가이드

임상노인의학회지 제1권 제2호 2000

Korean J Clin Geri Vol. 1, No. 2 April _{口 연수강좌} I 口

노인 당뇨의 진단 및 약물치료 가이드

원 영 준

관동의

대

명지

병원 내분비내파

1. 노인 당뇨병의 진단

노인 당뇨병의 증가는 노령인구의 층가와 더불어 점차 증가되고 있는 실정으로 노인의 생활의 질을 고 려할 때 매우 중요한 문제로 받아들여지고 있다.

노인 당뇨병의 진단 역시 여러 가지 여건을 고려한

다고 하더라도 성인 당뇨병의 진단과 같은 범주에서 고려해야 하는 것이 타당할 것으로 생각된다.

성언 당뇨병의 진단 역시 이견은 있으나 세계보건 기구 (WHC〕)냐 미국의 국립 당뇨병 데이터그룹 (ND[잉) 에서 정한 기준을 주로 받아들여 사용하고 있으며 노인 당뇨병 역시 이 범주에서 진단을 고려해 야할것으로보인다

실제 임상에서 푸렷한 임상증상을 보이며 검사에서 도 혈당이 ID때/에 이상 증가되어 있으면 당뇨병을

비교적 쉽게 진단 할 수 있으나 증상이 모호하고 무 작위 추출한 혈당에서 m-r땅/며 이하가 되면 진단에 있어

고민을

하게 되고 된다. 이러한 경우 어떻게 진 단 할

것인가‘ 입상에서 환자에게 당뇨병에

대해 무

엇인가 설명을 해 주어야 하기 때문에 확실한 기준을 제시해 주고 식이 요법과 운동 풍을 권장하는 것이

이후 환자 관리에 있어 유리하기 때문에 더더욱 필요 하리라생각된다.

하지만 아직까지 확실한 노인당뇨병의 진단 기준에

대해서는 의견의

일치를 보고있지 못한 것이

현실이

다 llOrr용/di - 1째땅에 사이면 표준화된 7않 경

구 당부하 검사를 통해

Table

1의 NDI죄에서 제시한 당뇨병의 기준을 적용해서 진단을 해도 무리는 아닐

Table 1. 75g

경구 당부하률 이용한 당뇨병 진단기준.

공복

<115 < 140

^{능 140}

때 때

뼈야때 n뼈챈 - 쐐

2200

;즈200

140- 199

능200

것으로생각된다.

또한 이런 기준을 척용할 때는 병약한 노인에 있어 서는 충분한 영양을 섭취하지 못한데다가 신체 활동

이 실제 심하게 제한을 받을 수도 있으며 영양실조 등으로 내당능의 장애를 가져올 수 있음을 고려해서 진단을내려야하겠다.

1997년 6월 미국 당뇨병 학회에서 공복혈당을 126mg/1며로 낮추어 당뇨병을 진단하자는 제의가 있 었으 며 이후 작년에 WHO에서 새로운 당뇨병의

진단

기준을 제시하였다.

1성인

당

뇨병 진단에 있어서 새롭게 제시된 기춘을

다 우선 의심되는 환자가 내원시 공복시 정맥혈 혈 노인 당뇨병에도 그대로 적용을 시켜야 할지는 좀더

당 검사를 실시하고 서로 다른 날의 검사 결과가 두 논의가 되어야 할 것으로 생각된다. 참고적으로 l쨌

번 모두 l뺑m/dl 이상이면 당뇨병으로 진단할 수 있 년 제시된 진단기준은

Table

2와 같다.

Table 2.

당뇨병 및 비당뇨성 고혈당의 진단기준.

혈청당맥농{도π~(~천이혈)) 호 혈셔당 l 혈농관도(~ 천ψ혈배 ) ) 、 혈 청당햄놓(도~멍(/혈 at장 )) ^•

당뇨병 (DM)

식전혈당

>llO

능 llO 능126

당부하후 2시간혈당 능 180 능200 ~200

내당능장애 OGT)

식전혈당

<llO < llO < 1 26

당부하후 2시간혈당 능 120 능140 ~140

공복혈당장애

OFG,

> 100 and < llO

늘100

and <llO

능 llO

and <126

식전혈당

당부하후 2시간 혈당

< 120 <140 <140

정상 공복 혈당농도의 한계를 과거의 115mg/1며에서 llOrr멍/버로 낮추었으며 정상과 당뇨병의 중간단계에 해당하는 당대사 장애를 공복혈당장애 (im맹ired

fasting glucose,

IFG) 와 내당능창애(impaired

glucose tolerance,

!GT)로 나 누어 새로이 규정하였는데 이는 장차 당뇨병으로 진행되거나 심혈관 질환올 일£키는 위험인자로 간주하였다.

