KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 29：：：：810-814, 2000
외상성 요추 경막하 출혈：MRI(Fat Suppression Technique)와 척추천자의 유용성
*- 증 례 보 고 -
인하대학교 의과대학 신경외과학교실
박상훈·현동근·박종운·하영수
= Abstract =
Traumatic Spinal Subdural Hematoma：：：Value of MRI ： ((((Fat Suppression Technique)))) and Spinal Puncture
--
-- 2 Cases Report ----
Sang Hoon Park, M.D., Dong Keun Hyun, M.D., Chong Oon Park, M.D., Young Soo Ha, M.D.
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Inha University, Sungnam, Korea
e report two cases of spinal subdural hematoma in the lumbar region after trauma. They developed in a 27- years old man and a 32-year-old woman. They had no other causes such as bleeding tendency, pre- existing spinal lesions, lumbar puncture, vascular malformation and anticoagulant therapy. There lesions were diagnosed with MRI(fat suppression) and treated by lumbar puncture.
KEY WORDS：Spinal subdural hematoma・MRI・Fat suppression technique・Spinal puncture.
서 론
척추의 경막하 혈종은 다른 선행 요인과 관련하여 발생 하는 드문 질환으로 원인으로는 출혈성 경향, 항응고제 복용, 척추 천자, 종양, 혈관기형1)7), 그리고 드물게 외상 에 의해 발생하는 질환5)8)9)으로 임상적으로 자주 접하는 질환은 아니나 심각한 후유증을 남길 수 있는 경우가 많 기 때문에 빠른 진단과 적절한 치료가 즉시 시행되야 하 는 질환이다.
이에 본 교실은 외상 후 발생한 척추의 경막하 혈종을 자기공명영상(magnetic resonance imaging：MRI)의 지 방억제기술(fat suppression technique)로 진단하고 척추 천자로 치료한 경험을 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
증 례 1：
27세 남자로 계단에서 구른 후 발생한 의식소실을 주소 로 입원하였다. 뇌 전산화 단층 촬영(CT)상 좌측 측두부에 급성 경막외 혈종이 있어 응급 수술을 받고 의식이 명료해졌 으나 수술후 7일째부터 요통과 좌하지 방사통을 호소하였다.
혈액 응고 검사상에도 특이 소견 없었다. 단순 요추 CT에는 특이 소견이 없었고 MRI에서는 연속적으로 고신호 강도의 경막내 병소가 의심되었으나(Fig. 1) 뇌척수액과의 감별이 어 려웠다. 그래서 fat suppression MRI를 시행하여(Fig. 2) 경 막하 혈종을 진단하였고, 요추5번-천추 1번간에서 척추 천 자를 시행하여 액화된 혈종 약 13cc를 흡입하였다.
요추 천자후 재촬영한 지방억제기술 자기공명영상에서 대 부분의 경막하 혈종이 없어졌고 천추부위에 일부 혈종이 남
W W W W
*본 논문의 요지는 1999년도 춘계 신경외과학회에서 발표되었음.
아있었다(Fig. 3). 이후 환자는 요통과 방사통이 사라졌고 외 래 관찰 8개월째까지 특이 소견없이 지내고 있다.
증 례 2：
32세 여자 환자가 탑승자 교통사고로 인한 기면 상태로 다 른 병원에 입원하였고 3일후 의식은 명료해졌다. 이때부터
우하지의 Grade 2의 부전마비를 호소하여 요부 MRI를 시행 하였고 경막내 연속되는 고 신호강도의 병소(Fig. 4)가 있는 상태에서 본원으로 전원되어왔다. 혈액 응고검사상에는 특 이 소견없었다. 확진을 위해 척추 천자를 하였고 액화된 혈종 약 8cc를 흡입하였다. 요추 천자 직후 부전 마비는 grade 4 로 호전되었고 이때 시행한 fat suppression MRI(Fig. 5)
Fig. 1. Left；Lumbar spine CT showing normal findings. Right；T2 weighted images demonstrating high signal intradural contineous lesion but difficult to identify the margin.
