대 뇌동맥류 및 거대 뇌동맥류의 수술적 가료

대 뇌동맥류 및 거대 뇌동맥류의 수술적 가료

계명대학교 의과대학 신경외과학교실, 뇌연구소

임만빈·이창영·김일만·손은익·김동원

= Abstract =

Surgical Management of Large and Giant Aneurysm

Man-Bin Yim, M.D., Chang-Young Lee, M.D., Ill-Man Kim, M.D., Eun-Ik Son, M.D., Dong-Won Kim, M.D.

Department of Neurosurgery and Brain Research Institute, Keimyung University Schoo of Medicine, Taegu, Korea

bjectives：The goal of the surgical management of large and giant aneurysm is complete extirpation of the aneurysms with preservation or reconstruction of the parent artery. To improve the surgical management results of those aneurysms in the future, we review our experience and discuss technical maneuvers and strategies used to avoid potential complications of those aneurysm surgery.

Material and Methods：During the past 12 years, thirty six cases of large and giant aneurysms(diameter>19mm) were managed by surgery. The clinical characteristics, treatment methods, surgical complications and outcome of those cases were analyzed and, based on the review of the literatures, the preventive methods of surgical complication related to the clipping of those aneurysms were discussed.

Results：The locations of those aneurysms were anterior circulation in 34 cases and posterior circulation in 2 cases.

The most frequent site of aneurysmal location was a paraclinoidal region of the anterior circulation. The aneurysms were managed surgically by direct clipping of aneurysmal neck in 31 cases, aneurysmal trapping followed by extracranial-intracranial bypass in 2 cases, proximal clipping of parent artery, aneurysmorrhaphy, and excision of aneurysm followed by end to end anastomosis of parent artery in each one case. Surgical complications occurred in 13 cases. A parent vessel occlusion by thrombus formation and parent vessel stenosis after clipping of aneurysm were the main complications. We obtained good outcome in 27, fair 5, poor 1 and dead in 3 case(s).

Conclusion：We conclude that selection of suitable management method for each case, high quality of surgical technique and prevention of complication during operation are important key points for the successful treatment of large and giant aneurysm. The heparinization prior to application of temporary clip on parent vessels, aneurysmal decompression during dissection and clipping of aneurysm, complete closing of the aneurysmal neck and avoiding the narrowing of parent vessel after clipping of aneurysm were the main technical maneuvers used to avoid complications of those aneurysm surgery.

KEY WORDS：Cerebral aneurysm・Giant・Surgical treatment・Complication・Thromboembolism.

서 론

거대 뇌동맥류는 최대 직경이 25mm 이상이 되는 뇌동맥

류를 지칭하고 대 뇌동맥류는 15~25mm되는 경우를 지칭 한다⁸⁾. 대부분의 뇌동맥류는 출혈이나 재 출혈을 방지하기 위하여 치료하나 대 뇌동맥류나 거대 뇌동맥류는 출혈 방 지뿐만 아니라 동맥류에서 기원하는 혈전색전성에 기인한 뇌경색의 합병증, 동맥류의 질량효과에 기인한 뇌나 뇌신 경 압박 증상의 해소 등이 첨가된다.

OOOO

*본 논문의 요지는 2001년 제 19 차 대한신경외과학회 춘계학술대회 심 포지움에서 구연되었음.

가장 적절한 치료방법은 모 혈관의 혈류 장애 없이 뇌동맥 류의 경부를 완전히 결찰하는 것이겠으나 대 동맥류나 거대 동맥류의 모든 예들에서 이와 같은 직접적 동맥류 경부의 결찰이 가능한 것은 아니다. 흔히 동반되는 죽상경화와 석 회화 변화를 보이는 두꺼운 동맥류 벽, 동맥류 내 혈전, 넓 은 동맥류 경부 및 동맥류 경부에 포함되거나 여기에서 기 원되는 모 혈관 및 침습 혈관 등으로 직접적인 동맥류 경 부 결찰이 힘들거나 불가능한 경우들도 있다^4)6-8). 또한 최 근에 급속히 발달하고 있는 혈관 내 수술방법도 상기한 대 동맥류와 거대 동맥류의 형태학적 특성 때문에 어렵다⁸⁾. 따라서 대 동맥류나 거대 동맥류의 치료 시는 직접적인 동 맥류 경부의 결찰 방법 이외에도 간접적으로 두개강 내- 외 문합술 후 동맥류 모 혈관(parent vessel)의 폐쇄나 포 착, 동맥류 절제 후 모 혈관의 재결합 등과 같은 다양한 치 료방법이 요구된다^2)7)16). 아울러 직접적인 동맥류 경부 결 찰 시에도 결찰 후 합병증의 유발을 피하기 위한 다양한 결찰 방법 등과 같은 고난도의 수술수기와 함께, 일시적 혈 류 차단 시 뇌경색을 방지하기 위한 뇌 보호 방법 등의 사 용이 요구된다2)4)8-11)14)

