의 천자시 낭종액의 도말표본에서는 원인 되는 질환을 판단할 세포를 얻을 수 없으며 낭종액을 제거 후 남은 결절에서 표본을 채취할 경우 진단율이 높을 것으로 보고하였다. 저자의 경우 검체획득률은 84.3%

였고 부적합 검체 55예 중 13예(23.6%)에서 병리조 직학적으로 악성종양이 발견되었다.

세침흡인 검사시에 낭종으로 확인이 되더라도 악 성의 가능성을 배제해서는 안되며, 유두암의 경우에 결절내로의 출혈성 괴사가 일어나서, 결과적으로 혼 합형의 결절로 되는 경우가 많기 때문이다. 실제로 낭종이 최고 5～14%까지 악성으로 보고되고 있으 며, 전 갑상선암의 1/4이 부분적으로는 낭종의 성격 을 띄는 것으로 알려져 있다. 따라서 낭종과 고형결 절이 동반되어 있는 경우에는 먼저 낭종액을 전부 뽑아낸 후 고형결절에서 다시 천자하여 세포검사를 시행해야 한다. 낭종 천자 액의 색갈이나 양으로 양 성과 악성의 구별은 불가능하나 천자액이 출혈성인 경우에는 악성의 위험도가 더 높다. 다만 한번의 천 자로 결절이 완전히 소실되며 다시 재발하지 않는 경우가 20～65%로, 이런 경우에는 악성일 가능성은 거의 없다. de los Santos등

^{2 7 )}

은 낭종성 병변에서 세 침흡인 세포검사상 악성으로 판명된 경우에는 100%

의 가능성이 있고, 국소 침습이 있는 경우는 43%, 과거력상 방사선에 노출된 병력이 있는 경우는 33%, 낭종액을 흡인한 후 낭종이 재발한 경우에는 29%, 낭종성 결절의 크기가 커지는 경우에는 갑상상선 암으로 진단될 가능성이 7%라고 보고하였다. 그리 고 4 cm 이하의 낭성병변은 악성률이 2% 이하이지 만 4 cm 이상의 큰 낭성병변은 흡인물의 양성성향 에 관계없이 악성의 가능성에 주목해야 한다. 본 연 구에서는 낭성병변은 81예(23.1%)였으며 이 중에서

병리조직학적으로 악성 병변은 13예로 16.1%를 차 지하였다.

세침흡입 세포검사의 진단율을 높이기 위하여는 초음파를 이용하여 결절의 크기나 물리적 특성을 파악 후 초음파유도 흡인술을 시행하면 기술적 실 패를 훨씬 줄일 수 있고,

^{10 )}

세포학적 진단에서 flow cytometry나 면역세포화학검사(immunohistochemistry) 나 전자 현미경 검색이 진단에 도움이 될 수 있으 며 La Timone University에서는 TPO (Thyroid Peroxi- dase) c-MoAb47을 이용하여 세침흡입 세포검사의 정확도, 특이도, 민감도를 각각 81%, 79.2%, 9 1.6%에 서 89%, 86.7%, 100%로 높일 수 있었다고 보고하였 다.

^{13 )}

세침흡입 세포검사의 합병증으로는 출혈, 동통, 일시적인 후두신경마비, 흡입통로를 통한 암세포의 전이,

^{2 8)}

기관지천공 등이 있을 수 있으나 이로 인해 서 심각한 경우를 유발한 예는 보고된 바가 없다.

결 론

갑상선 세침흡인 세포검사는 수술 전에 양성 병

변과 악성 병변을 감별진단하는 데 있어서 현재로

서 가장 정확한 진단 방법이다. 본 연구의 검체획득

률은 84.3%였다. 세포학적 진단상 양성질환으로 판

정된 경우는 198예, 악성질환으로 의심되는 경우 12

예, 악성으로 판정된 경우는 85예였으나 병리조직학

적으로는 양성 병변이 181예, 악성 종양이 104예로

악성종양의 진단에 있어서 민감도는 84.6%, 특이도

95.2%, 위음성율 15.3%, 위양성율 4.7%, 양성 예측도

는 90.7%, 음성 예측도는 9 1.9%, 정확도는 9 1.5%였

다. 세포학적 검사가 불가능하였던 경우는 55예로

낭성 병변이 38예, 비낭성병변이 17예였으며 이들의

수술 후 병리조직학적 진단은 낭성병변의 경우 악

성종양이 7예, 비낭성 병변의 경우는 악성종양이 6

예로 13예(23.6%)에서 병리조직학적으로 악성종양이

증명되었다. 위음성을 보인 16예는 병리조직학적으

로 유두상 암이 9예, 여포상 암이 7예였다. 낭종성

병변은 81예(27%)에서 관찰되었는데 이중에서 악성

병변은 13예로 16.1%를 차지하였다. 따라서 세침흡

입 세포검사는 검체의 채취 및 판독을 신중히 하여

야 하고 세포 검사에 부적절한 검체나 위음성률은

이 검사를 반복 시행하거나, 환자의 병력, 촉진 및

(9)

기타의 다른 진단방법 등을 병용한다면 술전 악성 종양의 진단율을 높일 수 있고 향후의 적절한 치료 계획을 수립하는데 유용한 진단방법이라 생각하며 임상적으로 악성 질환이 의심되는 경우에는 세침흡 인 세포진단법의 결과와 상관없이 수술을 시행해야 할 것으로 사료된다.

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