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2009년 2월 박사학위논문

초기 고정이 없는 임플란트의 골유착에 관한 동물실험 연구

조 선 대 학 교 대 학 원

치 의 학 과

김 형 성

초기 고정이 없는 임플란트의 골유착에 관한 동물실험 연구

The osseointegraion of the implant with poor primary stability: A canine study

2009년 2월 일

조 선 대 학 교 대 학 원

치 의 학 과

김 형 성

초기 고정이 없는 임플란트의 골유착에 관한 동물실험 연구

지도교수 김 병 옥

이 논문을 치의학 박사학위신청 논문으로 제출함.

2008년 10월 일

조 선 대 학 교 대 학 원

치 의 학 과

김 형 성

김형성의 박사학위 논문을 인준함.

위원장 원광대학교 교 수 신 형 식 인 위 원 조선대학교 교 수 강 동 완 인 위 원 조선대학교 교 수 김 학 균 인 위 원 조선대학교 교 수 장 현 선 인 위 원 조선대학교 교 수 김 병 옥 인

2008 년 11월 일

조선대학교 대학원

목 차

ABSTRACT ··· ⅳ

Ⅰ. 서론 ··· 1

Ⅱ. 연구재료 및 방법 ··· 3

Ⅲ. 연구결과 ··· 5

Ⅳ. 고찰 ··· 7

Ⅴ. 요약 ··· 10

표목차

Table 1. Periotest^Ⓡ value in control group and experimental group

도목차

Fig. 1. 4 weeks after teeth extraction. The alveolar ridge which healed normally was observed.

Fig. 2. Implant insertion. P3: with initial stability(control group), P2 and P4: without initial stability(experimental group).

Fig. 3. Membrane fixation.

Fig. 4. Primary closure was performed.

Fig. 5. After 2 weeks. Control group(x1.5). Implant fixture was surrounded by alveolar bone.

Fig. 6. After 2 weeks. Control group(x100). Newly formed bone was observed (arrows).

Fig. 7. After 2 weeks. Experimental group(x1.5). Bone to implant contact areas were partly observed.

Fig. 8. After 2 weeks. Experimental group(x100). Implant surface was surrounded by blood clot. Small amount of newly formed bone(green color) was observed.

Fig. 9. After 4 weeks. Control group(x1.5). Implant fixture was surrounded by alveolar bone.

Fig. 10. After 4 weeks. Control group(x100). Some newly formed bone (green color) and mature bone(brown color) were observed.

Fig. 11. After 4 weeks. Experimental group(x1.5). Newly formed bone was observed more than in 2 week-group.

Fig. 12. After 4 weeks. Experimental group(x100). Osseointegrated areas were observed on the implant fixture(arrows).

Fig. 13. After 8 weeks. Control group(x1.5). Implant fixture was surrounded by alveolar bone.

Fig. 14. After 8 weeks. Control group(x100). Implant fixture was surrounded by large amount of mature bone(brown color) and some newly formed bone(green color).Osseointegrated areas were observed on the implant fixture(arrows).

Fig. 15. After 8 weeks. Experimental group(x1.5). Bone to implant contact areas got increased.

Fig. 16. After 8 weeks. Experimental group(x100). Newly formed bones were observed along the implant surface and bone maturation was in an ongoing state.

Abstract

The osseointegraion of the implant with poor primary stability: A canine study

Kim, Hyung Sung

Advisor: Prof. Kim, Byung-ock, Ph.D Department of Dentistry,

Graduate School of Chosun University

The primary stability of implants is an important factor to predict the osseointegration. This study evaluated the effect of poor primary stability on the osseointegration of implants. After 4 months teeth were extracted, implants were placed into the mandibular premolar areas of 6 adult mongrel dogs. To evaluate the initial healing response of bone around the implants without primary stability, implants with 3.3 mm diameter were inserted within 3.5 mm diameter bone hole at the premolar areas. In control group, implants with 3.3 mm diameter were inserted within 2.7 mm diameter at the premolar area. After the implants were inserted, the Periotest^Ⓡ value (PTV, MEDIZINTECHNIK GULDEN, GERMANY) to measure the primary stability and the histologic findings to observe the new bone formation were analyzed at 2, 4 and 8 weeks.