.

그러므로 저자들은 향후 대 동맥류나 거대 동맥류의 치료 시 치료결과를 항진시키는데 조금이라도 도움을 주고자, 저 자들이 치료하였던 예들을 대상으로 하여 이들을 치료 시 경 험하였던 합병증을 분석하고 문헌 고찰을 시행하여, 치료 후 사망 및 유병율을 최소화하는 치료방법의 선택, 직접 뇌 동맥류의 결찰시 합병증의 유발를 최소화하는 수술 수기 등에 대하여 기술하고자 한다.

재료 및 방법

1982년 9월부터 2001년 3월까지 저자들이 혈관 내 수술 을 시행한 예들을 포함하여 수술적 가료를 시행한 뇌동맥류 예는 1,439예였다. 저자들이 비교적 수술기록을 자세히 하 고 수술장면들을 스라이드나 비디오에 저장한 예들은 1990 년도부터이므로 분석대상은 1990년 1월부터 2001년 3월 까지 수술적 가료를 시행 받은 1,261예를 대상으로 하였다.

이들은 낭형인 동맥류 예가 1,226예, 박리형인 예가 20예, 가성 동맥류인 예가 15예였다. 낭형 동맥류중 동맥류의 최 대 직경이 20mm 이상이 되는 대 동맥류 및 거대 동맥류의 예들은 36예가 있어 전체 동맥류 예의 약 3%를 점하였다.

이들 36예를 대상으로 임상적 특징, 치료방법, 수술시 합병 증과 결과를 후향적으로 분석하고, 중점적으로 수술시 합병 증을 방지하는 방법 등에 대하여 고찰한다.

결 과

1. 임상소견 및 동맥류 발생 부위

평균연령은 55.3세로 20세에서 77세까지 분포하였다. 남 자가 10예, 여자가 26예로 여자가 많았다. 동맥류의 크기가 20~21mm인 예가 17예, 22~23mm 예가 5예, 24~25mm 예가 7예, 25mm 이상인 예가 7예로, 20~21mm 크기의 예 들이 가장 많았고, 거대 동맥류도 7예가 있었다.

발생부위는 전 순환계 34예, 후 순환계 2예로 전 순환계 가 대부분을 차지하였다. 전 순환계 중 안동맥 동맥류를 포 함한 상상돌기 주변의 동맥류가 9예로 가장 많았고, 다음으 로 후교통동맥 동맥류, 중대뇌동맥 동맥류의 순이었다. 후 순 환계 동맥류는 기저동맥 분기부 동맥류 및 추골동맥-후하소 뇌동맥 분기부 동맥류였다(Table 1).

수술적 가료를 시행 받은 이유는 파열 때문에 발견되어 치

Table 1. Age, sex, size and location of aneurysm in 36 cases of large and giant aneurysm

Mean age(yr)(range) 55.28(20-77)

Sex (Case)

Male : Female 10：26

Size(mm)* (Case)

20-21 17

22-23 5

24-25 7

>25 7

Site** (Case)

Anterior circulation 34

Cavernous segment of ICA 2

Paraclinoid 9

Pcom 8

Acho 1

ICA Bif 4

M1 & MCA 6

Acom & A2 4

Posterior circulation 2

BA Bif 1

VA-PICA 1

*：Greatest diameter of aneurysm

** ： The site is decided by the location of large or giant aneurysm in case of multiple aneurysm

Abbreviation：yr=year, ICA=internal carotid artery, Pcom= post- erior communicating artery, Acho=anterior choroidal artery, Bif=bifurcation, M1=horizontal segment of middle cerebral artery, MCA=middle cerebral artery, Acom=anterior comm.- unicating artery, A2=distal anterior cerebral artery, BA=basilar artery, VA=vertebral artery, PICA=posterior inferior cerebellar artery

료받은 예가 28예, 비 파열이나 증상유발 때문에 발견되어 가료받은 예가 8예였다. 비 파열 예들의 증상은 두통 4예, 시야 변화 혹은 시력감퇴 2예, 전간 유발 1예 및 동맥류에서 기원한 혈전에 기인한 뇌허혈 증상 유발이 1예였고, 이러한 증상의 원인을 찾는 과정상에 동맥류가 발견되어 치료받게 되었다.