2.

노인당뇨병의 치료 목표와 원칙

노인당뇨병 환자의 기본척인 치료의 목표는 고혈당 의 정도와 그에 따른 증상을 적절히 조절하여 성한 저혈당과 갇은 부작용을 피하면서 당뇨병의 만성 합

병층의 발생을 예방 혹은 지연시켜 환자의 삶의 질을

향상시키는데 있다고 하겠다.

따라서 이련 당뇨병의 치료 목표에 따라 치료는 크 게 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 즉 기본적 관리와

적극척 관리로 나누어 볼 수 있는데 먼저 기본적 관 리는 그 목표가 중상을 초래할 정도의 고혈당을 예방

하고자 하는 것으로 대개 mr용/〔U 이하의 유지하여

요당을 최소화하는 것이다. 이는 요멍을 최소화하여

그에 따른 증상이 오지 않게 하기 위한 것이다. 적극 적인 관리는 당뇨병성 만성 합병증을 예방하는데 목

적을 두는 치료로 공복시 혈당을 llOrr땅/〔U 야하 로 유

지하고 정상 당화혈색소를 유지하는 것이다. 이는 젊 은 성인의 치료목표와 같은 것으로 노인의 당뇨병 관

리에 있어 외래로 내원한

환자와 그 가족들과 상의하

여 환자의 치료의 정도를

결정

해야한다. 환자에게

치 료의 목표를 설명해주고 그에 따른 교육이 함께 이루 어 질 때 노인 당뇨병의 치료목표를극대화할수 있

기 때운에 이는 외래에서

환자를

보는 경우 매우

중

요하다고하겠다.

과거에는 비교적 적극적인 관리보다는 기본척인 관

리에 중점을 두어온 것이 사실인데 이는 노인환자의

여명에 비해 합병증이 발생하는 기간을 고려하여 기 본적인 관리에 중점이 두어쳤으나 현재 노인의 평균

수명이 연장되고 있는 상황에서 환자의 당뇨병 관리

에 대한 기술 습득, 인지능력, 가족의 협조 등을 고려 하여 현실적으로 가능하다면 적극척인 관리를 유도해 보는 것이 당뇨병의 만성 합병증을 예방하여 환자의

생활의 질을 증진시키는데 도움이 될 것으로 생각된

다

3 .

노인 당뇨병의 치료시 고려사항

실제 노인 환자의 치료에 있어서 고려해야 될 사항 은 여러 가지가 있다. 이는 기본적으로 노화에 따른 노인들의 기본적인 질병양상이 성인과 다르고 신체의 기본적인 대사과정이 노화에 따라 달라지기 때문이 다.

따라서 연령중가에 따른 문제정들이 서로 복잡하게 얽혀 있어서 이런 요소들을 잘 인식하고 환자에게도 잘 이해시켜서 치료에 인내를 갖고 장기적으로 임할 수 있도록

도와

주어야 한다

Table a에

노인 당뇨병

원영준

;

노인 당뇨의 진단 및 약물치료 가이드

Table

3. 노인 당뇨병 환자 관리사 고려해야 할정.

1.

감각기능저하

1)

시력저하

2)

후각저하

3)

미각저하

4)

위치감각저하

2.

음식 조리 및 섭취 장애

1)

진전

2)

관절염

3)

치아상태 불량

4)

위장관 기능저하 및 홉수장애

3 .

공복강 및 구갈인지장애

4. 신장 기능 및 간 기능 저하

5 급성감염증

6. 종양 7. 운동부족 8. 약물

1)

이뇨제 (특히 칼슐보존작용이 없는 이뇨제)

2)

부신피철호르몬

3) phenytoin

4)

알코올

9.

신경정신과적 문제

1)

배우자 사별

2)

우울종

3)

인지능력장애 벚 치매

10.