The results showed that PTV of experimental group was higher than that of control group at implantation. But 8 weeks later, the PTV of experimental group was similar with control group. In histologic results, the less primary stability in implant was, the later osseointegraion was occurred. Although primary stability was not obtained at initial placement, osseointegration was occurred at 8 weeks later. And the osseointegration of experimental group and control group was similar at 8 weeks later.

In conclusion, this study suggests that the implant with poor initial stability could be osseointegrated as enough healing time passed.

I. 서론

Brånemark가 토끼의 경골에 티타늄 원통을 매식하여 골재생에 관한 연구를 시행하는 동안 골과 티타늄 사이에 골유착이 일어난다는 것¹⁾을 발견한 이래 로, 다양한 수술법과 상부 보철물의 개발, 임플란트 표면 개선 및 재료공학 의 발달, 그리고 임플란트와 그 주위의 골에 있어서 생물학적 결합에 관한 개념의 발달 등으로 임플란트에 대한 연구가 다양하게 이루어지고 있다.

골유착은 임플란트 성공에 있어서 아주 중요한 역할을 하고 있는데, 골유착 이란 살아있는 골과 힘이 가해지는 임플란트 계면의 직접적인 구조적, 기능 적 연결이라고 할 수 있다^2,3). 특히 Albrektsson 등^3,4)은 골유착을 위한 필수 조건은 골조직의 손상을 줄이는 세심한 골삭제, 초기 안정성부여, 치유기간 동안의 적절한 하중, 생체친화적인 재료, 골침착에 양호한 표면형태, 임플란 트 주변의 조직형태 등이라고 보고하였다. 이 중에 임플란트의 초기 안정성 은 임플란트의 골유착과 매우 밀접한 관계가 있으므로 신중하게 고려되어야 할 사항이다.

골유착을 얻기 위해 처음 제안된 술식은 4~6개월 치유기간 후 임플란트에 하중을 부여하는 것이었으나, 즉시하중(immediate loading)1이나 조기 하중 (early loading) 술식도 또한 예지성이 높다고^5,6,7) 보고되면서 초기 안정성 에 대한 중요성이 부각되었다. Adell 등^8,9)은 임플란트의 초기 안정성이 골 유착의 필수요건이라고 하였고, 골유착의 효과적 예견 지표로 제시하였고

10,11)

, 또한 초기 안정성이 높은 임플란트에서는 좀 더 예견성 있는 즉시하중 을 가할 때 예견성이 높다고 하였다⁶⁾.

임플란트의 초기 안정성을 평가하는 다양한 방법이 제시되었다. 임플란트 상부를 두드려 보는 tapping test⁹⁾와 방사선 검사¹²⁾는 안전성을 평가하기에 는 부정확한 단점이 있고, 조직학적 분석¹³⁾, removal torque analysis¹⁴⁾는 침습적인 문제가 있기에 이러한 방법들은 장기간 연구에 적합하지 못하다.

이런 문제점을 극복하기 위해 Periotest^Ⓡ가 고안되어 임플란트의 골유착을

평가하기 위해 사용되었다¹⁵⁾.

임상에서 흔히 접하는 발치 후 즉시 임플란트 식립의 경우 임플란트 직경 보다 큰 발치와로 인해 초기 고정이 좋지 않은 경우가 상당히 많다. 또한 치 밀골이 적고 망상골이 많은 상악 구치부처럼 골질이 좋지 못한 경우 초기 고 정을 얻지 못한 경우가 종종 있다.

따라서 이 연구는 임플란트와 골과의 긴밀한 직접적인 접촉이 없어 초기 안정성을 얻을 수 없는 상태에서 시간 경과에 따른 골 치유반응을 관찰하고 자 임플란트를 성견의 하악 소구치부위에 식립한 후, 초기 고정이 없는 임플 란트와 초기 고정이 좋은 임플란트에서 골유착의 차이를 동요도 측정 및 조 직학적 소견을 통해 평가하고자 한다.

Ⅱ. 연구재료 및 방법

1. 연구재료

생후 1~2년 된, 17-19 ㎏의 잡종견 6마리를 실험동물로 사용하였다. 실험 에는 resorbable blasting media(RMB)로 표면처리된 임플란트(Dentis^Ⓡ, Dental Implant Solution, Korea)를 사용하였고, 차폐막은 흡수성 막 (Nano-gide^Ⓡ, Nibec, Korea)과 비흡수성 막(Cytoplast^Ⓡ, Osteogenics, Biomedical, USA)을 사용하였다.