2. 수술적 치료 방법, 수술치료시 합병증 및 치료 결과 수술적 치료방법은 직접 동맥류 경부를 결찰한 예가 31예, 내-외 경동맥 문합술을 시행한 후 동맥류를 포착한 예가 2예, 동맥류 근위부 모혈관 결찰, 동맥류 일부절제 후 동맥 류성형술(aneurysmorrhaphy), 동맥류 절제후 모혈관을 서 로 연결한 예가 각각 1예로, 직접 접근하여 동맥류 경부를 결찰한 예가 가장 많았다(Table 2). 동맥류 결찰시 동맥류 의 근위부 및 원위부 모혈관을 일시적 결찰하고 동맥류를 감 압시키는 방법을 시행한 예가 15예 있었다. 경동맥을 노출 시키고 두개강내 동맥류 원위부의 내경동맥과 후교통동맥, 두개강외의 외경동맥과 총경동맥을 일시적 결찰하고, 내경동 맥에 직접 삽입한 혈관도관(angiocather)이나 대퇴동맥을 통하여 삽입한 풍선도관(balloon catheter)을 통하여 피를 역행으로 흡입함으로써, 동맥류 내압을 감압하고 동맥류를 결찰한 예가 5예(Fig. 1), 동맥류를 일시적으로 포착(trap- ping)하고 동맥류에 24게이지(gauge) 크기의 척추천자 바 늘을 삽입하여 동맥류내 피를 흡입해 냄으로써 동맥류 감압

Table 2. Treatment methods in 36 cases of large and giant aneurysm

No. of case(s)

• Direct clipping 31

• Aneurysm trapping with bypass(SVG or STA)

(cavernous segment of ICA An) 2

• Proximal clipping(VA-PICA An) 1

• Aneurysmorrhaphy(ICA Bif An) 1

• Excision with end to end anastomosis of

parent vessel(A2 An) 1

Abbreviation：SVG=saphenous vein graft, STA=superficial tem- poral artery, ICA=internal carotid artery, An=aneurysm, VA=

vertebral artery, PICA=posterior inferior cerebellar artery, Bif=

bifurcation, A2=distal anterior cerebral artery

Fig. 1. A：Axial T1-weighted MR image demonstrates a round low signal mass at sellar region. B：Right internal carotid artery(ICA) angiogram, anteroposterior(A-P) view, showing a giant aneurysm which originated from the ophthalmic segment of the ICA.

C：The aneurysm was collapsed during clipping procedure with retrograde suction of blood through conventional angio- graphic catheter which was inserted through femoral artery. D：Postoperative right ICA angiogram, A-P view, showing complete obliteration of the aneurysm using tandem clipping technique.

ICA clamp with tourniquet

Coventional Angiongraphic catheter

Oph-A Acho

Pcom

M1 A1

Blood Heparine solution

AA

AA BB BB

C CC

C DDDD

을 시행하고 결찰를 시행한 예가 7예, 동맥류내 혈전을 초음 파 흡입기로 제거하여 감압시킨 후 동맥류를 결찰한 예가 3예 있었다(Table 3).

수술 중 합병증이 유발되었던 경우는 13예가 있었다. 동 맥류를 결찰한 후 결찰 부위 혹은 원위부 혈관에 혈전색전 증이 발생되어 뇌경색이 유발되었던 경우가 4예, 동맥류 결 찰 후 모혈관이 협착되어 뇌허혈 증상이 유발되었던 경우 가 3예, 우발적으로 후교통동맥을 절단, 전맥락동맥을 폐쇄, 그리고 침습혈관을 손상시켰던 경우가 각각 1례, 해면정맥 동내 거대 동맥류 예에서 동맥류를 포착하고 복재정맥(sa- phenous vein)을 이용하여 외경동맥과 중대뇌동맥을 연결

시켰던 예에서 복재정맥과 중대뇌동맥을 연결한 부위가 파 열되어 사망한 예가 1예, 시신경 손상으로 편측 시력이 상실 되었던 예가 1예, 일시적으로 하부뇌신경의 마비가 유발되 어 연하 및 음성 장애가 발생되었던 경우가 1예 있었다(Ta- ble 4).

