위암 예후인자의 다변량 분석 (Multivariate Analysis of Prognostic Factors in Gastric Cancer)

Vol. 56, No. 1, January, 1999

위암 예후인자의 다변량 분석

경희대학교 의과대학 외과학교실, ¹서울성심병원 외과 및 ²예방의학교실

이 승 훈 ・김 현 철¹・이 석 환 ・박 호 철 윤 충 ・주 흥 재 ・최 봉 근²・최 중 명²

= Abstract =

Multivariate Analysis of Prognostic Factors in Gastric Cancer

Seung Hoon Yi, M.D., Hyun Chul Kim, M.D.

Ho Chul Park, M.D., Choong Yoon, M.D., Hoong Zae Joo, M.D.

Bong Keun Choi, M.D.

Department of Surgery, Kyung Hee University Hospital, ¹Seoul Sacred Heart Hospital and ²Preventive Medicine

Background : Worldwide stomach cancer death rates have been steadily declining in most countries since World War II, but in Korea the incidence of stomach cancer is still high and is a major concern for public health. Surgical resection is the best method of treatment and offers a chance for cure, but the overall results of surgical treatment have been dismal.

Methods: The authors performed a retrospective study of 958 patients treated for adenocarcinomas of the stomach with curative intent over the period from March 1986 through December 1994 at Kyung Hee University Hospital. The study examined the prognostic influence of 2 host factors (age and sex of the patients), 7 tumor factors (location of tumor, number of lesions, size of tumor, depth of invasion, extent of lymph-node involvement, number of metastatic lymph nodes, and TNM stage), and 4 treatment factors (type of gastrectomy, combined resection, extent of lymph-node dissection, and adjuvant che- motherapy) by univariate and multivariate analysis.

Results: In univariate analysis, 9 prognostic factors - the age of the patients, the size of lesions, the depth of invasion, the extent of lymph-node involvement, the number of metastatic lymph nodes, the TNM stage, the type of gastrectomy, the extent of lymph-node dissection, and combined resection - were significantly correlated with survival. In multivariate analysis using the Cox proportional hazard model, 5 independent prognostic factors significantly correlated with survival: the age of the patients (RR = 1.480), the depth of invasion (RR = 1.287), the number of metastatic lymph nodes (RR = 2.700), the TNM stage (RR = 1.592), and the extent of lymph-node dissection (RR = 1.390).

Conclusions: The authors can make a prognosis for stomach cancer more precisely on the basis of these independent prognostic factors, and an extended D2 operation (D2 α operation) may be a valuable means to treat gastric cancer.

Key Words: Stomach cancer, Prognostic factors, Multivariate analysis

책임저자：주흥재, 서울시 동대문구 회기동 1번지, 130-702, 경희대학교 의과대학 부속병원 외과 접수일： 1998년 2월 25일, 게재승인일： 1998년 9월 7일

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서 론

위암으로 인한 사망률은 제 2차 세계대전 이후 전세계적으로 감소하는 추세이지만 우리나라에서는 아직까지도 가장 많이 발생하는 암이며, 위암으로 인한 사망율 역시 10만명당 29.8명으로 매년 12,000 명 이상이 위암으로 사망하는 등 국민 보건적 측면 에서 볼 때 매우 중요한 질환으로 효과적인 치료를 통한 사망률의 감소가 매우 중요하다.

그러나 치료 적인 측면에서 보면 그 결과는 현재로서는 만족스 럽지 못한 상태이다. 위암의 치료는 크게 외과적 절 제술과 내과적 항암화학요법으로 대별되는데, 치료 의 원칙은 외과적 절제술로서 외과의사의 역할이 매우 강조되고 있다. 외과적 절제술 후 위암 환자의 5년 생존율은 한국과 일본에서는 46.6～76.9%로 보 고되고 있으며,

이러한 결과는 서구의 5년 생존 율인 5～23%

보다 월등한 성적으로 결과의 차이 에 대한 해석에는 논란이 많이 있지만 서구에 비해 우리나라 및 일본에 조기 위암의 비율이 상대적으 로 높고 철저한 림프절 곽청술을 포함한 광범위 절 제술의 결과라는 주장이다.

