만성피로는 일차진료에서 흔한 증상으로 알려져 있 으며 만성피로를 유발하는 많은 요인이나 질환들 중 스트레스가 가장 흔하다고 알려져 있다. 그리고 스트 레스와 관련된 다양한 신체적, 정신적 질환들의 대표 적인 증상이 피로이다. 따라서 기전이 명확하지는 않 지만 만성피로와 스트레스는 서로 밀접한 연관이 있 다. 스트레스 반응으로 인한 신경내분비학적 기전(시 상하부－뇌하수체－부신피질 축과 locus celuleus-nor- epinephrine (LC/NE) -autonomic system)의 활성화에 따라 만성피로증상이 유발된다는 이론이 스트레스와 만성피로를 설명하는 가장 인정받고 있다. 그리고 의 학적으로 원인을 명확히 알 수 없는 대표적인 질환인 만성피로증후군과 섬유근통증후군 등도 스트레스에
민감한 질환으로 알려져 있다. 따라서 본 고찰에서는 만성피로와 만성피로증후군에 대한 개념과 역학적 연 구, 만성피로와 관련된 여러 위험인자들에 대한 여러 연구 결과들에 대한 고찰, 그리고 스트레스와 만성피 로의 관련성에 대하여 알아본다.
만성피로의 개념
피로란 무엇일까? 신경 생리학적으로 표현되는 피 로(말초성 피로)는 어떠한 힘을 유지하기 어렵거나 발 산하기가 어려운 상태(근육의 약화)를 말하며 신경 정 신학에서는 정신적인 작업을 수행하기가 시간에 따라
스트레스와 만성피로
성균관의대 강북삼성병원
김 철 환
ABSTRACT
Chronic fatigue(CF) is common symptom and reported in more than 10% of people seen in primary care and also seen in many physical and psychological disease. It is known that CF is related to acute or chronic stress response, although the mechanism is not clear. Many patients who have the stress-related diseases complaint disabilitating fatigue. And the most common risk factor of CF is stress and heavy overwork. Daytime stress cause the sleep disturbances(insomnia or sleep deprivation), and sleep abnormalities cause daytime fatigue and stress also.
The relation of stress and CF is explained by biological model of chronic fatigue based on neuroendocrine axis (Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and locus celuleus- norepinephrine(LC/NE) -autonomic system). Chronic fatigue syndrome(CFS) is medically unexplained disorder that has multiple symptoms, especillay CF, cognitive function abnormality and sleep problems. It is well-known that CFS stress sensitive disorder.
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점차적으로 힘들어지는 상태(중추성 피로)를 말하는 데 신경 생리학적이나 신경 정신학적인면에서는 피로 의 정도를 객관적으로 측정하는 것이 가능하다. 그러 나 일반적으로 환자가 표현하는 주관적인 피로 증상 인 중추성 피로는 객관적인 방법으로 그 정도를 측정 하기 어렵다. 환자들은 피로하다는 주관적인 경험을 매우 다양하게 표현하는데 ‘tiredness’, ‘weariness’,
‘exhaustion’ ‘weakness’ 등으로 표현한다1). 이러한 주 관적인 피로감은 근육의 피로감이나 지구력 등 객관 적인 측정이 가능한 것과는 실제로 관련이 없다. ‘만 성’이란 용어는 일반적으로 6개월 이상을 의미하지만 의학적으로 타당한지 알 수 없다. 그러나 의학자들 사 이에서 ‘만성’이 6개월 이상을 의미하는데 대한 별다 른 이견이 없이 받아들여지고 있다2). 따라서 일차진료 영역에서 환자들이 표현하는 대부분의 주관적인 만성 피로는 6개월 이상 지속되는 객관적으로 측정이 불가 능한 피로 증상이라 할 수 있다.