사회적 요인

1)

교육상태

2)

식생활 습관

3)

독거

4)

벤곤

환자 관리시 고려해야 할 점을 정리했다.

따라서 이런 사향을 고려하여 외래로 노인 당뇨병 환자가 내원 하였을 때 해야될 최소한의 치료 과정

을 정리하연

Table

4와 같다.

4 .

노인당뇨병 환자의 치료

노인 당뇨병 환자의 치료는 환자 자신에 맞게 치료 목표를 설정한 다음 실제 환자의 식이요법과 운동 약 물을 적절히 사용하여 혈당 조절을 하게 된다.

1)

식이요법

노인 환자에 있어서 식이요법은 환자 자신에게 맞 게 식이가 짜여져야 한다. 일부의 환자에 있어서는 식이요법만 가지고도 혈당 조철이나 체중 강소를 방

지 할 수 있다. 그러나 노인 환자들에게 철저한 식이

요법을 권할 경우 체중 감소나 영양소 결핍, 비타민

부측 등을 초래 할 수 있기 때문에 경제척인 문제, 척

절한 식품 구업의 어려움, 신체적 조건에 따른 척절 한 조리 기술의 부측, 오래된 잘못된 식습관, 인지 능

력의 장애로 인한 식단 설계의 어려움, 미각의 감소,

잦은 변비, 치아 상태의 불량 등 여러 가지 상황을 고 려하여 각자 자신의 조건에 맞게 식이요법을 권해야 한다.

일반척으로 노인 당뇨병에서 식품 구성은 탄수화물 군이 전체 칼로리의 50%-00%를, 지방 군은 전체 칼로리의 30%미만으후

( 10% saturated fat, 10%

IX>iyunsaturated fat, 10% rronosaturated fat)

그리

Table 4. Minimum standards of care for older

ad띠ts

with diabetes mellitus.

I띠tial

evaluation

Complete history and physicalexamination

Geriaσic ~sment

Laboratory examination : fa$ting blood glucose,·· glycosyfaied hemo빙.obin,

fas따ig

lipid pro tle, creatinine, urinalysiS,

el~trocardiograrn

Ophthalmologic examination Dietary assessment

Continuing care

Use of treatment as neecte<l ·to ~t target or

ins띠m

Assessment or ^blOOd 빙ucoseJ¢v~ls as frequently as needed to assure that goa:Is are being ~t

Ann없l as.sessirent for. dia"b!:!t~ complications

Annual review or geriatric aS$않sment

Table 5.

정구혈당강하제.

「

약 물

다이아비네스

O.l-0.5g 0.5g 설폰요소제

Chlorpropamide Glibenclamide Gliclazide Gliquidone Glimepiride

다오닐,유글루콘 ^{1.25-1이ng 잉mg}

알파-글루코시다제 억제제

Acarbose Voglibose

비구아나。l드계

Metformin

디아미크롱 글루레노름 아마렬

글루코바이 베이슨 글루코파지

고 단백질은 전체 칼로리의 20%까지 권장하고 있다.

송}루에

l,(XX)Kcal

미만으혹 섭취하는 경우는 비타민 이나 미네랄을 보충해주는 것이 좋다.

2)

운동

운동이 내당능을 개선 시켜 혈당 조절에 도움이 되 고 운동 능력을 향상시키고, 산소 소모량을 최대화시 키며, 근력을 강화하고, 혈압을 감소시키며, 신체에

지방 량을 줄이고 근육 량을 늘리며

,

지질대사를 개 선시키고 W밍I -being sense를 좋게 해주는 것은 이미 알려진 사실이다‘ 그러나 운동으로 언한 갑작스런 심

장마비의 위험성과 저혈당, 족부나 관절의 손상을 초 래할 위험성이 있음을 환자 자신에게 교육시켜야 하

며 따라서 자신에게 맞는 운동을 규칙적a로 꾸준히

시행하도록해야한다.

3) 경구혈당 ζ팅}제

노언 당뇨병 환자에서

적절한 식이요법과

운동으로 혈당이 조절되는 경우도 있으나 경구 혈당강하제의

40-장이ng 3없ng

15-1없ng

120mg

1-값ng

8mg

20-lOOmg 300mg

0.2-0.9g 0.9g

500-1500mg 2500mg

기울여야할 것이다. 노인에서는 연령 증가에 따라 간 의 약울 대사능이 감소되어 약물의 반감기가 걸어질 수 있으며 신장기능의 저하로 약물의 청소율이 감소 하여 작용시간이 길어질 수 있다. 따라서 작용시간이 걸고 혈당강하 효과가 큰

Chlorpropamide

(다이아버네 스)는

피하는

것이 좋다.