이에 저자들은 위 암으로 근치절제술을 받은 환자를 대상으로 술후 생존율에 영향을 미치는 요소에 대해 단변량 분석 및 다변량 분석을 통해 현재까지 알려진 예후인자 의 비교위험도(ratio of risk)를 구하고 현재 시행되고 있는 술후 보조 항암화학요법의 유용성을 판정하며, 조기 재발 및 수술 실패의 가능성이 높은 고위험군 환자(high risk patient)를 정의하고 이들에 대한 치료 방향을 제시하고자 한다.

대 상 및 방 법

1986년 3월부터 1994년 12월까지 8년 9개월 동안 경희대학교 의과대학 부속병원 외과에서 위암으로 진단되어 근치적 절제술을 시행받은 958명의 환자 를 대상으로 후향적 임상분석을 실시하였다. 근치적 절제의 정의는 위암연구회의 치유절제 정의를 적용 하였다. 즉 원격전이가 없으며 양측 절단면에 암세 포의 침윤이 없고, 주위 장기의 침윤이 있을 경우 근치적 합병절제를 시행한 경우, 육안적 잔류 병소 가 없는 경우로 수술중 충분한 절제연을 가지고 절

제를 시행하여, 위암연구회에서 규정한 제 2군 림프 절 이상의 림프절 곽청술을 시행한 경우만을 포함 시켰다. 예후인자에 대한 분석을 실시하기 위해 환 자의 병록 기록, 수술 기록 및 병리 기록을 검토하 여, Maruyama

가 주장한 환자측 요인(host factor), 암종 요인(tumor factor), 치료 요인(treatment factor) 중 환자의 병록 기록을 통해 수집 가능한 요인들을 분석하였다. 추적 관찰은 전화 통화, 외래 환자 병 록 기록을 이용하였으며, TNM 병기 분류는 AJCC (1992)분류

에 따랐으며, 추적 관찰 종료는 1997년 6월30일 기준으로 정하였다. 또한 술후 항암화학요 법의 유용성을 판정하기 위해서 TNM stage III 및 IV 환자만을 대상으로 하였으며, 최소한 3주기 이상 의 항암화학요법(5 Fluorouracil-Adriamycin-Mitomycin C; FAM chemotherapy)을 시행 받은 환자들만을 치 료군으로 분류하였다. 환자측 요인인 나이, 성별, 암 종요인인 위암의 위치, 위암 병소의 개수, 위암 병 소의 크기, 침윤 정도, 림프절 전이 범위, 전이된 림 프절 개수와 TNM stage, 그리고 치료요인으로는 위 절제의 종류, 합병 절제 유무, 림프절 곽청범위, 항 암화학요법 유무 등 3개 범주 13개 인자에 대하여 먼저 Kaplan-Meier 방식으로 각 인자에 대한 단변량 분석을 실시하여 5년 생존율을 구하고 log-rank test 로 검정을 한 후, 각 인자간의 상호 관계를 검정하 기 위하여 Cox proportional hazards model을 사용한 다변량 분석을 하였다. 통계는 SAS program을 이용 하였으며, 단변량 분석에서 p＜0.05인 경우를 유의 한 것으로 판정하였으며, 다변량 분석에서는 회귀계 수(regression coefficiency)를 구하여 이 값의 지수 함 수 값인 비교위험도(ratio of risk)를 산출하였다.

결 과

1) 대 상 환 자 군 의 분 포 (Demographic findings)

근치적 절제술을 시행 받은 958명의 연령분포는

18～90세로 평균연령은 56세(55.5 11.58)였으며 성

별은 남자 679예, 여자 279예로 남녀 비는 2.4： 1로

남자에 호발하였다. 위암의 위치에 따른 분포는 전

정부가 593예로 가장 많았으며, 위체부 249예, 분문

부 86예, 위전체를 침범한 예가 30예였다. 위암 병

소의 개수에 따른 분포는 병소의 개수가 1개인 경

우가 878예 였으며, 2개 이상인 경우가 80예였다.

위암 병소의 크기에 따른 분포는 병소의 최대 직경 을 기준으로 5 cm 이하인 경우가 643예, 5 cm 초과 인 경우가 315예 였다. 위암의 침윤도에 따른 분류 는 위점막 및 점막하층까지만 침윤한 조기위암 예 가 249예, 근육층 까지 침윤한 예가 155예, 장막까 지 침윤한 예가 468예였으며, 주위조직까지 침윤이 있었던 예가 86예로 조기위암이 26%를 차지하였다.