만성피로의 역학적 연구
피로를 주소로 의료기관을 방문하는 환자들이 흔 하다는 것은 누구나 인식하고 있다. 우리나라에서는 아직까지 일차의료영역이나 지역사회에서 만성 피 로의 유병률 조사가 제대로 되어 있지 않지만 지난 1993년 신 등에 의하면 종합병원의 가정의학과 외 래를 방문하는 환자들이 호소하는 주소 중 피로 증 상은 6번째로 흔한 증상으로 알려진 바 있으며3) 김 등에 의하면 한 산업장에서 피로를 호소하는 근로자 는 남자 20.7%, 여자 26.4% 라고 보고한 바 있다4). 외국의 자료에 의하면 1980년대 후반 만성 피로 증 후군에 대한 개념이 대두되면서 만성 피로의 유병률 에 대한 연구가 활발히 시작되었다. 일차진료 의사 를 방문하는 환자들 중 지속성 피로는 10-25%, 만성 피로는 5-15%, 만성 피로 증후군은 0.5-2.5% 정도로 알려져 있다. 일반적으로 전체 인구에서는 지속성 피로는 5-20%, 만성 피로는 1-10%, 그리고 만성 피 로 증후군은 0.2-0.7% 정도로 알려져 있다. 즉, 만성 피로를 호소하는 환자는 흔하다고 할 수 있지만, 이
에 비해 만성 피로 증후군에 해당되는 환자는 비교 적 드문 것으로 알려져 있다5-8). 외국의 보고에 따르 면, 일상생활에 지장을 줄 정도(disability)의 피로 증 상이 6개월 이상 지속적이거나 반복되는 만성피로 증상의 유병률은 일차의료를 방문하는 환자들 중 5-15%, 일반 인구집단의 1-10%로 다양하게 보고하 고 있다9-12).
국내에서는 아직까지 일차의료영역이나 지역사회 에서 만성피로의 유병률 조사가 많지 않지만 피로에 관한 연구들을 살펴보면, 1993년 신호철 등13)은 종 합병원의 가정의학과 외래를 방문하는 환자들이 호 소하는 주소(chief complaints) 중 피로 증상은 6번 째로 흔한 증상으로 보고하였고 김영복 등14)은 한 산업장에서 피로를 호소하는 근로자는 남자 20.7%, 여자 26.4% 라고 보고한 바 있다. 그리고 최근 김철 환 등15)은 종합병원 일차의료를 순차적으로 방문하 는 환자 1000명을 대상으로 만성피로 및 만성피로 증후군에 대한 역학적 연구를 시행하였는데, 지속적 피로(1개월 이상, 6개월 미만의 지속적이거나 반복 적인 피로증상)의 유병률은 15.99%(158명/988명), 만성피로 증상의 유병률은 11.44%(113명/988명)이 라 보고하였다. 만성피로 증상을 호소하는 환자들 중 약 2/3 이상은 신체적 혹은 정신적인 요인 등 그 원인을 의학적으로 설명할 수 있지만, 의학적으로 그 원인을 명확히 설명할 수 없는 만성피로 증상이 의학자들 사이에서 관심이 되어 왔다16,17).
만성피로증후군 1. 역사적 배경 및 진단기준
만성피로증후군은 역사적으로 볼 때 1800년대 중 반에 신경쇠약(Neurasthenia)이란 병명으로 몇몇 의 학자들 사이에서만 연구되었을 뿐 1900년대 중반까 지 이 질환에 대한 의학자들의 관심은 거의 없었고, 1957년 영국에서 근통성 뇌척수막염(myalgic en- cephalomyelitis)이란 병명이 사용되기도 했으나 100 여년 동안 이 질환에 대한 연구가 거의 진행되지 않
았다. 그런데 1980년대 미국의 네바다 주의 Lake Tahoe에서 정체모를 질병이 대유행한 후 ‘chronic Epstein-Barr virus syndrome’이란 병명이 대두대면 서 의학계의 새로운 문제로 떠오르게 되었다18,19). 그 이후 이러한 여러 가지 복합적인 증상을 보이는 질환 을 1988년 미국 CDC에서 만성피로증후군(chronic fatigue syndrome)이란 병명과 그 증례정의(working case definition, 표 2)을 제시하였으며 1994년 다시 개정되었다8,9)(표 1). 또한 호주(1990년)와 영국 (1991년)에서도 이 질환에 대한 증례정의를 각각 제 시하였다20).
