시각의 검진
정성해
충남대학교병원 신경과
Examination of the Visual Sensory System
Seong-Hae Jeong, MD
Department of Neurology, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea
The visual loss can be divided into the following categories: unilateral, bilateral, disc edema, no disc edema, functional, and illusions or hallucinations. Examinations for the evaluation of visual function include visual acuity, pin-hole test, color vision, visual field test, relative afferent pupillary defect and fundus exam etc. Even though the visual system has the most complex neural circuitry of all the sensory system in human, targeted initial history and the subsequent neuro-ophthalmologic examination in addition to stan- dard neurologic examination can lead to a correct diagnosis.
Keywords: Vision; History taking; Examination
서 론
시각 이상 환자 검진 시 일관된 흐름을 가지고, 병력 청취하는 것이 중요하다. 이는 진찰과 더불어 감별진단을 하는데 많은 도움을 주기 때문이다. 시각 이상을 호소하는 경우 크게, 일측 소실, 양측 소실, 안 저 부종 동반 여부, 기능적 이상, 착각(illusion) 그리고 환각(hallucina- tion) 등으로 범주화할 수 있다.
1. 병력청취
가장 먼저 알아봐야 하는 것은 일측인지, 양측인지 질문하는 것이 다. 이후 실제로 환자에게 좌우 눈을 번갈아 가리게 하여 확인하여야 하는데, 예를 들어, 동측반맹 환자는 측두 시야가 침범된 눈 이상만을 호소할 수 있기 때문이다. 이는 감별 진단을 좁히는 데 있어 매우 중요 하다. 일측 시각 소실은 주로 시신경교차 전 병변을 시사하며, 아래와 같은 경우를 의심해 볼 수 있다.
1) Refractive error
2) Media abnormalities (corneal abnormalities, lens opacity, vitreous opacity)
3) Retinal/macular lesions 4) Optic neuropathy 5) Functional visual loss 6) Amblyopia
양측 시각 소실은 시신경교차, 시신경로, 외측무릎체, 시신경방사, 후두엽 병변을 시사하며, 드물게 양측의 시신경교차 병변에 의해서도 가능하다.
다음은 시각 소실의 양상과 실제로 시력이 떨어지는지 물어본다.
굴절이상, 각막이상, 백내장, 유리체 혼탁, 황반병(maculopathy), 시 신경병(optic neuropathy) 등에서 안개가 낀 것 같이 뿌옇게 보인다고 호소하는 경우가 많으며, 시신경교차 이후 병변에 의해 동측반맹이 발생한 경우 양측 병변이 아닌 이상 시력저하를 호소하지는 않는다.
시신경교차 병변의 경우 초기 양측두반맹(bitemporal hemianopsia)일
Correspondence to: Seong-Hae Jeong, MD
Department of Neurology, Chungnam National University Hospital 640, Daesa-dong, Joong-ku, Daejeon 301-721, Korea Tel: +82-42-280-8057 Fax: +82-42-252-8654
Received: Mar. 20, 2013 / Accepted: May 6, 2013
REVIEW
때는 시력저하가 없다가 병변이 진행하는 경우 시력저하를 경험할 수 있다. 또한, 시력저하가 원거리와 근거리 주시 중 어느 때 나타나는지 묻는 것도 도움이 된다. 근거리 주시 시에 심해지는 것은 원시(hypero- pia)나 노안을 원거리 주시 시에 심해지는 경우는 잘 교정이 안된 근시 (myopia)를 시사한다. 색각 이상도 반드시 문진해야 하는데, 굴절이상, 매체 이상(각막, 렌즈, 유리체), 망막 이상, 시신경교차 이후의 병변터 에서는 일반적으로 색각 이상은 동반되지 않으므로, 시신경병을 시 사하는 주요한 소견이 되기 때문이다. 즉, 빨강색이 갈색이나 주황색 으로 보인다면, 시신경병을 시사한다(red desaturation). 색각 이상이 동반된 경우에는 색감이 점점 흐려지는 것인지, 탈색된 느낌인지, 아니 면 아예 구분이 안 되는 것인지 정도에 대해서도 확인한다. 또, 하나의 중요한 질문은 상이 뒤틀려 보이는지 묻는다. 선이나 모서리가 구부 러지거나 뒤틀려 보이는 변형시(metamorphopsia)는 황반 이상 때 흔 히 관찰된다. 마지막으로 시각 저하가 수직(vertical; hemianoptic), 수 평(horizontal; altitudinal)의 배열을 따르는 시야 이상은 아닌지 확인 한다. 반시야결손은 시신경교차 혹은 시신경교차 후 병변을 시사하 고, 상하반맹은 망막이나 시신경 이상을 반영한다.