2. 연구방법

실험 시작 전 먼저 잡종견의 하악 제 2소구치(p2), 제 3소구치(p3), 그리 고 제4소구치(p4)까지 발거하였고, 4개월간의 치유기간을 부여하였다. 각 개 체의 마취는 tiletamine-zolazepam (Zoletil 50^®, Virbac, Carros, France - 5-10 ㎎/㎏)과 xyalzine HCl(Rompun^®, Bayer, Korea - 0.15 ㎖/㎏)을 혼합하 여 근육주사하여 시행하였다. 4개월의 치유기간 후 판막을 거상하였으며, 치조골이 건전한지 육안적으로 확인 후 실험하였다(Fig. 1). 실험은 하악 좌 우측을 이용하였으며, 좌,우측에 각각 3개씩의 임플란트를 식립하였다. P3 자리에 식립된 임플란트를 대조군으로 설정하였으며, p2와 p4자리에 식립된 임플란트를 실험군으로 설정하였다. 사용된 임플란트의 크기는 직경 3.3 ㎜ 에 길이 8.5 ㎜ 임플란트를 사용하였다. 대조군은 제조회사의 지시에 따라 직경 2.7 ㎜ 드릴로 8.5 ㎜ 깊이 까지 골삭제를 한 후 직경 3.3 ㎜ 임플란트 를 식립하여 초기고정을 얻었다. 실험군은 임플란트 직경보다 0.2 ㎜ 더 큰 3.5 ㎜ 드릴로 8.5 ㎜까지 골삭제를 한 후 직경 3.3 ㎜ 임플란트를 식립하였 다. 초기고정이 완전히 상실된 상태로 골 내에서는 커버스크류 장착이 불가 능하였으므로 골에 삽입 전 커버스크류를 장착한 채로 임플란트의 회전없이 수동적으로 골내로 삽입하였다(Fig. 2, 3). 대조군, 실험군 모두 식립 직후

Periotest^Ⓡ를 측정하였으며, 초기 고정이 없는 임플란트의 탈락을 방지하기 위해 두 실험군중 한 군에는 흡수성 막(Nano-gide^Ⓡ, Nibec, Korea)을, 다른 한 군은 비흡수성 막(Cytoplast^Ⓡ, Osteogenics, Biomedical, USA)으로 임플 란트 상부를 피개하였다(Fig. 4). 수술 후 각 개에게 항생제(Gentamicin 0.1

㎖/㎏, Daesung, Korea)를 7일간 근육주사하였고, 1주일에 3회씩 0.2%

chlorhexidin digluconat(부광,KOREA)를 사용하여 구강위생관리를 4주간 시 행하였다. 술 후 1주 후에 발사를 시행하였고, 2주, 4주 그리고 8주에 각 2 마리씩 희생시켰다. 희생시 각각의 Periotest^Ⓡ값을 협측, 설측, 그리고 근심 에서 3번 측정하였으며 그 평균치를 구하였다.

3. 조직학적 평가

각각의 임플란트와 골 시편은 10% 완충 포르말린으로 2주간 고정하고, 10%

formic acid로 4개월간 탈회하였다. 레진에 포매 후 5 ㎛ 두께로 절단하였 다. Villanueva bone 염색을 시행한 후 광학현미경상 관찰을 시행하였다.

Ⅲ. 연구결과

1. 동요도 평가

식립 직후 Periotest^Ⓡ 값은 실험군이 대조군에 비해 매우 높은 값을 보였 다(Table 1). 시간이 지남에 따라 술 후 4주의 Periotest^Ⓡ 값은 대조군에서 는 큰 변화가 없었으나 실험군에서는 상당히 감소되었다. 그리고 술 후 8주 에서는 대조군과 실험군 간의 Periotest^Ⓡ 값의 차이가 거의 없이 서로 매우 유사한 값을 나타내었다.

Table 1. Periotest^Ⓡ value in control and experimental group (M± S.D.)