2. 역학적 연구
1980년대 중반이후 미국, 호주, 영국 등 선진국에
서 만성피로증후군에 대한 역학적 연구 및 병태생리 학적 연구가 진행되고 있지만, 국내에서는 아직까지 만성피로뿐 아니라 특히 만성피로증후군에 대한 연 구가 미비하며 대부분의 의학자들도 관심을 갖고 있 지 못한 질환이다. 외국의 역학적 연구 결과에 의하 면 만성피로증후군의 유병률은 일차의료를 방문하는 환자들 중 0.5-2.5%, 일반적 인구집단에서는 0.2- 0.7%로 보고하고 있는데, 유병률이 많은 차이를 보 이는 이유는 대상 인구집단의 차이 뿐 아니라 유병 률 조사 방법론의 차이에 기인한다고 할 수 있다. 국 내에서도 최근 종합병원 일차의료를 순차적으로 방 문하는 환자 1000명을 대상으로 시행한 연구15)에서 만성피로증후군의 유병률은 1.22% (12명/988명)로 보고하였다. 하지만, 국내에서는 아직 만성피로 및 만성피로증후군에 대한 제대로 된 역학적 연구는 많
<Table 1> Current U.S. Working Case Definition of Chronic Fatigue Syndrome
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The following conditions, if present, exclude a diagnosis of chronic fatigue syndrome : Past or current major depression with melancholic or psychotic features, delusional disorders, bipolar disorders, schizophrenia, anorexia nervosa, bulimia, or alcohol or substance abuse within 2 years before the onset of chronic fatigue syndrome or anytime afterward.
2) Concurrent occurrence of 4 or more of the following symptoms, which must be persistent or recurrent during six or more months of the illness and do not predate the fatigue
1. Self-reported persistent or recurrent impairment in short term memory or concentration severe enough to cause substantial reduction in previous levels of occupational, educational, social and personal activities.
2. sore throat
3. Tender cervical or axillary lymph nodes 4. Muscle pain
5. Multiple joint pain without joint swelling or redness 6. Headache of new type, pattern, or severity
7. Unrefreshing sleep
8. Postexertional malaise lasting more than 24 hours
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지 않고, 최근 국내의 보고는 연구 대상들이 종합병 원을 방문한 환자들이란 점에서 지역사회 일차의료 나 일반 인구 집단의 유병률을 대표하기 어렵다는 제한점이 있다.
3. 임상양상
만성피로증후군은 일상생활에 상당한 지장을 주 는 만성피로가 주 증상이며 휴식을 취하여도 쉽게 피로 증상이 없어지지 않고, 또한 계속적인 육체적 인 활동(과로)의 결과로 이러한 피로 증상이 유발되 는 것은 아니며, 여러 신경정신계통 증상들을 복합 적으로 보이는 것이 특징인 질환이다. 그리고 이러 한 극심한 만성피로 증상 이외에도 기타 여러 주요 한 증상들을 보이는데, 두통, 관절통, 근육통, 수면 장애, 정신적 질환 등이 동반되는 것이 특징이며 또 한 감염 증상을 시사하는 인후통과 경추 혹은 액와 부의 압통을 동반하는 임파선이 만져지는 증상 등이 있다. 그리고 이 질환은 피로의 원인을 의학적으로 설명할 수 있는 만성피로와는 다른 질환으로서 실제 로 많은 다른 임상상이 특징으로 대부분 만성피로증 후군 환자들이 증례정의에 포함되지 않은 여러 가지 증상들을 다양하게 호소한다.