또한 이 약제는 일부 환자

에서 저나트륭혈층이 발생할 수 있으며 특히 thia강de 계 이뇨제와 같이 사용할 경우 그 위혐의 정도가 심 해진다.

어떤 종류의 설폰요소제를 선택하더라도 치료 시작 시에는 반듯이 최소량부터 시작하고 1-2주 간격으로 적절한 혈당조절이 이루어질 때까지 용량을 서서히 증량하고 최고용량으로도 혈당이 조절되지 않으면 에 트포르민, 알파-글루코시다제 억제제와 병합요법으 로 치료를 시도해보고 혈당 조절이 계속 이루어지지 않으연 인슐린요법을 시행하는 것이 좋다.

노인 당뇨병 환자에서는 여러 가지 약물을 함께 사

용할 경우가 많기 때문에 약물의 상호작용도 반듯이 사용이 필요한 경우 초기에 어떤 약제를 선택하여 혈 고려하여 약제를 선택해야한다

설폰요소제 투여시

당 조절을 해야 할 것인지 약물 선돼야 중요하다고 고려해야할 약물을 Table

6에 정리하였다.

하겠다.

우선 국내에서 시판되고 있는 경구용 혈당강하제를 정려해

보연

Table 5 와

갇다.

경구 혈당강하제의 샤용에 있어 가창 심각한 부작

용은 저혈당으로 당뇨병 경구 혈당강하제 사용시

특 히 주의를 하여야 하면 환자로 하여금 이에 대한 교

육을 충분히 하여 저혈당이 발생되지 않도록 주의를

4)

인슐린

노인환자에서 인슐린을 사용한다는 것은 쉬운 일이

아니지만 제 1형 당뇨병 , 급성심근경색증, 수술 등 특

별한 상황, 인슐린

투여 없이는 혈당

조절이

되지

않

는 환자에서는 인슐린 투여를 주저해서는 않된다. 특

히 인슐린을

투여할

때는 시력, 인슐린

주사를 할 수

원영준

;

노인 당뇨의 진단 및 약물치료 가이드

Table 6.

성폰요소재의 약물상호작용.

인슐린 분비나 인슐린 작용을 억제하는 약물

thiazide, furosemide, phenytoin,

β-

blocker, diazoxide, glucocorticoid, estrogen indomethacin, nicotinic acid

설폰요소제의 혈액내 반감기를 단축시키는 약물

alcohol, rifampin

기전이 불분명한 약물

phenothiazine, acetazolamide

혈창 단백결합부위에서 설폰요소제를 치환시키는 약물

sulfonamide, salicylate, phenylbutazone, clofibrate

설폰요소제의 혈액내 반감기를 지연시키는 약물

dicoumarol, chloramphenicol, phenybutazone,

S버fonamide,

allopurinol 셜폰요소제의 혈당강하능을 증가시키는 약물

salicylate,

guanethid뼈,

{3- blocker, alcohol, monoamine oxidase inhibitor

있을 정도의 손통작과 감각, 인슐련 주사부위로의 접 근성, 비용, 자가혈당측정 능력, 인지능력, 가족의 협

조 등 여러 가지를 고려해야 한다.

어변 인슐린을 어떤 방법으로 투여해야 하는 것이 좋은지 특별히 추천되는 것은 없으나 중간형 언슐린

을 일회 투여하여 혈당 유지가 힘들연 혼합-분할 인

슐린 투여법이 필요하며, 때에 따라 인슐린을 쉽게 투여할 수 있는 인슐린 팬을 이용할 수 있다. 또한 중 간형 인슐린과 속효성 인슐린을 일정비율로 미리 혼 합한 pre띠뾰d ins빼 도 개발되어 있어 혈당조절에 도움을준다.