Initial stability group (control group)

No initial stability group (experimental group)

Directly after surgery -0.82±0.85 13.44±3.06

After 2 weeks unmeasurable unmeasurable

After 4 weeks -0.22±0.31 1.45±1.15

After 8 weeks -7.9±2.12 -7.725±0.47

2. 조직학적 평가

술 후 2주 대조군을 광학현미경으로 관찰했을 때, 1.5배 확대 배율 사진 에서는 임플란트가 기저골에 둘러싸여 있는 것을 관찰할 수 있었으며, 100배 확대 배율에서는 임플란트 주변에 약간의 신생골 형성과, 골형성 및 치유되 는 과정을 관찰할 수 있었다(Fig. 5, 6). 임플란트 주변이 대부분 연조직에 의해 둘러싸여 있었으며, 기저골과의 접촉 역시 적었다(Fig. 7). 그러나, 100배 확대배율로 살펴보면 주변에 신생골 형성이 일어나고 있는 것을 관찰

할 수 있었다(Fig. 8).

술 후 4주 대조군에서 임플란트 나사산 사이를 채우고 있는 골조직은 성숙 치밀골과 골원구조의 중심이 확장되어 골수강을 이루며 핑크빛으로 염색되는 미성숙 섬유성 골조직으로 혼재되어 있었다. 1.5배 확대배율에서는 임플란트 가 기저골에 둘러싸여 있으며 100배 확대배율에서는 임플란트 주변에 약간의 신생골 형성과 함께 골이 성숙되어 있었다(Fig. 9, 10). 술 후 4주 실험군에 서 임플란트 주변의 골 접촉은 적었으나 술 후 2주군에 비해 신생골 형성이 보다 더 많이 일어나고 있었다(Fig. 11). 임플란트의 외형을 따라 부분적으 로 신생 골조직이 보이며, 골성유합을 이루는 골조직은 주위 성숙 치밀골판 과 쉽게 구분되었다. 치은조직의 하방 유입성장은 뚜렷하지 않았다(Fig.

12).

술 후 8주 대조군에서는 식립된 임플란트 전반에 걸쳐 신생골에 의한 골성 유합이 잘 이루어졌다. 4주에 비해 골성유착을 보이는 영역이 현저히 증가되 었고 나사산 사이는 주위 성숙골과 다소 구분되는 신생 골조직으로 채워졌다 (Fig. 13, 14). 술 후 8주 실험군에서는 임플란트 주변의 골 접촉이 증가한 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 15). 술 후 4주에서와는 달리 임플란트 전반에 걸쳐 골성 유합이 이루어졌고, 신생골의 형성과 골의 성숙이 일어나고 있었 다(Fig. 16).

Ⅳ. 고찰

이 연구는 성견을 이용하여 소구치를 발치한 다음 4개월의 치유기간을 기 다린 후, 2단계 수술법으로 식립 시 초기 고정이 없는 임플란트와 초기 고정 이 좋은 임플란트에서 골유착의 차이를 Periotest^Ⓡ값을 비교하고, 조직학적 소견을 평가하여 보고자 한 것이다.

골유착의 개념은 1985년 Brånemark에 의해 임플란트 표면과 골 사이의 직접 적인 결합을 의미한다고 정의된 이래로 여러 연구들에 의해 검증, 평가 되어 져 왔으며 골과 임플란트의 부착기전으로 인정받게 되었다¹⁶⁾. 여러 연구들에 의해 임플란트의 초기 안정성은 골유착을 달성하는데 필수 조건으로 정의 되

었고^9,17,18), Meredith는 임플란트의 초기안정성이 골유착을 위해 유용한 예지

자라고 제안했을 만큼 성공적인 골유착에 중요한 요소로 여겨지고 있다¹⁰⁾. 골 유착을 평가하는 방법으로는 동물실험을 통한 조직학적 연구, 방사선학 적 검사, Periotest^Ⓡ를 이용한 동요도 검사, 그리고 회전 제거력을 측정하는 torque test 등이 있다. 그러나 골유착의 결과는 현미경하에서 조직학적 소 견을 통하여 평가할 수 있으나 인간에서는 적용하기 어려우므로 동물실험을 통하여 가능한 바, 본 연구에서는 성견의 하악 소구치부위를 이용하여 골과 임플란트 계면 사이의 골 치유반응을 평가하였다.