시각 소실이 일시적이었던 경우 커튼이 내려오는 것 같거나 여기저 기 작은 시야 결손들이 있었던 소견은 시신경이나 망막 허혈성 병터 를 시사한다. 잘 안 보였던 것이 눈깜박임에 의해 호전이 되었다면 건 성안과 각막 이상이 원인일 확률이 높다. 시력 소실이 번쩍이는 불빛, 색깔, 움직임 등과 동반되었다면 편두통이나 망막 이상을 시사한다.
일시적으로 양안이 잘 안 보였던 경우(negative visual phenomena)는 허혈성 후두엽 병변을 시사한다. 다음으로 시력소실 지속기간에 대해 문진한다. 시시경유두부종(papilledema)이나 시신경유두 드루젠 등 과 관련된 시각 소실의 경우 수초 정도 지속된다. 허혈성 시각 소실의 경우 5분, 편두통에 의한 경우 20분에서 수시간 정도 지속되는 것이 일반적이다. 허혈성시신경병과 시신경염은 기상하면서 발생하는 경 우가 많고, 중심망막동맥폐색의 경우 주중에 발생하는 경향을 보이 기도 한다. 또한 시각 소실을 어떻게 인지하게 되었는지 주의 깊게 문 진하는 것도 도움이 된다. 한쪽 눈을 가렸다가 우연히 반대쪽 눈이 잘 안 보인다는 것을 알게 되었는지, 환자 스스로 뭔가 보이는 것이 이전 과 다르다고 느끼고 양안을 번갈아 가려보니 한쪽 눈이 잘 안 보인다 는 것을 알게 되었는지 확인한다. 전자의 경우 오래된 병변을 갑자기 알게 되었을 확률이 많고, 반대로 후자의 경우는 시각 소실이 갑자기 발생하였을 가능성이 높다. 때때로 환자가 갑작스런 시각 저하를 호 소하나, 자세히 물어보면 우연히 한눈으로만 보게 되는 상황에서 갑 자기 발견하는 경우가 있기 때문이다. 그 다음으로 증상의 경과에 대 해 문진 한다. 압박성, 침윤성, 독성 시신경병은 일반적으로 수개월에 걸쳐 발생한다. 예외적으로, 메탄올 중독이나 뇌하수체출혈로 인한
시신경병의 경우는 급성으로 발현한다. 환각은 외부 시각 자극 없이 보는 것이고, 착각은 외부 자극이 그릇되게 느껴지는 것이다. 이때, 형 태가 잘 그려지는지, 나무, 의자, 사람 등 인지 가능한 물체인지, 이전에 경험했던 상황이 보이는 건지, 항상 보이는지, 간헐적으로 어둡거나 자 기 전에 보이는지, 동반되어 의식이상이나 비자발적 운동이 나타나는 지, 최근에 약물복용이나, 인지능력, 시력 등의 변화를 경험했는지, 병 식 유무 등을 파악하는 것이 감별하는데 도움이 될 수 있다.
마지막으로 동반 증상에 대해 자세히 알아볼 필요가 있다. 이러한 증상은 크게 두 범주로 나누어진다. 1) 해부학적으로 인접한 신경학적 병터를 예측하는데 도움이 된다. 즉 우안 일과성흑암시(amaurosis fu- gax)가 좌측 반신마비과 동반되는 경우 경동맥협착을 시사하며, 시각 소실이 된 눈이 움직일 때 통증이 동반된다면 시신경염을 시사한다.