만성피로와 스트레스
‘스트레스를 많이 받으면 피로하다’는 당연한 것 으로 받아드려지는데 하지만 스트레스가 직접적으 로 피로증상을 유발하는지는 아직 의문이며 그 기전 도 명확치는 않다. 하지만 만성피로의 주된 요인이 스트레스이며 스트레스와 관련된 질환들에서 피로 증상을 보인다는 연구결과는 많다. 따라서 스트레스 와 피로증상은 밀접한 연관성이 있다는 것은 의학적 으로도 충분한 증거가 있다.
1. 만성피로와 관련요인들
피로를 유발하는 요인들은 매우 다양한데 적절치
않은 수면, 과도한 스트레스, 불안이나 우울성향을 쉽게 보이는 성격 등이 흔한 요인들이다. 수면 장애 는 피로의 원인 중 가장 흔하다고 알려져 있는데, 이 러한 수면장애는 스트레스와 연관이 있다. 낮 시간 의 정신적인 압박감(스트레스)으로 밤 시간의 수면 의 장애가 나타나는데 이로 인하여 낮 시간의 피로 증상이 발생한다.
만성피로와 관련된 요인은 정서적인 요인과 신체 적인 질환으로 구분되는데 표 2는 만성피로의 원인 을 적절히 설명할 수 있는 여러 요인들의 빈도를 보 여준다. 신체적인 질환(30.9%)보다는 정서적인 원인
<Table 2> Disease Associated with Explained Chronic Fatigue Patients (N=84) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Diseases No.(%)
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Stress/heavy work load 31 (36.9) Adjustment disorder 10 (11.9) Anxiety disorder 9 (10.7) Major depression 5 ( 5.9) Alcoholism 1 ( 1.2) Panic disorder 1 ( 1.2) Manic depressive illness 1 ( 1.2) Physical problems 26 (30.9)
Diabetes 8 ( 9,5)
Sleep disorder(Sleep apnea) 3 ( 3.6) Pulmonary Tuberculosis 2 ( 2.3) Iron deficiency anemia 2 ( 2.3) Chronic hepatitis 2 ( 2.3)
Obesity 2 ( 2.3)
Hypothyroidism 2 ( 2.3) Chronic pelvic inflammatory 1 ( 1.2) disease
Chronic prostatitis 1 ( 1.2) Hyperthyroidism 1 ( 1.2) Herniated intervertebral disc 1 ( 1.2) Myofacial trigger point 1 ( 1.2) syndrome
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(69.1%)에 의하여 만성피로증상이 더 많이 발생하는 데, 가장 흔한 요인으로는 스트레스(와 과로)라는 것 을 보여 준다15).
2. 스트레스로 인한 질병들과 피로
과도한 스트레스 반응에 따라 여러 질환들이 발생 하거나 악화된다. 위․십이지장궤양, 과민성대장증 후군, 본태성 고혈압, 두통(긴장성 혹은 편두통), 관 상동맥질환, 천식, 근골격계질환 등의 다양한 신체 적인 질환들은 스트레스가 유발요인이나 악화요인 으로 작용한다. 그리고 스트레스 반응의 가장 중요 한 target organ은 ‘mind’로서 정신적인 문제를 일 으킨다. 불안신경증, 적응장애, 불면증, 우울증 등이 대표적인 스트레스로 인한 정신적인 질환인데 대부 분 과도한 스트레스와 관련되어 나타난다. 그리고 기존의 여러 연구들에서 스트레스와 관련된 정신적 인 질환들에서 피로는 주 증상으로 알려져 있다.