림프절 전이의 범위는 국소 림프절 전이가 없었던 경우가 422예, 제 1군 림프절까지 전이가 있었던 경 우가 274예, 제 2군 림프절 전이가 있었던 경우가 215예, 제 3군 림프절 전이가 있었던 경우가 47예였 다. 전이된 림프절의 개수에 따른 분포는 6개 이하 의 림프절 전이가 있었던 경우가 690예, 7개 이상 15개 이하의 림프절 전이가 175예, 16개 이상의 림 프절 전이가 있었던 경우가 93예 였다. 병기에 따른 분류는 stage Ia 213예, stage Ib 104예, stage Ⅱ 189 예, stage IIIa 210예, stage IIIb 154예, stage IV 88예 로 stage III가 전체의 38%를 차지하였다. 위 절제의 방법은 위전절제술 205예, 위아전절제술 751예, 근 위부 위아전절제술(proximal subtotal gastrectomy) 2예 등이 시행되었으나, 근위부 위아전절제술(proximal sub- total gastrectomy)은 통계에서 제외하였다. 암조직의 침윤이 주위 장기까지 확산된 경우 근치적 절제를 목적으로 193예에서 합병 절제를 시행하였다. 철저 한 림프절 곽청술을 위해 병소 위치, 위암 진행 정 도와 위전절제술 등에 따른 단순 합병 절제가 시행 된 장기로는 비장이 111예로 가장 많았다. 림프절 곽청의 범위는 위암의 표준 술식인 D2 수술이 466 예, D2 수술에 간십이지장 인대(hepatoduodenal liga- ment, No. 12), 췌장 후부(retropancreatic, No. 13), 상 장간막 정맥(superior mesenteric vein, No. 14) 림프절 및 이외의 림프절 일부를 곽청한 확대 곽청술인 D2 α 수술이 492예였다. 항암화학요법의 유용성을 판정하기 위해서는 stage III, IV 환자군 만을 대상으 로 하였다. Stage III, IV 환자군 452명 중 항암화학 요법을 3회 이상 시행 받은 환자는 302명이었으며, 환자의 연령, 전신 상태 또는 항암화학요법 도중 치 료를 중단한 환자가 150예였다. 환자들의 평균 추적 기간은 30.3개월(30.3 28.3)이었다(Table 1).

2) 단 변 량 분 석 결 과 (Table 2)

(1) 연 령 분 포 에 따 른 5년 생 존 율 : 35세 이하의 약 Table 1. Demographic findings

Prognostic factors Group N(%)

Age ≤35 64(6.7)

36～65 7 15(74.6)

≥66 179(18.7)

Sex Male 679(70.9)

Female 279(29.1) Location Cardia 86(9.0)

Body 249(26.0) Antrum 593(61.9) Whole 30(3.1) No. of lesions 1 878(9 1.7)

≥2 80(8.3)

Size of lesions ≤5 cm 643(67.1)

＞5 cm 315(32.9) Depth of invasion T1 249(26.0) T2 155(16.2) T3 468(48.8)

T4 86(9.0)

Extent of LN N0 422(44.1) involvement

N1 274(28.6) N2 2 15(22.4)

N3 47(4.9)

No. of metastatic LNs 0 422(44.0) 1～6 268(28.0) 7～ 15 175(18.3)

≥16 93(9.7)

Stage Ia 2 13(22.2)

Ib 104(10.9) II 189(19.7) IIIa 2 10(2 1.9) IIIb 154(16.1)

IV 88(9.2)

Types of operation* Subtotal 75 1(78.4) gastrectomy

Total 205(2 1.4) gastrectomy

Combined resection No 765(79.9)

Yes 193(20.1)

Extent of LN dissection D2 466(48.6)

D2 α 492(5 1.4)

Adjuvant chemotherapy** No 150(33.2)

Yes 302(66.8)

LN: lymphnode, *Excluded 2 cases of proximal subtotal

gastrectomy, **Stage III, IV cases

년층 59.3 %, 36세 에서 65세까지의 장년층 59.2%, 66세 이상의 노년층 49.6%로 노년층에서 의미있게 낮은 생존율을 보였다(p=0.0201).