Fig. 2. T2 weighted fat suppression lumbar MRI showing intradural hematoma(arrows).
외상성 요추 경막하 출혈：MRI(Fat Suppression Technique)와 척추천자의 유용성
에서 천추 부위에만 일부 경막하 혈종이 남아 있었고 요부 근육내에는 경막에서 새어나온 혈종에 의한 고 신호 강도가 관찰되었다. 천자후 1개월후에는 보행이 가능해졌고 2개월후 에는 Grade 5로 정상화되었으며 외래 관찰 6개월째까지 별 이상 없이 지내고 있다.
고 찰
척추의 경막하 혈종은 1948년 Schiller 등이 혈우병환자 에서 요추천자를 한 후 양하지 마비가 온 경우를 보고하였 다10). 그렇지만 1911년에 Harris 등3)이 만성 요추 경막하
Fig. 3. Post-lumbar puncture fat suppression MRI showing minimally remained subdural hematoma(arrows).
Fig. 4. Thoracolumbar MRI showing subdural high signal intensity lesion(arrows).
혈종으로 생각되는 경우를 보고하기도 했다. 이후에도 많은 보고가 되고 있지만 대부분은 자발성 혹은 다른 원인에 의한 경우였고 외상에 의한 경우는 문헌 고찰상 소수에서 보고되 고 있다5)8). Russell 등9)은 58례의 문헌 분석을 통해 분석 하였는데 남녀의 비율은 1：2.1이었고 연령은 4개월에서부 터 80세까지였으며 평균 41세였고 흉추와 흉요추 이행부가 가장 많았다. 그리고 그는 시기에 따라 급성, 아급성 그리고 만성으로 분류하였는데 급성은 갑자기 발생한 심한 요통과 방사통을 호소할 수 있으며 하지 마비로 진행이 빠르고, 아급 성은 서서히 약 2주에 걸쳐 진행을 하며 덜 국소적인 요통, 둔부 및 하지 통증을 호소하며 종종 하지의 저림, 마비등을 호소할 수 있다. 만성은 수개월에서 수년에 걸쳐 천천히 진행 되는 증상을 호소하고 통증은 없거나 경미하고 신경학적 장 애는 미미하다고 하였고 그외 중심성 척수 증후군을 보인 경 우도 있다7). 잘 알려진 원인으로는 출혈성 소인10), 항응고 제 복용9), 혈관기형5), 척추 천자에 의한 외인성1)4) 그리고 드물게 외상5)8)9)에 의한 경우 등이 보고되고 있다.
Manelfe 등6)은 아주 섬세한 혈관 문합망이 경막밑의 외 측에 횡으로 형성되어 있는데 이 혈관의 크기가 너무 작기 때 문에 출혈의 원인은 아닐 것으로 생각한다고 하였다. 그러 나 요추천자시 외측을 찌를 때 이들 혈관을 손상입혀 출혈을 유발할 수 있다고 하였다1). 그리고 지주막하 공간에서는 출 혈을 일으키기 충분한 크기의 Adamkiewicz 동맥의 전척수 동맥(radiculomedullary artery)과 상응하는 정맥들이 제3
요추근의 상부에서 척추관으로 들어가고, 가끔은 4번이나 5 번 신경근을 따라서 가기도 한다. 그러기 때문에 요추 천자는 4～5번 요추사이의 정중선에서 하기를 권고한다. 그래야만 척 추근 혈관들을 다치지 않게 하여 출혈을 예방할 수 있다1).