혈전색전증이 유발되어 뇌경색이 유발되었던 예중 1예 는 해면정맥동내 내경동맥에 발생한 거대 동맥류를 가진 환 자로써 뇌혈관조영술를 시행 중, 혈관도관을 동맥류내에 두 고 혈관조영 색소(dye)를 분사(injection)시킨 바 혈전이 색전되어 중대뇌동맥을 폐쇄시켰던 예로써, 응급으로 두개

Table 3. Decompression methods of aneurysm during clipping of large and giant aneurysm

Methods No. of cases

Retrograde suction decompression 5

Cervical ICA puncture 3

Balloon catheter 2

Needle aspiration 7

Thrombectomy 3

None 21 Abbreviation：ICA=internal carotid artery

Table 4. Surgical complications encountered in 36 cases of large and giant aneurysm

Complications No. of cases

Distal thromboembolism 4

Parent vessel stenosis 3

Pcom cutting, Acho occlusion

and perforator injury 3

Anastomotic site rupture 1

Optic N injury 1

Temporary lower cranial N palsy 1 Abbreviation：Pcom=posterior communicating artery, Acho=

anterior choroidal artery, N=nerve

Fig. 2. A：Right internal carotid artery(ICA) angiogram, anteroposterior(A-P) view, showing a giant aneurysm which origi- nated from the cavernous portion of the ICA. B：Right ICA angiogram which was taken during angiography showing complete obliteration of the proximal portion of the middle cerebral artery(MCA) by thromboembolism which originated from the intra-aneurysmal thrombus. C：Operative procedure for MCA thromboembolectomy. The MCA complex was exposed through an emergency pterional craniotomy. The thromboembolic clot occluded the main trunk of MCA, lenticulostriate artery and several branches of the MCA. Temporary clips were placed on the branches distal to the thromboembolus, and the arteriotomy was made on the occlusion segment of the MCA, and the clot was milked out with the aid of antegrade flow. The arteriotomy was closed with a interrupted 10-0 suture. D：A-P view of left ICA angiogram, taken after trapping of aneurysm, showing excellent blood flow at the previous occluded site of MCA and disappearance of the aneurysm.

Thromboem- bolectomy

4 interrupted 10-0 suture M2

M2

M2 M3

Lenticulostriate artery

Thrombus

C C C

C DDDD

AA

AA BB BB

강 내로 접근하여 혈전으로 폐쇄된 중대뇌동맥 부위를 일 시적으로 포착한 후 혈전으로 폐쇄된 중대뇌동맥에 동맥절 개술을 시행하고 혈전을 제거한 후 동맥절개부위를 10~0 nylon사로 봉합하고 혈류의 재개통을 확인한 후 동맥류를 포착하였던 예였다(Fig. 2).

수술적 가료 후 비교적 양호한 결과를 보였던 예가 27예, 중등도의 장애를 보였던 예가 5예, 식물인간 상태로 된 예 가 1예, 그리고 사망한 예가 3예 있었다(Table 5). 사망한 1예는 중대뇌동맥 동맥류 환자로써 동맥류를 박리중 동맥류 가 파열되어 동맥류의 근위부 및 원위부 중대뇌동맥에 일 시적 결찰을 시행하고 여러개의 clip을 사용하여 결찰한 후 미세 Doppler 탐색자를 이용하여 모 혈관의 혈류 흐름을 확인한 바 폐쇄된 소견을 보여, 동맥류를 다시 열고 혈전을 제거한 후 heparine 용액으로 세척하고 다시 동맥류를 결 찰하였으나 계속 중대뇌동맥의 폐쇄소견이 보여 즉시 표재 성 측두 동맥을 박리하고 이를 중대뇌동맥과 문합하였으나 수술후 광범위한 뇌경색이 유발되어 사망한 예였다. 다른 1예는 기저동맥 분기부 동맥류 환자로써 역시 동맥류를 박 리 중 파열되어 기저동맥에 일시적 결찰을 34분 시행하고 동맥류를 결찰하였으나 뇌간 경색으로 사망한 예였다. 다른 1예는 전술한 해면정맥동내 내경동맥 동맥류 환자로써 복 재정맥과 중대뇌동맥을 연결한 부위에서 출혈하여 사망한 예였다.