3. 직업적인 스트레스와 피로와의 관련성을 보 여주는 연구들
2002년 스웨덴의 16-84세의 58,115명의 직업인을 대상으로 시행한 open cohort study21)에서 정기적인 개인면접을 시행한 결과(1시간씩의 개인 면접을 총 13회 시행한)자료에서 피로환자는 18,828(32.8%), 수 면장애 7347(12.8%)의 빈도를 보였으며, 선형회귀분 석을 통하여 피로 증상의 상대적 위험이 유의하게 높 은 요인들을 보여주었다. 지루한 작업(Hectic work) 의 상대적 위험도는 1.57(95% 신뢰구간 1.51-1.65), 주 50시간 이상 작업의 상대적 위험도는 1.35(95%
신뢰구간 1.23-1.48), 육체적으로 힘든 일의 상대적 위험도는 1.30(95% 신뢰구간 1.24-1.37)의 피로 증상 의 발현을 보였다. 이 결과는 작업환경이 열악한 경 우나 지루한 일을 하는 경우 수면장애와 피로증상을 유발한다는 결과를 보여주었다. 그리고 3079명의 중 년의 직업 남성을 대상으로 직업적인 스트레스와 불 면증, 수면박탈, 낮 시간의 피로에 관한 연구22)에서 Karasek job stress (decision latitude가 낮고 psy-
chological demand가 높을수록)수준이 증가할수록 불면증, 수면박탈, 코골음, 악몽 및 낮 시간의 피로증 상이 증가된다는 결과를 보여주었다.
이러한 연구결과들은 여러 직업적인 스트레스가 수면장애를 유발하고 다음날 낮 시간의 피로를 유발 하며 그리고 이것이 다시 스트레스로 작용하여 이러 한 과정이 계속적으로 반복되어 나타난다고 설명한 다. 대부분의 사람들은 스트레스를 받으면 피로하다 고 느낀다. 하지만 피로한 사람들은 그렇지 않은 사 람들보다 최근에 스트레스를 더 많이 받는다고 생각 하는 경향이 있는데 정서적인 압박감은 피로증상과 관련이 있기 때문이다.
4. 스트레스와 만성피로와의 신경내분비학적인 관계
스트레스로 인하여 피로 증상이 유발된다는 많은 연구 결과들이 있다. 그러면 스트레스에 의하여 만성 피로가 발생한다는 생리학적인 증거는 무엇일까? 스 트레스로 인한 만성피로의 발생에는 복잡한 생리학 적 기전이 있지만 신경내분비학적인면으로 설명하고
있다23,24). 즉, 스트레스 반응에 의한 Hypothalamic-
pituitary-adrenal axis (HPA axis)와 locus celluleus- norepinephrine (LC/NE)-autonomic system 의 활성 에 따른 다양한 질병이 발생하고 만성피로 증상이 유 발된다는 설명이다.
그림 1은 스트레스로 인하여 발생하는 만성피로 에 대한 생리학적인 모델을 보여준다. 스트레스 반 응에 민감한 보이는 사람에서는 외부적인 스트레스 를 받으면 HPA axis와 LC/NE system의 변화가 일 어난다. 스트레스가 급성인지 만성인지에 따라 반응 은 다르게 나타난다. 생리적인 혹은 전신적인 스트 레스 반응이후에 생기는 만성피로는 조직의 낮은 cortisol 농도와 NE의 비활성에 의하여 나타난다는 것이다.
심각한 정신적 신체적 외상을 받은 후 혈중 cor- tisol 농도는 낮아지며 패혈증 환자에게 cortico- steroid를 투여하면 피로 증상이 개선된다. 그리고 스트레스 반응의 초기에는 monoaminergic system
이 활성화되지만 스트레스가 지속되면 지속적으로 상승해있던 NE에 의하여 post-synaptic α2 아드레날 린 수용체가 감소된다. 이러한 과정을 통하여 결국 혈중 NE의 농도는 감소되어 기립성 저혈압이나 빈 맥을 발생시킬 수 있는데, 이에 따라 만성피로증상 을 느낀다. 만성피로증후군에서 많은 환자들이 기립 성 저혈압을 보인다는 것도 한 증거이다25).
5. 만성피로증후군과 스트레스
만성피로증후군은 스트레스에 매우 민감한 질환 으로 알려져 있다. 스트레스가 만성피로증후군의 원
인이라는 증거는 없지만 과도한 스트레스는 만성피 로증후군의 발생, 악화 그리고 예후에 영향을 끼치 는 중요한 요인으로 알려져 있다.