다른 기전으로 출혈은 먼저 지주막하 공간에 생기게 된다 고 한다. 즉 뇌척수액의 희석과 재분포 효과(redistributing effect)는 지주막하 출혈의 응고를 막는다. 그러나 혈괴가 충 분히 커서 정상적인 뇌 척수액의 흐름을 막을 정도가 됐을 때 정체가 일어나고 이 정체가 더 clot을 형성할 수 있는 인 자가 되고 이로 인해 지주막하 공간에 큰 혈종이 생겼을 때 경막하 공간으로 터져 나와 경막하 혈종을 형성하게 된다9).
Rader8)는 한가지 기전을 제안하였는데 출혈은 척추내 혈 관에 간접적으로 외력이 전달되면서 생긴다 하였다. 즉 갑작 스런 복압과 흉곽 내압의 증가는 척추내의 경막하 그리고 지 주막하 혈관의 내압을 상승시키게 된다. 이 외력은 척수와 그 의 인대에 의한 지지효과(shielding effect) 때문에 중화되지 못하고 척추강내 뇌척수액압을 상승시키게 된다. 이런 순간적 인 혈관 내압과 혈관 외압의 차이가 혈관의 파열을 초래하게 된다고 하였다.
그리고 척추강내의 해부학적인 이유로 경막외강이 경막하 강보다 출혈이 잘되는지 알 수 있다. 즉 경막외 공간에는 여 유공간이 넓고 느슨한 지방층이 차있고 풍부한 정맥총이 있 기 때문에 출혈이 잘 일어난다.
진단은 척수 조영술9)혹은 척수조영술 및 CT가 최선이라고
Fig. 5. Post-lumbar puncture fat suppression MRI showing remaining spinal subdural hematoma(small arrows) and spinal back mu- scle signal is increased(large arrow) due to spinal subdural hematoma leakage via puncture site.
외상성 요추 경막하 출혈：MRI(Fat Suppression Technique)와 척추천자의 유용성
하였으나 현재는 MRI가 발달되면서 MRI에 의한 진단적 가 치가 높다2)7). 실제로 Russell 등9)에 의하면 척수조영술을 위해서 척추 천자를 하였을 때 혈괴(clot) 때문에 dry tap이 된 경우가 31.6%였고 요추 천자상 완전 차단 소견이 52.6%
에서 나왔다고 하나 부분적인 조영제 차단이 있는 경우도 15.8%나 돼서 모두 진단할 수는 없다고 하였다. 그리고 최 근에 보고되는 대부분의 경우도 MRI로 진단을 할 수 있어 MRI의 진단적 가치가 우수하다4)5)7).
혈종의 시간적 변화에 따른 MRI의 신호강도에 대해서는 Gomori 등2)에 의해서 알려져 있으나 외상처럼 발생시간을 정확히 아는 경우는 모르지만 자발적인 혈종이나 외상의 시 기가 불분명하여 오진할 수 있는 경우도 있고, 시간에 따른 혈종의 신호강도가 두개강내와 척추강내에서 반드시 일치하 지 않기 때문에 많은 혼돈을 주게 되어 본 저자들처럼 fat suppression MRI를 시행하면 T2 영상에서 뇌척수액과의 구 분을 분명하게 해주므로 빠르고 정확한 진단을 하는데 도움 을 줄 수 있다고 판단된다. 실제로 증례 2에서는 T2 단층 사 진에서 신경근이 복측으로의 전위가 있어 경막하 혈종이라 고 진단이 어느정도 가능하지만 혈종인지 다른 질환인지는 감별하기는 어려울 수도 있다.
Russell 등9)의 분석에 의하면 58례중 36례에서 후궁 절 제술 및 혈종 제거술을 시행하였다고 하며 이중 16례는 완전 혹은 부분적인 호전을 보였고 나머지 20례는 호전이 없었 다고 한다. 그러므로 진단을 내리는 즉시 수술을 하는게 권유 된다. 그 이유는 척수에 비가역적인 변화가 오기전에 해야 하기 때문이며 이 시기에 수술을 하게 되면 치료의 효과는 좋 다고 한다1)9). 그러나 보존적 치료를 주장하는 이들도 있다.