고 찰

1. 대 동맥류 및 거대 동맥류에 대한 개관

뇌동맥류중 직경이 15~25mm 되는 동맥류를 대 동맥류, 25mm 이상 되는 동맥류를 거대 동맥류로 지칭한다⁸⁾. 거 대 동맥류는 비교적 드물어 전체 뇌동맥류의 2~5%를 차지 하고, 50대 및 여성에 호발한다^1)2)7)14). 발생부위는 내경동 맥에 발생하는 예가 가장 많고 다음으로 후순환계, 중대뇌동 맥 및 전대뇌동맥의 순이다¹⁾¹⁴⁾.

저자들의 예에서는 대 동맥류 및 거대 동맥류가 약 3%를 차지하고, 평균 연령 55세, 여자 및 내경동맥에 호발한 점 등은 전술한 문헌들과 별다른 차이가 없었으나, 후 순환계에

발생한 예는 전술한 문헌과 다르게 드물었다.

거대 뇌동맥류를 수술하는 가장 중요한 목적은 뇌동맥 류 파열에 기인한 뇌출혈 방지이다. 아울러 동맥류 자체나 동반되는 뇌부종에 의한 뇌나 뇌신경을 압박하는 질량효과 (mass effect)의 감소, 동맥류에서 기원하는 혈전색전증의 방지등이 주요 치료 목적이 된다^2)6)8)14). 특히 해면정맥동내 의 동맥류는 비출혈(epistaxis), 점진적인 안근 마비나 시력 상실, 난치성 안면 혹은 안와 부위의 동통등이 존재시 수술 의 적응증이 되나³⁾, 생명을 위협하는 파열이 드물기 때문 에 수술적 치료방법을 선택 시는 신중하여야 한다. 저자들은 이 부위에서 발생한 동맥류를 2예 수술 치료하였는데 모두 결과가 불량하였다. 1예는 전술한 바와 같이 뇌혈관조영술를 시행중 혈전색전증이 발생되어 경도의 편마비 장애가 발생 된 예이고, 1예는 동맥류를 포착하고 복재정맥을 이용하여 외경동맥과 중대뇌동맥을 연결하였던 환자로써 복재정맥과 중대뇌동맥을 연결한 부위에서 출혈하여 사망한 예였다. 따 라서 저자들의 생각은 이 부위에 발생한 동맥류는 가능한 고 식적 요법으로 치료하는 것이 좋을 것으로 생각된다.

2. 큰 뇌동맥류의 치료시 고려해야할 특성

대 뇌동맥류나 거대 동맥류를 치료 시는 고려해야할 여러 가지 중요한 특성이 있다. 동맥류 벽의 긴장 도는 보통 동 맥류 보다 상당히 높다. 이는 Laplace’s 법칙에 따른 것으 로 동맥류 벽의 긴장 도는 동맥류 내압과 직경에 비례하고 동맥류 벽의 비후(thickness)에 반비례하기 때문이다²⁾¹⁴⁾. 아울러 이들 동맥류들은 흔히 동맥류내에 혈전을 가지거나 동맥류 벽에 석회화 침착을 가지는 예들이 많다. 따라서 동 맥류를 결찰시 동맥류를 압박하고 이동시켜 동맥류의 원위 부와 근위부의 모혈관, 동맥류 뒤편에 존재하는 분지나 침 습혈관 등을 확인하고 분리하는 것이 힘들다. 또한 동맥류 의 경부가 넓은 경우가 많아 결찰시 모혈관이나 침습혈관 이 꼬여 뇌허혈이 유발되는 경우가 있다. 어떤 예들에서는 분지가 동맥류 경부에서 기원되는 예들이 있고 침습혈관이 나 분지들이 동맥류 벽에 붙어 있는 경우가 있다. 이러한 예 들에서는 붙어있는 혈관들을 손상 없이 동맥류로부터 분리 해 내고 여러개의 clip을 사용하여 다양한 형태의 결찰방법 을 이용하여 동맥류를 결찰해야 한다. 또한 최근에 급속히 발달하고 있는 혈관내 수술방법으로도 이러한 동맥류들은 치료하기가 힘들다. 동맥류 경부가 넓기 때문에 coil로 동 맥류를 완전히 채우기가 힘들고 또한 동맥류를 coil로 완전 히 채웠다 하더라도 동맥류내에 존재하던 혈전이 시간이 지 나면서 소실되므로써 동맥류가 다시 혈류로 채워지는 예들 이 많아 추적관찰시 완치되는 빈도가 낮다(Table 6)⁸⁾. 따