2) 동반된 전신증상이 또한 감별에 도움이 될 수 있는데, 턱관절파행 과 두피압통이 동반된 경우 거대세포동맥염을 고려해야 하며, 급성파 종성뇌척수염 등에서는 바이러스 감염이 선행할 수 있다. 환자들은 이러한 증상이 시각 소실과 관련 여부를 인지하지 못하므로, 관심을 가지고 의료진이 물어봐야 할 사항이다. 이외에 다른 신경학적 질환 을 접근할 때처럼 내과적 질환, 가족력, 사회력에 대해서도 문진한다.
특히 약물 복용력은 빼놓지 말아야 할 병력이다. 흔히 약물 부작용은 빨리 발생할 것으로 생각하나, ethambutol이나 amiodarone과 같은 독 성시신경병이 발현하는데 수개월이 소요되므로, 수년간 별 무리 없이 복용하던 약물도 환자의 간이나, 신장기능 이상으로 인해 독성 부작 용을 초래할 수 있다. 대표적으로 digoxin이 치료혈중농도에도 불구 하고, 수년 후 시각 이상을 초래할 수 있다. 또한 이전 눈 상태에 대해서 도 문진 한다. 어려서 사시나 약시로 인해 수술이나, 한쪽 눈을 오래 차 폐한 병력 등을 묻는다. 약시안의 변화는 잘 인지되지 않으므로, 양안 의 이상이 와도 단안 이상으로 보고할 수 있기 때문이다. 또한, 이전에 잘 보상되던 사시가 후에 여러 원인에 의해 보상이 되지 않으면, 새로 복시가 생겼다고 느낄 수 있다.
이러한 정보들을 담아 다음과 같이 기술할 수 있다.
30세 여자 환자가 이틀간 움직일 때 심한 오른쪽 눈의 통증이 있고 난 후 진행하는 중심 시야 흐림과 색각 소실을 주소로 내원하였다(“A 30-year-old woman with 2 days of pain on eye movement in the right eye followed by 4 days of progressive central blurring in that eye with loss of color vision”) 혹은 70세 남자가 기상하면서 우안의 아래쪽 시각 소실 을 주소로 내원하였다. 증상은 변화는 없었고, 두통, 두피압통이나 턱 관절파행은 동반되지 않았다(“A 70-year-old man awoke with loss of the inferior visual field of the right eye, with no pregression and no re- ports of new-onset headache, scalp tenderness, or jaw claudication.”). 이 러한 병력들을 바탕으로 처음 증례의 경우 시신경염이나 신경망막염,
두 번째 증례의 경우 비동맥염허혈시신경병이나 전신증상 없는 동맥 염허혈시신경병 등으로 감별 진단할 수 있다. 이후 시행되는 안저 검 사나 추가적인 검사를 통해 최종진단한다.
2. 검진
시각 소실을 호소하는 환자를 검진할 때 통상적으로 행해지는 신 경학적 검진 이외에 몇가지 검진이 필요하다. 침상에서 환자의 시각 기능을 평가하는데 필요한 도구로 근거리용 시력표(a card to check near visual acuity), 핀홀, 시야 검사를 위한 적색물체(예, 성냥), 눈운동 검진 시 목표 역할을 하는 연필, 밝은 전등, 직접 검안경 등이 있다. 이 들을 이용한 초기 검진을 바탕으로 slit-lamp examination, 안압측정, 시야계검사, 형광안저조영술(fluorescein angiography), 눈초음파, 전기 망막도(electroretinography, ERG), 시각유발전위(visual-evoked poten- tial, VEP), 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT) 등 추 가로 필요한 검사들을 진행한다. 시각 기능 검사를 위한 중요한 검사 들을 소개하면 다음과 같다(Fig. 1).
3. 시력검사
시력(근거리, 원거리, 교정에 따른 변화)은 반드시 측정해야 한다. 최 소분리시력은 두 점 혹은 선을 분리하여 식별하는 능력이다. 이 두 점 이나 선이 눈과 이루는 각을 최소 시각이라고 하며, 시력은 최소 시각 의 역수(분)로 표시한다.