(2) 성 별 에 따 른 5년 생 존 율 : 여자가 64.2%로 남 자의 54.5%보다 높았으나 통계학적 의의는 없었다 (p=0.1202).

(3) 위 암 의 위 치 에 따 른 5년 생 존 율 : 위암이 전정 부에 위치했을 때 60.0%로 가장 높았고, 체부 58.2%, 분문부 47.6%, 위전체를 침범한 경우 31% 순이었지 만 통계학적인 유의성은 없었다(p=0.1315).

(4) 위 암 병 소 의 개 수 에 따 른 5년 생 존 율 : 병소가 1개인 경우 58.9%, 병소가 2개 이상인 경우 56.1%로 통계학적 유의성은 없었다(p=0.4423).

(5) 위 암 병 소 의 크 기 에 따 른 5년 생 존 율 : 5 cm 이 하가 69.9%로 5 cm 초과의 41.7%보다 5년 생존율이 의미있게 높았다(p=0.000 1).

(6) 원 발 암 병 소 의 침 윤 정 도 에 따 른 5년 생 존 율 : T1이 9 1.7%로 가장 높았고, T2 78.0%, T3가 44.8%, T4가 27.2%의 순이었다(p=0.000 1).

(7) 영 역 림 프 절 전 이 도 에 따 른 5년 생 존 율 : N0가 84.5%, N 1이 56.9%, N2 이상 전이가 있는 경우가 23.7%였다(p=0.0000).

(8) 영 역 림 프 절 전 이 개 수 에 따 른 5년 생 존 율 : 림 프절 전이가 없는 경우 86.3%, 1～6개인 경우 58.6%, 7～ 15개인 경우 28%, 16개 이상인 경우 3%로 림프 절 전이 개수에 따른 5년 생존율에 유의한 차이가 있었다(p=0.000 1).

(9) 병 기 별 5년 생 존 율 : stage Ia 90.5%, stage Ib 95.1%, stage II 77.5%, stage IIIa 47.5%, stage IIIb 27.0%, stage IV 14.1%였다(p=0.0001).

(10) 수 술 종 류 별 5년 생 존 율 : 위아전절제수술이 62.8%로 위전절제수술시의 39.9%보다 의미있게 높 았다(p=0.000 1).

(11) 림 프 절 곽 청 범 위 에 따 른 5년 생 존 율 : 전례를 대상으로한 분석에서는 D2 α 수술이 63.6%, D2 수술이 52.1%였으며(p=0.0016), 림프절 양성인 536예 만을 대상으로 5년 생존율을 산출할 경우, D2 α 수술이 48.8%, D2 수술이 34.0%로 림프절 곽청술의 범위가 넓을수록 5년 생존율이 높게 나타났다(p=

0.0013).

(12) 합 병 절 제 유 무 에 따 른 5년 생 존 율 : 합병절제 를 시행하지 않은 경우 63.7%, 합병절제를 시행한 Table 2. Results of univariate analysis

5yr.survival Prognostic

Group rate p value factors

(%)

Age ≤35 59.3 0.020 1

36～65 59.2

≥66 49.6

Sex Male 54.5 0.1202

Female 64.2

Location Cardia 47.6 0.1315

Body 58.2

Antrum 60.0

Whole 31.0

No. of lesions 1 58.9 0.4423

≥2 56.1

Size of lesions ≤5 cm 69.9 0.000 1

＞5 cm 4 1.7

Depth of T 1 9 1.7 0.000 1

invasion T2 78.0

T3 44.8

T4 27.2

Extent of LN N0 84.5 0.0000 involvement N 1 56.9

≥N2 23.7

No. of 0 86.3 0.000 1

metastatic LN 1～6 58.6

7～15 28.0

≥16 3.0

Stage Ia 90.5 0.000 1

Ib 95.1

II 77.5

IIIa 47.5

IIIb 27.0

IV 14.1

Types of Subtotal 62.8 0.000 1 gastrectomy

operation Total 39.9 gastrectomy

Extent of LN D2 34.0 0.0013 dissection* D2 α 48.8

Combined No 63.7 0.000 1

resection Yes 42.0

Adjuvant No 48.8 0.8147

chemotherapy** Yes 38.5

*Lymphnode positive cases(D2; N=24 1, D2 α; N=

295), **FAM chemotherapy(5-Fuorouracil, Ariamycin,

Mitomycin)

경우 42.0%로 합병절제가 필요한 진행위암과 위전 절제술에서 통계학적으로 의미 있게 낮은 5년 생존 율을 보였다(p=0.000 1).