동요도를 측정하기 위하여 개발된 Periotest^Ⓡ는 Schulte 등^19,20)에 의해 소 개되었는데 측정물체에 1초에 4회씩, 4초간 총 16회에 걸쳐 8 gm의 동적인 충격을 가하여 접촉시간과 감속을 계산하여 피검체의 동요도를 측정하는 기 구이며 수치는 -8에서 +50까지의 범위로 표시된다. 기구는 객관적으로 동요 도를 정량화 할 수 있어 자연치나 임플란트의 동요도 측정에 사용되어져 왔 는데, 특히 골 위축에 대한 정확한 정보를 제공할 수 있으며²¹⁾, 임플란트 주 변의 염증이나 골의 괴사에 의한 골 흡수 또는 골 치유 지연과 관련되어 섬 유성 결합조직의 개재에 의한 골유착에 방해되는 요소들을 알아낼 수 있다

20,22)

.

이런 이유로 임상에서 임플란트의 초기 안정성을 측정하는 방법은 Periotest^Ⓡ가 주로 사용되는데 측정거리, 방향, 타격각도, 술자의 숙련도에

따라 수치가 약간 달라지는 경향이 있어 임플란트의 초기 안정성을 측정하는 데 불안정하다고 규정되어 있다¹⁰⁾. Periotest^Ⓡ값은 측정 방향과 위치에 많은 영향을 받기에 생역학적 지표(biomechanical parameter)로 사용되기에는 정 확성이 의심스럽다^16,17).

이 실험에서는 Periotest^Ⓡ를 사용하여 임플란트의 초기 안정성과 2주, 4 주, 8주 희생시의 임플란트의 안정성을 평가하였다. 임플란트보다 더 큰 직 경의 드릴로 골삭제를 시행했던 실험군의 술 후 2주군은 골유착이 일어나지 않아 healing abutment를 장착할 수 없어 PTV를 측정할 수 없었다.

임플란트 식립 후 PTV는 초기고정이 있는군(대조군)과 초기고정이 없는군 (실험군)에서 확연하게 차이가 난다. 이것은 임플란트 크기보다 더 큰 직경 의 드릴로 골삭제를 시행 한 후에 임플란트를 식립하여 골과 임플란트 표면 과의 접촉의 거의 없게 되어 나타난 결과이다. 실험견 희생시 PTV는 4주에서 는 전반적으로 약간 증가되긴 하였지만 대조군과 비교하였을 때 여전히 차이 가 있었고, 8주에서는 두 군간의 차이가 거의 없었다. 초기 고정이 약하더라 도 치유에 필요한 경과기간을 충분히 부여한다면 골유착은 일어나는 것으로 생각된다.

임플란트 식립후 4주군에서 실험군, 대조군 모두 골에 의해 직접 지지되 고 있었으며, 임플란트 주변에 미성숙 단계의 골도 관찰되었다. 이 소견은 Jansen의 연구²³⁾에서 보이는 관찰결과와 유사하였다. 8주군에서 성숙된 골도 보이고 그 양도 많았으며 신생골 부위도 더욱 더 성숙된 골 양상이 관찰되었 다. 임플란트와 직접적으로 결합되는 양상은 Han²⁴⁾과 Schenk²⁵⁾이 발표한 것 과 비슷한 양상이 관찰되었다.

이 연구는 임플란트가 완전히 초기고정을 얻기 못한 상태에서 실험한 것이 었으나, 대부분의 연구는 임플란트 상부에만 골과 임플란트가 접촉되지 않도 록 연구한 것이었다. Botticelli 등²⁶⁾과 Botticelli 등²⁷⁾은 임플란트 직경보 다 더 큰 직경의 발치와를 형성하여 환상형 골 결손부가 존재하도록 임플란 트를 식립하였다. 임플란트 주변으로 1~1.5 mm 정도의 골결손부가 존재하여 도 신생골이 채워지는 조직학적 보고를 하였으며, 높은 골유착을 이루었으

을 이룰 수 있는 안정성이 있다고 하였다.

이 실험 결과는 다른 여러 연구자들의 임플란트 조직학적 연구 결과와 비교 해 볼 때 큰 차이를 보이지는 않았다. 즉, 이 연구를 동요도와 조직학적으로 평가해 보았을 때, 초기 고정이 좋지 못한 RBM 처리된 임플란트를 2 단계방 법으로 식립한 경우, 8주의 치유기간을 부여하여 좋은 골유착을 얻을 수 있 었다. 임상에서도 임플란트가 초기 고정을 얻지 못하였다면 2단계 수술 방법 으로 충분한 치유기간을 부여했을 경우 골유착된 임플란트를 얻을 수 있다고 생각된다. 향후에는 초기 고정을 얻지 못한 임플란트 식립 시 골유착을 보더 더 빨리 향상시킬 수 있는 연구들이 필요하리라 생각된다.