시력표에서 5-6 m 떨어진 위치에서 한쪽 눈을 가리고 측정하여 시 력표에서 읽을 수 있는 가장 작은시표를 읽는데 그 줄의 시표 중 반 이 상을 읽을 때 그 시표 번호가 시력이다. 0.1의 시표도 읽지 못하면 0.1 시표가 판독되는 위치까지 가서 읽도록 한다. 0.1의 시표를 1 m에서 보 면 시력은 0.02이다. 1 m에서 가장 큰 0.1의 시표도 읽지 못하면 검사자 가 손가락을 펴서 손가락 수를 맞추도록 한다. 30 cm에서 손기락 수를 맞추면 finger count (FC, 안전수지)/30 cm라고 기록한다. 손가락 수를 세지 못하면 손을 좌우로 흔들고 이를 인식하면 hand movement
(HM, 안전수동)이다. 안전수동의 시력이 안되면 암실에서 동공에 빛 을 비춰본다. 빛을 인지하면 light perception (LP, 광각인지), 빛을 보지 못하면 no light perception (NLP)이다. 시력을 표시하는 방법은 소수 시력, 분수시력, 대수 시력이 있다. 소수시력은 최소 시각의 역수를 소 수로 표시한 방식으로 1.0의 시력은 최소 시각이 1분일 때를 의미하며, 분수시력은 분자는 검사 거리, 분모는 시표의 번호를 뜻하는 것으로 예를 들면 20/20의 시력은 20 feet의 거리에서 번호 20의 시표의 문자 폭을 알아보는 경우이다. 대수 시력은 시각(분)의 대수, logMAR (min- imal angle of resolution)로 표시한다. 양수 값은 시력의 감소를, 음수값 은 1.0 이상의 좋은 시력을 의미한다. 1.0 (시각 1º)의 시력은 logMAR 0 이고, 0.1의 시력(시각 10°)은 logMAR 1.0이다. 임상적으로 사용되기보 다는 시력의 통계적 분석에 주로 쓰인다. 소수시력, 분수시력, log MAR의 환산표는 다음과 같다(Table 1).
원거리 시력은 5-6 m에서 원거리시력표로, 근거리는 14인치(36 cm) 에서 근거리시력표로 잰다.
시력의 표기방법으로 VOD (oculus dexter)는 우안시력, VOS (ocu- lus sinister)는 좌안 시력, VOU (oculi uterque)는 양안 시력을 뜻한다.
교정시력은 cum correctore (cc), 나안시력은 sine correctore (sc)로 표기 한다. 예를 들어 우안의 나안시력이 1.0이었다면 VODsc 1.0으로 기록 된다. 시력표의 시표는 하얀 바탕에 100% 대비되는 검은색으로 실생 활의 물체의 대비와는 차이가 있다. 즉 시력표로 잰 시력은 1.0이지만 피검자는 잘 보이지 않아 불편할 수 있다. 이런 경우 대비감도검사가 피검자의 불편을 측정하는데 훨씬 도움이 된다. 대비감도검사는 질환 에 특이적이지는 않으나, 민감한 검사라 할 수 있다. 대비감도검사는 조도가 매우 중요해서 검사판 전체에 균일한 조도가 유지되도록 조명 을 설치해야 한다.
핀홀검사를 통해 굴절 이상, 각막이나 렌즈 이상을 감별하는데 도 움을 받을 수 있다. 핀홀가리개가 없다면 약간 두꺼운 종이에 18게이 지 바늘로 구멍을 뚫어 쓸 수 있다.
Fig. 1. Important visual function test and examinations.
4. 색각검사
색각 검사도 반드시 시행해야 하는 검사 중 하나로 이시하라 검사, Hardy-Rand-Rittler (HRR) 검사, Farnsworth-Munsell 100 hue 검사 등 이 있다. 이외에 빨강색 물체를 양안에 보여 주고 양안에서 보이는 정 도에 차이가 있는지 문진하는 것도 도움이 된다. 시신경 기능을 평가 할 때 시력검사보다 색각검사가 더 중요할 수 있다. Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT)에 의하면, 거의 모든 시신경염 환자에서 색각 이상이 있었고, 색각이 시력보다 더 심하게 떨어져서 시력감소가 미미 한 시신경염의 진단에 색각검사가 매우 유용하다고 할 수 있다. 색각 은 시신경염, 레베르유전시신경병, 독성시신경병, 상염생체우성/열성 시신경병 등에서는 심하게 저하되며, 허혈시신경병, 망막질환, 녹내장, 압박시신경병증, 시신경부종의 조기에는 약간 이상을 보이거나 정상 이다.