Table 5. Surgical outcomes of large and giant aneurysm

Outcome No. of cases

Good 27

Fair 5

Poor 1

Death 3

라서 큰 동맥류를 가진 환자를 치료시에는 여러가지 다양 한 치료 방법을 고려하여 각 환자에 적합한 방법을 선택하 여 치료해야 한다. 추골동맥에 발생한 거대 동맥류중 직접 결찰이 힘든 예들에서는 반대측 추골동맥이 잘 발달된 경 우 혈관내 수술방법이나 직접 접근하여 근위부 모혈관을 폐 쇄하여 치료하는 경우가 많다. 해면정맥동내 내경동맥에 발 생한 예들에서는 풍선폐쇄검사(balloon occlusion test)를 시행하여 내경동맥을 폐쇄시 뇌허혈 발생 여부의 안전성을 검사한 다음 단독으로 혹은 두개강 내-외 동맥 문합술를 시행한 후 동맥류의 근위부 내경동맥을 폐쇄하거나 또는 동맥류를 포착하여 치료할 수가 있다³⁾. 두개강 내-외 동맥 문합술를 시행시는 표재성 측두동맥 혹은 복재정맥을 이용 하여 시행한다. 표재성 측두동맥을 이용시는 통과하는 혈 류가 일분당 20~60ml이므로 중대뇌동맥이 필요한 1분당 75~120ml의 양에 부족하다. 따라서 후교통동맥이나 전교 통동맥을 통한 혈류의 도움이 필요하다. 한편 복재정맥을 이용할 경우는 흐르는 혈류양이 1분당 180ml 정도로써 중 대뇌동맥에 필요한 혈류양에 충분한 장점이 있으나¹⁴⁾, 복 재정맥의 직경과 중대뇌동맥의 직경이 차이가 나므로 수술 수기가 표재성 측두동맥을 이용하는 경우보다 어렵다는 단 점이 있다.

직접 두개강내로 접근하여 수술하는 방법 중에는 동맥류 경부를 결찰하는 방법이 가장 많이 이용되나 그 외에 동맥 류를 절제해내고 모혈관을 서로 연결하는 방법⁷⁾, 동맥류 낭의 일부를 제거하고 동맥류 벽을 미세 수술로 봉합하는 동맥류봉합술(aneurysmorrhaphy)등이 이용된다²⁾¹⁶⁾.

저자들도 두개강내로 접근하여 직접 동맥류 경부를 결찰 한 예들이 대부분이나 그 외에 두개강 내-외 동맥 문합술 후 동맥류 포착, 동맥류의 근위부 모혈관 결찰, 동맥류봉합 술, 동맥류를 절제한 후 모혈관을 서로 봉합한 경우 등이 있었다.

3. 큰 뇌동맥류의 결찰시 유의점

대 동맥류나 거대 동맥류는 앞에서 전술한 바와 같이 동맥 류 벽의 장력이 높고, 동맥류내 혈전을 동반하는 경우가 많 으므로, 동맥류를 결찰시 흔히 일시적으로 동맥류 근위부 모혈관의 결찰, 동맥류의 포착 혹은 동맥류 포착 후 혈류를 후향적으로 흡입하여 동맥류를 허탈시키는 조작 등이 요구

된다^5)12)15). 이는 동맥류의 우발적 조기 파열의 빈도를 줄이

고, 동맥류 후면에 위치하는 혈관들을 확인하고 분리하는 데 도움이 되며, 동맥류내 혈전을 제거하는데 필수적이다.