즉 MRI로 추적 관찰하면서 혈종이 흡수되는 것을 관찰하거 나 혹은 혈종이 지주막하 공간내로 터져 나가면서 저절로 호 전되는 경우에 대한 보고도 있다5)7). 이 등5)에 의하면 외상 후에 발생된 척추 경막하 혈종에서 반복적인 척추 천자에의 한 배액으로 증상이 회복된 경우도 보고하고 있다.
본 저자들도 2례 모두에서 척추 천자를 시행하여 액화된 혈종을 흡입하였고 이후 증상은 회복되었다. 이런 경우처럼 증상이 심하지 않거나 요-천추부에 국한된 경우는 척추 천 자를 시행하면 액화된 혈종의 경우는 쉽게 제거되며 아울러 진단까지 할 수 있는 이점이 있다. 단 이때는 정확한 위치에 서 외상을 주지 않는 천자가 되어야 한다.
결 론
외상성 척추 경막하 혈종은 드문 질환이므로 임상에서
간과할 수 있는 경우가 많고 다른 질환으로 오인될 수도 있다.
그러므로 외상후 요통, 하지 방사통 그리고 신경학적인 증상 을 호소하는 경우 MRI에서 Fat suppression technique을 사용하면 혈종과 다른 질환과의 감별이 쉽게 될 수 있고 출 혈성 경향이 없는 경우에서는 정확한 위치의 요추천자를 통 하여 액화된 혈종을 쉽게 제거할 수 있다고 판단되어 문헌고 찰과 함께 보고한다.
•논문접수일：1999년 8월 25일
•심사완료일：2000년 3월 23일
•책임저자：현 동 근
461-192 경기도 성남시 수정구 태평4동 7336번지 인하대학교 의과대학 신경외과학교실
전화：031) 720-5861, 전송：031) 753-1363 E-mail：dkhyun@inha.ac.kr
References
1) Edelson RN, Chernik NL, Posner JB：Spinal subdural hem- atoma complicating lumbar puncture；Occurrence in throm- bocytopenia patients. Arch Neurol 31：134-137, 1974 2) Gomori JM, Grossman RI, Goldberg HI, Zimmerman RA,
Bilaniuk LT：Intracranial hematomas；Imaging by high-field MR. Radiology 157：87-93, 1985
3) Harris W：Two cases of spontaneous hemorrhachis or intra- meningeal spinal hemorrhage, one cured by laminectomy. Proc R Soc Med 5：115-122, 1911
4) Kim SH, Chung YG, Suh JK, Lee KC, Chu JW, Lee HK：
Chronic spinal subdural hematoma in infants Case Report. J Korean Neurosurg 24：948-954, 1995
5) Lee JI, Hong SC, Shin HJ, Eoh W, Byun HS, Kim JH：Trau- matic spinal subdural hematoma：Rapid resolution after lum- bar spinal puncture and drainage. J Trauma 40：654-655, 1996 6) Manelfe C：Contribution a l’tude dela vascularisation arter- ielle de la duremere rachidienne chez l’himme：Etude ana- tom-icoradiologique et histologique；Considerations patholo- giques. Toulouse：Imporimerie Fournie, Cited By Russell(9) 7) Mavroudakis N, Levivier M, Rodesch G：Central cord synd- rome due to a spontaneously regressive spinal subdural hema- toma. Neurology 40：1306-1308, 1990
8) Rader JP：Chronic subdural hematoma of the spinal cord： Report of a case. Eng J Med 253：374-376, 1955
9) Russell NA, Benoit BG：Spinal subdural hematoma；A Re- view.：Surg Neurol 20：133-137, 1983
10) Schiller F, Neligan G, Budtz-Oslen O：Surgery in hemop- hilia：A case of spinal subdural hematoma producong pa- raplegia. Lancet 2：842-845, 1948