(13) 항 암 화 학 요 법 실 시 에 따 른 5년 생 존 율 : 항암 화학요법의 효과를 판정하기 위해, stage III, IV군 만을 대상으로 시행한 5년 생존율의 비교는 항암화 학요법을 실시하지 않은 군이 48.8%, 항암화학요법 을 실시한 군이 38.5% 로 나왔으나, 통계학적 유의 성은 없었다(p=0.8147).

3) 다 변 량 분 석 결 과

단변량 분석 결과 의미가 있었던 예후인자들 즉 환자의 연령분포, 위암 병소의 크기, 원발암 병소의 침윤 정도, 영역 림프절 전이도, 영역 림프절 전이 개수, 병기, 수술종류, 림프절 곽청범위, 및 합병절 제 여부등 9개 예후인자를 Cox's proportional hazard model을 이용하여 다변량 분석한 결과 환자의 연령(비 교위험도=1.48), 원발암의 침윤 정도(비교위험도=1.29), 영역 림프절 전이 개수(비교위험도=2.70), 병기(비교 위험도=1.59) 림프절 곽청범위(비교위험도=1.39) 등 5개 예후인자가 유의한 것으로 나타났다(Table 3, Fig. 1).

고 찰

위암은 우리나라에서 가장 발생빈도가 높은 암의 하나로 한국인 암사망 원인별 분석에 의하면 간암 다음으로 높은 사망률을 보이는 질환이다.

일본 및 우리나라의 위암 치료성적은 과거 30년 동안 꾸 준히 향상되어 현재는 위암수술 후 5년 생존율이 46.6～76.9%까지 보고되고 있다.

이러한 치료성 적의 향상은 조기위암의 발견율이 높아지고 표준화

된 위암 수술의 결과라는 견해가 일반적이다.

저자의 경우도 조기위암의 비율이 26%였으며, 수술 후 5년 생존율이 stage Ia 90.5%, stage Ib 95.1%, stage II 77.5%, stage Ⅲa 47.5%, stage IIIb 27.0%, stage IV 14.1%로 국내 및 일본의 여러 보고들과 유

사하다.

위암의 예후인자에 대한 분석으로는

Maruyama

의 단변량 및 다변량분석이 가장 좋은 지침이 될 것으로 보인다. Maruyama는 모두 25개의 인자에 대한 분석 결과 암종요인(tumor factor)이 가 장 중요하며 그 외 치료 요인, 환자측 요인의 순이 었으며, 다변량 분석결과 원발암의 침윤정도(비교위 험도=4.69), 림프절 전이(비교위험도=4.04)가 가장 중 요하다고 하였으며, 다음으로는 위암의 형태, 위암 의 위치, 병리학적 분화도의 순이라고 하였으며, 이 는 많은 보고와도 일치된다. 저자의 경우는 림프절 전이 개수가 비교 위험도 2.70으로 가장 유의한 인

Fig. 1. Important prognostic factors of stomach cancer.

Multivariate statistical evaluation by ratio of risk.

(analyzed by Cox proportional hazard model, SAS soft, PHGLM procedure)

Table 3. Results of multivariate analysis

Prognostic factors β SE 95% CI RR

Age 0.39 1974 0.13206 1.142～1.9 17 1.480

Depth of invasion 0.25244 1 0.12722 1.003～1.652 1.287 No. of metastatic LNs 0.993205 0.15245 2.003～3.640 2.700

Stage 0.465263 0.07843 1.366～1.857 1.592

Extent of LN dissection 0.329312 0.1267 1 1.084～1.782 1.390

β: regression coefficiency, SE: standard error, 95% CI: 95% confidence interval of ratio of risk, RR: ratio of risk

자로 분석되었고, 다음으로는 수술시 병기(비교위험 도=1.592), 환자의 연령(비교위험도=1.480), 림프절 곽 청범위(비교위험도=1.39), 원발암의 침윤정도(비교위 험도=1.287)의 순으로 분석되었다. 최근 들어 저자의 경우와 같이 림프절 전이 개수가 중요한 예후인자 로 분석되는 보고가 많다. Ichikura등