동맥류를 포착한 후 동맥류내 피를 흡입하여 동맥류를 허 탈시키는 방법은 직점 동맥류내로 바늘을 삽입하고 피를 흡 입하여 허탈시키는 방법과 피를 후향적으로 흡입하여 동맥 류를 허탈시키는 방법이 있다. 후자는 흔히 안동맥 주위의 내경동맥에 발생한 거대 동맥류의 수술시 주로 유용하게 사용된다. 경동맥을 노출시키고 두개강내의 내경동맥, 후교 통동맥 및 안동맥, 두개강외의 총경동맥과 외경동맥을 일 시적으로 결찰하여 동맥류를 포착한 후 내경동맥을 천자하 여 직접 혈관도관(angiocatheter)을 삽입하여 피를 후향적 으로 흡입하는 방법⁵⁾과, 혈관촬영 도관을 대퇴동맥을 통하 여 내경동맥에 삽입하고 동맥류를 포착한 후 혈관촬영 도 관을 통하여 피를 후향적으로 흡입하여 동맥류를 허탈시키 는 혈관내 수술방법이 있다(Fig. 1)¹²⁾¹⁵⁾. 저자들은 두가지 방법을 모두 시행하였던 경험이 있으나 후자는 수술중 뇌혈 관촬영 장치가 필요한 단점이 있어, 근래에는 내경동맥에 직접 혈관도관을 삽입하여 피를 흡입하여 동맥류를 허탈시 키는 방법을 사용하고 있다.

동맥류의 결찰시 동맥류내 혈전의 제거가 요구되는 경우 는, 일시적으로 동맥류를 포착하여 혈전 제거시 혈전이 동 맥류의 구심성 및 원심성 혈관에 들어가지 않도록 주의하여 야 하고, 동맥류의 절개 부위는 적어도 모혈관으로부터 1cm 이상 떨어진 부위에 시행하여 clip으로 동맥류 경부를 결찰 할 수 있는 부위를 확보하여야 하고, 혈전은 초음파 흡입기 로 제거하여 혈관 내피의 손상을 피하여야 한다²⁾⁶⁾⁹⁾. 또한 이러한 조작이 필요할 것으로 예상되는 예들에서는 미리 표 재성 측두 동맥을 박리하여 준비해 둠으로써, 동맥류를 결찰 한 후 혈전에 기인하여 혈관의 폐쇄가 유발되는 경우가 발생 시는 빠른 시간내에 이를 중대뇌동맥과 연결하여 뇌경색의 유발을 방지할 수 있도록 한다. 아울러 일시적으로 동맥류 를 포착하기 직전에 heparine 5000 iu, pentothal 200mg, methylprednisolone 250mg, diphenylhydantoin 200mg, 15% mannitol 150ml를 정맥내로 주사하여 동맥류 결찰후 혈전에 기인한 혈관의 폐쇄를 방지하고, 일시적 혈류 차단시

Table 6. Characteristics of large and giant aneurysm

• High aneurysmal wall tension

• Aneurysmal wall calcification

• Intra-aneurysmal thrombus

• Wide neck of aneurysm

• Parent vessel or branch：aneurysm neck involve

• Proximal & distal vessel control：difficult

• Adhesion of parent vessel and/or branches to aneurysmal wall

• Atherosclerotic plaque of aneurysmal neck：

involve parent vessel or branch

• Difficult in endovascular treatment

뇌세포의 손상을 방지한다¹³⁾. 저자들은 전술한 중대뇌동맥 에 발생한 거대 동맥류를 결찰하고 혈전에 기인한 혈관 폐 쇄가 유발되어 표재성 측두 동맥과 중대뇌동맥을 연결하였 으나 심한 뇌경색이 유발되어 사망하였던 예를 경험하고부 터는, 거대 동맥류를 수술시는 먼저 표재성 측두 동맥을 박 리하여 준비하여 두고, 모혈관에 일시적 결찰를 시행하기 직 전에는 상기한 제제의 약들를 투약하고 있다. 이러한 약물를 투여한 이후에는 혈전에 기인하여 모혈관이 폐쇄된 예는 없 었다.