5. 시야검사
시야란 각각의 눈으로 일정한 목표물을 주시하면서 동시에 볼 수 있 는 외계의 한계를 시각으로 표시한 것이다. 정상적으로 코쪽이 좁고, 귀쪽이 넓다. 시야검사 역시 시각 이상을 초래하는 여러 질환(중추신 경계 질환, 녹내장, 망막, 시신경질환)의 진단과 경과관찰에 중요하다.
시야검사 시 증상을 호소하지 않는 눈에 더 관심을 줄 필요가 있는 데, 동측반맹의 경우 비측결손, 접합부암점(junctional scotoma)에서 측두측 결손(chiasmal lesion with optic neuropathy in the symptomatic eye and temporal visual field defect in the asymptomatic eye) 등은 환자 가 인지하지 못하는 경우가 흔하기 때문이다. 대면시야검사는 반시야 나 수평시야결손이 뚜렷한 경우에 일반적으로 유용하나, 손쉽게 사
용되나, 자동시야검사에 비해 그 민감도는 매우 낮은 것으로 알려져 있다. 시야 검사는 대면 검사에서 이상을 보인 환자뿐만 아니라, 설명 이 모호한 시각 소실을 호소하는 모든 환자에서 시행되어야 한다. 또 한 시신경병증이 있는 모든 환자는 대면검사상 이상이 없다고 하더라 도 자동시야검사를 시행해야 한다. 모든 신경과 의사가 시야검사기기 를 구입할 필요는 없으나, 영상 촬영을 위해 영상의학과와 협진을 하 듯, 시야검사계를 보유한 안과의와 긴밀한 협조 관계를 유지하면서, 해당 환자의 시야 검사를 실시하여, 진단과 치료의 정확성을 꾀하는 것이 중요하다. 적색 물체를 이용하여, 단안 중심 암점 유무를 진단할 수 있는데, 우선 환자에게 검사자의 눈을 주시하라고 한 후, 적색물체 를 환자의 시선에 위치시켜 물체를 보게 하고 물체를 옆으로 움직였 을 때 물체는 중심(central)에서 중심옆시야(paracentral)로 옮겨지게 된다. 만약, 이때, 주시점을 벗어난 중심옆시야 적색 물체를 더 선명하 고 붉게 느꼈다면 중심암점(central scotoma)이 있다고 생각할 수 있다.
Tangent screen검사는 기능성시야장애의 가장 흔한 형태인 협착된 시 야를 보이는 환자에서 1 m와 2 m의 시야를 검사해서 1 m와 2 m의 시 야가 서로 교차하거나 2 m의 시야가 1 m보다 좁아지는 것을 보여줄 수 있어 기능성시야장애의 진단에 매우 유용하다.
Amsler grid 검사는 중심시야 10°를 검사하기 좋은 방법이다. 환자 가 주시점을 응시하는 동안 주변 선이 결손되거나(scotoma), 흐리거 나, 비틀려 보이는지(metamorphopsia) 한눈씩 교대로 검사한다. 암점 (scotoma)은 시신경병과 관련될 가능성이 높고, 황반부의 이상인 경 우 암점보다는 중심부의 선이 휘었다는 변시증(metamorphopsia)을 호소한다. 병태생리학적으로 시신경유두 모양의 변화는 수천개의 축 삭 소실이 있은 후 나타나고, 망막신경절세포가 1/3-1/2까지 감소하기 전에는 시야결손이 없을 수 있으므로 시야검사는 초기 시각 소실을 진단하는데 민감도는 낮다. 중심/중심옆암점이 있으면 망막병과 시신 경병을 감별해야 하는데 특히 레베르시신경병의 90% 이상에서 관찰 된다. 허혈시신경병에서는 수평날줄(horizontal meridian)을 따르는 수평(altitudinal)시야이상이 많다. 수직날줄(vertical meridian)을 따르 는 시야는 시각교차(chiasm)로부터의 시각경로 이상을 의미하므로, 영상검사가 필요하다. 양쪽관자쪽반맹(bitemporal hemianopsia)은 시 각교차 병터(chiasmal lesion)에서 특징적으로 나타난다.