은 4개 이상의 림프절 전이가 있을 때, Shiu등

은 3개 이상의 림프 절 전이라고 주장하였다. 저자의 경우 6개를 기준으 로 하였는데 이것은 개정된 AJCC TNM classifica-

tion

에서 N 1과 N2의 구분을 6개를 기준으로 하였

기 때문이다. 특히 조기위암에서 광범위 림프절 곽 청의 중요성을 강조하는 보고

들에 의하면, 비록 조기암이라고 하더라도 림프절 전이가 있을 경우에 는 예후에 매우 나쁜 영향을 미치므로 광범위 림프 절 곽청을 통해 보다 정확한 림프절 전이의 여부를 파악하여야 한다고 한다. 위암의 예후인자에 대한 다변량 분석을 시행한 국내 보고에 의하면 서등

은 림프절 전이(비교위험도=3.96)가 위벽침윤도(비교위 험도=3.18)보다 중요한 인자라고 하였으며, 장막 침 윤과 림프절 전이 중에서 예후에 대한 영향력을 비 교하였을 때 김등

은 림프절 전이가, 그 외의 다수

국내보고

들은 장막침윤이 더 중요하다고 하였

다. 환자의 연령이 3번째 중요한 인자로 나타나는 것은 많은 국내보고

에서 일치하는 특징으로서, 저자의 경우와 같이 청장년층의 예후에 비해 노년 층의 예후가 나쁘게 보고되고 있으며, 이는 점차로 고령환자의 비율이 증가하고 있는 현시점에서 매우 중요한 문제점으로 여겨지며, 66세 이상의 고령 환 자들에게서 흔히 동반되는 심폐질환이나 당뇨병 등 의 노인성 질환에 대한 술전후 관리에 더욱 관심을 기울여야 하며, 고령 환자에 대한 수술을 축소해서 는 안될 것으로 여겨진다. 림프절 곽청범위에 대한 동서양간의 논란은 현재까지도 계속되고 있다. 과거 일본의 많은 보고들이 광범위 림프절 곽청이 위암 환자의 예후에 기여했다고 하였으며, 이는 저자를 포함한 많은 국내 보고와도 일치하는 내용이지만 미국을 포함한 유럽의 보고들은 한결같이 광범위 림프절 곽청에 대해 회의적이다.

최근 들어 몇

몇 보고

가 광범위 림프절 곽청의 유용성을 주

장하고 있지만 후향적 연구의 결과로 현재 영국, 독 일, 네덜란드 등 유럽에서 진행되고 있는 무작위 전 향적 연구의 결과를 지켜봐야 할 것 같다.

특히

최근 무작위 전향적 연구의 초기 보고에 의하면

말단 췌장 절제술 및 비장절제술에 의한 술후 사망 률 증가가 서양에서 보고되는 5년 생존율에 영향을 미친다는 주장이다. 이들은 일본 및 국내에 비해 상 당히 높은 술후 사망률을 보고하고 있다. 우리나라 와 일본의 술후 사망률에 대한 보고는 3% 이내 이

지만,

서양의 보고는 D1 수술의 경우 4～6.5%,

D2 수술의 경우 10～ 13% 정도로 많은 차이를 보이

고 있다.

이러한 이유에 대해서 서양인들의 체형

과 동양인의 체형 차이라는 주장과 수술술기의 qual-

ity control이 필요하다는 주장이 설득력이 있어 보인

다.