요약

이 연구는 임플란트와 골과의 긴밀한 접촉이 없어 초기 안정성을 얻을 수 없는 상태에서 시간 경과에 따른 골 치유반응을 관찰하고자 시행되었다. 임 플란트를 6마리 성견의 하악 좌,우측 제2, 3 ,4 소구치를 발치하고 4개월이 된 후에 RBM 처리된 임플란트를 식립하였다. 초기 고정을 얻은 임플란트군을 대조군으로, 초기 고정이 없는 임플란트군을 실험군으로 하였다. 6마리 모두 수술 후 1주 후에 발사하였고, 2주, 4주 그리고 8주에 각각 2마리씩 희생시 켰으며, 희생시키기 전에 각각 동요도(Periotest^Ⓡ 값)를 측정하였으며, 조 직학적 평가를 위해서 탈회한 다음 레진에 포매하고 5 ㎛ 두께로 절단한 후 염색하여 광학현미경적으로 평가하였다.

이 연구를 동요도와 조직학적으로 평가해 보았을 때, 초기 고정이 좋지 못 한 임플란트를 2 단계방법으로 식립한 경우, 8주의 치유기간을 부여하여 좋 은 골유착을 얻을 수 있었다. 임상에서도 임플란트가 초기 고정을 얻지 못하 였다면 2단계 수술 방법으로 충분한 치유기간을 부여한다면 골유착된 임플란 트를 얻을 수 있다고 생각된다. 향후에 초기 고정을 얻지 못한 임플란트 식 립 시 골유착을 향상시키는 연구들이 필요하리라 생각된다.

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Figures

Fig. 1. 4 weeks after teeth extraction. The alveolar ridge which healed normally was observed.

Fig. 2. Implant insertion (P3 with initial stability: control group, P2 and P4 without initial stability: experimental group).

Fig. 3. Membrane fixation on the implant fixture. Non-resorbable membrane was used at P2, and resorbable membrane at P3 and 4.

Fig. 4. Primary closure was performed.

Fig. 5. After 2 weeks. Control group(x1.5). Implant fixture was surrounded by alveolar bone.

Fig. 6. After 2 weeks. Control group(x100). Newly formed bone was observed(arrows).

Fig. 7. After 2 weeks. Experimental group(x1.5). Bone to implant contact areas were partly observed.

Fig. 8. After 2 weeks. Experimental group(x100). Implant surface was surrounded by blood clot. Small amount of newly formed bone(green color) was observed.

Fig. 9. After 4 weeks. Control group(x1.5). Implant was surrounded by alveolar bone.

Fig. 10. After 4 weeks. Control group(x100). Some newly formed bone (green color) and mature bone(brown color) were observed.

Fig. 11. After 4 weeks. Experimental group(x1.5). Newly formed bone was partly observed more than in 2 week-group.

Fig. 12. After 4 weeks. Experimental group(x100). Osseointegrated areas were observed on the implant fixture(arrows).

Fig. 13. After 8 weeks. Control group(x1.5). Implant was surrounded by alveolar bone.

Fig. 14. After 8 weeks. Control group(x100). Implant was surrounded by large amount of mature bone(brown color) and some new bone(green color).

Osseointegrated areas were observed on the implant fixture(arrows).

Fig. 15. After 8 weeks. Experimental group(x1.5). Bone to implant contact was increased.

Fig. 16. After 8 weeks. Experimental group(x100). Newly formed bones were observed along the implant surface and bone maturation were in an ongoing state.

저작물 이용 허락서

학 과 치의학과 학 번 20067376 과 정 박사

성 명 한글: 김 형 성 한문 : 金 亨 成 영문 : Kim Hyung Sung 주 소

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논문제목

한글: 초기 고정이 없는 임플란트의 골유착에 관한 동물실험 연구

영어: The osseointegraion of the implant with poor primary stability: A canine study

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2009년 2월 일

저작자: 김 형 성 (서명 또는 인)

조선대학교 총장 귀하