6. 구심동공결손
망막에서 중간뇌에 이르는 불빛반사로의 구심신경 병터에 의해 불 빛반사에 이상이 있는 경우를 구심동공결손(afferent pupillary defect, APD)이라고 하며, 상대구심동공결손(relative APD, RAPD)이란 구심 신경로의 일측성 혹은 비대칭적 병터에 의해 불빛반사가 양안에서 차 이를 보이는 경우를 말한다. 구심신경로의 병터에서는 동공의 크기와 Table 1. Visual acuity notation system
Snellen notation
Metric imperial MAR logMAR Decimal
6/60 20/200 10 1.0 0.10
6/48 20/160 8.0 0.9 0.13
6/38 20/125 6.3 0.8 0.16
6/30 20/100 5.0 0.7 0.20
6/24 20/80 4.0 0.6 0.25
6/19 20/60 3.2 0.5 0.32
6/15 20/50 2.5 0.4 0.40
6/12 20/40 2.0 0.3 0.50
6/9.5 20/30 1.6 0.2 0.63
6/7.5 20/25 1.25 0.1 0.80
6/6 20/20 1.00 0.0 1.00
6/4.8 20/16 0.80 -0.1 1.25
6/3.8 20/12.5 0.63 -0.2 1.58
6/3.0 20/10 0.50 -0.3 2.00
모양이 정상이며, 근접반사에 의한 동공반응도 정상이다. 구심신경 동공결손이 경미할 때는 직, 간접 불빛반사만으로 동공 반응의 이상 여부를 판단하기가 쉽지 않으므로, 망막 또는 시신경의 병터가 의심 되는 환자에서는 왕복손전등검사(swing flash light reflex)를 통해 구 심신경동공결손 여부를 반드시 확인해야한다. 왕복손전증검사는 양 안에 불빛을 번갈아 비추면서 동공 반등을 관찰하는 방법으로, 병터 가 있거나 심한 쪽의 눈에 불빛을 비췄을 때 보이는 직접반사가 반대 편 눈을 비추춰서 생기는 간접반사보다 감소되는 원리를 이용한다.
어두운 곳에서 환자에게 먼 곳을 보게 한 후 손전등을 환자의 양안에 동일한 시간 동안 번갈아 비추면서 동공의 변화를 관찰한다. 적어도 4 번 이상 불빛을 왕복시켜 동공이 축소되는 정도와 속도를 양안에서 비교하며, 검사 결과가 일정하게 나올 때까지 반복해서 시행한다. 상 대구심동공결손을 확인하는 것은 한쪽 시각 이상 환자에서 굴절, 매 체, 망막 병변으로부터 시신경병을 구별하는 중요한 방법이다. 아주 드물게 대량의 유리체 출혈이나 약시에서 구심동공결손이 관찰될 수 있으나, 그 정도는 미약하다. 시력이 정상이고 시야결손이 경미할 때 도 관찰되므로, 시신경염에서 양측의 시신경이 완전히 대칭적으로 침 범될 가능성은 적기 대문에 구심동공결손이 없다면 시신경염이 아닐 가능성을 생각해야 한다. 구심동공결손의 정도는 시력보다는 시야결 손의 정도와 비례한다. 중심망막동맥폐색이나 망막박리로 인한 황반 이상 등 광범위한 망막 이상에서도 구심동공결손가 관찰될 수 있다.
망막이상으로 인한 구심동공결손의 경우 시력 저하가 비슷한 시신경 병변에 비해 덜 뚜렷하다. 예를 들면, 20/200의 시력을 보이는 시신경 병 환자는 같은 시력 저하를 보이는 중심망막동맥폐색의 경우에 비 해 뚜렷한 구심동공결손를 보인다. 즉 구심동공결손이 관찰된다면 전방시각로나 광범위한 망막병증을 시사하는 신경학적 병변을 의심 해야 한다.