만성피로증후군의 발생 이전에 과도한 스트레스 를 경험했다는 연구들이 있다. Salit 등26)은 134명의 만성피로증후군 환자 중 113명(85%)이 발병 1년 이 내 과도한 스트레스 사건을 경험했었다고 보고하였 으며, Dobbins 등27)은 20명의 만성피로증후군과 20 명의 대조군을 비교한 연구에서 대조군에 비하여 발 병 5년 이내 경험한 스트레스사건은 직업적 스트레 스, 가까운 사람의 죽음, 건강관련 스트레스 등을 유 의하게 많이 경험하였다고 하였다.
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Stressors (infections, immunisstion,
trauma, life events)
Genetle predisposition of biotogical variables (HPA axis and glucocorticoid receptors,
norepinephrine system)
Desensitisation of central α2 adrenoceptors
Acute Repetitive/chronic Repetitive/chronic Acute
↑CRF
↑ACTH
↑Cortisol
Desensitisation of 5HT1A receptors
Blunted prolactin response to 5HT1A
agonist
Downregulation of central CRF receptors
↓Fituitary ACTH response
↓Cortisol
↑Sensitivity of 5HT1A
receptors Exaggerated prolactin
response to 5HT1A
agonist
↓Central autonomic tone
↑Sensitivity of peripheral adrenoceptors
Blunted HPA response to α2 agonist Orthostatic intolerance
postural tachycardia
Chronic fatigue
Downregulation of central adrenoceptors
↓Proinflammatory cytokines
↑Proinflammatory cytokines
Pain(myalgia) Excess sleep Sweating
Depression
Anxiety and related neuropsychological
symptoms Poor
motivation
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<Fig. 1> Biological Model of chronic fatigue based on neuroendocrine functions from Fatigue in neurological disorders Lancet 2004;363:978-988
만성피로증후군에서 과도한 업무 등의 스트레스는 피로증상과 인지기능 장애 등의 증상 악화의 가장 큰 요인으로 알려져 있다28). 그리고 신체적 혹은 정 신적 스트레스는 만성피로증후군의 피로증상을 악 화시키는데 주로 육체적인 활동(97%), 운동(85%), 정서적인 스트레스(80%) 등이 주요 스트레스 요인 으로 알려져 있다. 그리고 스트레스는 만성피로증후 군에서 피로 이외의 다른 증상, 불안과 관련된 증상 들, 위장관 증상, 가슴 두근거림, 근육통 등의 증상 을 악화시켜 결국 피로증상을 악화시키는 것으로 알 려져 있다.
만성피로증후군에서 스트레스와 피로증상과의 연 관성에 대해서는 통증과 마찬가지로 피로증상은 여 러 정신적인 요인에 따라 증상의 변화를 보인다는 것이다. 만성피로증후군의 근거 있는 치료법 중 하 나로 인지행동요법이 있다29). 대부분의 환자들은 스 트레스가 자신의 병에 중요한 요인이라는 인식을 가 지고 있으며 피로한 증상으로 인하여 정서적인 불안 이나 우울증이 발생하는데 이러한 정서적 장애는 다 시 스트레스로 작용하여 피로증상을 더욱 악화시키 는 것으로 알려져 있다. 따라서 CFS 환자의 피로증 상으로 유발된 정서적 장애는 이완요법 등으로, 제 대로 적응하지 못하여 발생한 인지기능장애는 적절 한 인지요법이나 지지요법으로 조절하면 전반적인 증상의 호전을 보인다. 따라서 만성피로증후군에서 의 피로증상과 스트레스는 밀접한 관련이 있는데, 스트레스가 만성피로증후군의 유발요인이나 악화요 인이 될 수 있으며 만성피로증후군으로 인하여 스트 레스가 유발되며 그 결과 질병이 악화되는 악순환적 인 관련성이 있다고 볼 수 있다.
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