동맥류내 혈전을 제거시 또 한가지 더 유념하여야 할 점은 동맥류의 벽이 모혈관으로 이행되는 부위를 잘 확인하여야 한다는 점이다. 이를 간과하면 불필요한 내층하(subintimal) 박리를 시행하게 되고 이는 혈관을 다시 폐쇄시키거나 모 혈관을 천공시키는 원인이 되기도 한다. 따라서 동맥류 벽 과 모혈관의 이행부위에 오면 박리하는 면을 표면적으로 하여 반(plaque)을 제거하여야 한다⁹⁾.

동맥류 결찰은 동맥류내 혈전을 모두 제거한 후 시행할 필 요는 없고 동맥류 경부의 혈전만 제거하고 결찰하도록 한다.

적어도 동맥류 주위를 2/3이상은 박리후 결찰를 시도해야¹⁴⁾ 술중 파열과 모혈관의 협착을 예방할 수 있다. 심한 석회화 혹은 죽상경화를 보이는 동맥류 경부는 더욱 조심해서 박리 하여야 한다. 이러한 예들에서는 동맥류 경부나 모혈관이 더욱 잘 천공되고 분지 혈관의 손상이 잘 되기 때문이다. 경 부 결찰시 clip을 너무 모혈관에 가까이 하지 말고 clip 방향 은 가능한 모혈관의 방향과 평행하게 하여야 한다. 결찰를 모혈관과 너무 가까이 시행시는 동맥류 경부의 두터운 부분 이 중첩되어 모혈관을 협착시키는 위험이 증대되고 수직으 로 시행시는 모혈관이 꼬여 뇌경색이 유발되는 위험이 있기 때문이다. 또한 동맥류 벽이 두껍고 내압이 높은 예들이 많 아 결찰시 clip이 미끄러저 모혈관을 협착시키는 예들이 있

으므로 술 중 뇌혈관촬영을 시행하거나 Doppler 미소탐침 을 사용하여 모혈관의 폐쇄여부를 확인하여야 한다. 가능한 하나의 큰 clip을 사용하여 결찰하지 말고 blade가 짧은 여 러 개의 clip을 사용하여 결찰하는 것이 좋다. Clip에서 가 장 폐쇄력(closing power)이 약한 부위는 blade끝이기 때문 에 하나의 clip을 사용하는 것보다는 여러 개의 clip을 평 행으로 하여 결찰하는 소위 tandem 결찰 방법을 시행하는 것이 좋다. 어떤 경우에는 clip이 동맥류 경부를 완전히 결 찰하였다 하더라도 수축기 혈압시 혈류가 동맥류 내로 들 어가고 이완기시는 닫히는 예들도 있으므로 booster clip 이나“piggyback” clip등도 시행하여야 하는 경우도 있다 (Table 7)²⁾.

결 론

진단방법과 수술수기가 발달한 현재에도 대 동맥류나 거 대 동맥류를 수술로 성공적으로 가료하는 것은 신경외과 영 역에서 어려운 분야중의 하나이다. 특히 근래에 급속히 발 달한 혈관내 수술 방법도 이러한 예들를 치료하는데 아직 까지는 절대적인 도움을 주지 못하고 있다. 직접적으로 동맥 류 경부를 결찰하는 방법이 아직까지 가장 많이 사용되고 가장 결과가 좋은 방법이나 각각의 경우에 따라 가장 적절한 치료방법을 선택하여 치료하는 것이 중요하다. 아울러 고난 도의 수술수기, 저체온 상태에서 심장을 정지시키는 방법과 같은 일시적 혈류 차단시 뇌를 보호하는 방법 및 동맥류 결 찰시 발생될 수 있는 혈전색전을 방지하는 방법, 그리고 혈 관내 방법과 수술방법을 상호 이용하여 치료하는 방법등이 대 동맥류나 거대 동맥류를 성공적으로 치료하는데 가장 중 요할 것으로 생각한다.

•책임저자：임 만 빈

700-712 대구광역시 중구 동산동 194 계명대학교 의과대학 신경외과학교실

전화：053) 250-7332, 전송：053) 250-7356 E-mail：[email protected]

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Needle aspiration or retrograde suction decompression Thrombectomy of aneurysm：CUSA

• Prevention of thrombosis Heparinization. Prepare STA

• Prevention of narrowing of parent vessel Parallel clipping to the parent vessel Not too close to the base of aneurysm

Intra-operative angiography or Doppler ultrasonography

• Complete closing of aneurysmal neck

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