7. 안저검사
안저검사란 동공을 통해 유리체, 시신경유두, 망막, 맥락막의 이상 소견을 관찰하는 검사로서 눈 질환뿐 아니라 두개강 내 질환, 고혈압, 당뇨병 등의 전신질환에 의한 안저병터를 관찰하면 전신질환의 진단 에 도움이 된다. 종류로는 직상검안경을 이용한 직상검안법, 도상검안 경을 이용한 도상검안법, 세극동과 보조렌즈를 이용한 세극득검안법 이 있다. 직상검안경은 확대율이 15배로 높고 휴대과 사용이 간편하 나 보이는 범위가 좁다는 문제점이 있다. 도상검안경은 시야가 넓고 주 변부 관찰이 용이하며, 안매체의 혼탁이 있어도 검사가 가능하다는 장점이 있으나, 상이 거꾸로 되어 있고, 산동이 필요하며 숙달되는데 시간이 걸린다. 세극등검안법은 후극부 및 주변부의 망막 및 유리체 의 입체적 정밀검사에 이용된다. 신경과적으로는 두통이나 의식저하
로 내원한 환자에서 유두부종 유무를 평가하여 뇌압상승 여부를 평 가하는데 산동 없이 직상검안경을 이용하여 평가한다. 시각소실을 주 소로 내원하는 신경안과 환자의 접근에 있어 안저검사에서 진단에 도 움이 되는 소견으로 눈여겨 볼 사항은 시신경유두의 종창 유무, 시신 경위축, 시신경 주위 출혈, 삼출물 등이다. 용어에 관한 정의에 관해 혼 동되는 경우가 있어 간단히 언급하면 어떤 원인에 의해서든 시신경이 부은 것을 시신경유두종창(optic disc swelling)이라고 하고, 뇌압의 증 가로 인해 부은 것은 시신경유두부종(papilledema)이라고 한다. 두 용 어는 명확히 구분되어 사용해야 한다. 시신경위축은 적어도 한달 전 에 병이 발생하였음을 시사하는 소견으로 외상을 입은 지 4주도 안 되었는데, 심한 시신경위축이 보인다면 외상 이전에 이미 시신경이상 이 있었을 가능성이 높다. 시신경염보다 허혈시신경병에서 출혈이 동 반되는 경우가 더 흔하다. 혈관염이 있는 경우 신경섬유층 경색(cot- ton-wool spots)이 관찰될 수 있다. 망막의 색전(retinal emboli)은 심장 이나 경동맥에서 기원한 색전 물질을 시사한다. 또한 황반별(macular star)은 시신경망막염(neuroretinitis)에서 관찰될 수 있다. 고혈압망막 병증에서 양안의 시신경유두종창과 시신경 및 황반부의 삼출물이 생 기면 마치 시신경망막염처럼 보이거나, 덜 심한 경우 시신경유두종창 과 삼출물로 시신경염처럼 보일 수 있다. 고혈압 병력이 없더라도 이러 한 소견이 보인다면 혈압을 재 고혈압 유무를 정확히 확인해야 한다.
증 례
1. 30세 여자
병력: 이틀간 안구운동 시 심해지는 우안의 통증 후 중심시야가 점 점 흐려지고, 색각 소실 발생
검진:
VOD: 20/70 RAPD: OD(+)
Visual field: OD central scotoma Color: OD-demo only(+) OS-정상
Fundus: normal
* 정상안저를 보이는 일측시각소실(unilateral visual loss without disc swelling) -> 안구뒤시신경염(retrobulbar optic neuritis)
2. 30세 여자
병력: 일주일 전부터 발생한 좌안 흐림, 안구통(-) 검진:
VOD, VOS: 21/15, 20/30
RAPD(-/-)
Fundus: macular elevation from fluid ->central serous retinopathy
* 구심동공결손이 동반되지 않는 소견은 감별진단에서 시신경병 을 배제할 수 있음.
3. 70세 남자
병력: 기상 후 발생한 우안 아래쪽 시야 결손 증상의 진행(-), 두통(-), 두피압통/턱관절파행(-/-) 검진:
VOD: 20/50 RAPD: OD(+)
Visual field: OD inferior altitudinal defect
Fundus: OD optic disc swelling (+), OS: optic cup 소실
* 시신경유두종창을 보이면서 일측 수평시야결손(altitudinal visu- al field defect with disc swelling) -> 비동맥염허혈시신경병이나 전 신증상 없는 동맥염허혈시신경병
REFERENCES
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