서양에서 보고되는 위암의 낮은 생존율에 대

해서는 많은 주장들이 있지만, 서양의 위암 수술이

대체로 암종 주변 3 cm 이내의 림프절만을 곽청하

는 D1 수술이라는 점과, 치유 절제의 비율이 동양에

비해 낮은 점, 또한 상대적으로 적은 조기위암의 비

율 등이다. 우리나라나 일본과 같은 위암의 호발지

역에서는 위암의 조기발견을 위한 위내시경을 통한

집단 검진이 의미있게 생각되지만, 상대적으로 위암

의 분포가 낮은 서양에서는 위내시경을 통한 집단

검진의 효과도 낮다고 하겠다. 최근 들어 서양의 몇

몇 보고들이 우리나라나 일본과 비슷한 술후 사망

율과 함께 향상된 5년 생존율에 대한 보고가 있지

만 아직까지도 전체적인 합의에는 도달하지 못한

상태이다. 서양에서 주장하는 위암 성적의 차이에

대한 가설은 크게 3가지인데, 그중 동서양의 위암이

서로 다른 생물학적인 병이라는 가설(different-dis-

ease hypothesis)이다. 즉 동양인에서 위암의 예후가

좋은 것은 향상된 치료의 결과라기 보다는 동양의

위암이 인종적인 차이(biologic predeterminism)로 서

양인의 위암보다 예후가 좋다는 가설인데 이러한

가설을 반박하는 보고가 최근에 발표된 바 있다.

또 하나의 가설은 병기 이전 가설(stage-migration hy-

pothesis)로서 철저한 림프절 곽청과 분석의 결과로

병기가 상향 조정(upstaging) 되기 때문이라는 가설

이다. 마지막 가설은 일본인들의 주장으로 치료가설

(treatment hypothesis)이다. 일본인들의 치료방식이 서

양의 방식에 비해 우월하여 생존율이 향상된다는

것으로 이에 대한 검증을 위해 현재 무작위 전향적

임상조사가 이루어지고 있다. 서양에서 일본의 결과

에 대해 의심을 가지는 많은 부분이 이들의 결과가

후향적이라는 사실이지만, 일본인들은 자신들의 결

과가 이미 확립된 것이므로 그 결과의 확인을 위한 무작위 전향적 연구는 윤리적으로 옳지 못하다는 주장이다.

저자의 경우는 현재 유럽에서 시행되고 있는 D 1 수술과 D2 수술의 비교가 아닌, D2 수술과 D2 α수술의 비교인데, 본 연구의 결과는 광범위 하고 적극적인 수술의 결과라고 여겨진다. 이와 같 은 수술 결과는 많은 일본 보고들에서도 나타나는 데, 수술후 림프절을 병소의 위치에 따른 그룹화를 통해 철저히 병리 검사를 하여야만 가능할 것이다.

저자의 경우 일반적으로 예후에 영향을 미친다고 여겨지는 위암조직의 분화도에 대한 검정은 실시하 지 않았는데, 이는 병리학자간의 분화도에 대한 관 찰 결과에 대한 차이가 많으며,

후향적 연구인 관계로 재검사가 불가능하여 제외하였다. 위암의 근 치 수술후 보조 항암화학요법의 유용성에 대해 Ta- buena등

은 진행위암의 생존율에 결정적인 예후인 자로 근치수술과 술후 보조 항암화학요법이라고 하 였으며, 김

등은 수술후 면역력의 약화가 중요한 것으로 간주하고 이들에 대한 면역화학요법을 실시 하여 좋은 결과를 보고한 바 있다. 저자의 경우 수 술후 항암화학요법의 효과에 관한 비교는 유의하지 않은 것으로 나타났는데, 국내외의 몇몇 보고와 반 대의 결과이지만 후향적 연구인 관계로 그 유의성 판정은 유보하는 것이 바람직하다고 여겨지며, 외국 의 몇몇 보고들도 상반된 결과를 보고

하고 있어 술후 보조 화학요법에 관한 지속적인 연구가 필요 할 것으로 사료된다.

결 론

위암의 근치적 수술 후 예후에 관계하는 인자에 대한 다변량 분석 결과 환자 요인으로는 나이, 암종 요인으로는 원발암의 침윤 정도, 영역 림프절 전이 개수, 병기, 치료요인으로는 림프절 곽청의 범위가 유의한 것으로 나타났다. 이상의 결과를 종합할 때 환자가 66세 이상의 고령이거나, 장막층까지 침윤되 고 7개 이상의 림프절 전이가 있는 진행암일 경우 외과의의 수술에서의 역할이 중요할 것으로 사료되 며, D2 α수술과 같은 철저한 림프절 곽청술을 시 행하여야만 환자의 장기 생존을 기대할 수 있으며, 진행 위암 환자에서 위암 근치 수술후 시행한 보조 화학요법의 효과를 판정하기 위해서는 더 많은 연

구가 필요할 것으로 사료된다.

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