노인에서 유산증을 유발할 가능성이 있어 사용시 이 를 고려해야 한다. 경구 혈당강하제를 사용할 때는 소량부터 시작하는 것이 좋다. 아래의 표를 참조하여 용량을 결정하는 것이 도움이 될 것이다. 환자의 개 언 척인 생활습관, 경제적 여건 기측의 도움, 인지 능 력 둥을 고려하여 설폰요소제를 혈당에 따라 하루 반

알에서 두알까지 초기선택을 하는 것이 좋다. 일부의

환자에서는 진단시 무작위 혈당이 :IDmg/1띠 이상으 로 높았으나 식이요법과 생활습관의 교정만으로도 쉽

게 ax>r멍/〔U 이하로 조절되는 경우가 있어 소량부터

시작하고 통상 1-2주 간격으로 혈당을 측정하여 약

용량을 증감하는 것이 좋다 외래에서 초기에 혈당을 5 .

노인당뇨병 치료의 실제 측정할 때는 식전, 식후 2시간 혈당을 가능하면 다

측정하여 환자의 혈당 패턴을 알아두는 것이 좋다.

노인 당뇨병 환자가 내원하였을 때 실제 어떻게 치 공복과 식후 혈당의 패턴을 적절히 참고하여 약 용량

료 약제를 선택할 것인가? 기본척으로 식이요법과 운 을 결정하고 중감하면 혈당 조절에 있어 용량 선돼이 통을 척절히 자신에게 맞게 진행을 하면서 공복시 혈 더 쉬워진다. 필요한 경우 인슐린의 사용을 주저할 당이 180-정뼈/에 무작위 측정한 혈당이 250- 필요는 없다. 초기에 인슐린이 필요한 경우도 혈당이 많값1멍/dl 이면 경구 혈당강하제를 선택한다. 우선 선 잘 조절된 후에는 때에 따라 경구혈당강하제로 바꾸

택할 경구혈당강하제로는 설폰요소제를 추천하고 싶 어 조절해도 혈당이 잘 조절되는 경우가 있기 때문에 다, 때에 따라 비만하고 식욕에 문제가 있는 경우는 환자에 따라 고려해 볼 필요가 있다. 그러나 이와 반

알파-글루코시다제 억제제나 비구아나이드 제재를 대로 소량의 인슐린을 쓰면서도 경구혈당강하제로는

먼저 선택할 수 있으나 이런 약제의 부작용으후 위장 조절이 되지 않는 경우도 있기 때문에 언슐린 사용을

관계 증상이 생길 수 있으며, 비구아나이드의 경우 기피할 필요는 없다. 요즈음에는 인슐린 펜 형태로

Table 7.

제2형 당뇨병 총괄 결정 정로

진단시 혈당치

공복

<

180mg/며

우작위

<

^때mg/1며

진단시 혈당치

공복 180-엉Omg/1〔n

무작위 짧-쨌IT멍/며

진단시 혈당치

공복>때때/며

무작위

>

^댔)mg/i〔U

침 고

*치료의 모든단계에서 식 이요법과운동요법 지속

* ^l

는 치료단계간 앙방항 으로이동이 가능

*NPH

인슐린 대신 시람 ultr‘al빼te 인슐린 사용가 C5 」-

*1

일 초과 용량이 0.7µ/kg

초과시 인슐린 감ξ딱t 점 가고려

개발되어 시판되고 있기 때문에 이런 종류를 이용하 면 노인환자에서 비교적 인슐린에 대한 거부감을 줄

여

큰

부담없이 인슐린을

사용할 수

있다. 제2형 당

뇨병의 총괄

결정경로를 정리하연 Table 7 과 같다.

6 .

결론

결론적으로 노인 당뇨병 환자에서 혈당 조절이 갖 는 의미를

다시

한번

더

고려해서 환자 자신에 맞는 치료 목표를 설정하고 개별화하여 혈당 조절과 함병

증 관리를 잘 해야 할 것이다. 이런 관점에서 환자의 여명을 고려하여 생활의 철 향상을 위한 꾸준한

노력 이 임상의에게 요구된다고 하겠다.

식이요법과 운동요빌단계

경구용약제단계

병학요법단계

인슐린 단계

1 (R) /N-0-0-0 (LP) /N- 0-0- 0

+

인슐린 단계

2 R/N-0-R/N-O

LP씨-O-LP

/N-0

인슐린 단계

3/4

당뇨병 전문가와 공동관리

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약물일정

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